Kirurgisk behandling av levermetastaser av magekreft: state of the art

Kirurgisk behandling av levermetastaser av magekreft: state of the art
Abstract
Bakgrunn
prognosen for pasienter med levermetastaser fra magekreft (LMGC) er dystert, og lite er kjent om prognostiske faktorer hos disse pasientene; så begrunnelsen for kirurgisk fjerning er fortsatt kontroversielt. Videre er resultatene av kjemoterapi for disse pasientene er skuffende. Hensikten med denne studien var å gå gjennom de siste resultatene av hepatectomy for LMGC og å bestemme egnede kandidater for kirurgi, vurdere kirurgiske resultater og clinicopathologic funksjoner. Videre vi sammenligne disse resultatene med de som oppnås med alternative behandlinger.
Nøkkelord
Magekreft Leverreseksjon metastaser Prognose Innledning
Magekreft er den fjerde vanligste kreftformen i verden og står for 1,5% av alle nye diagnoser og 5,2% av alle kreftdødsfall [1, 2]. På tidspunktet for diagnose 35% av pasientene som er tilstede sammen med bevis for fjernmetastaser og 4% til 14% har metastatisk sykdom til leveren [3, 4]. Selv om effekten av leverreseksjon for metastatisk kolorektalcancer er allerede etablert [5-7], rapporter om lever reseksjon for levermetastaser av magekreft er sjeldne og dens betydning er fortsatt kontroversielt [8]. Faktisk rapporterte en rekke studier at effekten og nytten av lever reseksjon for enten synkrone eller metachronous mage levermetastaser (LMGC) på overlevelse var tvilsom [9]. Videre kirurgiske indikasjoner for levermetastaser fra kolorektal kreft har blitt utvidet til å omfatte alle teknisk resektable metastaser nummerering 4 eller flere [10]. Tvert imot må de kirurgiske indikasjoner for levermetastaser av magekreft være nøye bestemt på grunn av mer alvorlige biologiske natur av denne sykdommen [11].
De fleste pasienter med magekreft med samtidige levermetastaser er utelukket fra kandidater for kurativ kirurgi akkompagnert med lever reseksjon grunn av uhelbredelig samtidig faktor som peritoneal formidling, utbredte lymfe nodal metastaser, og direkte invasjon til andre objekter [12]. Faktisk LMGC representerer ofte bare en del av en generell spredning av primærtumor ( 'den av isfjellet). Videre svært få pasienter med LMGC er gode kandidater for leverkirurgi på grunn av flere, spredt, bilobar lesjoner [13]. Pasienter med isolerte metastaser er uvanlige, sto for 0,5% av tilfellene i Linhares serie [14]. På den annen side metastatisk lever engasjement, som forekommer hos opptil 50% av pasientene med magekreft, gjør langtidsoverlevelse uten behandling umulig, med en median overlevelse på 6 måneder. Disse dataene viser vekst i 7 til 15 måneder med kjemoterapi tidsplaner. Det foreligger ikke tilstrekkelige store prospektive studier detaljering naturhistorie av metastatisk gastrisk karsinom og langsiktige overlevelse. Men to små randomiserte studier sammenlignet best supportive care vs.
kombinasjonskjemoterapi og funnet ut at ingen pasienter som behandles med støttebehandling levde for > 1 år [15, 16]. Overlevelsesdata for pasienter med magekreft med spredning (MGC) til leveren kun er også begrenset. I en studie analysere 643 pasienter som deltok i fem separate kjemoterapi studier av den japanske Clinical Oncology Group (JCOG), 5-års overlevelse for pasienter med metastaser begrenset til leveren og behandlet med systemisk terapi alene var 1,7% [17]. Palliativ kjemoterapi ved hjelp av ulike regimer har blitt mye brukt som behandling av valget, men kun beskjedne forbedringer i total overlevelse har blitt observert, med median overlevelse øker fra cirka 3 måneder til 7 til 15 måneder. Langsiktig overlevelse er sjelden rapportert [18-20]. Spesielt med tanke på de få studier som evaluerte systemisk kjemoterapi i undergruppe av pasienter med lever-bare metastatisk engasjement, trenger fem-års overlevelse ikke nå 2% [21].
