Emergency presentation av magcancer; prognos och konsekvenser för tjänsteplanering

Emergency presentation av magcancer; prognos och konsekvenser för tjänsteplanering Bild Sammanfattning
Mål
att jämföra akut och elektiv presentation av magcancer läge för klinisk presentation, inledande skede, ingripande och prognos.
metoder
Data samlades in prospektivt för alla fall av magcancer uppvisar en tertiär remiss centrum mellan 2003 och 2010. Detta stratifierades av akut och elektiv presentation och analyserades med avseende framställningssätt, inledande skede och utfall. . Statistisk analys utfördes med hjälp av oparade t-test och Chi 2 prov
Resultat
Totalt 291 patienter som presenteras: Fyrtiotvå (14,43%) var nödsituationer och 249 (85,57%) valbara presentationer. Analys av den akuta kohorten visade 25 patienter uppvisade obstruktion (59,52%), 15 presenteras med hematemes (35,71%) och två med perforering (4,76%).
Arton av de akuta patienter (45%) som presenteras med steg 4 sjukdom jämfört med 60 (25,42%) i den valfria gruppen (p < 0,005). Fjorton av de akuta patienter behandlades med kurativt syfte (33,3%) jämfört med 130 (55,56%) i den elektiva gruppen (p < 0,01). Över 6 år endast två patienter behövde operation inom 24 timmar efter presentation
Överlevnad vid ett år för akuta patienter var 48,3% jämfört med 63,4% i valbara patienter (p < 0,05).. Det fanns inga överlevande från akutgruppen efter 3 år men 32,46% av de valbara patienterna överlevde (p < 0,02). Valfri presentation med sjukdomsstadium 1A-3B hade en två års överlevnad på 54,95% jämfört med endast 20% i det akuta gruppen (p < 0,05). Av de patienter som genomgick operativt ingrepp 67,44% av patienterna som presenteras electively överlevde till 2 år. Detta jämfört med bara 25% yttrar sig som nödsituationer (p < 0,001).
Slutsatser
Emergency presentation av magcancer är sällsynt; är förknippad med högre stadium av sjukdomen vid presentation samt lägre drift. Nödvändigheten att utföra nöddrift inom 24 timmar är ytterst sällsynt. Emergency presentation är en markör för dålig långtids utfallet för motsvarande cancer steg i icke-avancerad (stadier 1A-3B) Introduktion
sjukdom.
Gastric cancer är den näst vanligaste dödsorsaken i cancer i världen [1], är ansvarig för 650 000 dödsfall årligen. I Storbritannien 2007, fanns 5,236 dödsfall från magcancer, vilket gör den sjunde vanligaste orsaken till cancerdöd och svarar för mer än 3% av alla cancerrelaterad dödlighet [2]. År 2007 var 5,7 per 100 000 invånare.
Majoriteten av patienterna förekommer med icke-akuta symptom men magcancer den åldersstandardiserade hastighet av magcancer i Storbritannien kan också manifesteras som en nödsituation med hematemes, visceral perforering, eller gastric loppsobstruktion. Emergency presentation av magcancer har visat sig ha en inverkan på total överlevnad, vilket är oberoende av andra faktorer. Blackshaw et al. [3] visade att patienter som som en nödsituation hade en medianöverlevnad på 6 månader, jämfört med 12 månader för patienter som avses som en öppenvården. Därför, även om akut presentation är relativt sällsynt, det kan avsevärt påverka prognosen. Nybyggt framsteg inom diagnosverktyg och nya onkologiska behandlingar kan förbättra det övergripande resultatet av magcancer, men akut presentation fortsätter att förknippas med högre stadium av sjukdomen vid presentationen och lägre funktionsduglighet. Majoriteten av de granskade papper rapporterar 10-25 patienter i akutgrupps [4-7].
Perforerad magsäckscancer är sällan står för 0,3-3% av gastric cancerfall [6-8], men magcancer förekommer i 10-16% av patienter med gastrisk perforering [9]. Endast en tredjedel av fallen av perforerad magsäckscancer diagnostiseras preoperativt [7]. Diagnosen av magcancer är vanligtvis bekräftas av postoperativ histologisk undersökning. En två-staged procedur tillvägagångssätt används ibland för behandling av perforerad magkarcinom; det första förfarandet styr perforeringen och behandlar peritonit, följt av ett andra förfarande som involverar slutgiltig gastrektomi med lämplig lymfkörtel dissektion [10, 11].
