Núdzové prezentácia rakoviny žalúdka; Prognóza a dôsledky pre plánovanie služieb

Núdzové prezentácia rakoviny žalúdka; Prognóza a dôsledky pre plánovanie služieb
Abstrakt
Ciele
Porovnať stav núdze a plánované prezentáciu rakoviny žalúdka režimu klinických prejavov, počiatočnom štádiu, intervencie a prognózy.
Metódy
boli údaje zhromažďované perspektívne pre všetky prípady rakoviny žalúdka prezentujúcich sa v centre terciárnej medzi rokmi 2003 a 2010. Toto bolo rozdelenie podľa núdze a plánovanú prezentáciu a bol analyzovaný na spôsob prezentácie, počiatočnej fáze a výsledkoch. . Štatistická analýza bola vykonaná pomocou nepárový t-test a skúšku Chi 2
Výsledky
celkovo 291 pacientov dodávať: Štyridsať dva (14,43%) bolo mimoriadne situácie a 249 (85,57%) voliteľných prezentácií. Analýza havarijného kohorty ukázala 25 pacientov prezentované s obštrukciou (59,52%), 15 predložené s vracania krvi (35,71%) a 2 s perforáciou (4,76%).
Osemnásť sledovaných akútnych pacientov (45%) predložených v štádiu 4 chorôb v porovnaní s 60 (25,42%) v voliteľného skupine (p < 0,005). Štrnásť z akútnych pacientov bolo liečených s liečivým zámerom (33,3%) v porovnaní s 130 (55,56%) vo voliteľného skupine (P 0,01). Viac ako 6 rokov iba dvaja pacienti potrebovali operáciu do 24 hodín od predloženia
Celkové prežívanie po jednom roku u akútnych pacientov bolo 48,3% v porovnaní s 63,4% v roku voliteľných pacientov (p menšie ako 0,05) .. Neboli zistené žiadne preživší z núdzového skupiny po 3 rokoch, ale 32,46% z voliteľných pacientov prežilo (p < 0,02). Voliteľný prezentácie s pódiom ochorenia 1A-3B bola miera dvojročnú prežitia 54,95% v porovnaní s v núdzovom skupine (p menšie ako 0,05) iba 20%. Z pacientov, ktorí podstúpili operatívne zasiahnuť 67,44% pacientov, ktorí prežili prezentované elektívny na 2 roky. To v porovnaní s len 25% prejavujúce sa ako mimoriadne udalosti (p < 0,001).
Závery
Emergency prezentácie rakoviny žalúdka je vzácny; je spojená s vyšším štádiu choroby pri prezentácii a nižšiu mieru prevádzkyschopnosti. Nutnosť vykonávať núdzovú prevádzku do 24 hodín, je mimoriadne vzácny. Núdzové prezentácie je ukazovateľom zlé dlhodobé výsledky za rovnocenné fáze rakoviny v non-pokročilý (Fáza 1A-3B) ochorenia.
Úvod
rakovina žalúdka je druhou najčastejšou príčinou úmrtí na rakovinu po celom svete [1], pričom zodpovedné za 650 000 úmrtí ročne. Vo Veľkej Británii v roku 2007, bolo ich tam 5,236 úmrtí na rakovinu žalúdka, čo je siedmy najčastejšou príčinou úmrtí na rakovinu a zodpovedný za viac ako 3% všetkých úmrtnosti súvisiacej rakoviny [2]. V roku 2007 vekovo štandardizovaná miera karcinómu žalúdka vo Veľkej Británii bola 5,7 na 100 000 obyvateľov.
U väčšiny pacientov prichádza s non-akútne príznaky, ale rakovina žalúdka môže tiež prejaviť ako mimoriadne udalosti s vracania krvi, viscerálnej perforácia, alebo žalúdočné obštrukcie. Núdzové prezentácia karcinómu žalúdka bolo preukázané, že majú vplyv na celkové prežitie, ktorý je nezávislý na akékoľvek iné faktory. Blackshaw et al. [3] ukázala, že pacienti, prejavujúce sa ako núdze bol medián prežitia 6 mesiacov, v porovnaní s 12 mesiacov u pacientov uvedených ambulantne. Preto, hoci núdzové prezentácie je pomerne vzácne, to môže výrazne ovplyvniť prognózu.
