Il trattamento chirurgico delle metastasi epatiche di cancro gastrico: stato dell'arte

Il trattamento chirurgico delle metastasi epatiche di cancro gastrico: stato dell'arte
Abstract
sfondo
La prognosi dei pazienti con metastasi epatiche da cancro gastrico (LMGC) è triste, e poco si sa circa i fattori prognostici in questi pazienti; così giustificazione per la resezione chirurgica è ancora controverso. Inoltre, i risultati della chemioterapia per questi pazienti sono deludenti. Lo scopo di questo studio era di valutare gli esiti recenti di epatectomia per LMGC e per determinare i candidati idonei per la chirurgia, la valutazione dei risultati chirurgici e le caratteristiche clinico-patologiche. Inoltre mettiamo a confronto questi risultati con quelli ottenuti con trattamenti alternativi.
Parole
gastrico Il cancro del fegato resezione metastasi prognosi Introduzione
cancro gastrico è il quarto cancro più comune in tutto il mondo e rappresentano il 1,5% di tutte le nuove diagnosi e il 5,2% di tutti i decessi per cancro [1, 2]. Al momento della diagnosi il 35% dei pazienti presentano evidenza di metastasi a distanza e 4% al 14% ha metastasi al fegato [3, 4]. Anche se l'efficacia di resezione epatica per tumore del colon-retto metastatico è stato già stabilito [5-7], i rapporti di resezione epatica per metastasi epatiche di cancro gastrico sono rari e la sua importanza è ancora controversa [8]. In realtà una serie di studi ha riferito che l'effetto e beneficio di resezione epatica sia per metastasi epatiche sincrone gastrici o metacroni (LMGC) sulla sopravvivenza era dubbia [9]. Inoltre, le indicazioni chirurgiche per metastasi epatiche di cancro del colon-retto sono stati ampliati per includere tutte le metastasi tecnicamente resecabili di numerazione a 4 o più [10]. Al contrario, le indicazioni chirurgiche per metastasi epatiche di cancro gastrico devono essere attentamente determinato a causa della natura più grave biologici di questa malattia [11].
Maggior parte dei pazienti con cancro gastrico con metastasi epatiche concomitanti sono esclusi dal candidati per la chirurgia curativa accompagnato con resezione epatica a causa di fattori simultanea incurabili come disseminazione peritoneale, diffusi linfa metastasi linfonodali, e l'invasione diretta alle strutture adiacenti [12]. Infatti LMGC spesso rappresentano solo una parte di una diffusione generalizzata del tumore primario ( 'la punta dell'iceberg'). Inoltre molto pochi paziente con LMGC sono buoni candidati per la chirurgia del fegato a causa di molteplici, sparsi, lesioni bilobari [13]. I pazienti con metastasi isolate sono insoliti, pari al 0,5% dei casi in serie del Linhares [14]. Sul metastasi epatiche, invece, che si verifica nel 50% dei pazienti con cancro gastrico, rende la sopravvivenza a lungo termine senza trattamento impossibile, con una sopravvivenza mediana di 6 mesi. Questi dati mostrano una crescita di 7 a 15 mesi, con orari di chemioterapia. Non ci sono adeguate ampi studi prospettici che dettagliano la storia naturale del carcinoma gastrico metastatico e sopravvivenza a lungo termine. Tuttavia, due piccoli studi randomizzati hanno confrontato migliore terapia di supporto vs chemioterapia
combinazione e ha scoperto che non i pazienti trattati con terapia di supporto ha vissuto per > 1 anno [15, 16]. I dati di sopravvivenza per i pazienti con carcinoma gastrico metastatico (MGC) al fegato solo sono limitati. In uno studio che analizzi 643 pazienti arruolati in cinque studi di chemioterapia separati dal Clinical Oncology Group giapponese (JCOG), sopravvivenza a 5 anni per i pazienti con metastasi limitate al fegato e trattati con la terapia sistemica da sola era 1,7% [17]. chemioterapia palliativa utilizzando vari regimi è stato ampiamente usato come il trattamento di scelta, ma sono stati osservati solo modesti miglioramenti nella sopravvivenza globale, la sopravvivenza mediana passando da circa 3 mesi per 7 a 15 mesi. La sopravvivenza a lungo termine è raramente segnalato [18-20]. In particolare, considerando i pochi studi che valutano chemioterapia sistemica nel sottogruppo di pazienti con metastasi al fegato solo, i tassi di sopravvivenza a 5 anni non raggiungono il 2% [21].
Baba et al
. hanno dimostrato che l'esito per i pazienti con resezione non curativa per il cancro gastrico avanzato è estremamente povero [22], mentre diversi autori hanno riportato sulle loro limitate esperienze chirurgica resezione completa dei tumori metastatici in pazienti selezionati di LMGC, con 5 anni i tassi di sopravvivenza che vanno da 0% al 38% [23-25], considerando i pazienti con metastasi epatiche come unico sito metastatico. Tuttavia, le prestazioni in considerazione di sopravvivenza estrapolati da una coorte di 1.452 pazienti sottoposti a resezione epatica per metastasi epatiche non-endocrino non colorettali, Adam et al
