O tratamento cirúrgico de metástases hepáticas de câncer gástrico: estado do tratamento cirúrgico art

de metástases hepáticas de câncer gástrico: o estado da arte da arte abstracta
Fundo
O prognóstico dos pacientes com metástases hepáticas de câncer gástrico (LMGC) é sombrio, e pouco se sabe sobre os fatores prognósticos nesses pacientes; assim justificação para a ressecção cirúrgica ainda é controversa. Além disso, os resultados da quimioterapia para estes pacientes são decepcionantes. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados recentes de hepatectomia para LMGC e determinar os candidatos adequados para a cirurgia, a avaliação dos resultados cirúrgicos e características clínico-patológicas. Além disso, nós comparar estes resultados com os obtidos com tratamentos alternativos.
Palavras-chave
gástrico O câncer de fígado ressecção Metástases Prognosis Introdução
O câncer gástrico é o quarto tipo de câncer mais comum no mundo inteiro e são responsáveis ​​por 1,5% de todos os novos diagnósticos e 5,2% de todas as mortes por câncer [1, 2]. No momento do diagnóstico, 35% dos pacientes apresentam evidência de metástases distantes e 4% a 14% têm doença metastática para o fígado [3, 4]. Embora a eficácia da ressecção hepática para o cancro colo-rectal metastático já foi estabelecida [5-7], relatos de ressecção hepática de metástases hepáticas de câncer gástrico são raros e seu significado ainda é controversa [8]. Na verdade, um número de estudos relataram que o efeito e beneficiar de ressecção hepática tanto para metástases hepáticas gástricas sincrônicos ou metacrônicos (LMGC) sobre a sobrevivência era questionável [9]. Além disso, as indicações cirúrgicas para metástases hepáticas de câncer colorretal foram ampliados para incluir todas as metástases tecnicamente ressecáveis ​​numeração 4 ou mais [10]. Pelo contrário, as indicações cirúrgicas para metástases hepáticas de cancro gástrico deve ser cuidadosamente determinada, porque a natureza biológica mais grave da doença [11].
A maioria dos pacientes com cancro gástrico com metástases hepáticas concomitantes são excluídas candidatos à cirurgia curativa acompanhada de ressecção hepática devido ao fator simultânea incuráveis, tais como a disseminação peritoneal, metástases linfonodais generalizados e invasão direta de estruturas adjacentes [12]. Na verdade, muitas vezes LMGC representam apenas uma parte de uma propagação generalizada do tumor primário ( "a ponta do iceberg"). Além disso muito poucos paciente com LMGC são bons candidatos para a cirurgia do fígado devido a múltiplos, lesões, bilobar espalhados [13]. Os pacientes com metástases isoladas são incomuns, representando 0,5% dos casos em série do Linhares [14]. Sobre o envolvimento hepático metastático outro lado, que ocorre em até 50% dos pacientes com câncer gástrico, faz sobrevivência a longo prazo sem tratamento impossível, com uma sobrevida mediana de 6 meses. Estes dados mostram um crescimento de 7 a 15 meses, com horários de quimioterapia. Não há suficientes grandes estudos prospectivos que detalham a história natural do carcinoma gástrico metastático e sobrevivência a longo prazo. No entanto, dois pequenos ensaios randomizados compararam melhores cuidados de suporte versus
combinação de quimioterapia e descobriu que nenhum dos pacientes tratados com o cuidado de suporte viveu por > 1 ano [15, 16]. Os dados da sobrevivência para pacientes com cancro gástrico metastático (MGC) para o fígado única também são limitados. Em um estudo analisando 643 pacientes inscritos em cinco ensaios de quimioterapia separadas pelo Clinical Oncology Group japonês (JCOG), a sobrevida em 5 anos para pacientes com metástases confinados ao fígado e tratados com terapia sistêmica sozinho foi de 1,7% [17]. A quimioterapia paliativa usando vários regimes tem sido amplamente utilizada como o tratamento de escolha, mas apenas melhorias modestas na sobrevivência global foram observadas, com a sobrevivência mediana aumento de cerca de 3 meses a 7 e 15 meses. sobrevivência a longo prazo é raramente relatada [18-20]. Em particular, considerando os poucos estudos avaliando a quimioterapia sistêmica no subgrupo de pacientes com comprometimento metastático somente de fígado, as taxas de sobrevida em 5 anos não chegam a 2% [21].