Nedávne pokroky v diagnostických nástrojov a nových onkologických liečby môže zlepšiť celkový výsledok karcinómu žalúdka, ale núdzové prezentáciu pokračuje byť spojené s vyšším štádiu choroby pri prezentácii a nižšie ceny prevádzkyschopnosti. Väčšina recenzované články hlásiť 10-25 pacientov v núdzovom skupine [4-7].
Perforovaný rakovinu žalúdka je vzácne účtovanie o 0.3-3% prípadov karcinómu žalúdka [6-8], ale rakovina žalúdka je prítomný v 10-16% všetkých pacientov so žalúdočnými perforáciou [9]. Iba jedna tretina prípadov karcinómu žalúdka perforované diagnostikovaných pred operáciou [7]. Diagnóza karcinómu žalúdka väčšinou potvrdzujú pooperačné histologické vyšetrenie. Dvojfázovom procesný prístup je niekedy používaný na liečbu karcinómu žalúdka perforované; Prvý postup ovláda perforácii a lieči zápal pobrušnice, nasledované druhým postupom zahŕňajúcim konečné gastrektómii s vhodným lymfadenektómia [10, 11].
Menšie krvácanie je dobre známa charakteristika rakoviny žalúdka, čo často vedie k chronickej mikrocytárna anémia hypochromic , čo si vyžiadalo gastroskopia. Avšak, rakovina žalúdka môže tiež prítomný veľkého krvácania až u 5% pacientov [12]. Títo pacienti môžu vyžadovať krvné transfúzie, aby sa zabránilo hemodynamické kompromis. Endoskopická terapia môže byť použitá na kontrolu krvácania pomocou injekcie adrenalínu do nádoru bázy, argón koagulácia plazmy, alebo s použitím endo- klipov [13]. Avšak pacienti môžu vyžadovať chirurgický zákrok na kontrolu krvácania v prípade endoskopické opatrenia na zastavenie krvácania zlyhať.
Žalúdočné obštrukcie výtoku je častejšia než u iných mimoriadnych prezentácií a je zvyčajne príznakom lokálne pokročilým nevyliečiteľnú chorobu. Tradične, chirurgický bypass s gastrojejunostomy alebo paliatívnu distálnej gastrektómii boli jedinými terapeutické možnosti, ako obnoviť žalúdočné odliv. Avšak stále viac, endoskopická stentu je využívaná pre uľahčiť obštrukcie u karcinómu žalúdka [14].
S odbornými oesophagogastric chirurgovia čoraz častejšie sídlom v terciárnej centrách, tam boli obavy, že špecializovaní lekári nemusí byť k dispozícii by mala byť v prípadoch núdze chirurgický zákrok v prípadoch karcinómu žalúdka. To vyvoláva otázku, ako často je nutné špecialista oesophagogastric zásah do nastavenia havarijného a ako nemocnice by mali plánovať svoje chirurgické služby.
Ciele
Táto štúdia si kladie za cieľ porovnať režim vplyvu prezentácie (núdze alebo voliteľný) má na strane výsledok u pacientov s rakovinou žalúdka v zanedbanej oblasti vnútorného mesta. Frekvencia, s akou núdzové operatívneho zásahu do 24 hodín od predloženie je potrebné budú tiež stanovená. Táto štúdia si kladie za cieľ poskytnúť návrh pre plánovanie služieb; ako skúmať Chirurgovia sub-špeciálne školenie, ktorí boli zapojení do záchrannej operácie.
