Jämförelse av 6: e och 7: e utgåvor av AJCC /UICC TNM för magcancer med fokus på "N" parameter relaterad överlevnad: den monoinstitutional Nodus italiensk studie

Jämförelse av 6: e och 7: e utgåvor av AJCC /UICC TNM för magcancer med fokus på "N" parameter relaterad överlevnad: den monoinstitutional Nodus italiensk studie Bild Sammanfattning
Bakgrund Review, en stort antal asiatiska populationsstudier undersökt skillnaden mellan den 6: e och 7: e tumör, nod, metastaser (TNM) medan den fortfarande dåligt validerad bland kaukasiska populationer. Detta är en retrospektiv studie som syftar till att undersöka effekten av den 7: e upplagan amerikanska kommittén för cancer (AJCC) /UICC (UICC) staging system för magcancer med fokus på "N" parameter relaterad överlevnad för prognos bedömning gastric cancerpatienter en enda västerländska hög volym institution.
metoder
från januari 2002 till december 2009 data från 274 patienter med magcancer som genomgick magoperationer på 8: e general och Gastrointestinal Surgical Center i andra universitet Neapel analyserades i efterhand. Vi samlade data för patientens demografi, tumöregenskaper, kirurgiska egenskaper och TNM stadium. Särskilt den nodstatus, med antalet dissekerade noder och metastaserande noder, granskades från patologiska register. Samma patient dataset användes för att arrangera patienter enligt både den 6: e och 7: e upplagan kriterier.
Resultat
ålder vid operation, tumörplacering, histologiska grad, Laurens klassificerings subtyper, och 6: e och 7: e AJCC /UICC N kategorier var befanns ha statistiskt signifikanta associationer med total överlevnad på univariat analys. I den 6: e upplagan iscensättning systemet, gjorde Kaplan-Meier plot inga signifikanta lappade överlevnadskurvorna: signifikanta skillnader hittades mellan N0 och N1, P Hotel < 0,001; N1 och N2, P
= 0,04; och N2 och N3, P Hotel < 0,001. Tvärtom i den 7: e upplagan, bland alla fem substages fanns liknande kurvor överlevnad mellan N kategorierna 2 och 3a (P
= 0,98) med en statistiskt signifikant diskriminerande förmåga endast mellan N1 mot N3B och N2 mot N3B ( P
= 0,02 och 0,04, respektive).
slutsatser
Baserat på analys fann vi att flera kliniskt patologiska variabler, särskilt histologiska grad och Lauren klassificering, var betydande prognostiska faktorer i vår databas. Den 6: e och 7: e AJCC /UICC N klassificeringar representerar väsentligen oberoende prognostiska faktorer, och den 6: e AJCC /UICC N klassificering verkar vara överlägsen den 7 AJCC /UICC N klassificering i fråga om likformighet, differentiering och monotoni av gradienter.
nyckelord
Magcancer Staging systemet Lymfkörtel status 7th TNM 6th TNM bakgrund
Gastric cancer är en av de vanligaste maligna tumörer i världen och den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterad död i hela världen [1-5]. Även om betydande framsteg har gjorts i början av magsäckscancer diagnos hittills prognosen för denna tumör är fortfarande dålig [6, 7].