. [26] ha osservato che le metastasi da adenocarcinoma gastrico eseguito in modo intermedio, classifica 10 ° in un elenco di 18 primarie. Inoltre una recente revisione della letteratura riguardo LMGC segnalare una sopravvivenza a 1, 3 e 5 anni mediana su 436 pazienti di 62%, 30% e 26,5%, rispettivamente, e una sopravvivenza media di 17 mesi [27]. Quindi, anche se la percentuale di pazienti che possono beneficiare di una resezione è probabilmente piccolo, solo la chirurgia è in grado di ottenere la sopravvivenza a lungo termine. Pertanto la determinazione dei criteri di selezione per la resezione epatica e le condizioni per la sopravvivenza a lungo termine dopo epatectomia per LMGC sono cruciali.
Abbiamo esaminato la letteratura in cui numerosi fattori sono stati esaminati e il loro rapporto con esito valutate, al fine di determinare i benefici e i limiti di resezione epatica per metastasi gastriche e per identificare i criteri di selezione per il buon esito. In realtà l'identificazione dei fattori prognostici che predicono esito dopo resezione chirurgica delle metastasi epatiche gastrici dovrebbe aiutare a identificare i pazienti con maggiori probabilità di trarre beneficio da questo intervento, o più importante, utili all'identificazione dei pazienti improbabili a beneficio. Inoltre, analizziamo uno studio più recente, che mette a confronto l'approccio chirurgico per altre modalità di trattamento come la chemioterapia o la radiofrequenza.
Indicazioni
Una revisione della letteratura di documenti scritti in lingua inglese è stata eseguita. . I criteri per la resezione epatica offerto da Okano et al
[28] sono ampiamente definito: la resezione epatica è indicato in pazienti: (1) con metastasi sincrone che non hanno diffusione peritoneale o altre metastasi a distanza; e (2) con metastasi metacroni, ma nessun altra lesione recidiva. Ambiru et al.
[9] ha aggiunto un terzo criterio, cioè, la resezione completa delle metastasi epatiche con funzione epatica post-operatoria accettabile. In un recente rapporto di Roh et al.
[29], la resezione epatica è detto di essere indicato solo in pazienti con metastasi epatiche in un lobo del fegato, senza diffusione peritoneale, metastasi linfonodali ilari, o metastasi a distanza. Criteri effettivamente accettate per la resezione delle metastasi epatiche da cancro gastrico sono ora i seguenti: (1) un buon controllo del tumore primario e resezione completa del tumore primitivo e linfonodi coinvolgimento nella malattia sincrono; (2) Non ci sono segni di cui preoperatoria work-up di malattie diffuse, ilari linfonodi metastasi, diffusione peritoneale, o metastasi extraepatiche; (3) completa la resezione delle metastasi epatiche (macroscopicamente senza residuo tumorale). A seguito di questi criteri di selezione Ochiai et al
. [30] hanno trovato una resezione epatica incidenza di 21 a 6.540 pazienti (0,3%) con un cancro gastrico che ha subito una gastrectomia. Saiura et al.
[31] hanno riscontrato una incidenza di 10 a 1.807 pazienti simili (0,6%), e Okano et al.
[27] hanno riscontrato un'incidenza del 19 in 807 pazienti (2,4%). Una recente revisione della letteratura ha riportato solo 229 resezioni epatiche per LMGC, forse riflettendo un a priori
atteggiamento passivo nei confronti di questi pazienti. Alcuni studi riportano una classificazione del grado di metastasi epatiche nei pazienti con LMGC secondo la classificazione giapponese di gastrico Carcinoma (Tabella 1) [32]. Studi in cui sincroni in blocco
resezione del cancro gastrico che invadono direttamente il fegato sono stati effettuati non sono stati inclusi in questa revisione. In ciascuno studio per quanto riguarda i pazienti con fegato metacrona metastasi la resezione del cancro gastrico primario è stato classificato come curativo o gli studi sono stati esclusi dalla nostra analisi. resezione curativa è stata definita dalla rimozione di tutte le malattie macroscopicamente rilevabili e margini di resezione microscopicamente chiaro (R0). metastasi epatiche sincrone sono stati definiti dal rilevamento prima o durante l'intervento chirurgico in ogni studio, o entro 3 mesi dopo la resezione del tumore primario. I seguenti fattori clinico-patologici sono stati analizzati nella revisione della letteratura per sottolineare la loro influenza sul risultato del paziente: età; Genere; lo stato di invasione sierosa; differenziazione istologico del tumore primitivo; lo stato di linfonodi metastasi; rapporto temporale di metastasi con malattia primaria (sincrona o metacrona); la distribuzione del tumore; dimensione e numero di metastasi epatiche; classificazione delle metastasi epatiche, secondo la proposta giapponese cancro gastrico Association (Tabella 1), il tipo di resezione epatica; margine chirurgico e la completezza della resezione; presenza di pseudocapsula tra metastasi e parenchima epatico, la differenziazione istologica, e l'invasione vascolare. Questi fattori sono stati poi divisi in tre categories.1 principale. Predittivi di outcome correlato al tumore primario
2. Predittivi di outcome correlato a metastasi
3. Predittivi di outcome relativi alla chirurgia
Tabella 1 Classificazione delle metastasi epatiche da cancro gastrico, come proposto dal giapponese cancro gastrico Association 1998
HO
Non metastasi epatiche