Baba et al
. demonstraram que o resultado para pacientes com ressecção não curativa para o cancro gástrico avançado é extremamente pobre [22], enquanto que vários autores tenham relatado nas suas experiências limitadas de ressecção cirúrgica completa dos tumores metastáticos em doentes seleccionados de LMGC, com 5 anos as taxas de sobrevivência que variam de 0% a 38% [23-25], considerando os pacientes com metástases hepáticas como único local metastático. No entanto, performances de sobrevivência considerando extrapoladas a partir de uma coorte de 1.452 pacientes submetidos a ressecção hepática de metástases hepáticas não endócrinas não-colorretais, Adam et al
. [26] observaram que metástases de adenocarcinoma gástrico realizado em uma forma intermediária, ocupando o 10º em uma lista de 18 primárias. Além disso, uma revisão recente da literatura sobre LMGC denunciar uma sobrevida 1, 3 e 5 anos mediano em 436 pacientes de 62%, 30% e 26,5%, respectivamente, e uma sobrevida média de 17 meses [27]. Assim, mesmo que a percentagem de pacientes que podem se beneficiar da ressecção é provavelmente pequeno, apenas a cirurgia é capaz de obter a sobrevivência a longo prazo. Portanto, a determinação de critérios de selecção para a ressecção hepática e as condições de sobrevivência a longo prazo após a hepatectomia para LMGC são cruciais.
Revisamos a literatura em que inúmeros fatores foram examinados e sua relação com o desfecho avaliado, a fim de determinar os benefícios e os limites de ressecção hepática para metástases gástricas e identificar critérios de selecção para o bom resultado. Na identificação facto de fatores prognósticos que predizem desfecho após a ressecção cirúrgica das metástases hepáticas gástricas devem auxiliar na identificação de pacientes com maior probabilidade de beneficiar desta intervenção, ou mais importante, ajudar na identificação de pacientes improváveis ​​para se beneficiar. Além disso, analisamos um estudo mais recente que compara a abordagem cirúrgica para outras modalidades de tratamento como quimioterapia ou de radiofrequência.
Indicações
Uma revisão da literatura de artigos escritos em Inglês foi realizada. . Os critérios para a ressecção hepática oferecido por Okano et al
[28] são amplamente definidos: ressecção hepática é indicada em pacientes: (1) com metástases síncronas que não têm nenhuma divulgação peritoneal ou outras metástases à distância; e (2) com metástases metacrônicos, mas nenhuma outra lesão recorrente. Ambiru et al.
[9] adicionou um terceiro critério, ou seja, a ressecção completa das metástases hepáticas com função hepática pós-operatória aceitável. Em um relatório recente da Roh et al.
[29], a ressecção hepática é dito ser indicada apenas em pacientes com metástases hepáticas em um lóbulo do fígado sem disseminação peritoneal, metástases hilares, ou metástases à distância. Critérios de fato aceitas para ressecção de metástases hepáticas de câncer gástrico são as seguintes: (1) um bom controle do tumor primário e ressecção completa do tumor primário e linfonodos na doença síncrona; (2) não há sinais em pré-operatório de trabalho-up de doenças disseminadas, hilares linfonodos acometidos, disseminação peritoneal, ou metástases extra-hepáticas; (3) ressecção completa das metástases hepáticas (macroscopicamente nenhum tumor residual). Seguindo os critérios de selecção Ochiai et al
. [30] encontraram uma incidência de ressecção hepática de 21 em 6.540 pacientes (0,3%) com um câncer gástrico submetidos a gastrectomia. Saiura et al.