Mindre blödningar är ett välkänt kännetecken för magcancer, ofta orsakar kronisk mikrocytisk hypochromic anemi , vilket föranledde gastroskopi. Emellertid kan också närvarande med större blödningar i upp till 5% av patienterna [12] magcancer. Dessa patienter kan kräva blodtransfusion för att förhindra hemodynamiska kompromiss. Endoskopisk behandling kan användas för att styra blödning med användning av injektion av adrenalin till tumörbasen, argonplasma koagulering eller med tillämpning av endo-clips [13]. patienter kan dock kräva operation för blödning kontroll om endoskopiska åtgärder för hemostas misslyckas.
Gastric utlopp obstruktion är vanligare än andra räddnings presentationer och är ett vanligt tecken på lokalt avancerad obotlig sjukdom. Traditionellt, kirurgisk bypass med gastrojejunostomy eller palliativ distala gastrektomi var de enda terapeutiska alternativ för att återställa mag utflödet. Men allt är endoskopisk stent används för att lindra obstruktion i magcancer [14]. Hotell med specialiserade oesophagogastric kirurger alltmer baserat på tertiära remisscentra, har det funnits oro för att specialistkirurger inte finns bör akuta kirurgiska ingrepp behövas i fall av gastrisk cancer. Detta väcker frågan om hur vanligt specialist oesophagogastric ingripande är nödvändigt inställningen nödsituation och hur sjukhusen bör planera sin kirurgiska service.
Mål
Denna studie syftar till att jämföra påverkan framställningssätt (nödsituation eller valfri) har på resultatet av patienter med magsäckscancer i ett eftersatt innerstadsområdet. Hur ofta akut operativt ingrepp inom 24 timmar efter presentationen är nödvändigt kommer också att upprättas. Studien syftar till att ge förslag för tjänsten planering; som undersöker kirurgerna enspecialty utbildning som var inblandade i katastrofinsatser.
Patienter och metoder
Data samlades in framåtriktat från alla konsekutiva fall av magcancer patienter som till den övre gastrointestinala multidisciplinärt team på The Royal London sjukhus mellan september 2003 och januari 2010. Patient demografi, framställningssätt, sjukdomsstadium vid presentation, insatser och behandling genomförs, komplikationer, sjukhusvistelse och överlevnad i efterhand analyseras från institutions Database.
alla konsekutiva patienter med magcancer till Royal London Hospital eller hänvisas för behandling från en av de lokala diagnostiska centra var inblandade. Alla av dem diskuterades vid specialiserade Multidisciplinary gruppmöte; patienter som behöver akut ingripande ofta diskuterades efter påbörjad behandling. Patienter med stadium IV sjukdom eller de som bedöms olämpliga för resektion var avledas till en palliativ vård väg. Fit patienter med resectable sjukdom behandlades med kurativt syfte. Neoadjuvant kemoterapi ansågs i alla patienter med T3 eller högre stadium av cancer (enligt MAGIC rättegång) [15].
Presentation Emergency definierades som de patienter som krävs omedelbar entré för behandling av symtom (blödning, perforation eller obstruktion) . Större blödningar präglades av kravet på en eller flera enhet blodtransfusion för akut blodförlust.
Patienter med cancer i mag-esofagus korsning uteslöts, liksom alla patienter som genomgår profylaktisk gastrektomi på grund av ärftlig risk för magcancer.
Data analyserades för att undersöka effekten av akut presentation på stadium av sjukdomen vid presentationen och andelen patienter som behandlats med kurativt syfte. Antalet patienter som behöver akut kirurgiskt ingrepp inom 24 timmar efter presentation registrerades. Kumulativa överlevnadsperioder beräknades med hjälp av Kaplan-Meier-metoden och skillnader i överlevnad av sjukdomsstadium analyserades av COX-regressionsanalys. Jämförelse mellan den akuta och valbara presentationer χ 2 test och Fishers exakta test användes.
Resultat
Patient demografi och presentation Review, en totalt 291 patienter som presenteras till vårt center med magcancer under 77-månadersperiod. Fyrtiotvå (14,4%) av dessa patienter som presenteras som en nödsituation med övre gastrointestinala (GI) blödning, gastric perforation eller gastric utlopp obstruktion. De återstående 249 patienter (85,6%) presenteras electively via en öppen remiss med icke-akuta symtom.
Medelåldern vid presentationen var 67 år i akutgrupps och 68 i den elektiva gruppen. Från akutgrupps tjugofem patienter uppvisade obstruktion (59,6%), två patienter med perforering (4,8%) och 15 patienter presenteras med gastrointestinal blödning (35,7%) och 7 av dessa patienter behövde blodtransfusion.
