Kirurgisk behandling av levermetastaser av magcancer: state of the art

Kirurgisk behandling av levermetastaser av magcancer: state of the art Bild Sammanfattning
Bakgrund
prognosen för patienter med levermetastaser från magcancer (LMGC) är dyster, och lite är känt om prognostiska faktorer hos dessa patienter; så motivering för kirurgisk resektion är fortfarande kontroversiell. Dessutom resultaten av kemoterapi för dessa patienter är en besvikelse. Syftet med denna studie var att granska de senaste resultaten från hepatektomi för LMGC och att bestämma lämpliga kandidater för kirurgi, utvärdera kirurgiska resultat och clinicopathologic funktioner. Dessutom är vi jämföra dessa resultat med de som erhölls med alternativa behandlingar.
Nyckelord
Magcancer leverresektion Metastaser Prognos Inledning
Gastric cancer är den fjärde vanligaste cancerformen i världen och står för 1,5% av alla nya diagnoser och 5,2% av alla dödsfall i cancer [1, 2]. Vid tidpunkten för diagnos 35% av patienterna som före med tecken på fjärrmetastaser och 4% till 14% har metastaserande sjukdom till levern [3, 4]. Även om effektiviteten av leverresektion för metastaserad kolorektal cancer har redan etablerat [5-7], rapporter om lever resektion för levermetastaser av magcancer är sällsynta och dess betydelse är fortfarande kontroversiell [8]. I själva verket ett antal studier rapporterade att effekten och nyttan av leverresektion för antingen synkrona eller metachronous mag levermetastaser (LMGC) på överlevnaden var tvivelaktiga [9]. Dessutom kirurgiska indikationer för levermetastaser av kolorektal cancer har utökats till att omfatta alla tekniskt resekerbara metastaser nummer 4 eller mer [10]. Tvärtom måste de kirurgiska indikationer för levermetastaser av magcancer noggrant bestämmas på grund av den mer allvarliga biologiska karaktären av denna sjukdom [11].
Flesta patienter med magsäckscancer med åtföljande levermetastaser är undantagna från kandidater för kurativ kirurgi tillsammans med leverresektion grund av obotlig samtidig faktor såsom peritoneal spridning, omfattande lymfa nodala metastaser, och direkt invasion till närliggande strukturer [12]. I själva verket LMGC representerar ofta endast en del av en generaliserad spridning av den primära tumören ( "spetsen av ett isberg"). Dessutom mycket få patienter med LMGC är goda kandidater för leverkirurgi på grund av flera, spridda, bilobar lesioner [13]. Patienter med enstaka metastaser är ovanligt, står för 0,5% av fallen i Linhares serie [14]. Å andra sidan metastaserande lever engagemang, som förekommer i upp till 50% av patienter med magsäckscancer, gör långsiktig överlevnad utan behandling omöjligt, med en medianöverlevnad på 6 månader. Dessa data visar tillväxt till 7 till 15 månader med kemoterapi scheman. Det finns inga adekvata stora prospektiva studier med uppgifter om naturhistoria av magsäckscancer och långsiktig överlevnad. Men två små randomiserade studier jämfört bästa understödjande behandling vs.
kombination kemoterapi och funnit att inga patienter som behandlats med understödjande behandling levde > 1 år [15, 16]. Överlevnadsdata för patienter med magsäckscancer (MGC) till levern endast är också begränsade. I en undersökning som analyserar 643 patienter som ingick i fem separata kemoterapiförsök av den japanska Clinical Oncology Group (JCOG), 5-års överlevnad för patienter med metastaser begränsade till levern och behandlades med systemisk terapi enbart var 1,7% [17]. Palliativ kemoterapi med olika regimer har använts i stor utsträckning som behandlingen av val, men endast måttliga förbättringar i total överlevnad har observerats, med medianöverlevnaden ökade från ca 3 månader till 7 till 15 månader. Långsiktig överlevnad rapporteras sällan [18-20]. I synnerhet med tanke på de få studier som utvärderar systemisk kemoterapi i den undergrupp av patienter med lever endast metastaser, inte 5-årsöverlevnaden inte når 2% [21].