[31] encontraram uma incidência de 10 em 1.807 pacientes similares (0,6%), e Okano et al.
[27] encontraram uma incidência de 19 em 807 pacientes (2,4%). A recente revisão da literatura relatou apenas 229 ressecções hepáticas para LMGC, talvez refletindo um a priori
atitude passiva em relação a esses pacientes. Alguns estudos relatam uma classificação de grau de metástases hepáticas em pacientes com LMGC acordo com a Classificação japonesa de carcinoma gástrico (Tabela 1) [32]. Estudos em que síncrono en bloc
ressecções de câncer gástrico invasores diretamente o fígado foram realizados não foram incluídos nesta revisão. Em cada estudo sobre pacientes com fígado metacrônica metástases a ressecção do câncer gástrico primário foi categorizado como curativo ou os estudos foram excluídos da nossa análise. ressecção curativa foi definida pela remoção de toda a doença macroscopicamente detectável e margens de ressecção microscopicamente claras (R0). metástases hepáticas síncronos foram definidas pela detecção antes ou durante a cirurgia em cada estudo, ou no prazo de 3 meses após a ressecção do tumor primário. Os seguintes fatores clínico-patológicas foram analisados ​​na revisão de literatura para sublinhar a sua influência sobre o resultado do paciente: idade; gênero; estado de invasão serosa; diferenciação histológica do tumor primário; estatuto de linfonodos acometidos; relação temporal de metástases com doença primária (síncrono ou metacrônica); distribuição do tumor; tamanho e número de metástases hepáticas; classificação das metástases hepáticas de acordo com a proposta Cancer Association japonesa gástrica (Tabela 1), tipo de ressecção hepática; margem cirúrgica e completude da ressecção; presença de pseudocápsula entre metástases e parênquima hepático, diferenciação histológica e invasão vascular. Esses fatores foram então divididos em três categories.1 principal. Preditivo do resultado relacionada com tumor primário
2. Preditivo do resultado relacionados a metástases
3. Preditivo do resultado relacionado com a cirurgia
Tabela 1 Classificação das metástases hepáticas de câncer gástrico, tal como proposto pela Associação Cancer japonesa gástrica de 1998
HO

Não há metástases hepáticas

H-1
metástases hepáticas limitados a um lobo da
fígado H-2
diversas metástases isoladas em ambos os lóbulos do fígado
H-3
múltiplas metástases distribuídas em ambos lóbulos do fígado
procedimentos cirúrgicos de fígado foram classificados como ressecção anatômica (segmentectomia e lobectomia) ou ressecção limitada (todas as ressecções menos extensa do que segmentectomia). Além disso, analisamos literatura sobre fatores prognósticos de acordo com duas categorias principais de papéis: papéis com populações selecionadas ou não selecionadas
fatores prognósticos
Na revisão da literatura hepatectomia foi indicada em apenas 0,4% a 1% dos pacientes com câncer gástrico. com metástases hepáticas. Infelizmente, as metástases hepáticas mais de adenocarcinoma gástrico são múltiplas, bilateral, e combinado com peritoneal ou linfonodos acometidos, que invadem diretamente órgãos adjacentes que impedem uma abordagem cirúrgica radical. Nos centros de tratamento especializados, a proporção de cirurgia para metástases hepáticas de câncer gástrico é de 7% a 12% da ressecção hepática para todos os tipos de neoplasias hepáticas [33]. A taxa de ressecção é baixo e é de aproximadamente 10% dos casos, e que parece ser o mesmo em casos de metástases metacrônicos síncronos ou [34].