Exakt kategorisering av tumörstadium, inklusive invasiv djup och lymfkörtel status, är avgörande för prognostiska bedömning och beslutsfattande på scenen specifika terapeutisk strategi [8]. Den amerikanska kommittén för cancer (AJCC) /UICC (UICC) tumör, nod, metastaser (TNM) stadieindelning systemet har använts i stor utsträckning för klinisk praktik och forskning för att bestämma tumörstadium för gastric cancer, som representerar den viktigaste oberoende prognostisk faktor [9]. Flera versioner av detta klassificeringssystem har använts under de senaste 30 åren [10, 11], och 2010 var den 7: e upplagan av AJCC /UICC magcancer staging manual infördes, vilket resulterar i flera förändringar från 6: e utgåvan, särskilt som gäller N kategorier [12]. Enligt den nya TNM upplagan, N kategorier så omdefinieras i syfte att förbättra deras reproducerbarhet och prognosförmåga: den tidigare N1 kategori (1-6 involverade regionala lymfkörtlar) ändras till en ny kategori N1 (1-2 involverade regionala lymfkörtlar ) och N2 kategori (3-6 involverade regionala lymfkörtlar), medan den tidigare kategorin N2 (7-15 involverade regionala lymfkörtlar) och N3 kategori (> 15 involverade regionala lymfkörtlar) kombineras till de nya N3 kategorier (N3A : 7-15 involverade regionala lymfkörtlar och N3B: ≥16 inblandade regionala lymfkörtlar) [2, 11]. I den medicinska litteraturen, det finns ett stort antal asiatiska befolkningsstudier som undersöker skillnaden mellan den 6: e och 7: e TNM [2, 11, 13-15]; Men, magsäckscancer i västvärlden utgör en annan sjukdom med tanke på mönstret för presentation och patofysiologi [16-18]. Faktum är att studier som syftar till att validera de nya mellan kriterier med fokus på N kategori i italienska befolkningen är fattiga [19]. Således prognosförmåga denna nya klassificering i västra förblir oklar. Mot bakgrund av dessa bevis, genomförde vi en retrospektiv studie så kallade Nodus studie (nodstatus) för att utvärdera effektiviteten och giltigheten av den 7: e upplagan AJCC /UICC "N" kategori för prognostiska bedömning och att jämföra 6: e och 7: e utgåvor av AJCC /UICC "N" staging systemet med fokus på "N" parameter i en kohort av patienter som genomgick kirurgisk behandling för magcancer från en enda västerländska hög volym institutionen, om hänvisning till revidering av en framtida upplaga av AJCC /UICC för magcancer iscensättning.
metoder
från januari 2002 till december 2009 data från 329 patienter med magcancer (ICD-O-kod 8140/3 enligt Världshälsoorganisationen klassificering av tumörer i matsmältningssystemet) [20 ] bekräftas av histopatologi som genomgick magoperationer på 8: e general och Gastrointestinal Kirurgisk centrum andra universitetet i Neapel analyserades i efterhand. Uteslutningskriterier var tidigare historia av operation för magcancer, gastric stubbe cancer, metastatisk sjukdom, icke-kurativ resektion (R1 eller R2 resektion), lymfkörtlar skiljer sig från D2, otillräcklig lymfkörtel dissektion (< 15 lymfkörtlar hämtas), preoperativ strålbehandling, och /eller kemoterapi. Mer specifikt, i D1 dissektioner, endast perigastric noderna direkt anslutna längs mindre krökning och större krök i magen avlägsnas (stationer 1-6: höger och vänster hjärt, mindre krökning, större krökning, supra och infrapyloric). D2 dissektioner lägga avlägsnandet av noder längs den vänstra gastric artär (station 7), vanliga leverartären (antero-överlägsen grupp, station 8a), celiaki stammen (station 9), mjälten hilum och mjälten artär (station 10 och 11), och hepatoduodenal ligament (längs den rätta leverartären, station 12a) [21].
Efter applicering uteslutningskriterierna, har totalt 274 patienter rekryterades till denna studie.
Samtliga patienter genomgick standardiserad total eller partiell gastrektomi (beroende på avståndet mellan den övre magmunnen och tumör) av erfarna kirurger, med mjälte bevarande modifierad radikal D2 lymfkörtlar enligt den japanska Klassificering av magcancer [21]. Men splenektomi med nödvändighet fördes i totalt 19 patienter (6,9%) för att säkerställa fullständig dissekering av mjälten hilar lymfkörtlar i mycket svåra dissektion fall. Den kirurgiska proceduren för återuppbyggnaden valdes enligt kirurgens preferens. Vi samlade data för patientens demografi, tumöregenskaper, kirurgiska egenskaper och TNM stadium. Särskilt den nodstatus, med antalet dissekerade och metastaserande noder, granskades från patologiska register. Samma patient dataset användes för att iscensätta patienter enligt både den 6: e och 7: e upplagan kriterier.