H-1
metastasi epatiche limitate ad un lobo del fegato
H-2
isolate diverse metastasi in entrambi i lobi del fegato
H-3
metastasi multiple decentrata nelle lobi del fegato
procedure chirurgiche del fegato sono stati classificati come la resezione anatomica (segmentectomia e lobectomia) o la resezione limitata (tutte le resezioni meno estesa segmentectomia). Inoltre abbiamo analizzato la letteratura per quanto riguarda i fattori prognostici secondo due categorie principali di carte: carte con popolazioni selezionate o non selezionati
Fattori prognostici
Nella revisione della letteratura epatectomia stata indicata solo nel 0,4% al 1% dei pazienti affetti da cancro gastrico. con metastasi epatiche. Purtroppo, la maggior parte delle metastasi epatiche da adenocarcinoma gastrico sono molteplici, bilaterali, e in combinazione con i nodi linfatici peritoneali o metastasi, che invadono direttamente organi adiacenti che precludono un approccio chirurgico radicale. Nei centri specializzati per il trattamento, la percentuale di intervento chirurgico per metastasi epatiche di cancro gastrico è del 7% al 12% di resezione epatica per tutti i tipi di neoplasie epatiche [33]. Il tasso di resecabilità è basso ed è circa il 10% dei casi, e sembra essere la stessa in caso di metastasi metacroni o sincrone [34].
L'efficacia della resezione epatica non è stato ben definito. Inoltre, le caratteristiche clinicopatologici relativi alla prognosi di cancro gastrico con metastasi epatiche non sono state identificate completo. Tuttavia la presenza di metastasi epatiche è un statisticamente significativo fattore prognostico poveri per i pazienti con cancro gastrico [35]. Il tasso di sopravvivenza cumulativa riportato nei primi studi era generalmente scarsa, che riflette una malattia generalizzata. Elias et al
. ha dimostrato che la sopravvivenza a 3 anni dopo la resezione epatica era inferiore al 20% [36]. Negli ultimi serie il tasso di sopravvivenza a 1 anno variava dal 42% al tasso di sopravvivenza del 90% e 5 anni da 0% a 38% (Tabella 2). I risultati a lungo termine dopo resezione epatica per metastasi da cancro gastrico mostrano una vasta gamma (Tabella 2). La maggior parte degli studi relativi a questo problema venire dal Giappone e il tasso di sopravvivenza a lungo termine riportati superano il 30% in alcune serie [24, 27]. Al contrario, nello studio occidentale da Zacherl et al.
Nessuno dei pazienti sopravvissuti 5 anni dopo la resezione [32] .table 2 analisi della letteratura in materia di epatectomia per le metastasi epatiche da cancro gastrico
anno Autore