A eficácia da ressecção hepática não tenha sido bem definido. Além disso, as características clinicopatológicas relacionados para o prognóstico do cancro gástrico com metástases hepáticas não foram identificados de forma exaustiva. No entanto, a presença de metástases hepáticas é um factor de mau prognóstico estatisticamente significante para pacientes com câncer gástrico [35]. A taxa de sobrevivência cumulativa notificado em estudos iniciais foi geralmente pobres, refletindo uma doença generalizada. Elias et al
. mostraram que a sobrevivência de 3 anos após a ressecção hepática era inferior a 20% [36]. Na série recentes a taxa de sobrevivência de 1 ano variou de 42% a taxa de sobrevivência de 90% e de 5 anos a partir de 0% a 38% (Tabela2). Os resultados a longo prazo após ressecção hepática de metástases de câncer gástrico mostram uma ampla gama (Table2). A maioria dos estudos sobre esta questão vêm do Japão e as taxas de sobrevivência a longo prazo relatados superior a 30% em algumas séries [24, 27]. Em contraste, no estudo ocidental da Zacherl et al.
Nenhum dos pacientes sobreviveram 5 anos após a análise Literatura ressecção [32] .table 2 sobre hepatectomia para metástases hepáticas de câncer gástrico
ano Autor

n
Período
critérios ressecção
taxa de ressecabilidade
%
S /M
TG /STG
cirurgia do fígado major /Minor
Solitary
múltipla Uni /Bilob
R1%
sobrevida global% 1, 3, 5 anos

Os sobreviventes de longo prazo
recorrência
Seguimento (meses)
de 1994 [30]
21
No extra-hepática Não carcinose R0
Na
13/8
Na
14
7
0
19
19% (4)
de 1997 [43]
21
No extra-hepática Sem carcinose R0
Na
11/10
5/16
7
14 11/3
Na
45 19 11
24% (5)
de 2001 [23] 76,1%
n
17
1990-1997
No extra-hepática
Sem carcinose
R0
Na
7/10
na
6/11
8
9 4/5
18%
47 22 0
0
76%
na
de 2001 [9]
40
1975-1999
No extra-hepática
Sem carcinose
R0
Na
18/22
19/21
21/19
19
21
5/16
0
70 28 18
15% (6)
75%
88
de 2001 [45]
10
1979-1999
Na
Na
3/7
3/7
6/4
6 4
2/2
Na
60 20 20
10% (1)
80%
10-240
de 2002 [33]
15
1980-1999
No extra-hepática
Sem carcinose
R0
Na
10/5
9/6
3/12
8
7
2/5
33
35,7 14,3 0
0
90%
Na
de 2002 [31]
10
1981-1998
Sem
extra-hepática ≤ 3 segmentos
15,6%
7 /3
Na
6/4
5
5
4/1
40%
65 38 20
20% (2)
80%
1-68
de 2002 [28]
19
1986-1999
No extra-hepática
Sem carcinose
R0
17%
13/6
na
7/12
10
9
2/7
0
77 34 34
14% (3)
74%
na
2003 [25]
22
1985-2001
No extra-hepática
Sem carcinose
R0
8%
12/10
10/12
3/19
16
6
1/5
0
73 38 38
20% (5)
68%
Na
de 2003 [41 ]
36
1979-2001
Na
Na
16/20
17/19
10/16
Na
Na
0
64, 43, 26
11% (4)
83,3%
Na
de 2005 [29]
11
1988-1996
No extra-hepática
Não carcinose
nódulos solitários
R0
Na
8/3
Na
2/9
11
0
0
73, 42, 27
18% (2)
80
Na
de 2007 [34]
42
1985-2005
No extra-hepática
Sem carcinose
R0
17%
20/22
Na
7/35
29
13
0
76, 48, 42
20% (8)
67 %
1-86
de 2007 [44]
37
1990-2005
No extra-hepática
R0
Sem carcinose
12%
16/21
10/27
5/32
21
16
9/7
14%
60 27 11