Baba et al
. har vist at utfallet for pasienter med ikke-kurativ reseksjon for avansert magekreft er ekstremt dårlig [22], mens flere forfattere har rapportert om sine begrensede erfaringer med kirurgisk komplett reseksjon av metastatiske svulster i utvalgte pasienter med LMGC, med 5-års overlevelse varierer fra 0% til 38% [23-25], vurderer pasienter med levermetastaser som eneste metastatisk stedet. Men vurderer overlevelses forestillinger ekstrapolert fra en kohort av 1452 pasienter sendes til lever reseksjon for ikke-colorectal ikke-endokrine levermetastaser, Adam et al
. [26] observerte at metastaser fra adenokarsinom i ventrikkel utført i en mellom måte, ranking 10. plass i en liste over 18 primærvalg. Videre en fersk gjennomgang av litteraturen om LMGC rapportere en median 1-, 3- og 5-års overlevelse på 436 pasienter med 62%, 30% og 26,5%, henholdsvis, og en median overlevelse på 17 måneder [27]. Så selv om prosentandelen av pasienter som kan ha nytte av reseksjon er trolig liten, er bare kirurgi stand til å skaffe langsiktig overlevelse. Derfor fastsettelse av utvalgskriteriene for lever reseksjon og betingelser for langsiktig overlevelse etter hepatectomy for LMGC er avgjørende.
Vi vurderte litteraturen der mange faktorer ble undersøkt og deres forhold til utfallet vurderes, for å bestemme fordelene og grensene for lever reseksjon for mage metastaser og for å identifisere utvalgskriterier for godt resultat. Faktisk identifikasjon av prognostiske faktorer som forutsier utfallet etter kirurgisk reseksjon av magelevermetastaser bør bidra til identifisering av pasienter som mest sannsynlig å dra nytte av denne intervensjonen, eller enda viktigere, bistå i identifiseringen av pasienter usannsynlige til nytte. Videre analyserer vi en nyere studie som sammenligner den kirurgiske tilnærming til andre behandlingsformer som for kjemoterapi eller radiofrekvens.
Indikasjoner
En litteraturgjennomgang av dokumenter som er skrevet på engelsk ble utført. . Kriteriene for lever reseksjon tilbys av Okano et al product: [28] er bredt definert: lever reseksjon er indisert hos pasienter: (1) med synkrone metastaser som ikke har peritoneal spredning eller andre fjernmetastaser; og (2) med metachronous metastaser, men ingen andre tilbakevendende lesjon. Ambiru et al. Product: [9] lagt til en tredje kriteriet, det vil si komplett reseksjon av levermetastaser med akseptabel postoperativ leverfunksjon. I en fersk rapport fra Roh et al. Product: [29], lever reseksjon sies å være indisert bare hos pasienter med levermetastaser i en flik av leveren uten peritoneal formidling, hilar metastaser, eller fjernmetastaser. Kriterier faktisk akseptert for reseksjon av levermetastaser fra magekreft er nå som følger: (1) god kontroll av primærtumor og komplett reseksjon av primærtumor og lymfeknuter engasjement i synkron sykdom; (2) ingen tegn på preoperativ utredning av spres sykdommer, hilar lymfeknuter metastaser, peritoneal formidling, eller ekstrahepatiske metastaser; (3) komplett reseksjon av levermetastaser (makroskopisk ingen resttumor). Etter disse utvalgskriteriene Ochiai et al
. [30] fant en lever reseksjon forekomst av 21 i 6540 pasienter (0,3%) med en magekreft som gjennomgikk en gastrektomi. Saiura et al.
[31] funnet en forekomst av 10 i 1807 liknende pasienter (0,6%), og Okano et al.