n
Periodo
criteri di resezione
tasso di resecabilità%
S /M
TG /STG
chirurgia epatica maggiore /minore
Solitary
multipla Uni /Bilob
R1%
sopravvivenza globale% 1, 3, 5 anni

sopravvissuti a lungo termine
Ricorrenza
Follow-up (mesi)
1994 [30]
21
No extraepatica No carcinosi R0
Na
13/8
Na
14 7
0
19
19% (4)
1997 [43]
21
No extraepatica No carcinosi R0
Na
11/10
5/16 7
14 11/3
Na
45 19 11
24% (5)
76,1%
n
2001 [23]
17
1990-1997
No extraepatica
No carcinosi
R0
Na
7/10
na
6/11
8
9 4/5
18%
47 22 0 0

76%
na
2001 [9]
40
1975-1999
No extraepatica
No carcinosi
R0
Na
18/22
19/21
21/19
19
21
5/16
0
70 28 18
15% (6)
75%
88
2001 [45]
10
1979-1999
Na Na

3/7 3/7

6/4
6 4
2/2
Na
60 20 20
10% (1)
80%
10-240
2002 [33]
15
1980-1999
No extraepatica
No carcinosi
R0
Na
10/5
9/6
3/12
8 7
2/5
33
35.7 14.3 0
0
90%
Na
2002 [31] 10
1981-1998
No
extraepatica ≤ 3 segmenti
15,6%
7 /3
Na
6/4
5
5
4/1
40%
65 38 20
20% (2)
80%
1-68
2002 [28]
19
1986-1999
No extraepatica
No carcinosi
R0
17%
13/6
na
7/12 10
9
2/7
0
77 34 34
14% (3)
74%
na
2003 [25]
22
1985-2001
No extraepatica
No carcinosi
R0 Pagina 8%
12/10
10/12
3/19
16
6
1/5
0
73 38 38
il 20% (5)
68%
Na
2003 [41 ]
36
1979-2001
Na Na

16/20
17/19
10/16
Na Na

0
64, 43, 26
11% (4)
83,3%
Na
2005 [29]
11
1988-1996
No
extraepatica No carcinosi
noduli solitari
R0
Na
8/3
Na
2/9
11
0 0

73, 42, 27
18% (2)
80
Na
2007 [34]
42
1985-2005
No extraepatica
No carcinosi
R0
17%
20/22
Na
7/35
29
13
0
76, 48, 42
20% (8)
67 %
1-86
2007 [44]
37
1990-2005
No extraepatica
R0
No carcinosi
12%
16/21
10/27
5/32
21
16
9/7
14%
60 27 11 Pagina 6% (2)
81%
Na
2008 [24]
24
1988-2002
No carcinosi
R0
Na
15/9
Na
8/16
13
11
5/6
25%
38, 16, 10 Pagina 8% (2)
65%
1-67
2008 [ ,,,0],40]
18
1989-2004
No extraepatica
funzione R0
epatica
Na
11/7
8/10
4/14
14
14
Na
56,3, 36,5, 27
17% (3)
Na
2-200
2008 [37]
22
1995-2005
No extraepatica
No carcinosi
funzione R0
epatica
7,5%
18/4
7/15 3/19