6% (2)
81%
Na
2008 [24]
24
1988-2002
Sem carcinose
R0
Na
15/9
Na
8/16
13
11
5/6
25%
38, 16, 10
8% (2)
65%
1-67
2008 [ ,,,0],40]
18
1989-2004
No extra-hepática
função R0
hepática
Na
11/7
8/10
4/14
14
14
Na
56,3, 36,5, 27
17% (3)
Na
2-200
2008 [37]
22
1995-2005
No extra-hepática
Sem carcinose
função R0
hepática
7,5%
18/4
7/15
3/19
18
4
3/1
Na
77 30,4 23
15% (3)
63,6%
1-106
2009 [47]
17
1991-2005
No extra-hepática
Não carcinose
≤ 5 lesões
R0
Na
9/8
Na
3/14
Na
Na
0
30,8
25% (4)
70,5%
1-117
2009 [50]
73
(11) *
1990-2004
R0
nenhum extra-hepática
metacrônica
15,1%
0/11
Na
1/10
8 Sims 3
0
81, 30, 20
18,2% (2)
63%
4-86
2009 [47]
72
(12) *
1991- 2005
16,6%
12/0
Na
4/8
9 Sims 3
1 | 57, 43, 43
20% (3)
Na
Na
Choi 2010
14
1986-2007
No extra-hepática
Sem carcinose
R0
Na
0/14
na
4/10
9
5
2/3
0
67 38,3
8% (1)
63%
na
Tsujmoto 2010
17
1980-2007
No extra-hepática
Sem carcinose
Unilobar
R0
Na
9/8
Na
6/11
13 4
Na
31
30% (5)
70%
Na
Nossos dados
2012 | 21
1998 -2007
No extra-hepática
Sem carcinose
R0
31%
12/9
10/11
4/17
12
9
4/5
10%
68 31 19
14,2% (3)
66%
6-90
H1, Metástases limitados a um lobo; H2, poucas metástases espalhadas em ambos os lobos hepáticos; H3, numerosos metástases espalhadas em ambos os lobos; M, metacrônica; Mets, metástases; Na, não disponível; S, Synchronous; STG, gastrectomia subtotal; TG, gastrectomia total.
● Número de pacientes ressecados em um total de pacientes com LMGC.
Assim, o benefício clínico da ressecção de metástases hepáticas de carcinoma gástrico ainda não é amplamente aceito. No entanto, os tratamentos não-cirúrgicos, incluindo a quimioterapia de infusão arterial sistêmica ou hepática, não conseguir resultados satisfatórios. Em doentes tratados com gastrectomia e quimioterapia, os tempos de sobrevivência médios são relatados na faixa de 2,9 a 11,8 meses [37, 38]. Além disso
Bines et al
. [39] relataram uma sobrevivência a longo prazo de sete (14,3%) e outra série mostrou 11,1% a 19% de sobreviventes a longo prazo. Apesar de poucas, existem os sobreviventes a longo prazo após ressecção hepática. . Portanto, para determinar a indicação de cirurgia do fígado é crucial e para esclarecer a condição de sobreviventes de 5 anos
Os critérios de selecção reais, aceitas por muitos autores (Table2) são: (1) metástases síncronas sem disseminação peritoneal ou outras metástases à distância; (2) metástases metacrônicos sem outra lesão recorrente; e (3) a ressecção completa das metástases com função hepática pós-operatória aceitável. Contra-indicações para a ressecção hepática são: doença prévia extra-hepática, o envolvimento do linfonodo avançado, e a incapacidade de obter fígado ressecção R0 (8,23). Embora Roh et al.
[28] limita a indicação a uma distribuição lobar de metástases em um estudo recente, parece que a sobrevivência melhorada do paciente não é observado com esta limitação.
