Kirurgisk behandling af levermetastaser af mavekræft: state of the art

Kirurgisk behandling af levermetastaser af mavekræft: stade
Abstract
Baggrund
Prognosen af ​​patienter med levermetastaser fra mavekræft (LMGC) er trist, og lidt om prognostiske faktorer hos disse patienter; så begrundelse for kirurgisk resektion er stadig kontroversiel. Endvidere resultaterne af kemoterapi for disse patienter er skuffende. Formålet med denne undersøgelse var at gennemgå de seneste resultater af hepatektomi for LMGC og at bestemme de egnede kandidater til operation, vurdere de kirurgiske resultater og clinicopathologic funktioner. Desuden vi sammenligner disse resultater med dem, der opnås med alternative behandlinger.
Nøgleord
mavekræft Leverresektion Metastaser Prognose Introduktion
mavekræft er den fjerde mest almindelige kræftform i verden og tegner sig for 1,5% af alle nye diagnoser og 5,2% af alle kræftdødsfald [1, 2]. På diagnosetidspunktet 35% af patienterne stede med tegn på fjerne metastaser og 4% til 14% har metastatisk sygdom til leveren [3, 4]. Selvom effektiviteten af ​​leverresektion for metastatisk kolorektal cancer er blevet allerede etableret [5-7], rapporter om hepatisk resektion for levermetastaser af mavekræft er sjældne og dens betydning er stadig kontroversiel [8]. Faktisk en række undersøgelser rapporteret, at effekten og gavn for hepatisk resektion for enten synkron eller metachronous gastrisk levermetastaser (LMGC) på overlevelse var tvivlsom [9]. Desuden de kirurgiske indikationer for levermetastaser af kolorektal cancer er blevet udvidet til at omfatte alle teknisk resekterbare metastaser nummerering 4 eller mere [10]. Tværtimod skal de kirurgiske indikationer for levermetastaser af mavekræft nøje bestemmes på grund af den mere alvorlige biologiske natur af denne sygdom [11].
Fleste patienter med mavekræft med samtidige levermetastaser er udelukket fra kandidater til kurativ kirurgi ledsaget med nedsat resektion grundet uhelbredelig samtidige faktor, såsom peritoneal udbredelse, udbredte lymfeknuder nodal metastaser, og direkte invasion til tilstødende strukturer [12]. Faktisk LMGC udgør ofte kun en del af en generel spredning af den primære tumor (herefter »toppen af ​​isbjerget«). Desuden meget få patienter med LMGC er gode kandidater til leverkirurgi grund af flere, spredt, bilobar læsioner [13]. Patienter med isolerede metastaser er usædvanlige, der tegner sig for 0,5% af tilfældene i Linhares serie [14]. På den anden side metastatisk leverpåvirkning, som forekommer hos op til 50% af patienter med gastrisk cancer, gør langsigtede overlevelse uden behandling umulig, med en median overlevelse på 6 måneder. Disse data viser vækst til 7 til 15 måneder med kemoterapi tidsplaner. Der foreligger ikke tilstrækkelige store prospektive undersøgelser beskriver den naturlige historie af metastatisk gastrisk karcinom og langsigtede overlevelse. Men to små randomiserede studier sammenlignet bedste understøttende behandling vs.
kombinationskemoterapi og fandt, at ingen patienter i behandling med understøttende behandling levede for > 1 år [15, 16]. Overlevelsesdata for patienter med metastatisk gastrisk cancer (MGC) til leveren kun er også begrænsede. I en undersøgelse med en analyse 643 patienter, der deltog i fem separate kemoterapi forsøg af den japanske Clinical Oncology Group (JCOG), 5-års overlevelse for patienter med metastaser begrænset til leveren og behandlet med systemisk terapi alene var 1,7% [17]. Palliativ kemoterapi ved hjælp af forskellige regimer har været meget anvendt som behandling af valg, men er blevet observeret kun beskedne forbedringer i samlet overlevelse, med median overlevelse stigende fra ca. tre måneder til 7 til 15 måneder. langsigtede overlevelse er sjældent rapporteret [18-20]. Især i betragtning af de få forsøg, evaluering systemisk kemoterapi i undergruppen af ​​patienter med lever kun metastatisk involvering, behøver 5-års overlevelsesraten ikke nå 2% [21].