18
4
3/1
Na
77 30,4 23
il 15% (3)
63,6%
1-106
2009 [47]
17
1991-2005
No extraepatica
No carcinosi
≤ 5 lesioni
R0
Na
9/8
Na
3/14
Na
Na
0
30,8
25% (4)
70,5%
1-117
2009 [50]
73
(11) *
1990-2004
R0
No extraepatica
metacrona
15,1%
0/11
Na
1/10 Pagina 8 3
0
81, 30, 20
18,2% (2)
63%
4-86
2009 [47]
72
(12) *
1991- 2005
16,6%
12/0
Na
4/8
9 3
1
57, 43, 43
20% (3)
Na Na

Choi 2010
14
1986-2007
No extraepatica
No carcinosi
R0
Na
0/14
na
4/10
9
5
2/3
0
67 38,3
8% (1)
63%
na
Tsujmoto 2010
17
1980-2007
No extraepatica
No carcinosi
Unilobar
R0
Na
9/8
Na
6/11
13 4
Na
31
30% (5)
70%
Na
I nostri dati
2012
21
1998 -2007
No extraepatica
No carcinosi
R0
31%
12/9
10/11
4/17
12
9
4/5
10%
68 31 19
14,2% (3)
66%
6-90
H1, metastasi limitate a un lobo; H2, poche metastasi sparse in entrambi i lobi del fegato; H3, numerose metastasi sparse in entrambi i lobi; M, metacroni; Mets, metastasi; Na, non disponibile; S, sincrono; STG, gastrectomia subtotale; TG, gastrectomia totale.
● Numero di pazienti sottoposti a resezione su un totale di pazienti con LMGC.
Così, i benefici clinici della resezione delle metastasi epatiche da carcinoma gastrico non è ancora ampiamente accettata. Tuttavia, i trattamenti non chirurgici, compresa la chemioterapia per infusione arteriosa sistemica o epatica, non raggiungono risultati soddisfacenti. Nei pazienti trattati con gastrectomia e chemioterapia, tempi di sopravvivenza mediana sono segnalati per variare da 2,9 a 11,8 mesi [37, 38].
Inoltre Bines et al
. [39] hanno riportato un sopravvissuto a lungo termine di sette (14,3%) e le altre serie hanno mostrato 11,1% al 19% sopravvissuti a lungo termine. Anche se pochi, esistono i sopravvissuti a lungo termine dopo resezione epatica. . Pertanto, per determinare l'indicazione di chirurgia epatica è fondamentale e per chiarire la condizione dei sopravvissuti a 5 anni
I criteri di selezione vera e propria, accettate da molti autori (Tabella 2) sono i seguenti: (1) le metastasi sincrone senza diffusione peritoneale o altre metastasi a distanza; (2) metastasi metacroni senza altra lesione recidiva; e (3) completa la resezione di metastasi con funzionalità epatica post-operatoria accettabile. Controindicazioni alla resezione epatica sono: precedente malattia extraepatica, il coinvolgimento linfonodale avanzata, e l'impossibilità di ottenere il fegato R0 resezione (8,23). Anche se Roh et al.
[28] limita l'indicazione di una distribuzione lobare di metastasi in un recente studio, sembra che la sopravvivenza del miglioramento del paziente non si osserva con questa limitazione.
Un tentativo di definire i criteri per la selezione dei i pazienti con esito favorevole è stata fatta in precedenza in varie serie. Noi qui riportiamo una revisione globale delle esperienze della letteratura di piccoli e serie popolazione selezionata. Abbiamo classificato le caratteristiche predittivi del buono o cattivo esito secondo tumore primario, le metastasi e del tipo di intervento chirurgico. Tabella 3 riprende l'associazione della sopravvivenza con differenti factors.Table prognostico 3 Analisi dei fattori prognostici associati con la sopravvivenza in pazienti sottoposti a resezione per LMGC
Autore anno
n
Periodo
T
N
G
H
DIAM metastasi
TIMING
MARGINE
MST
sopravvissuti a lungo termine
Ricorrenza
Follow-up (mesi)
1994 [30]
21
+
+ -
-
NA NA