Uma tentativa de definir critérios para seleção de pacientes com resultado favorável foi feito anteriormente em várias séries. A seguir, relatamos uma revisão abrangente da experiência da literatura de menores e séries população selecionada. Classificamos as características de previsão de resultado bom ou ruim de acordo com o tumor primário, as metástases e do tipo de cirurgia. Table3 retoma a associação de sobrevivência com diferentes factors.Table prognóstico 3 Análise de fatores prognósticos associados com a sobrevivência em pacientes ressecados para LMGC
Autor ano
n
Período
T
N
G
H
DIAM metástases
CALENDÁRIO
MARGEM
MST
sobreviventes a longo prazo
recorrência
Seguimento (meses)
de 1994 [30]
21
+
+ Restaurant -
- NA
NA
NA
18
19% (4)
NA
de 1997 [43]
21
- Restaurant -
- +
NA
- NA
NA
24% (5)
76,1%
NA
de 2001 [23]
17
1990-1997
- +
+
- NA
+
+
16
0
76%
Na
de 2001 [9]
40
1975-1999
- -
- -
- +
- 12
15% (6)
75%
88
de 2001 [45]
10
1979-1999
- - Restaurant -
- +
+
NA
16
10% (1)
80%
10-240
de 2002 [33 ]
15
1980-1999
- -
- +
- +
- 8,8
0
90%
na
de 2002 [31]
10
1981-1998
- -
- - Restaurant -
- NA
25
20% (2)
80%
1-68
de 2002 [28]
19
1986-1999
- -
+
+
- +
NA
21
14% (3)
74%
Na
de 2003 [25]
22
1985-2001
* Restaurant -
- +
+
- NA
24
20% (5)
68%
Na
de 2003 [41]
36
1979-2001
- Ly
- + Restaurant -
- -
NA
11% (4)
83,3%
NA
de 2005 [29]
11
1988-1996
NA
- -
NA
- -
- 19
18% (2)
80
Na
de 2007 [34]
42
1985-2005
+ Restaurant -
- +
- -
- 34
20% (8)
67%
1-86
de 2007 [44]
37
1990-2005
+ Restaurant -
- +
+
- -
31
6% (2)
81%
Na
2008 [24]
24
1988-2002
- - Restaurant -
- -
- +
19
8% (2)
65%
1-67
2008 [40]
18
1989-2004
+
- -
- - Restaurant -
- NA
17% (3)
Na
2-200
2008 [37]
22
1995-2005
15% (3)
63,6%
1-106
2009 [47]
17
1991-2005
- -
- - Restaurant -
- +
18
25% (4)
70,5%
1-117
Choi 2010
14
1986-2007
- -
- -
- -
-
NA
8% (1)
63%
Na
Tsujmoto 2010
17
1980-2007
+
Ly
NA
- -
- NA
34
30% (5)
70%
Na
Nossos dados
2012 | 21
1998-2007
14,2% (3)
66%
6-90
H1, Metástases limitado a um lobo; H2, poucas metástases espalhadas em ambos os lobos hepáticos; H3, numerosos metástases espalhadas em ambos os lobos; M, metacrônica; Mets, metástases; Na, Não disponível; S, Synchronous; STG, gastrectomia subtotal; TG, gastrectomia total; ● Número de pacientes ressecados em um total de pacientes com LMGC.
Preditivo do resultado relacionado com
tumor primário Em relação ao câncer gástrico primário Ochiai [29] relatou que a ressecção hepática só deve ser tentada em pacientes com metástases síncronas ou metacrônicos Se houver não-serosa invasão pelo tumor gástrico primário, bem como o estudo de Morise [40] e que o tumor primário tem nem venosa microscópica não invasão linfática no caso dos casos metacrônicos. Além disso Shirabe mostrou que a invasão linfática e venosa de células de câncer de câncer gástrico primária são fatores prognósticos clínico-patológicos de mau prognóstico, tanto a análise uni e multivariada [41]. Imamura [12] adicionar a estes parâmetros, o grau de diferenciação do tumor primário como um preditor negativo do resultado. Zacherl et ai.
[32] relataram que a localização do tumor de cancro gástrico primário (terço proximal contra distais dois terços do estômago) foi um factor preditivo negativo marginal para a sobrevivência global dos doentes, enquanto que no estudo de Tsujimoto a gástrico tamanho >câncer; de 6 cm foi considerado um preditor de sobrevida pobre [42].