Pacienti a metódy
boli údaje zhromažďované v budúcnosti od všetkých po sebe idúcich prípadov pacientov s karcinómom žalúdka predstavujú na hornom žaludečněstřevních multidisciplinárneho tímu The Royal London nemocnice v období od septembra 2003 do januára 2010. demografia pacientov, spôsob prezentácie, štádium ochorenia u prezentačných, intervencií a liečenie vykonávané, komplikácie, dĺžka hospitalizácie a prežitie boli retrospektívne analyzované z departementu databázy.
Všetci po sebe idúcich pacientov s rakovinou žalúdka, aby The Royal London Hospital alebo postúpená na ošetrenie od jedného z miestnych diagnostických centier boli zapojení. Všetky z nich boli prerokované na špecializovanom stretnutí multidisciplinárneho tímu; pacienti, ktorí potrebujú naliehavú intervenciu často boli diskutované po začatí liečby. Pacienti s ochorením štádium IV alebo tie, ktoré považuje za nevhodné k resekcii bol odkloní do paliatívnej starostlivosti dráhy. Fit pacientov s operabilným ochorením boli liečení kuratívnym zámerom. Neoadjuvantnej chemoterapie bola považovaná vo všetkých pacientov s T3 alebo vyšší stupeň rakoviny (v závislosti na procese MAGIC) [15].
Núdzové prezentácia bola definovaná ako u pacientov, ktorým by bolo okamžité použitie na liečbu príznakov (krvácanie, perforácia alebo obštrukcia) , Závažné krvácanie bol charakterizovaný požiadavkou jedného alebo viacerých jednotky krvnej transfúzie na akútne strate krvi.
Pacientov s rakovinou v pažeráku križovatky boli vylúčené, rovnako ako akékoľvek pacientov podstupujúcich profylaktické gastrektómii v dôsledku dedičnej riziko karcinómu žalúdka.
dáta boli analyzované na skúmanie účinku núdzového prezentáciu na štádiu choroby u prezentácie a podiel pacientov liečených s kuratívnym zámerom. bol zaznamenaný počet pacientov vyžadujúcich núdzové chirurgický zásah do 24 hodín prezentácie. Kumulatívne doba prežitia boli vypočítané metódou Kaplan-Meier a rozdiely v miere prežitia podľa štádia ochorenia boli analyzované COX-regresnej analýzy. Porovnanie núdze a voliteľných prezentáciách χ 2 test a Fisherov presný test boli použité.
Výsledky
Demografia pacientov a prezentácia
celkovo 291 pacientov predložený do nášho centra s karcinómom žalúdka v priebehu 77-mesačné obdobie. Štyridsať dva (14,4%) z týchto pacientov prezentované ako núdze s hornej časti zažívacieho traktu (GI) krvácanie, žalúdočné perforácia alebo žalúdočné obštrukcie. Zvyšných 249 pacientov (85,6%), prezentované elektívny cez ambulantnej postúpenia s non-akútnych príznakov.
Priemerný vek pri prezentácii bol 67 rokov v núdzovom skupine a 68 v skupine volené. Z núdzového skupiny dvadsať päť pacientov prezentované s obštrukciou (59,6%), dvaja pacienti s perforáciou (4,8%) a 15 pacientov prezentované s hornou gastrointestinálne krvácanie (35,7%) a 7 z týchto pacientov nutná krvnej transfúzie.
Voliteľné pacientov prezentované s nižším štádiu ochorenia, kroky 1 a 2 predstavuje 37,6% prípadov, v porovnaní s 23,1% z naliehavých prípadoch (p menšie ako 0,05). Dvadsaťpäť percent voliteľných prípadov prezentované s etapa 4 ochorenia, v porovnaní s 45% prípadov nevyhnutne nutných (p < 0,005). Obrázok 1 stupeň pri prezentácii.
Zásahy a operatívne postupy
sto šesťdesiat deväť pacientov podstúpilo operačný zákrok (58,1%), zvyšných 122 pacientov malo onkologickú, endoskopická alebo podpornú paliatívnej starostlivosti.