NA
18
19% (4)
NA
1997 [43]
21
- Francia - -
+
NA -
NA NA

il 24% (5)
76,1%
NA
2001 [23]
17
1990-1997 -
+
+ -
NA
+
+
16
0
76%
Na
2001 [9]
40
1975-1999 -
- -
- -
+ -
12
15% (6)
75%
88
2001 [45] 10
1979-1999 -
- Francia - -
+
+
NA
16
10% (1)
80%
10-240
2002 [33 ]
15
1980-1999 -
- -
+ -
+ -
8,8
0
90%
na
2002 [31] 10
1981-1998 -
- Francia - -
- -
NA
25
20% (2)
80%
1-68
2002 [28]
19
1986-1999 -
-
+
+ -
+
NA
21
14% (3)
74%
Na
2003 [25]
22
1985-2001
* -
-
+
+ -
NA
24
il 20% (5)
68%
Na
2003 [41]
36
1979-2001 -
Ly -
+ -
-
-
NA
11% (4)
83,3%
NA
2005 [29]
11
1988-1996
NA -
-
NA -
- -
19
18% (2)
80
Na
2007 [34]
42
1985-2005
+
- -
+ -
- -
34
20% (8)
67%
1-86
2007 [44]
37
1990-2005
+
- -
+
+ -
-
31
6% (2)
81%
Na
2008 [24]
24
1988-2002 -
- Francia - -
- -
+
19 Pagina 8% (2)
65%
1-67
2008 [40]
18
1989-2004
+ -
- -
- Francia - -
NA
17% (3)
Na
2-200
2008 [37]
22
1995-2005
il 15% (3)
63,6%
1-106
2009 [47]
17
1991-2005 -
- Francia - -
- -
+
18
25% (4)
70,5%
1-117
Choi 2010
14
1986-2007 -
- Francia - -
- Francia -
-
NA Pagina 8% (1)
63%
Na
Tsujmoto 2010
17
1980-2007
+
Ly
NA -
- -
NA
34
30% (5)
70%
Na
I nostri dati
2012
21
1998-2007
14,2% (3)
66%
6-90
H1, metastasi limitate a un lobo; H2, poche metastasi sparse in entrambi i lobi del fegato; H3, numerose metastasi sparse in entrambi i lobi; M, metacroni; Mets, metastasi; Na, non disponibile; S, sincrono; STG, gastrectomia subtotale; TG, gastrectomia totale; ● Numero di pazienti sottoposti a resezione su un totale di pazienti con LMGC.
Predittivo di outcome relativi a primaria del tumore
Per quanto riguarda il cancro gastrico primaria Ochiai [29] ha riferito che la resezione epatica deve essere eseguita solo in pazienti con metastasi sincrone o metacroni se c'è non sierosa invasione del tumore gastrico primario, nonché lo studio dei Morise [40] e se il tumore primario ha né microscopica venosa non invasione linfatica in caso di casi metacroni. Inoltre Shirabe ha dimostrato che l'invasione linfatica e venosa delle cellule tumorali da cancro gastrico primaria sono fattori prognostici clinico-patologici di esito sfavorevole sia a livello di analisi univariata e multivariata [41]. Imamura [12] aggiungere a questi parametri, il grado di differenziazione del tumore primario come predittore negativo del risultato. Zacherl et al.
[32] hanno riportato che tumore localizzazione del tumore primitivo (prossimale terzo rispetto distale due terzi dello stomaco) è stato un fattore negativo predittivo marginale per la sopravvivenza globale dei pazienti, mentre nello studio Tsujimoto gastrica dimensioni >cancro; di 6 centimetri è stato considerato un fattore predittivo di scarsa sopravvivenza [42].
Tuttavia, alcuni studi hanno mostrato questi non sono stati significativi fattori prognostici e sono ancora controversi. Miyazaki [43] e Okano [27] hanno riferito che c'era una differenza non significativa in termini di profondità di invasione o di metastasi linfonodali del cancro gastrico tra i pazienti non-sopravvivenza superstite e. Koga [33] ha segnalato un significato marginale l'invasione sierosa del tumore primario.
Predittivo di outcome correlato a metastasi
numero di noduli e distribuzione lobare
Il numero dei noduli metastatici nel fegato stato segnalato per essere un importante fattore prognostico in sei studi. Okano et al
. [27] hanno riportato tassi di sopravvivenza a 3 anni del 56% per le singole metastasi e 0% per metastasi multiple, e il numero di metastasi epatiche è stato un fattore prognostico significativo in altre relazioni, nonché (Tabella 1). In Koga et al
. e Shirabe et al