[27] funnet en forekomst av 19 i 807 pasienter (2,4%). En fersk litteraturgjennomgang rapportert kun 229 lever resections for LMGC, kanskje gjenspeiler en a priori
passiv holdning til disse pasientene. Noen studier rapporterer en klassifisering av graden av levermetastaser hos pasienter med LMGC ifølge det japanske Klassifisering av magekarsinom (Tabell 1) [32]. Studier der synkron en bloc
resections av magekreft direkte invaderer leveren ble utført var ikke inkludert i denne anmeldelsen. I hver studie om pasienter med metachronous levermetastaser reseksjon av primærmagekreft ble kategorisert som helbredende eller studiene ble ekskludert fra analysen. Kurativ reseksjon ble definert ved å fjerne alle makroskopisk påvisbar sykdom og mikroskopisk klare reseksjonskanten (R0). Synkrone levermetastaser ble definert ved påvisning før eller under operasjonen i hver studie, eller innen 3 måneder etter primærtumor reseksjon. Følgende clinicopathologic faktorer ble analysert i litteraturen revisjon å understreke deres innflytelse på pasientens utfall: alder; kjønn; status av serøse invasjon; histologisk differensiering av primærtumor; status av lymfeknuter metastaser; temporale forhold av metastaser med primær sykdom (synkron eller metachronous); svulst distribusjon; størrelsen og antallet levermetastaser; klassifisering av levermetastaser ifølge den japanske Gastric Cancer Association forslag (Tabell 1), type lever reseksjon; kirurgisk margin og fullstendigheten av reseksjon; Tilstedeværelsen av pseudocapsule mellom metastaser og lever parenchyma, histologisk differensiering, og vaskulær invasjon. Disse faktorene ble deretter delt inn i tre hoved categories.1. Predictive utfall knyttet til primærtumor
to. Predictive utfall relatert til metastaser Book tre. Predictive utfall relatert til kirurgi
Tabell 1 Klassifisering av levermetastaser fra magekreft som foreslått av den japanske Gastric Cancer Association, 1998
HO Book Ingen levermetastaser

H-1
levermetastaser begrenset til en flik av leveren
H-2
Isolerte ulike metastaser i begge fliker av leveren
H-3
flere distribuerte metastaser i både fliker av lever
lever~~POS=TRUNC kirurgiske prosedyrer ble klassifisert som anatomisk reseksjon (segmentectomy og lobectomy) eller begrenset reseksjon (alle resections mindre omfattende enn segmentectomy). Videre analyserte vi litteratur om prognostiske faktorer i henhold til to hovedkategorier av papirer: papirer med utvalgte eller uselekterte populasjoner
prognostiske faktorer
I gjennomgangen av litteraturen hepatectomy ble indikert i bare 0,4% til 1% av magekreftpasienter. med levermetastaser. Dessverre, de fleste levermetastaser fra adenokarsinom i ventrikkel er flere, bilaterale, og kombinert med peritoneal eller lymfeknuter metastaser, som direkte invadere tilstøtende organer som utelukker en radikal kirurgisk tilnærming. På spesialiserte behandlingssentre, er andelen av kirurgi for levermetastaser av magekreft 7% til 12% av lever reseksjon for alle typer lever maligniteter [33]. Den resectability er lav og er ca 10% av tilfellene, og det ser ut til å være den samme i tilfeller av metachronous eller synkrone metastaser [34].
Effektiviteten av lever reseksjon er ikke veldefinert. I tillegg clinicopathologic karakteristika relatert til prognose av magekreft med levermetastaser har ikke blitt grundig identifisert. Likevel nærvær av levermetastaser er en statistisk signifikant dårlig prognostisk faktor for pasienter med magekreft [35]. Den kumulative overlevelsen rapportert i tidlige studiene var generelt dårlig, noe som reflekterer en generalisert sykdom. Elias et al
. viste at 3-års overlevelse etter lever reseksjon var mindre enn 20% [36]. I de siste serie 1-års overlevelse varierte fra 42% til 90% og 5-års overlevelse fra 0% til 38% (Table2). De langsiktige resultater etter leverreseksjon for metastaser fra magekreft viser et bredt spekter (Table2). De fleste studier om dette problemet kommer fra Japan og de rapporterte langsiktige overlevelse overstige 30% i noen serie [24, 27]. I motsetning til i den vestlige studie fra Zacherl et al.