Överlevande patienter följdes med jämna mellanrum vid polikliniken förrän 5 år efter operationen. Poliklinikbesök ingår historia tagande och fysisk undersökning. Ingen rutin avbildning utfördes. Överlevnad, som används som en prognostisk parameter, definierades som tiden mellan tidpunkten för insatsen och datumet för dödsfallet. Överlevande patienter censurerades på dagen för senaste uppföljningen. Den senaste uppföljningen checkpoint var juli 2014.
etik, samtycke, och behörigheter
Studien godkändes av den etiska kommittén i andra universitetet i Neapel och genomförs i enlighet med de etiska normerna i Helsingforsdeklarationen. Alla patienter gav informerat samtycke att delta i denna studie.
Samtycke till publicera
godkänner att publicera har erhållits från deltagarna (eller juridisk förälder när så är lämpligt) för att rapportera enskilda patientdata.
Statistisk analys
de observerade data normalfördelade. Total överlevnad (OS) beräknades med hjälp av Kaplan-Meier-metoden, och log-rank test användes för att bestämma signifikansen.
Faktorer som bedömdes av potentiell betydelse för univariat analys, överväger en P
värde av mindre än 0,05 som ett statistiskt signifikant resultat, ingick i multivariata analyser. Multivariat analys utfördes av den proportionella riskmodell Cox med fram logistisk regression stegvis förfarande för variabel val. För att mäta homogeniteten hos direkt jämförelse mellan de två olika upplaga scensystem, sannolikheten förhållandet χ
2 prov i samband med Cox regressionsmodell användes. Diskriminerande förmåga och monotoni av lutning bedömningar mättes med linjär trend χ
2 test av överlevnadskurvorna enligt N klassificeringen av 6 och 7 upplagor. Den Akaike informationskriterium (AIC) applicerades i Cox proportionella riskregressionsmodell för att korrigera för den potentiella bias i jämförelse prognostiska system med olika antal steg. AIC definierades enligt följande: AIC = -2 log maximal sannolikhet + 2 × (antalet parametrar i modellen). Ett mindre AIC värde indikerade en bättre modell för att förutsäga resultatet [22, 23]. Hazard ratio (HR) och 95% konfidensintervall (95% CI) genererades. En statistisk dataanalys utfördes med hjälp av SPSS 20,0 programvara (SPSS Inc., Chicago, IL), och ett P
värde av mindre än 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.
Resultat
en serie av 329 patienter med diagnosen magcancer analyserades i efterhand. Totalt har 20 patienter uteslutna eftersom de hade fått neoadjuvant kemoterapi, var 8 patienter uteslutas på grund av en icke-kurativ (R1) resektion, och 17 patienter uteslöts på grund av bristande lymfkörtel dissekering och lymfkörtlar skiljer sig från D2 (D1 lymfkörtlar). Tio patienter hade en metastatisk sjukdom och undantogs också från den aktuella analysen. Detta resulterade i en slutlig studiepopulationen av 274 patienter. Genomsnittlig uppföljnings var 53 månader (median 39 månader). Den totala 5-års överlevnad var 52,8%. Ålder vid kirurgi, tumörplacering, histologiska grad var Laurens klassificerings subtyper, och 6: e och 7: e AJCC /UICC N parametrar befanns ha statistiskt signifikanta associationer med total överlevnad på univariat analys. Patientkarakteristika och effekten av kliniska funktioner på överlevnad sammanfattas i tabell 1. Ingen lymfkörtel metastas hittades i 66 patienter (23,9%). Antalet metastaserande noder var 1-6 (N1) i 103 patienter (37,6%), 7-15 (N2) i 61 patienter (22,2%), och mer än 15 (N3) i 44 patienter (16,2%) i enlighet med TNM 6th kriterier. Antalet metastaserande noder var 1-2 (N1) i 44 patienter (16,2%), 3-6 (N2) i 71 patienter (26,1%), 7-15 (N3A) i 60 