Valbara patienter presenteras med lägre skede av sjukdomen, steg 1 och 2 står för 37,6% av fallen, jämfört med 23,1% av fallen akuta (p < 0,05). Tjugofem procent av valbara fall presenteras med steg 4 sjukdom, jämfört med 45% av fallen akuta (p < 0,005). Figur 1 Steg vid presentationen.
interventioner och operativa ingrepp
Etthundra sextionio patienter genomgick operativt ingrepp (58,1%), hade de återstående 122 patienterna onkologiska, endoskopisk eller stödjande palliativ vård.
I elektiva gruppen 139 patienter av 249 ( 55,8%) behandlades med kurativ intention, jämfört med 15 av 42 (35,7%) i akutgruppen (P < 0,05 med χ 2 prov) katalog i akutgrupps 13 patienter (30,9%). var olämpliga för någon operativ intervention och behandlades palliatively, 14 patienter (33,3%) genomgick icke-läkande procedurer (laparotomi med ytterligare förfarande avbryts på grund av tecken på malign spridning (n = 3), gastro-jejunostomi (n = 6) eller icke -curative distal gastrektomi (n = 5)). Akut kohort patienter 11 patienter var lämpliga att genomgå distala gastrektomi (26,2%) och total gastrektomi utfördes i 4 fall (9,5%).
I valbara gruppen preoperativ bedömning, tvärsnitts avbildning och laparoskopi identifierades 106 patienter, (42,5%) med inoperabla eller metastatisk sjukdom eller patienter var oförmögen att genomgå en större operation. Ytterligare 9 patienter (3,8%) befanns vara inoperabel vid drift, en av dessa patienter genomgick lokal excision. Tre patienter från elektiv gruppen som var lämplig för resektion minskade operativa förfarandet. De kirurgiska förfaranden som utförs visas i tabell 1.Table 1 Behandlingar
N = 291
Presentation
Valfri
Akut

Antal patienter
%
Antal patienter
%
Typ av operation
ingen
109
37,5
13
30,9
Total gastrektomi
61
20,9 4
9,5
Distal gastrectomy
69
23.7
16
38
Gastro-jejunostomy
1
0.3
6
14.3
Laparotomy/laparoscopy
8
2.7
3
7.1
Local excision 1
0,3
0
0
Totalt
249
42
sjukhusvistelse för patienter som genomgår operativa ingrepp var likartad för båda grupperna. Medianpostoperativ sjukhusvistelse för akutgrupps var 9,5 dagar (IQR 4 =), jämfört med 12 dagar (IQR = 7) i valbara gruppen.
Akutkirurgi under de första 24 timmar
Tre patienter krävs nödmanövrering inom 24 timmar efter antagning. Detta representerar 1% av alla presentationer och 7,1% av akuta presentationer av gastrisk carcinom. I vart och ett av dessa fall brådskande förfarande utfördes av jour allmän kirurg (bröst, Colorectal och hepatobiliär specialister).
Två patienter uppvisade gastric perforation och genomgick akut laparotomi. En patient befanns ha metastatisk sjukdom och en palliativ distal gastrektomi utfördes. Den andra patienten hade en perforerad magsår som biopsier och en omental plugg tillämpas. Patienten erhöll palliativ kemoterapi med inget svar. Överlevnad för dessa två patienter var 5 och 4 månader.
Tredje patient som kräver akut kirurgi presenteras med hematemes till en av våra lokala distrikts Allmänna Sjukhus. Även endoskopi bekräftade en blödande magsår, kunde blödning inte kontrolleras endoskopiskt. Patienten fortsatte att teater för laparotomi och en 3 cm sår högt på större krökning påträffades med en central blödande kärl. Detta underkörnings och biopsier tagna som bekräftade adenocarcinom. Patienten gjorde en bra återhämtning och remitterades till vårt center för definitiv onkologiska förvaltning. En total gastrektomi utfördes sex veckor efter hans inledande presentation, slut histologi var T1N0 adenokarcinom, 0/39 noder. Patienten överlevde i två år efter detta förfarande.