. [33, 40] nessuno dei pazienti con metastasi epatiche multiple gastrica (tre o più lesioni) è sopravvissuto oltre i 3 anni, mentre il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti con metastasi epatiche solitarie è stata del 55% con otto sopravvissuti a lungo termine. Shirabe et al
. [40] ha descritto la presenza di tre o più tumori come un povero fattore prognostico indipendente sia secondo l'analisi univariata e multivariata; Inoltre, tutti e quattro i pazienti che sono sopravvissuti oltre 5 anni nel loro studio aveva anche tumori solitari, e quasi tutti i pazienti descritti come sopravvissuti a lungo termine (Tabella 1) ha avuto una metastasi epatiche solitaria. Questi dati sono stati confermati nello studio di Sakamoto [24], con una sopravvivenza del 56% per le lesioni solitarie contro sopravvissuti a lungo termine in caso di tumori multipli. In uno studio più recente Sakamoto [44] hanno dimostrato contro il valore di lesione solitaria aggiungendo unilobar distribuzione come un buon fattore predittivo per la sopravvivenza dei pazienti, come precedentemente riportato nel documento della Miyazaki [42].
In alcuni studi il numero di fegato metastasi è stato un fattore prognostico marginale per la sopravvivenza dopo l'intervento chirurgico epatica con intento curativo. L'esito di sopravvivenza favorevole per i pazienti con una metastasi solitaria, che non era peggiore di quella per una metastasi solitaria di tumore del colon-retto, indica che i pazienti con una metastasi solitaria di cancro gastrico sono buoni candidati per la resezione chirurgica. D'altra parte, le indicazioni chirurgiche dovrebbero essere considerati più attentamente in pazienti con metastasi di cancro gastrico rispetto ai pazienti con metastasi di cancro colorettale. Altrimenti Saiura [30] ha mostrato due sopravvissuti a lungo termine con più di tre metastasi conclusive che se la resezione curativa (R0) può essere raggiunto, la resezione epatica non deve essere abbandonata anche in pazienti con metastasi epatiche multiple.
Quanto riguarda la distribuzione lobare di metastasi epatiche, i pazienti con tumori bilobari hanno avuto un esito peggiore rispetto ai pazienti con un tumore unilobar, come mostrato da Zacherl et al
. [32]. Tuttavia, il numero e la distribuzione lobare dei tumori sono stati correlati, e quindi l'importanza della distribuzione lobare di tumori come un fattore prognostico dovrebbe essere rivalutato in serie più ampia.
Caratteristiche istologiche di metastasi epatiche
Linfociti aggregazione, che racchiude il tumore metastatico, viene segnalato come un buon fattore prognostico per Fujii [45]. Questo potrebbe essere spiegato con l'azione favorevole di umor linfociti infiltranti (TIL) nel prevenire l'estensione del tumore nei pazienti affetti da cancro gastrico [46]. Okano [27] dimostrano che la presenza di un pseudocapsula fibroso intorno metastasi epatiche è un indicatore promettente di una prognosi migliore, essendo strettamente associato con la sopravvivenza del paziente. formazione pseudocapsula dovrebbe essere considerata come una reazione immunoinflammatory protettivo contro il nodulo metastatico che riflette la reazione di difesa ospite creando un muro che ferma la diffusione del tumore
predittivo di outcome relativi alla chirurgia
margine chirurgico >. /10 mm di resezione epatica è stata un buon fattore prognostico in alcuni giornali (Tabella 2). Miyazaki [42] ha dimostrato differenze significative nel numero di metastasi epatiche (solitaria di multiple) e la dimensione del margine di resezione libera da tumore (< 10 mm o > 10 mm) per lungo e breve termine sopravvissuti. Thelen [24] ha riferito che un margine di resezione positivo deve essere considerato un potente determinante di esito sfavorevole. Nomura [47] ha dimostrato che il tasso di recidiva nel fegato residuo era più alta nei pazienti con un margine chirurgico. ≪ 5 millimetri