V voliteľného skupine 139 pacientov z 249 ( 55,8%) bolo liečených liečivým zámerom, v porovnaní s 15 z 42 (35,7%) v núdzovom skupine (P < 0,05 s χ 2 test)
v núdzovom skupine 13 pacientov (30,9%). boli nevhodné pre akékoľvek operatívne zásah a boli ošetrené paliatívnej, 14 pacientov (33,3%) prešla non-liečebných procedúr (laparotómia s ďalším postupom opustenej vzhľadom k dôkazu malígneho šírenia (n = 3), gastro-jejunostómie (n = 6) alebo non -curative distálnej gastrektómia (n = 5)). Pacientov pohotovostných kohorty 11 pacientov bolo vhodné podstúpiť distálny gastrektómii (26,2%) a celková gastrektómia bol vykonaný v 4 prípadoch (9,5%).
V skupine voliteľného predoperačnom posúdenie, prierezové zobrazovanie a laparoskopia identifikované 106 pacienti (42,5%) s neresekovateľným alebo metastatickým ochorením alebo pacientov boli nevhodné podstúpiť závažný chirurgický zákrok. Bolo zistené, Ďalších 9 pacientov (3,8%), aby sa neresekovateľného v prevádzke, jedna z týchto pacientov podstúpilo lokálnu excízia. Traja pacienti zo voleným skupiny, ktorí boli vhodné pre resekcii klesol operatívne riadenie. Tieto chirurgické zákroky vykonávané sú uvedené v tabuľke 1.Table 1 Operácie vykonávané
N = 291
Prezentácia
voliteľný
Akútna
EU Počet pacientov
% EU Počet pacientov
%
Druh prevádzky
Žiadne
109
37,5
13
30,9
Celkom gastrektómia
61
20,9
4
9.5
distálnej gastrectomy
69
23.7
16
38
Gastro-jejunostomy
1
0.3
6
14.3
Laparotomy/laparoscopy
8
2.7
3
7.1
Local vyrezanie
1
0,3
0
0
Celkom
249
42
hospitalizácie u pacientov, ktorí podstúpili operačný zákrok bol podobný u oboch skupín. Medián pooperačné hospitalizácie pre núdzové skupine bola 9,5 dní (IQR 4 =), v porovnaní so 12 dní (IQR = 7) do voliteľného skupine.
Emergency chirurgie v prvých 24 hodinách
troch pacientov nutná núdzovú prevádzku do 24 hodín od prijatia. To predstavuje 1% všetkých prezentácií a 7,1% núdzových prezentácií karcinómu žalúdka. V každom z týchto prípadov je núdzový postup bol vykonávaný na zavolanie generála chirurga (prsníka, hrubého čreva a pečene a žlčových ciest špecialistov).
Dvaja pacienti prezentované s perforáciou žalúdka a podstúpil naliehavú laparotómii. Bolo zistené, jeden pacient mať metastatické ochorenie a paliatívnej distálnej gastrektómia bola vykonaná. Druhý pacient mal perforovaný žalúdočný vred, ktorý bol biopsiu a omentální zástrčka použitá. Dostal pacient paliatívna chemoterapia bez odozvy. Prežitie u týchto dvoch pacientov bol 5 a 4 mesiace v uvedenom poradí.
U tretieho pacienta vyžadujúce okamžitú operáciu prezentované s vracania krvi jednému z našich miestnych District všeobecných nemocníc. Aj keď endoskopia potvrdila krvácajúci žalúdočný vred sa krvácanie nebolo možné ovládať endoskopicky. Pacient pokračoval do divadla pre laparotómii a 3 cm vred vysoký na väčšie zakrivenie bol nájdený s centrálnym krvácajúce cievy. Toto bolo podbehnutiu a biopsia prijaté ktorá potvrdila adenokarcinóm. Pacient urobil dobrý oživenie a bola postúpená do nášho centra pre definitívne onkologickú konania. Celkovo gastrektómia bolo vykonané šesť týždňov po jeho počiatočnej prezentácii, konečný histológia bola T1N0 adenokarcinóm, 0/39 uzly. Pacient prežil počas dvoch rokov po tomto postupe.