Ingen av pasientene overlevde 5 år etter reseksjon [32] .table 2 litteratur analyse vedrørende hepatectomy for levermetastaser fra magekreft
Forfatter året

n
periode
reseksjon kriterier
resectability rente%
S /M
TG /STG
Major /Minor leverkirurgi
Solitary
Multiple Uni /Bilob
R1%
Total overlevelse% 1, 3, 5 år

Langsiktige overlevende
Tilbakefall
Oppfølging (måneder)
1994 [30]
21
Ingen extrahepatic Ingen carcinosis R0
Na
13/8
Na
14
7
0
19
19% (4)
1997 [43]
21
Ingen ekstrahepatisk Ingen carcinosis R0
Na
11/10
5/16
7
14 11/3
Na
45 19 11
24% (5)
76,1%
n
2001 [23]
17
1990-1997
Ingen extrahepatic
Ingen carcinosis
R0
Na
7/10
na
6/11
8
9 4/5
18%
47 22 0
0
76%
na
2001 [9]
40
1975-1999
Ingen extrahepatic
Ingen carcinosis
R0
Na
18/22
19/21
21/19
19
21
5/16
0
70 28 18
15% (6)
75%
88
2001 [45]
10
1979-1999
Na
Na
3/7
3/7
6/4
6
4
2/2
Na
60 20 20
10% (1)
80%
10-240
2002 [33]
15
1980-1999
Ingen extrahepatic
Ingen carcinosis
R0
Na
10/5
9/6
3/12
8
7
2/5
33
35,7 14,3 0
0
90%
Na
2002 [31]
10
1981-1998
Ingen extrahepatic
≤ 3 segmenter
15,6%
7 /3
Na
6/4
5
5
4/1
40%
65 38 20
20% (2)
80%
1-68
2002 [28]
19
1986-1999
Ingen extrahepatic
Ingen carcinosis
R0
17%
13/6
na
7/12
10
9
2/7
0
77 34 34
14% (3)
74%
na
2003 [25]
22
1985-2001
Ingen extrahepatic
Ingen carcinosis
R0
8%
12/10
10/12
3/19
16
6
1/5
0
73 38 38
20% (5)
68%
Na
2003 [41 ]
36
1979-2001
Na hoteller, NA
16/20
17/19
10/16
Na hoteller, NA
0
64, 43, 26
11% (4)
83,3%
Na
2005 [29]
11
1988-1996
Ingen ekstrahepatisk
Nei carcinosis
Solitary knuter
R0
Na
8/3
Na
2/9
11
0
0
73, 42, 27
18% (2)
80 hoteller, NA
2007 [34]
42
1985-2005
Ingen extrahepatic
Ingen carcinosis
R0
17%
20/22
Na
7/35
29
13
0
76, 48, 42
20% (8)
67 %
1-86
2007 [44]
37
1990-2005
Ingen extrahepatic
R0
Ingen carcinosis
12%
16/21
10/27
5/32
21
16
9/7
14%
60 27 11
6% (2)
81%
Na
2008 [24]
24
1988-2002
Ingen carcinosis
R0
Na
15/9
Na
8/16
13
11
5/6
25%
38, 16, 10
8% (2)
65%
1-67
2008 [ ,,,0],40] Hotell 18
1989-2004
Ingen extrahepatic
R0
leverfunksjon
Na
11/7
8/10
4/14
14
14
Na
56,3, 36,5, 27
17% (3) hoteller, NA
2-200
2008 [37]
22
1995-2005
Ingen extrahepatic
Ingen carcinosis
R0
leverfunksjon
7,5%
18/4
7/15
3/19
18
4
3/1
Na
77 30,4 23
15% (3)
63,6%
1-106
2009 [47]
17
1991-2005
Ingen extrahepatic
Ingen carcinosis
≤ 5 lesjoner
R0
Na
9/8
Na
3/14
Na
Na
0
30,8
25% (4)
70,5%
1-117
2009 [50]
73 plakater (11) *
1990-2004
R0
Ingen extrahepatic
metachronous
15,1%
0/11
Na
1/10
8
3
0
81, 30, 20
18,2% (2)
63%
4-86
2009 [47]
72 plakater (12) *
1991- 2005
16,6%
12/0
Na
4/8
9
3
1 57, 43, 43
20% (3)
Na
Na
Choi 2010
14
1986-2007
Ingen extrahepatic
Ingen carcinosis
R0
Na
0/14
na
4/10
9
5
2/3
0
67 38,3
8% (1)
63%
na
Tsujmoto 2010
17
1980-2007
Ingen extrahepatic
Ingen carcinosis
Unilobar
R0
Na
9/8
Na
6/11
13
4
Na
31
30% (5)
70%
Na
Våre data
2012
21
1998 -2007
Ingen extrahepatic
Ingen carcinosis
R0
31%
12/9
10/11
4/17
12
9
4/5
10%
68 31 19
14,2% (3)
66%
6-90
H1, metastaser begrenset til en lapp; H2, noen spredte metastaser i både leverlappene; H3, mange spredte metastaser i begge lapper; M, Metachronous; mets, metastaser; Na, ikke er tilgjengelig; S, Synkron; STG, Subtotal gastrektomi; TG, Total gastrektomi.
● Antall pasienter resected på totalt pasienter med LMGC.
Dermed klinisk nytte av reseksjon av levermetastaser fra magekreft er fortsatt ikke allment akseptert. Men, ikke-kirurgiske behandlinger, inkludert systemisk eller leverpulsåren infusjon kjemoterapi, ikke oppnå tilfredsstillende resultater. Hos pasienter som behandles ved gastrektomi og kjemoterapi, er median overlevelse ganger rapportert å variere fra 2,9 til 11,8 måneder [37, 38].