patienter (21,8%), och mer än 15 (N3B) i 33 patienter (12%) i enlighet med de nya TNM 7th kriterier. Det totala antalet dissekerade lymfkörtlar var 7267, med ett genomsnitt på 26,5 ± 14,8 (medelvärde ± SD) dissekerade noder per (median 24,0, intervall 0-87). Medelantalet metastaserande noder var 6,5 ± 8,2 (median 4, rad 0-55) i den totala serien och 8,5 ± 8,4 (median 6, rad 1-55) i nod-positiva patienter lymfa (data visas ej). Figur 1 visar 5-årsöverlevnaden för patienter med N0 (66,0%), N1 (52,1%), N2 (50,0%), och N3 (31,0%) sjukdom (P Hotel < 0,001) enligt AJCC /UICC 6: e utgåvan systemet. Också visas i fig. 2 är 5-årsöverlevnaden enligt AJCC /UICC 7: e upplagan: N0 (66,0%), N1 (66,7%), N2 (48,1%), N3A (51,2%), och N3B (20,8%) (P
< 0,001). Faktum är att i den 6: e utgåvan iscensättning systemet, Kaplan-Meier plot visade inte betydande överlappande överlevnadskurvorna: signifikanta skillnader hittades mellan N0 och N1, P Hotel < 0,001; N1 och N2, P
= 0,04; och N2 och N3, P Hotel < 0,001. Tvärtom i den 7: e upplagan, bland alla fem substages fanns liknande kurvor överlevnad mellan N kategorierna 2 och 3a (P
= 0,98) med statistiskt signifikant diskriminerande förmåga endast mellan N1 mot N3B och N2 mot N3B (P Hotel < 0,001 och 0,04, respektive) .table en Univariat överlevnadsanalys av kliniskt patologiska variabler i 274 gastric cancerpatienter
N
(%)
5-års överlevnad ränta (%)
Log-rank χ
värde 2
P
värde
Kön
1,987
0,159
Kvinna
95 (34,7) katalog 50,6
Man
179 (65,3) Review 42,7
Ålder vid kirurgi (år) katalog 3,247
0,047
≤40
14 (5,1) Review 80,0
41-60
90 (32,8) katalog 41,9 Hotel > 61
170 (62,1) Review 44,5
Tumör plats

4,786 0,025
Övre
77 (28,1) Review 43,1
övre mellan
34 (12,4) Review 38,7
USA
72 (26,3)
42,9
USA-lägre
29 (10,6) Review 41,7
Lower
62 (22,6) Review 56,4
Histologisk klass
6,788
0,009
väl + måttligt differentierad
129 (47,1) Review 51,7
Dåligt differentierad + signetring cell
145 (52,9) Review 38,7
Laurens klassificering
9,772
0,002
Intestinal typ
104 (38,0) katalog 54,7
Diffus typ
170 (62,0) katalog 39,7
Typ av gastrektomi
0,656
0,199
Delsumma
40 (14,6) katalog 47,1
Totalt
234 (85,4) Review 45,2
6 N stadiet (AJCC) Review 17,013
0,002
N0
66 (23,9) Review 66,0
N1
103 (37,6) Review 52,1
N2
61 (22,2) Review 50,0
N3
44 (16,2)
31,0
7 N stadiet (AJCC) Review 29,483
0,0003
N0
66 (23,9) Review 66,0
N1
44 (16,2) Review 66,7
N2
71 (26,1) katalog 48,1
N3A
60 (21,8) Review 51,2
N3B
33 (12,0) Review 20,8
AJCC
amerikanska kommittén för cancer, N
nod
Fig. 1 Överlevnadskurvor för 274 patienter enligt den 6: e AJCC N klassificering
Fig. 2 Överlevnadskurvor för 274 patienter enligt 7 AJCC N klassificering
Alla sex variabler som resulterade i statistisk signifikans i samband med total överlevnad på univariat analys ingick i en multivariat Cox proportionella hazard modell med framåt logistisk regression stegvis procedur för att justera för effekter av covariates. Därför två separata multivariata modeller, en med 6: e och den andra med den 7: e AJCC /UICC N klassificering, kördes för att undvika collinearity problem. I dessa modeller visade vi att histologisk grad, de 6: e AJCC N parametrar, och 7: e AJCC /UICC N parametrar var oberoende faktorer prognos för magcancer (tabell 2). Efter att en Cox regressionsmodell inkluderande både de 6: e och 7: e upplagan mellanstationer som fokuserar på "N" parameter visade att 7: e upplagan förutspådde inte längre signifikant överlevnad, medan den 6: e utgåvan förblev en betydande stratifier av prognosen (data ej visade). Slutligen utförandet av 6: e och 7: e upplagan N klassificeringssystem kvantifieras genom sannolikheten förhållandet chi-kvadrat, linjär trend χ