Núdzové postupy po 24 hodinách
boli Zvyšných 39 akútnych pacientov spravovaných bez operatívneho zásahu počas prvých 24 hodín. Pätnásť pacientov prezentované s vracania krvi. Deväť obdržal endoskopické intervencie (injekcie, Argón-lúča laseru, ohrievače sondy) počas kontroly nad krvácaním. Štyri pacienti neboli aktívne krvácanie počas endoskopie, a žiadne ďalší postup bol vykonávaný v tomto okamihu. Jeden pacient mal veľkú krvácajúce polyp odstránený pri endoskopii, a traja pacienti vyžadovali injekciu adrenalínu ku krvácaniu vredy oblastí. V jednom z týchto pacientov bola predložená endoclip aplikovaný a argón plazma koagulácia (APC) úspešne. Iba v jednom prípade bol endoskopická liečba nie je úspešná pri kontrole krvácania a tento pacient pokračoval do divadla, ako je popísané vyššie. Celkove 29 pacientov malo nejakú formu prevádzky po úplnom staging, často na samostatnom prijatie.
Pacientov s žalúdočné obštrukcie boli riadené konzervatívne cez nazogastrickej dekompresie v počiatočnom období, zatiaľ čo ďalšie výskumy boli uskutočnené ku štádiu ich ochorenia a plánovať ďalší zásah. V 2 prípadoch sa rozvíjajúcich kovové stenty boli vložené endoskopicky umožňujúci perorálny príjem a paliatívnej onkologickej liečby.
Následne 3 z 42 akútnych pacientov (7,1%) a 44 z 249 voliteľných pacientov (17,6%) malo neoadjuvantnej chemoterapii po ich úvodnom posúdení ( p. < 0,05)
prežitie
celkovom prežitie
Dvanásť pacientov z voliteľného skupiny a traja pacienti z pohotovosti boli stratení zo sledovania
Jedna prežitie rok podávať pacientom, ktorí ako núdzové bol. 48,3% v porovnaní s 63,4% u pacientov voliteľných (p = teplotu nižšiu ako 0,02). 3 roky nadväzujúce boli tam len dvaja preživší z núdzového prezentačné skupiny (14,3%), pričom 32,5% z voliteľných pacientov prežilo do 3 rokov (p = < 0,006). Celkové prežitie je zobrazený na pozemku Kaplan Meiera na obrázku 2. Obrázok 2 Kaplan-Meierove krivky znázorňujúci porovnanie prežitie medzi pacientmi ako núdze a elektívny.
prežitie s nemestázujúcimi ochorenia
Ak chcete skúmať prežitia u pacientov s porovnateľným štádiu ochorenia medzi núdze a voliteľných kohorty, boli ďalej analyzované všetci pacienti s príznakmi ochorenia štádia 1A-3B. V núdzových skupiny dvadsiatich štyroch pacientov (57,1%) mala nemetastázujúce ochorenia a miera prežitia dva rok bol 20,0% v porovnaní s 54,9% z voliteľného súboru (189/249) pacientov. Žiadny z akútnych pacientov bolo nažive po 40 mesiacoch, pričom 36% z voliteľného skupiny nažive v tejto fáze.
Prežitie pacientov s non-metastatického ochorenia je znázornený na obrázku 3. Obrázok 3 Porovnanie prežitie pre pacientov s pódiom ochorenia 1A-3B v stave núdze a voliteľných prezentačných skupinách.
prežitie po liečebnej resekcia
Of podávať pacientom, ktorí ako núdze, ktorí podstúpili následnú resekcii 25% prežil až 2 roky. To v porovnaní s 67,4% dvojročnej prežitie zo voleným skupiny (p = 0,01). Päťročné prežitie u pacientov podstupujúcich elektívny operatívny zákrok bol 33,3% a boli v havarijnom prezentačnej skupiny po 4 rokoch (Obrázok 4) nikto neprežil. Obrázok 4 Porovnanie prežitia u pacientov podstupujúcich operatívny zásah do krízovej situácie a voliteľných prezentačných skupinách.