No entanto, alguns estudos mostraram estes não foram fatores prognósticos significativos e ainda são controversos. Miyazaki [43] e Okano [27] relatou que houve uma diferença não significativa em termos de profundidade de invasão ou presença de metástases linfáticas do câncer gástrico entre pacientes sobreviventes e não-sobreviventes. Koga [33] relatou um significado marginal da invasão serosa do tumor primário.
Preditivo do resultado relacionados a metástases
Número de nódulos e de distribuição lobar
O número de nódulos metastáticos no fígado foi relatado ser um importante fator prognóstico em seis estudos. Okano et al
. [27] relataram taxas de sobrevida em 3 anos de 56% para metástases individuais e 0% para metástases múltiplas, e o número de metástases hepáticas foi um fator prognóstico significativo em outros relatórios, bem como (Tabela 1). Em Koga et al
. e Shirabe et al
. [33, 40], nenhum dos pacientes com múltiplas metástases hepáticas gástricas (três ou mais lesões) sobreviveram por mais de 3 anos, enquanto a taxa de sobrevida em 5 anos para pacientes com metástases hepáticas solitárias foi de 55%, com oito sobreviventes a longo prazo. Shirabe et al
. [40] descreveram a presença de três ou mais tumores como um fator de prognóstico independente de acordo com a análise univariada e multivariada; Além disso, todos os quatro pacientes que sobreviveram mais de 5 anos em seu estudo também tinha tumores solitários, e quase todos os pacientes descritos como sobreviventes a longo prazo (Tabela 1) teve uma metástase hepática solitária. Esses dados foram confirmados no estudo de Sakamoto [24] com uma sobrevivência de 56% para lesões solitárias contra a inexistência de sobreviventes a longo prazo em casos de tumores múltiplos. Em um estudo mais recente Sakamoto [44] mostrou contra o valor da lesão solitária acrescentando unilobar distribuição como um bom fator preditivo de sobrevida dos pacientes, como já relatado no documento da Miyazaki [42].
Em alguns estudos, o número de fígado metástases foi um fator prognóstico marginal para a sobrevivência após a cirurgia hepática com intenção curativa. O resultado favorável de sobrevivência para pacientes com metástase solitária, que não era pior do que para uma metástase solitária de câncer colorretal, indica que pacientes com metástase solitária de câncer gástrico são bons candidatos para a ressecção cirúrgica. Por outro lado, as indicações cirúrgicas deve ser considerada com mais cuidado em pacientes com múltiplas metástases de cancro gástrico do que os pacientes com múltiplas metástases de cancro colo-rectal. Caso contrário Saiura [30] mostrou dois sobreviventes de longo prazo com mais de três metástases concluindo que, se ressecção curativa (R0) pode ser alcançado, a ressecção hepática não deve ser abandonada, mesmo em pacientes com múltiplas metástases hepáticas.
Quanto à distribuição lobar das metástases hepáticas, pacientes com tumores bilobar teve um resultado pior do que pacientes com um tumor unilobar, como mostrado por Zacherl et al
. [32]. No entanto, o número e lobar distribuição dos tumores foram correlacionados, e por isso a importância da distribuição lobar de tumores como fator prognóstico deve ser reavaliado em séries maiores.