Baba et al
. har vist, at resultatet for patienter med ikke-helbredende resektion for avanceret mavekræft er ekstremt fattige [22], mens flere forfattere har rapporteret om deres begrænsede erfaringer med kirurgisk komplet resektion af de metastatiske tumorer i udvalgte patienter LMGC, med 5-års overlevelsesrater spænder fra 0% til 38% [23-25], overvejer patienter med levermetastaser som eneste metastatisk websted. Men i betragtning overlevelse forestillinger ekstrapoleret fra en kohorte af 1.452 patienter indsendt til hepatisk resektion for ikke-kolorektale ikke-endokrine levermetastaser, Adam et al
. [26] observeret, at metastaser fra gastrisk adenocarcinom udført i en mellemliggende måde, ranking 10th i en liste over 18 primærfarver. Desuden en nylig gennemgang af litteraturen om LMGC rapportere en median 1-, 3- og 5-års overlevelse på 436 patienter på 62%, 30%, og 26,5%, henholdsvis, og en median overlevelse på 17 måneder [27]. Så selv om procentdelen af ​​patienter, som kan have gavn af resektion er sandsynligvis lille, kun kirurgi er i stand til at opnå langsigtede overlevelse. Derfor fastlæggelsen af ​​udvælgelseskriterier for hepatisk resektion og betingelser for langsigtet overlevelse efter hepatektomi for LMGC er afgørende.
Vi revideret litteraturen, hvor mange faktorer blev undersøgt, og deres forhold til resultatet vurderes, for at fastslå fordelene og grænserne for hepatisk resektion for gastrisk metastaser og identificere udvælgelseskriterier for godt resultat. Faktisk identifikation af prognostiske faktorer, der forudsiger resultatet efter kirurgisk resektion af gastriske levermetastaser bør medvirke til identifikation af patienter med størst sandsynlighed vil drage fordel af denne indgriben, eller endnu vigtigere, hjælpe med identifikation af patienter, som ikke vil gavne. Desuden har vi analyserer en nyere undersøgelse, som sammenligner kirurgiske tilgang til andre behandlingsmodaliteter sådan kemoterapi eller radiofrekvens.
Indikationer
En litteraturgennemgang af papirer er skrevet på engelsk blev udført. . Kriterierne for hepatisk resektion tilbydes af Okano et al
[28] defineres bredt: hepatisk resektion er indiceret til patienter: (1) med synkrone metastaser, der ikke har peritoneal formidling eller andre fjernmetastaser; og (2) med metachronous metastaser, men ingen andre tilbagevendende læsion. Ambiru et al.
[9] føjede et tredje kriterium, det vil sige fuldstændig resektion af levermetastaser med acceptabel postoperative leverfunktion. I en nylig rapport fra Roh et al.
[29], hepatisk resektion siges at være kun indiceret hos patienter med levermetastaser i en lap af leveren uden peritoneal formidling, hilar node metastaser eller fjernmetastaser. Kriterier faktisk accepteret til resektion af levermetastaser fra mavekræft er nu som følger: (1) god kontrol af den primære tumor og komplet resektion af primær tumor og lymfeknuder involvering i synkron sygdom; (2) ingen tegn på præoperativ oparbejdning af udbredt sygdomme, hilar lymfeknuder metastaser, peritoneal formidling eller ekstrahepatiske metastaser; (3) komplet resektion af levermetastaser (makroskopisk ingen residual tumor). Efter disse udvælgelseskriterier Ochiai et al
. [30] fundet en hepatisk resektion forekomst af 21 i 6540 patienter (0,3%) med en gastrisk cancer, som undergik en gastrektomi. Saiura et al.
[31] fundet en incidens på 10 i 1807 lignende patienter (0,6%), og Okano et al.