Diskusia
Štúdie ukázali, že núdzové prezentáciu karcinómu žalúdka je spojený s vyšším štádiu ochorenia a je nezávislým markerom zlú prognózu. [3] Naše výsledky posilňujú to ako akútnych pacientov častejšie prezentovaných s pokročilým ochorením štádia; 45,0% núdzových pacientov s štádiu IV, v porovnaní s 25,3% voliteľných pacientov (p < 0,005), (obrázok 1). Iba 33,3% z akútnych pacientov malo resekabilním ochorenia (v porovnaní s 55,6% voliteľných pacientov) (s < 0,01). Neboli zistené žiadne preživší do 4 rokov sledovania tiesňového volania skupine, zatiaľ čo u 33,3% prevádzkyschopných voliteľných pacientov prežilo až 5 rokov.
Je možné tvrdiť, že tieto výsledky sa vzťahujú k pokročilejšie štádiu ochorenia v núdzovom skupine a nie prezentáciu modality. Avšak, keď údaje o prežitie pre pacientov s nemestázujúcimi žalúdočné malignity (štádia 1A-3B) možno analyzovať to ukazuje, že napriek porovnateľnom štádiu ochorenia, pacienti, ktorí prezentujú ako núdze majú horšiu prognózu a zníženie prežitia. To môže byť v dôsledku fyzickej urážky a akútne fyziologické zhoršenie počas núdzového prezentácie. Podobné výsledky boli zistené, keď sa prežívanie v porovnaní u pacientov, ktorí podstúpili liečebné procedúry. To naznačuje, že núdzový prezentácia môže byť nezávislý prognostický faktor u karcinómu žalúdka. Ďalšími faktormi, ktoré prispievajú k lepšiemu prežitiu v voliteľného skupiny môžu obsahovať zvýšené využívanie neoadjuvantnej chemoterapie, a že pacienti prejavujúce sa ako núdze môže byť tiež prísnejšie podvýživou v čase predloženia.
Naše výsledky ukázali, že je potrebné operatívne zásah do 24 hodín prezentácie je vzácna iba traja pacienti (menej ako 10% núdzového úpravy) v priebehu tohto šesťročného obdobia vyžadujúcim naliehavú operáciu. Dva z týchto prípadov boli v dôsledku perforácie žalúdka, a jeden bol v dôsledku krvácania cez pokusy na ovládanie pomocou endoskopickej terapie. Tieto nálezy korelujú s tými Blackshaw et al, ktorí v rokoch 1995 až 2003 analyzovanom 116 núdzových prezentácie rakoviny žalúdka, a ukázal, že žiadny z týchto pacientov nutná operatívnej zásah do 24 hodín od predloženia [3].
Centralizácia špecialistami oesophago- žalúdočné poskytovanie služieb v rámci terciárnej centrách viedlo k mnohým District všeobecných nemocníc strácajú ustanovenia o odbornom Oesophago žalúdočné chirurgov na volanie. Avšak, ako je ukázané v tejto štúdii, je potrebné operatívne zásah do 24 hodín po predložení karcinómu žalúdka, je mimoriadne vzácny. Iba v jednom prípade v priebehu tohto šesťročného série sa endoskopická liečba nepodarí dosiahnuť hemostázy. Toto krvácanie vred bol úspešne podbehnutiu v periférnej nemocnici pred definitívnym gastrektómii v našom centre, akonáhle diagnóza adenokarcinómu boli potvrdené. Perforácie rakoviny žalúdka je aj vzácny s hlásené incidencia 0.3-3% všetkých prípadov karcinómu žalúdka [6-8].