Características histológicas de metástases hepáticas
Linfócitos agregação, colocando o tumor metastático, é relatado como um bom fator prognóstico por Fujii [45]. Isto poderia ser explicado com a ação favorável de linfócitos Umor infiltrando (TIL) na prevenção da extensão do tumor em pacientes com câncer gástrico [46]. Okano [27] demonstram que a presença de uma pseudocápsula fibrosa em torno de metástases hepáticas é um indicador promissor de um melhor prognóstico, sendo intimamente associado com a sobrevida do paciente. pseudocápsula formação deve ser considerada como uma reacção imuno-protectora contra o nódulo metastático reflectindo a reacção de defesa do hospedeiro criando uma parede que impede a difusão do tumor
preditivo dos resultados relacionados à cirurgia
margem cirúrgica >. /10 mm de ressecção hepática era um bom fator prognóstico em alguns papéis (Table2). Miyazaki [42] demonstraram diferenças significativas no número de metástases hepáticas (solitária de múltiplo) e o tamanho da margem de ressecção livres de tumor (< 10 mm ou > 10 mm) para a curto e longo prazo sobreviventes. Thelen [24] relatou que a margem de ressecção positiva deve ser considerada um determinante poderoso de mau resultado. Nomura [47] mostraram que a taxa de recorrência no fígado remanescente foi maior nos pacientes com uma margem cirúrgica. ≪ 5 milímetros
O consenso parece ser que não há aparente valor da cirurgia, se a doença residual permanece, se é envolvimento de margens de ressecção, outras metástases à distância, ou carcinose peritoneal.
a relação entre a extensão da ressecção hepática e prognóstico ainda não foi estabelecida. Isono [48] relatou que micrometástases em todo o tumor macroscópico foram encontradas mais frequentemente em metástases hepáticas de câncer gástrico do que naqueles de uns colorretais, o que sugere que as margens de ressecção cirúrgica mais amplos são necessários.
A margem de ressecção positiva também não é uma organização independente fator prognóstico em metástases hepáticas colorretais por causa de sua forte relação com o número de tumores ressecados. Em aproximadamente 70% dos pacientes, a doença recorrente desenvolveu após a ressecção hepática, mais geralmente no fígado. tumores recorrentes foram mais frequentemente distribuídos em ambos os lobos do que no lobo ressecado, sugerindo que a recorrência fígado é mais provavelmente derivado de focos metastáticos múltiplos da doença primária do que de remetastases intra-hepática da lesão hepática
O artigo de Nomura [46] sublinhados o papel de micrometástases intra-hepáticos em torno do fígado como uma causa de reincidência da doença. A taxa de sobrevivência de pacientes com micrometástases foi significativamente pior do que a de pacientes sem. Além disso, a recorrência após ressecção hepática está mais fortemente associada com a disseminação sistêmica através da infiltração navio que com disseminação local através da invasão linfática ou serosa do tumor primário. A margem cirúrgica generosa pode não ser essencial para a ressecção hepática curativa das metástases hepáticas, mesmo no estudo de Ambiru [9] uma margem de < 10 mm é considerada um factor de mau prognóstico para a sobrevivência. No entanto uma margem positiva cirúrgica deve ser evitado eo cirurgião deve se esforçar para obter uma margem adequada, porque este é o único fator prognóstico em que o cirurgião poderia ter qualquer influência sobre. De acordo com o padrão da recidiva, a recidiva desenvolvido mais comumente no fígado (70%, intervalo de 63,6% a 83,3%), indicando que o fígado remanescente deve ser um foco para a monitorização recaída. Cedo ou altas taxas de recorrência traduzir em períodos prolongados de terapia sistêmica e uma possível redução da qualidade de vida: estes irão mitigar qualquer vantagem a curto prazo resultante da ressecção hepática em LMGC. Os dados sobre recorrência feita a ressecção hepática menos atraente. No entanto, a maioria dos pacientes analisados ​​não receber quimioterapia adjuvante após a ressecção hepática. Dada a biologia e natureza sistêmica da LMGC, isto pode parcialmente explicar as altas taxas de recorrência. A estratégia sensata para melhorar a sobrevivência poderia estar perto de observação para uma segunda recaída nas quimioterapias fígado e adjuvante após a cirurgia. 20%; N;

• reabilitação "fast track" após a ressecção de câncer gástrico: experiência com 80 casos consecutivos
• avaliação sistemática do impacto do tipo de proteína alimentar e grau de hidrólise sobre o esvaziamento gástrico em crianças