[27] fundet en incidens på 19 i 807 patienter (2,4%). En nylig gennemgang af litteraturen rapporteret kun 229 lever resektioner for LMGC, måske afspejler en a priori
passiv holdning til disse patienter. Nogle undersøgelser rapporterer en klassifikation af graden af ​​levermetastaser hos patienter med LMGC ifølge den japanske Klassificering af gastrisk karcinom (Tabel 1) [32]. Studier i hvilke synkron en bloc
resektioner af mavekræft direkte invaderer leveren blev udført, blev ikke medtaget i denne gennemgang. I hver undersøgelse vedrørende patienter med metachronous levermetastaser den resektion af primær mavekræft blev kategoriseret som helbredende eller undersøgelserne blev udelukket fra vores analyse. Helbredende resektion blev defineret ved fjernelse af alle makroskopisk påviselige sygdom og mikroskopisk klare resektion marginer (R0). Synkrone levermetastaser blev defineret af detektering før eller under kirurgi i hver undersøgelse, eller inden for 3 måneder efter primær tumor resektion. Følgende clinicopathologic faktorer blev analyseret i revisionen litteratur at understrege deres indflydelse på patientens udfald: alder; køn; status serøse invasion; histologisk differentiering af den primære tumor; status lymfeknuder metastaser; tidsmæssige forbindelse af metastaser med primær sygdom (synkron eller metachronous); tumor distribution; størrelsen og antallet af levermetastaser; klassificering af levermetastaser efter den japanske Gastric Cancer Association forslag (Tabel 1), type af hepatisk resektion; kirurgisk margen og fuldstændigheden af ​​resektion; tilstedeværelse af pseudocapsule mellem metastaser og leverparenchym, histologisk differentiering og vaskulær invasion. Disse faktorer blev derefter opdelt i tre vigtigste categories.1. Predictive af resultat relateret til primær tumor
2. Predictive af resultatet i relation til metastaser
3. Predictive af resultat relateret til kirurgi
Tabel 1 Klassifikation af levermetastaser fra mavekræft som foreslået af den japanske Gastric Cancer Association, 1998
HO

Ingen levermetastaser

H-1
levermetastaser begrænses til én lap af leveren
H-2 Salg Isolerede forskellige metastaser i begge kamre af leveren
H-3
Multiple distribuerede metastaser i både kamre af leveren
lever kirurgiske procedurer blev klassificeret som anatomisk resektion (segmentectomy og lobectomy) eller begrænset resektion (alle resektioner mindre omfattende end segmentectomy). Desuden er vi analyserede litteratur om prognostiske faktorer i henhold til to hovedkategorier af papirer: papirer med udvalgte eller umarkerede populationer
prognostiske faktorer
I gennemgangen af ​​litteraturen hepatektomi var angivet i kun 0,4% til 1% af mavecancerpatienter. med levermetastaser. Desværre er de fleste levermetastaser fra gastrisk adenocarcinom er mangfoldige, bilaterale, og kombineret med peritoneal eller lymfeknuder metastaser, som direkte invaderer tilstødende organer til hinder for en radikal kirurgisk tilgang. På specialiserede behandlingscentre, at andelen af ​​kirurgi for levermetastaser af mavekræft er 7% til 12% af hepatisk resektion for alle typer af hepatiske maligniteter [33]. Den resectability er lav og er ca 10% af tilfældene, og det synes at være den samme i tilfælde af metachronous eller synkrone metastaser [34].
Effektiviteten af ​​hepatisk resektion er ikke veldefineret. Derudover clinicopathologic egenskaber i relation til prognosen af ​​gastrisk cancer med levermetastaser er ikke blevet udførligt identificeret. Alligevel tilstedeværelsen af ​​levermetastaser er en statistisk signifikant dårlig prognostisk faktor for patienter med gastrisk cancer [35]. Den kumulative overlevelse rapporteret i tidlige undersøgelser var generelt dårlig, hvilket afspejler en generaliseret sygdom. Elias et al
. viste, at tre års overlevelse efter hepatisk resektion var mindre end 20% [36]. I de seneste serie 1-årige overlevelsesrate varierede fra 42% til 90% og 5-års overlevelse fra 0% til 38% (Tabel2). De langsigtede resultater efter leverresektion for metastaser fra mavekræft vise en bred vifte (Tabel2). De fleste undersøgelser vedrørende dette spørgsmål kommer fra Japan og de rapporterede langsigtede overlevelse overstiger 30% i nogle serien [24, 27]. I modsætning hertil i den vestlige undersøgelse fra Zacherl et al.