Performing gastrektómii v súvislosti s žalúdočnej perforácii a zápal pobrušnice predstavuje rad výziev. Zápalové zmeny po zápale pobrušnice viedli k hlásenej intra-operačnej nadhodnotenie miestnej nádorové infiltrácie a lymfatických uzlín. [9] Preto dvoch etapách prístup k riešeniu perforovanou karcinómu žalúdka bola navrhnutá ako najvhodnejší metódou. Lehnert et al odporúčajú, aby počiatočné postup by mal byť zameraný na liečbu perforáciou a zápalom pobrušnice [9]. Ide buď priame uzavretie perforácia alebo omentální aplikácie náplasti, nasleduje dôkladné vymytiu brušnej dutiny a vypúšťací vloženie. V nadväznosti na zotavenie pacienta a histologického potvrdenia malignity, presný staging ochorenia môže byť dokončená, a radikálne onkologické operácie pre žalúdočné rakoviny alebo neoadjuvantnej chemoterapii možno naplánovať podľa potreby.
Počiatočné núdzový postup by malo byť jednoducho ovládať perforácii a zmierniť zápal pobrušnice. Lekári, ktorí nie sú špecialisti na Oesophago-žalúdočné operáciu mohol vykonať tento počiatočný procedúru a chirurgický tréning by sa mal zamerať na túto otázku. Doba zotavenie pacienta po tejto núdzovej intervencii by umožnil prechod na terciárne centrá pre ďalšie hodnotenie a manažment. Konečné gastrektómia potom môžu byť plánované v prípade potreby. Toto obdobie plánuje radikálne onkologickej intervenciu tiež umožňuje čas pre optimalizáciu pacientov vrátane nutričnú podporu v prípade potreby. Pacienti s žalúdočné malignity sú často vážne podvyživené a obdobia predoperačnej nutričné ​​optimalizácia, ktorá sa pokračuje po operácii môže znížiť počet komplikácií [10].
Záver
núdzové operácii v priebehu 24 hodín prezentácie pre žalúdočných malignít je veľmi zriedkavé. Prístup dvojstupňový pre správu perforované karcinómu žalúdka môže poskytnúť prijateľné výsledky a umožňuje pacientom, ktoré majú byť prevedené na terciárne Oesophago žalúdočné centra pre ďalšie posúdenie pred definitívnou ošetrenia; avšak naše pozorovania na základe obmedzeného počtu pacientov. Naše skúsenosti ukazujú, že tiesňové záchranné intervencia môže byť úspešne nasledovať premiestnenie pre liečbu rakoviny núdzového s rozumnou prežitie. Núdzové prezentácie je zvyčajne spájaný s štádiu pokročilého ochorenia a zdroje by mali byť presmerované na včasnú diagnózu, zvyšovanie povedomia pacientov, skôr než v hornej časti GI chirurgické služby na všetkých stránkach District General Hospital.
Deklarácia
autorov pôvodné predloženej súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na pôvodných predložených súborov autorov pre obrazy. "Pôvodný súbor obrázku 1 13017_2012_271_MOESM2_ESM.tiff autorov 13017_2012_271_MOESM1_ESM.pdf Autori pôvodnej súbor" pôvodného súboru pre Obrázok 3 13017_2012_271_MOESM4_ESM.pdf autorského Obrázok 2 13017_2012_271_MOESM3_ESM.pdf autorského pôvodného súboru pre obrázok 4 Konflikt záujmov
autori vyhlasujú, že nemajú záujem konkurenčný
Autori 'príspevok
PV :. zber dát, analýzu a závery; TW, AC, CB: zber a spracovanie dát, FH: plán štúdie, preskúmanie papier. Všetci autori čítať a schválená konečná rukopis.

• Antioxidačná aktivita a ultrastrukturální zmeny v žalúdočnom rakovinových bunkových línií indukované severovýchodnej Thai jedlé plody ľudovej extracts
• Gastritídu cystica profunda recidívy po chirurgickej resekcii: 2 roky následného up