2 test och AIC. Prediktiva förmåga var bäst för den 6: e AJCC /UICC N klassificeringssystem (högsta sannolikhet förhållande χ
2) samt diskriminerande förmåga och monotoni av gradienter (högre linjär trend χ
2 poäng) . Dessutom var AIC värde mindre för 6: e utgåvan jämfört med den 7: e upplagan iscensättning systemet, vilket tyder på att det har en bättre prognos skiktning (tabell 2) .table 2 Två multivariata analysmodeller av total överlevnad i magcancer patienter
Variabler
vid Hazard ratio
95% CI
P
värde
(a) 6: e AJCC N iscensättning systemet (-2 log sannolikhet: 1548,021; linjär trend χ
2: 1501,231; AIC värde: 2591,3) Review Ålder vid kirurgi
1,025
0,748-1,598
0,652
tumörlokalisation
0,984
0,548-1,746 <
br> 0,985
Histologisk klass 0,745
0,624-1,348
0,015
Laurens klassificering
0,864
0,521-1,681
0,312
6 N stadiet (AJCC ) katalog 1,256
0,894-1,612
0,007
(b) 7 AJCC N iscensättning systemet (-2 log sannolikhet: 1541,013; linjär trend χ
2: 1498,564; AIC värde: 2601,4)
Ålder vid kirurgi
1,101
0,809-1,494
0,884
tumörlokalisation
1,003
0,756-1,319
0,731
Histologisk klass
0,639
0,517-1,214
0,021
Laurens klassificering
0,931
0,611-1,306
0,424
7 N stadiet (AJCC) Review 1,481
1,112-2,031
0,011
95% CI
95% konfidensintervall, AJCC
amerikanska kommittén för cancer, AIC
Akaike informationskriterium, N
nod
Diskussionen
viktig iakttagelse i vår undersökning på 274 magcancer italienska patienter som genomgick primär kirurgisk resektion är att den 6: e och 7: e AJCC /UICC N klassificeringar representerar väsentligen oberoende prognostiska faktorer, och den 6: e AJCC /UICC N klassificering verkar vara överlägsen den 7 AJCC /UICC N klassificering när det gäller enhetlighet, differentiering och monotoni av gradienter. Numera prognosen för gastric cancerpatienter förblir dålig, och TNM scensystemet utgör en prognostisk faktor som effektivt kan ge medel för lämplig behandling och förutsäga prognosen [23, 24]. Särskilt om den utsträckning av lymfkörteln metastas är visat sig vara den viktigaste oberoende prognostisk faktor [25, 26]. Införandet av den nya 7th AJCC /UICC TNM upplagan har medfört flera förändringar för magcancer klassificering, och 4 år senare, finns det fortfarande vissa diskussioner om sin prognostisk kraft. Vidare i litteraturen redovisas vetenskapliga bidrag med kontroversiella resultat om jämförelse mellan den 6: e och 7: e AJCC /UICC N klassificeringssystem. Wang et al. [1] rapporterade en bättre prognos skiktning av den senaste TNM upplaga 1503 magcancer patienter som genomgick primär kirurgisk resektion med ett genomsnitt per Vid dissekerade lymfkörtlar mindre än 15, med tanke undvikas N3 substratification i N3A och N3B. På liknande sätt, Deng et al. [27], Chae et al. [28], och Fang et al. [15] visade en mer detaljerad klassificering av olika prognostiska grupper med en hög homogenitet hastigheten i varje TNM etapp i R0-utvalda patienter med mer än 16 hämtade lymfkörtlar per ärende [29], att bedöma prognos överlägsenhet för 7 än för den 6: e AJCC /UICC N klassificeringssystem. Från den västra synvinkel McGhan et al. [25] visade en bättre överlevnad diskriminering och riskstratifiering av 7th AJCC /UICC mellan kriterier i en retrospektiv granskning av 13,547 amerikanska patienter magcancer. För att utvärdera effektiviteten och giltigheten av den 7: e upplagan AJCC /UICC "N" klassificeringssystem för prognostiska bedömning och att jämföra den 6: e och 7: e utgåvor av AJCC /UICC "N" klassificeringssystem, analyserade vi 274 patienter som genomgick kurativ kirurgi av erfarna kirurger i denna "Nodus" retrospektiv studie.