Nödprocedurer efter 24 timmar
De återstående 39 akuta patienter sköttes utan operativt ingrepp under de första 24 timmarna. Femton patienter presenteras med hematemes. Nio fick endoskopisk intervention (injektion, argon-beam laser, värmare sond) för blödning kontroll. Fyra patienter hade inte aktivt blödning vid tidpunkten för endoskopi, och ingen ytterligare procedur utfördes vid denna tidpunkt. En patient hade en stor blödning polyp avlägsnas vid endoskopi, och tre patienter krävs injektion av adrenalin till blödning sår områden. I en av dessa patienter en endoclip applicerades och argonplasma koagulering (APC) godkänt resultat. I endast ett fall var endoskopisk behandling inte lyckas styra blödning och denna patient fortsatte att teater som beskrivits ovan. Generellt 29 patienter hade någon form av operation efter fullständig iscensättning, ofta på separat entré.
Patienter som uppvisar gastric utlopp obstruktion sköttes konservativt via nasogastrisk dekompression i den inledande perioden medan ytterligare undersökningar gjordes för att iscensätta sin sjukdom och planera ytterligare insatser. I 2 fall expanderar metallstentar infördes endoskopiskt låta oralt intag och palliativ onkologiska behandlingar.
Därefter 3 av 42 akuta patienter (7,1%) och 44 av 249 valbara patienter (17,6%) hade neoadjuvant kemoterapi efter deras inledande bedömning ( p. < 0,05) katalog Survival
överlevnad
Tolv patienter från elektiv gruppen och tre patienter från katastrof förlorades uppföljning
ett års överlevnad för patienter som som en nödsituation var. 48,3% jämfört med 63,4% i valbara patienter (p = < 0,02). Med 3 års uppföljning fanns det bara två överlevande från akutpresentationsgruppen (14,3%), medan 32,5% av de valbara patienterna överlevde till 3 år (p = < 0,006). Den totala överlevnaden visas på Kaplan Meier tomt på figur 2. Figur 2 Kaplan-Meier-kurva som visar jämförelse av överlevnad mellan patienter som som en nödsituation och electively.
Överlevnad med icke-metastatisk sjukdom
att undersöka överlevnaden för patienter med jämförbar sjukdomsstadium mellan akut och elektiv kohorter var alla patienter med sjukdomsstadium 1A-3B analyseras vidare. I akutgrupps tjugofyra patienter (57,1%) presenteras med icke-metastatisk sjukdom och två års överlevnad var 20,0% jämfört med 54,9% från elektiv grupp (189/249 patienter). Ingen av akuta patienter levde efter 40 månader, medan 36% av den elektiva gruppen levde i detta skede.
Överlevnaden hos patienter med icke-metastaserad sjukdom visas i figur 3. Figur 3 Jämförelse av överlevnads för patienter som med sjukdomsstadium 1A-3B i akut och elektiv presentationsgrupper.
överlevnad efter botande resektioner
av patienter som akut som genomgick efterföljande resektion 25% överlevde till 2 år. Detta kan jämföras med 67,4% två-årsöverlevnaden från elektiv gruppen (p = < 0,01). Femårsöverlevnaden för valbara patienter som genomgår operativa ingrepp var 33,3% och det fanns inga överlevande i katastrofpresentations gruppen efter 4 år (Figur 4). Figur 4 Jämförelse av överlevnad för patienter som genomgår operativa ingrepp i akut och elektiv presentationsgrupper.
Discussion
Studier har visat att akut presentation av magcancer är associerad med högre stadium sjukdomen och är en oberoende markör för dålig prognos. [3] Våra resultat förstärka det som patienter akuta oftare presenteras med långt framskriden sjukdom; 45,0% av akuta patienter med stadium IV, jämfört med 25,3% av valbara patienter (p < 0,005), (figur 1). Endast 33,3% av akuta patienter hade resectable sjukdom (jämfört med 55,6% av valbara patienter) (p < 0,01). Det fanns inga överlevande till 4 års uppföljning i akutgrupps medan 33,3% av manövreras valbara patienter överlevde till 5 år.
Det är möjligt att hävda att dessa resultat avser mer framskridet stadium sjukdomen i akutgrupps och inte presenterande modalitet. Men när överlevnadsdata för patienter med icke-magsäcks malignitet (stadier 1A-3B) analyseras detta visar att trots jämförbara sjukdomsstadium, patienter som uppvisar som en nödsituation har en sämre prognos och minskad överlevnad. Detta kan bero på den fysiska förolämpning och den akuta fysiologiska försämring under akut presentation. Liknande resultat hittades när överlevnad jämfördes för patienter som genomgår botande förfaranden. Detta tyder på att akut presentation skulle kunna vara en oberoende prognostisk faktor i magcancer. Andra bidragande faktorer till förbättrad överlevnad i den elektiva gruppen kan innefatta ökad användning av neo-adjuvant kemoterapi, och att patienter som som en nödsituation kan också vara mer allvarligt undernärda vid presentationen.