Il consenso sembra essere che non ci sia evidente il valore di un intervento chirurgico se la malattia residua rimane, se si tratta di non è ancora stato stabilito il coinvolgimento dei margini di resezione, altre metastasi a distanza, o carcinosi peritoneale.
il rapporto tra l'estensione della resezione epatica e la prognosi. Isono [48] ha riferito che micrometastasi di tutto il tumore macroscopico sono stati trovati più frequentemente in metastasi epatiche da cancro gastrico rispetto a quelli da quelle del colon-retto, suggerendo così che più ampi margini di resezione chirurgica sono necessari.
Un margine di resezione positivo non è anche un indipendente fattore prognostico in metastasi epatiche colorettali a causa della sua forte relazione con il numero di tumori asportati. In circa il 70% dei pazienti, malattia ricorrente sviluppato dopo la resezione epatica, più comunemente nel fegato. tumori ricorrenti sono stati più frequentemente distribuiti in entrambi i lobi che nel lobo resezione, suggerendo che la ricorrenza del fegato è più probabilmente derivano da molteplici focolai metastatici dalla malattia primaria che da remetastases intraepatica della lesione epatica
La carta da Nomura [46] sottolinea il ruolo di micrometastasi intraepatiche intorno al fegato come causa della ricorrenza della malattia. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti con micrometastasi è risultata significativamente peggiore di quella dei pazienti senza. Inoltre, la recidiva dopo resezione epatica è più fortemente associato con la diffusione sistemica attraverso l'infiltrazione nave che con diffusione locale attraverso l'invasione linfatica o sierosa del tumore primario. Una generosa margine chirurgico non può essere essenziale per la resezione epatica curativa delle metastasi epatiche, anche se nello studio di Ambiru [9] un margine < 10 millimetri è considerato un fattore prognostico negativo per la sopravvivenza. Tuttavia un margine chirurgico positivo dovrebbe essere evitato e il chirurgo deve sforzarsi di ottenere un adeguato margine, perché questa è l'unico fattore prognostico sulla quale il chirurgo può avere alcuna influenza. Secondo il modello di recidiva, recidiva sviluppato più comunemente nel fegato (70%, range 63,6% al 83,3%), indicando che il fegato restante dovrebbe essere un obiettivo per il monitoraggio ricaduta. Presto o alti tassi di recidiva si traducono in periodi di terapia sistemica prolungati e potenzialmente ridotta qualità della vita: questi saranno attenuare alcun vantaggio a breve termine derivante dalla resezione epatica in LMGC. I dati sulla periodicità fatti resezione epatica meno attraente. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti analizzati non ha ricevuto chemioterapia adiuvante dopo resezione epatica. Data la biologia e la natura sistemica di LMGC, questo può in parte spiegare gli alti tassi di recidiva. Una strategia ragionevole per migliorare la sopravvivenza potrebbe essere vicino osservazione per una seconda ricaduta nelle chemioterapie adiuvanti fegato e dopo l'intervento chirurgico. Le prove che utilizzano il regime FOLFOXIRI (5-fluorouracile, leucovorin, oxaliplatino e irinotecan) [20] hanno raggiunto una sopravvivenza globale mediana di 15 mesi.

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