Vår analys av data, som skiljer sig från asiatiska kirurgernas resultat, visade att överlevande enligt 6. AJCC /UICC N klassificering var mer jämnt fördelad än överlevande enligt den nya AJCC /UICC klassificering. Dessutom i univariat analys betydande prognostiska faktorer var åldern vid kirurgi, tumörplacering, histologiska grad, Laurens klassificering, den 6: e AJCC /UICC N kategori, och den 7: e AJCC /UICC N kategori. Men de två multivariata analysmodeller visade att histologisk grad, den 6: e AJCC /UICC N klassificering, och den 7: e AJCC /UICC N klassificering var oberoende faktorer prognos av magcancer. Dessutom, när en Cox regressionsmodell inkluderande både 6 och 7: e upplagan mellanstationer som fokuserar på "N" parameter kördes endast 6 AJCC /UICC N klassificering förblev en betydande stratifier av prognosen med hög förutsägelse samt diskriminerande förmåga och monotoni av lutningar. På samma sätt hade vissa östra kirurger inte rapportera 7th AJCC /UICC N klassificering som har en mer effektiv prognostisk effekt jämfört med den 6: e utgåvan [2, 4, 30]. Likaså Rausei et al. [31] i en retrospektiv unik italiensk "real-world" jämförande studie på 224 icke-magsäckscancer patienter som genomgick kirurgi i kurativt syfte och begränsad lymfkörtlar (D1 lymfkörtlar) inte hitta någon prognos överlägsenhet 7th AJCC /UICC TNM edition med avseende på N-parametern i jämförelse med den 6: e utgåvan. Som framgår av Bickenbach et al. [16] och McGhan et al. [25], magcancer i västvärlden utgör en annan sjukdom när det gäller mönstret för presentation och patofysiologi gör klassificeringen enligt den nya 7th AJCC /UICC N klassificeringssystem inte bättre än den gamla 6: e TNM för prognostiska skiktningen av iscensättning i magsäcken cancer. Ytterligare rikstäckande studier med ett större antal patienter är nödvändiga för att utvärdera giltigheten och effektiviteten av den nya klassificeringen från olika vinklar.
Slutsatser
Även om vår provpopulation kommer från en enda institution erfarenhet och är relativt liten jämfört med den globala gastric cancer samarbete databas, kirurgiska ingrepp, patologiska undersökningar och patientuppföljning var mycket jämn under hela studieperioden. Dessutom innebär det en ursprunglig retrospektiv studie på den italienska befolkningen. I vår analys har vi funnit att flera kliniskt patologiska variabler, särskilt histologiska grad och Lauren klassificering, var betydande prognostiska faktorer i vår databas värda ytterligare forskning. Sammantaget den 6: e och 7: e AJCC /UICC N klassificeringar representerar väsentligen oberoende prognostiska faktorer, och den 6: e AJCC /UICC N klassificering verkar vara överlägsen den 7 AJCC /UICC N klassificering i fråga om homogenitet, diskriminerande förmåga, och monotoni av gradienter, ger hänvisning till revidering av en framtida upplaga av AJCC /UICC för magcancer staging
Förkortning
AIC.
Akaike informationskriterium
AJCC:
amerikanska kommittén för cancer
CI:
konfidensintervall
HR:
hazard ratio


OS:
överlevnad
TNM:
tumör, nod, metastaser
förklaringar
Tack
Inga. sälja konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författare bidrag
LM, VB, BB, GE, MG, MAP, utförde mopp, och GR datautvinning. LM, GI, AC, BB, VB, RP, och MS deltagit i designen av studien och utförde den statistiska analysen. LM, VB, och NDM tänkt av studien deltog i sin utformning och samordning, och utarbetade manuskriptet. LM, VB, AC, GI, AR, BB, GE, RP, GR, och MS utförs dataanalysen och tolkningen. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Högsta effekt förstoring med smalbandig avbildning är användbar för att förbättra diagnostisk prestanda för endoskopisk avgränsning av tidig gastric cancers
• Kliniskt patologiska egenskaper och resultat i fas I-III mucinous magcancer: en retrospektiv studie på en enda medicinsk center