Ingen af ​​patienterne overlevede 5 år efter resektion [32] .table 2 Litteratur analyse vedrørende hepatektomi for levermetastaser fra mavekræft
Forfatter år

n
Periode
resektion kriterier
Resectability sats%
S /M
TG /STG
Major /Minor leverkirurgi
Solitary
Multiple Uni /Bilob
R1%
Samlet overlevelse% 1, 3, 5 år

langsigtede overlevende
Gentagelse
Opfølgning (måneder)
1994 [30]
21
Ingen ekstrahepatisk Ingen carcinose R0
Na
13/8
Na
14
7
0
19
19% (4)
1997 [43]
21
Ingen extrahepatisk ingen carcinose R0
Na
11/10
5/16
7
14 11/3
Na
45 19 11
24% (5)
76,1%
n
2001 [23]
17
1990-1997
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinose
R0
Na
7/10
na
6/11
8
9 4/5
18%
47 22 0
0
76%
na
2001 [9]
40
1975-1999
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinose
R0
Na
18/22
19/21
21/19
19
21
5/16
0
70 28 18
15% (6)
75%
88
2001 [45]
10
1979-1999
Na
Na
3/7
3/7
6/4
6
4
2/2
Na
60 20 20
10% (1)
80%
10-240
2002 [33]
15
1980-1999
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinose
R0
Na
10/5
9/6
3/12
8
7
2/5
33
35,7 14,3 0
0
90%
Na
2002 [31]
10
1981-1998
Ingen extrahepatisk
≤ 3 segmenter
15,6%
7 /3
Na
6/4
5
5
4/1
40%
65 38 20
20% (2)
80%
1-68
2002 [28]
19
1986-1999
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinose
R0
17%
13/6
na
7/12
10
9
2/7
0
77 34 34
14% (3)
74%
na
2003 [25]
22
1985-2001
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinose
R0
8%
12/10
10/12
3/19
16
6
1/5
0
73 38 38
20% (5)
68%
Na
2003 [41 ]
36
1979-2001
Na
Na
16/20
17/19
10/16
Na
Na
0
64, 43, 26
11% (4)
83,3%
Na
2005 [29]
11
1988-1996
Ingen extrahepatisk
Nej carcinose
Solitary knuder
R0
Na
8/3
Na
2/9
11
0
0
73, 42, 27,
18% (2)
80
Na
2007 [34]
42
1985-2005
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinose
R0
17%
20/22
Na
7/35
29
13
0
76, 48, 42
20% (8)
67 %
1-86
2007 [44]
37
1990-2005
Ingen extrahepatisk
R0
Ingen carcinose
12%
16/21
10/27
5/32
21
16
9/7
14%
60 27 11
6% (2)
81%
Na
2008 [24]
24
1988-2002
Ingen carcinose
R0
Na
15/9
Na
8/16
13
11
5/6
25%
38, 16, 10
8% (2)
65%
1-67
2008 [ ,,,0],40]
18
1989-2004
Ingen extrahepatisk
R0
leverfunktion
Na
11/7
8/10
4/14
14
14
Na
56,3, 36,5, 27
17% (3)
Na
2-200
2008 [37]
22
1995-2005
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinose
R0
leverfunktion
7,5%
18/4
7/15
3/19
18
4
3/1
Na
77 30,4 23
15% (3)
63,6%
1-106
2009 [47]
17
1991-2005
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinose
≤ 5 læsioner
R0
Na
9/8
Na
3/14
Na
Na
0
30,8
25% (4)
70,5%
1-117
2009 [50]
73 Hotel (11) *
1990-2004
R0
Ingen ekstrahepatisk
metachronous
15,1%
0/11
Na
1/10
8
3
0
81, 30, 20
18,2% (2)
63%
4-86
2009 [47]
72 Hotel (12) *
1991- 2005
16,6%
12/0
Na
4/8
9
3
1
57, 43, 43
20% (3)
Na
Na
Choi 2010
14
1986-2007
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinose
R0
Na
0/14
na
4/10
9
5
2/3
0
67 38,3
8% (1)
63%
na
Tsujmoto 2010
17
1980-2007
Ingen extrahepatisk
Ingen carcinose
Unilobar
R0
Na
9/8
Na
6/11
13
4
Na
31
30% (5)
70%
Na
Vores data
2012

• "Fast track" genoptræning efter mavekræft resektion: erfaring med 80 på hinanden følgende cases
• Systematisk gennemgang af virkningen af ​​foder protein type og grad af hydrolyse på gastrisk tømning hos børn