Baba et al
. har visat att resultatet för patienter med icke-kurativ resektion för avancerad magsäckscancer är extremt fattiga [22], medan flera författare har rapporterat om sina begränsade erfarenheter av kirurgisk fullständig resektion av metastatiska tumörer hos utvalda patienter i LMGC, med fem års överlevnaden varierar från 0% till 38% [23-25], med tanke på patienter med levermetastaser som enda metastaserande plats. Men med tanke på överlevnads föreställningar extrapoleras från en kohort av 1,452 patienter som inkommit till leverresektion för icke-kolorektal icke-endokrina levermetastaser, Adam et al
. [26] konstaterade att metastaser från magcancer utförs i ett mellan sätt, ranking 10 i en lista med 18 primaries. Dessutom en ny genomgång av litteraturen om LMGC rapportera en median 1-, 3- och 5-års överlevnad på 436 patienter av 62%, 30%, och 26,5%, respektive, och en medianöverlevnad på 17 månader [27]. Så även om andelen patienter som kan dra nytta av resektion är förmodligen liten, är bara kirurgi kunna få långsiktig överlevnad. fastställandet av urvalskriterier för leverresektion och villkor för långsiktig överlevnad efter hepatektomi för LMGC är därför av avgörande betydelse.
Vi granskade litteraturen där ett flertal faktorer undersöktes och deras förhållande till resultatet utvärderas för att fastställa fördelarna och gränserna för leverresektion för gastric metastaser och för att identifiera urvalskriterier för bra resultat. I själva verket identifiera prognostiska faktorer som förutsäger resultatet efter kirurgisk resektion av gastric levermetastaser bör bidra till att identifiera patienter som mest sannolikt att dra nytta av detta ingripande, eller ännu viktigare, möjliggör identifiering av patienter osannolikt att dra nytta. Dessutom analyserar vi en senare studie som jämför den kirurgiska förhållningssätt till andra behandlingsformer såsom kemoterapi eller radiofrekventa.
Indikationer
En litteraturstudie av papper skrivna på engelska utfördes. . Kriterierna för leverresektion erbjuds av Okano et al
[28] är brett definierade: leverresektion hos patienter: (1) med synkrona metastaser som inte har någon peritoneal spridning eller andra avlägsna metastaser; och (2) med metachronous metastaser, men ingen annan återkommande skada. Ambiru et al.
[9] lagt till en tredje kriterium, det vill säga fullständig resektion av levermetastaser med acceptabel postoperativ leverfunktion. I en färsk rapport från Roh et al.
[29], leverresektion sägs anges endast hos patienter med levermetastaser i en lob i levern utan peritoneal spridning, hilar nod metastaser eller fjärrmetastaser. Kriterier faktiskt accepteras för resektion av levermetastaser från magcancer är nu följande: (1) god kontroll av den primära tumören och total resektion av primärtumör och lymfkörtlar engagemang i synkron sjukdom; (2) inga tecken på preoperativ upparbetning av sprids sjukdomar, hilar lymfkörtlar metastaser, peritoneal spridning eller extrahepatiska metastaser; (3) total resektion av levermetastaser (makroskopiskt ingen kvarvarande tumör). Efter dessa urvalskriterier Ochiai et al
. [30] fann en leverresektion förekomst av 21 i 6540 patienter (0,3%) med en magcancer som genomgick en gastrektomi. Saiura et al.
[31] fann en incidens av 10 i 1807 liknande patienter (0,6%), och Okano et al.