Videre Bines et al
. [39] rapporterte en langsiktig overlevende av sju (14,3%) og andre serier viste 11,1% til 19% langtidsoverlevende. Selv om noen, har de langsiktige overlevende etter lever reseksjon eksisterer. . Derfor å bestemme indikasjon på leverkirurgi er avgjørende, og for å avklare tilstanden til fem års overlevende
Selve utvalgskriteriene, akseptert av mange forfattere (table2) er: (1) synkrone metastaser uten peritoneal spredning eller andre fjernmetastaser; (2) metachronous metastaser uten annen tilbakevendende lesjon; og (3) komplett reseksjon av metastaser med akseptabel postoperativ leverfunksjon. Kontra til lever reseksjon er: forrige ekstrahepatisk sykdom, avansert lymfeknute engasjement, og manglende evne til å få lever R0 reseksjon (8,23). Selv Roh et al.
[28] begrenset indikasjonen til en lobar fordeling av metastaser i en fersk undersøkelse, virker det som den forbedrede pasientens overlevelse ikke er observert med denne begrensningen.
Et forsøk på å definere kriterier for valg av pasienter med positivt resultat har tidligere blitt gjort i forskjellige serier. Vi her rapporterer en omfattende gjennomgang av litteraturen opplevelse av mindre og valgt befolkning serien. Vi klassifisert som kjennetegner prediktive av god eller dårlig resultat i henhold til den primære tumor, metastaser og type operasjon. Table3 fortsetter foreningen for å overleve med forskjellige prognostiske factors.Table 3 Analyse av prognostiske faktorer assosiert med overlevelse hos pasienter resected for LMGC
Forfatter året
n
Periode
T
N
G
H
DIAM metastaser
TIMING
MARGIN
MST
Langsiktige overlevende
Tilbakefall
Oppfølging (måneder)
1994 [30]
21
+
+ -
- hoteller, NA hoteller, NA hoteller, NA
18
19% (4) hoteller, NA
1997 [43]
21
- -
-
+ hoteller, NA -
NA hoteller, NA
24% (5)
76,1% hoteller, NA
2001 [23]
17
1990-1997 -
+
+ -
NA
+
+
16
0
76%
Na
2001 [9]
40
1975-1999 -
- -
- -
+ -
12
15% (6)
75%
88
2001 [45]
10
1979-1999 -
- -
-
+
+ hoteller, NA
16
10% (1)
80%
10-240
2002 [33 ]
15
1980-1999 -
- -
+ -
+ -
8,8
0
90% hoteller, nA
2002 [31]
10
1981-1998 -
- -
-
- -
NA
25
20% (2)
80%
1-68
2002 [28]
19
1986-1999 -
-
+
+ -
+ hoteller, NA
21
14% (3)
74%
Na
2003 [25]
22
1985-2001 product: * -
-
+
+ -
NA
24
20% (5)
68%
Na
2003 [41]
36
1979-2001 -
Ly -
+ -
-
- hoteller, NA
11% (4)
83,3% hoteller, NA
2005 [29]
11
1988-1996 hoteller, NA -
- hoteller, NA -
- -
19
18% (2)
80 hoteller, NA
2007 [34]
42
1985-2005
+ -
-
+ -
- -
34
20% (8)
67%
1-86
2007 [44]
37
1990-2005
+ -
-
+
+ -
-
31
6% (2)
81%
Na
2008 [24]
24
1988-2002 -
-
- -
- -
+
19
8% (2)
65%
1-67
2008 [40]
18
1989-2004
+ -
- -
- -
- hoteller, NA
17% (3) hoteller, NA
2-200
2008 [37]
22
1995-2005
15% (3)
63,6%
1-106
2009 [47]
17
1991-2005 -
- -
- -
-
+
18
25% (4)
70,5%
1-117
Choi 2010
14
1986-2007 -
- -
- -
-
- hoteller, NA
8% (1)
63%
Na
Tsujmoto 2010
17
1980-2007
+
Ly
NA -
- -
NA
34
30% (5)
70%
Na
Våre data
2012

• "Fast track" rehabilitering etter magekreft reseksjon: erfaring med 80 sammenhengende cases
• Systematisk gjennomgang av virkningen av fôr protein type og grad av hydrolyse på gastrisk tømming i children