Våra resultat visade att behovet av operativa ingripande inom 24 timmar efter presentationen är sällsynt med endast tre patienter (< 10% av den akuta presentation) under sexårsperioden kräver akut kirurgi. Två av dessa fall var som en följd av gastrisk perforering, och en var på grund av blödning trots försök att kontrollera detta via endoskopisk behandling. Dessa fynd korrelerar med de Blackshaw et al, som analyserat 116 akut presentationer av magcancer mellan 1995 och 2003, och visade att ingen av dessa patienter krävs operativa ingrepp inom 24 timmar efter presentation [3] Centralisering av specialist.
Oesophago- gastric tillhandahållande av tjänster inom tertiära remiss centra har lett till många distrikt Allmänna Sjukhus förlorar sin avsättning för specialist Oesophago-gastric kirurger på samtal. Men som visas i denna studie behovet av operativa insatser inom 24 timmar efter presentationen av magsäckscancer är ytterst sällsynt. I endast en instans under sex år serien gjorde endoskopisk behandling misslyckas med att uppnå hemostas. Denna blödande magsår framgångsrikt under köras på en perifer sjukhus före definitiv gastrektomi på vårt center när diagnosen adenocarcinom hade bekräftats. Perforering av magcancer är också ovanligt med en rapporterad incidens av 0,3-3% av alla fall av magcancer [6-8].
Utföra gastrektomi i samband med gastric perforation och peritonit innebär många utmaningar. Inflammatoriska förändringar efter peritonit har lett till rapporterade intraoperativ överskattning av lokal tumörinfiltration och lymfknutor. [9] Därför är en två-iscensatt sätt att hantera perforerad magsäckscancer har föreslagits som den lämpligaste metoden. Lehnert et al rekommenderar att det inledande förfarandet bör inriktas på behandlingen av perforering och peritonit [9]. Detta innebär antingen direkt nedläggning av perforering eller omental plåstret, följt av noggrann uttvättning av bukhålan och avlopp insättning. Efter patientens återhämtning och histologisk bekräftelse av malignitet, kan noggrann sjukdom iscensättning fyllas, och en radikal onkologiska operation för magcancer eller neoadjuvant kemoterapi kan planeras på lämpligt sätt.
Första brådskande förfarande bör syfta till att helt enkelt styra perforering och lindra peritonit. Kirurger som inte specialister inom Oesophago-magoperationer kunde utföra denna första förfarandet och kirurgisk utbildning bör ta itu med denna fråga. Perioden av patientens återhämtning efter denna katastrofinsatser skulle tillåta överföring till en tertiär remiss centrum för ytterligare bedömning och hantering. Slutgiltig gastrektomi kan sedan planeras där så är lämpligt. Denna period att planera för en radikal onkologisk ingripande ger också tid för patient optimering, inklusive näringstillskott vid behov. Patienter med magsäcks malignitet är ofta allvarligt undernärda och en period av preoperativ närings optimering, som fortsätter efter operationen kan minska komplikationer [10].
Slutsats
akut kirurgi inom 24 timmar efter presentation för gastric maligniteter är extremt sällsynt. En tvåstegsmetod för hantering av perforerad gastric carcinoma kan ge acceptabla resultat och gör det möjligt för patienterna att överföras till en tertiär Oesophago-Gastric centrum för ytterligare bedömning före definitiv behandling; men vår observation baserad på det begränsade patientnummer. Vår erfarenhet visar att akuta livräddande ingrepp kan framgångsrikt följt av överföring för akut cancerterapi med rimlig överlevnad. Emergency presentation vanligtvis förknippas med avancerad sjukdom scenen och resurser bör riktas mot tidig diagnos, vilket ökar patientmedvetenhet snarare än övre GI kirurgiska tjänster på alla distrikts General Hospital webbplats.
Förklaringar
Författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna bilder
Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 13017_2012_271_MOESM1_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 1 13017_2012_271_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 13017_2012_271_MOESM3_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 3 13017_2012_271_MOESM4_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 4 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de har ingen konkurrerande intresse
författar~~POS=TRUNC bidrag
PV. datainsamling, analys och slutsatser; TW, AC, CB: datainsamling och bearbetning, FH: studiedesign, papper översyn. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Antioxidant aktivitet och ultra förändringar i gastric cancercellinjer som induceras av nordöstra Thai ätlig folk växt extracts
• Gastrit cystica profunda återfall efter kirurgisk resektion: två-year follow-up