[27] fann en incidens av 19 i 807 patienter (2,4%). En nyligen genomförd litteratur rapporterade endast 229 lever resektioner för LMGC, kanske återspeglar en a priori
passiv inställning till dessa patienter. Vissa studier rapporterar en klassificering av graden av levermetastaser hos patienter med LMGC enligt den japanska Klassificering av magcancer (tabell 1) [32]. Studier i vilka synkron klump
resektioner av magcancer direkt invaderar levern utfördes ingick inte i denna översyn. I varje studie av patienter med metachronous levermetastaser resektion av den primära magsäckscancer var kategoriseras som kurativ eller studierna uteslöts från vår analys. Botande resektion definierades genom avlägsnande av alla makroskopiskt detekterbar sjukdom och mikroskopiskt tydliga resektion marginaler (R0). Synkrona levermetastaser definierades genom detektion före eller under operationen i varje studie, eller inom 3 månader efter primärtumören resektion. Följande clinicopathologic faktorer analyserades i litteraturen översyn för att understryka sitt inflytande på patientens resultat: ålder; kön; status serosala invasion; histologiska differentiering av primärtumör, status av lymfkörtlar metastaser; tidsförhållandet av metastaser med primär sjukdom (synkron eller metachronous); distributions tumör; storlek och antal levermetastaser; klassificering av levermetastaser enligt den japanska Gastric Cancer Association förslag (tabell 1), typ av lever resektion; kirurgisk marginal och fullständighet resektion; Närvaron av pseudocapsule mellan metastaser och leverparenkym, histologisk differentiering och vaskulär invasion. Dessa faktorer delades sedan upp i tre huvud categories.1. Förutsäga resultatet i samband med primärtumören
2. Förutsäga resultatet i samband med metastaser
3. Förutsäga resultatet i samband med kirurgi
Tabell 1 Klassificering av levermetastaser från magcancer som föreslagits av japanska Gastric Cancer Association, 1998
HO
Inga levermetastaser

H-1
levermetastaser begränsade till en leverloben
H-2
Isolerade olika metastaser i båda loberna i levern
H-3
Flera distribuerade metastaser i både lober av levern
lever~~POS=TRUNC kirurgiska ingrepp klassificerades som anatomisk resektion (segmentectomy och lobectomy) eller begränsad resektion (alla resektioner mindre omfattande än segmentectomy). Dessutom analyserade vi litteraturen om prognostiska faktorer enligt två huvudkategorier av papper: papper med utvalda eller omarkerade populationer
prognostiska faktorer sälja I litteraturgenomgången hepatektomi angavs i endast 0,4% till 1% av gastric cancerpatienter. med levermetastaser. Tyvärr har de flesta levermetastaser från magcancer är många, bilaterala och i kombination med peritoneala eller lymfkörtlar metastaser, vilket direkt invaderar intilliggande organ utesluter en radikal kirurgisk metod. Vid specialiserade behandlingscentrum, är andelen kirurgi för levermetastaser av magcancer 7% till 12% av lever resektion för alla typer av lever maligniteter [33]. Den resectability är låg och är cirka 10% av fallen, och det verkar vara densamma vid metachronous eller synkrona metastaser [34].
Effektivitet leverresektion har inte väldefinierade. Dessutom clinicopathologic egenskaper i samband med prognosen för magsäckscancer med levermetastaser har inte heltäckande identifierats. Ändå närvaro av levermetastaser är en statistiskt säkerställd dålig prognostisk faktor för patienter med magcancer [35]. Den kumulativa överlevnaden rapporterades i tidiga studier var allmänt dålig, vilket återspeglar en generaliserad sjukdom. Elias et al
. visade att 3-års överlevnad efter leverresektion var mindre än 20% [36]. Under de senaste serien varierade den 1-års överlevnad från 42% till 90% och 5-års överlevnad från 0% till 38% (Tabell2). De långsiktiga resultat efter leverresektion för metastaser från magcancer visar ett brett spektrum (Tabell2). De flesta studier som rör denna fråga kommer från Japan och de rapporterade långsiktiga överlevnad överstiger 30% i vissa serier [24, 27]. I motsats, i västra studie från Zacherl et al.
Ingen av patienterna överlevde 5 år efter resektion [32] .table 2 Litteratur analys av hepatektomi för levermetastaser från magcancer
författare År

n
Period
Fristationspunkter kriterier
Resectability ränta%
S /M
TG /STG
Major /Minor leverkirurgi
Solitary
Flera Uni /Bilob
R1%
överlevnad% 1, 3, 5 år

Långvariga överlevande
Återfall
Uppföljning (månader)
1994 [30]
21
Ingen extrahepatisk Ingen carcinosis R0
Na
13/8
Na
14
7
0
19
19% (4) Review 1997 [43]
21
nr extrahepatisk Ingen carcinosis R0
Na
11/10
5/16
7
14 11/3
Na
45 19 11
24% (5)
76,1%
n
2001 [23]
17
1990-1997
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinosis
R0
Na
7/10
na
6/11
8
9 4/5
18%
47 22 0
0
76%
Na
2001 [9]
40
1975-1999
nr extrahepatisk
nr carcinosis
R0
Na
18/22
19/21
21/19
19
21
16/05
0
70 28 18
15% (6) katalog 75%
88
2001 [45]
10
1979-1999
Na
Na
3/7
3/7
6/4
6 4
2/2
Na
60 20 20
10% (1) katalog 80%
10-240
2002 [33]
15
1980-1999
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinosis
R0
Na
10/5
9/6
3/12
8
7
2/5 33
35,7 14,3 0
0
90%
Na
2002 [31]
10
1981-1998
Ingen extrahepatisk
≤ 3 segment
15,6%
7 /3
Na
6/4
5
5
4/1
40%
65 38 20
20% (2) Review 80%
1-68
2002 [28]
19
1986-1999
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinosis
R0
17%
13/6
na
12/07
10
9
2/7
0
77 34 34
14% (3) katalog 74%
Na
2003 [25]
22
1985-2001
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinosis
R0
8%
12/10
10/12
3/19
16
6
1/5
0
73 38 38
20% (5) katalog 68%
Na
2003 [41 ]
36
1979-2001
Na
Na
16/20
17/19
10/16
Na
Na
0
64, 43, 26
11% (4) Review 83,3%
Na
2005 [29]
11
1988-1996
Ingen extrahepatisk
Nej carcinosis
Ensamma noduler
R0
Na
8/3
Na
2/9
11
0
0
73, 42, 27
18% (2) Review 80
Na
2007 [34]
42
1985-2005
nr extrahepatisk
nr carcinosis
R0

17% 20/22
Na
7/35
29 13
0
76, 48, 42
20% (8) Review 67 %
1-86
2007 [44]
37
1990-2005
Ingen extrahepatisk
R0
Ingen carcinosis
12%
16/21
10/27
5/32
21
16
9/7
14%
60 27 11
6% (2) Review 81%
Na
2008 [24]
24
1988-2002
Ingen carcinosis
R0
Na
15/9
Na
8/16
13
11
5/6
25%
38, 16, 10
8% (2) Review 65%
1-67
2008 [ ,,,0],40]
18
1989-2004
Ingen extrahepatisk
R0
leverfunktion
Na
11/7
8/10
4/14
14
14
Na
56,3, 36,5, 27
17% (3)
Na
2-200
2008 [37]
22
1995-2005
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinosis
R0
leverfunktion
7,5%
18/4
7/15
3/19
18
4
3/1
Na
77 30,4 23
15% (3) katalog 63,6%
1-106
2009 [47]
17
1991-2005
nr extrahepatisk
Inga carcinosis
≤ 5 lesioner
R0
Na
9/8
Na
14/03
Na
Na
0
30,8
25% (4) Review 70,5%
1-117
2009 [50]
73
(11) *
1990-2004
R0
Ingen extrahepatisk
metachronous
15,1%
0/11
Na
1/10
8
3
0
81, 30, 20
18,2% (2) Review 63%
4-86
2009 [47]
72
(12) *
1991- 2005
16,6%
12/0
Na
4/8
9
3 1
57, 43, 43
20% (3)
Na
Na
Choi 2010
14
1986-2007
nr extrahepatisk
nr carcinosis
R0
Na
0/14
na
10/04
9
5
2/3
0
67 38,3
8% (1) katalog 63%
na
Tsujmoto 2010
17
1980-2007
nr extrahepatisk
nr carcinosis
Unilobar
R0
Na
9/8
Na
11/06
13 4
Na
31
30% (5) katalog 70%
Na
Våra data
2012

• "Fast track" rehabilitering efter magsäckscancer resektion: erfarenhet med 80 på varandra följande cases
• Systematisk genomgång av effekterna av foderprotein arten och graden av hydrolys på magtömning i children