Emergency presentatie van de maagkanker; prognose en de implicaties voor de dienst planning

Emergency presentatie van de maagkanker; prognose en de implicaties voor de dienst planning
De abstracte Doelstellingen Belgique Om nood- en electieve presentatie van maagkanker vergelijken door de wijze van klinische presentatie, eerste fase, interventie en de prognose.
Methoden
Data prospectief werden verzameld voor alle gevallen van maagkanker presenteren aan een tertiair referentiecentrum tussen 2003 en 2010. Dit werd gestratificeerd op nood- en electieve presentatie en werd geanalyseerd voor de wijze van presentatie, eerste fase en het resultaat. . Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van ongepaarde t-test en Chi 2-test
Resultaten
Een totaal van 291 patiënten gepresenteerd: Tweeënveertig (14,43%) waren noodsituaties en 249 (85,57%) electieve presentaties. Analyse van de noodsituatie cohort vertoonden 25 patiënten vertoonden obstructie (59,52%), 15 gepresenteerd haematemesis (35,71%) en 2 met perforaties (4,76%).
Achttien van de nood patiënten (45%) gepresenteerd met stadium 4 ziekte vergeleken met 60 (25,42%) in de electieve groep (p < 0,005). Veertien van de nood patiënten werden behandeld met curatieve intentie (33,3%) in vergelijking met 130 (55,56%) in de electieve groep (p < 0,01). Meer dan 6 jaar slechts 2 patiënten nodig gebruik binnen 24 uur van presentatie
Overall survival na één jaar voor noodgevallen patiënten was 48,3% vergeleken met 63,4% bij electieve patiënten (p < 0,05).. Er waren geen overlevenden van de hulpdiensten groep na 3 jaar, maar 32,46% van de electieve patiënten overleefden (p < 0,02). Electieve presentatie met de ziekte van fase 1A-3B hadden een twee-jaars overleving van 54,95% in vergelijking met slechts 20% in de eerste hulp groep (p < 0,05). Van de patiënten die van de patiënten die electively gepresenteerd overleefde tot 2 jaar onderging operatieve ingreep 67,44%. Dit in vergelijking met slechts 25% te presenteren als noodsituaties (p < 0,001).
Conclusies
Emergency presentatie van maagkanker is zeldzaam; wordt in verband gebracht met een hoger stadium van de ziekte bij presentatie en lagere tarieven van de operabiliteit. De noodzaak om noodbediening te voeren binnen 24 uur is uiterst zeldzaam. Emergency presentatie is een marker van een slechte lange termijn uitkomst voor gelijkwaardige stadium van kanker in niet-geavanceerde (stadia 1A-3B) ziekte.
Introductie
Maagkanker is de tweede meest voorkomende oorzaak van kanker overlijden wereldwijd [1], zijnde verantwoordelijk voor 650 000 sterfgevallen per jaar. In het Verenigd Koninkrijk in 2007, waren er 5.236 sterfgevallen door maagkanker, waardoor het de zevende meest voorkomende oorzaak van kanker overlijden en verantwoordelijk voor meer dan 3% van alle kanker gerelateerde sterfte [2]. In 2007 is de leeftijd gestandaardiseerde snelheid van maagcarcinoom in het Verenigd Koninkrijk was 5,7 per 100 000 inwoners. Ondernemingen De meerderheid van de aanwezige met niet-acute symptomen, maar maagkanker patiënten kunnen ook manifesteren als een noodsituatie met haematemesis, viscerale perforatie, of maag obstructie. Emergency presentatie van maagkanker is aangetoond dat een invloed op de totale overleving, die onafhankelijk van andere factoren. Blackshaw et al. [3] blijkt dat patiënten als nood hadden een mediane overleving van 6 maanden, vergeleken met 12 maanden voor patiënten aangeduid als ambulant. Hoewel dus nood presentatie is relatief zeldzaam, kan grote invloed prognose.
Recente ontwikkelingen in diagnostische instrumenten en nieuwe oncologische behandelingen kan het algemene resultaat van maagcarcinoom verbeteren, maar nood presentatie blijft geassocieerd met hogere ziektestadium bij presentatie en lagere tarieven van operabiliteit. De meerderheid van de peer-reviewed papers rapporteren 10-25 patiënten in de hulpdiensten groep [4-7].
Geperforeerde maagkanker is zeldzaam goed voor 0,3-3% van maagkanker gevallen [6-8], maar maagkanker aanwezig in 10-16% van de patiënten met maag perforatie [9]. Slechts een derde van de gevallen van geperforeerde maagkanker gediagnosticeerd preoperatief [7]. De diagnose van maagkanker wordt meestal bevestigd door post-operatieve histologisch onderzoek. Een twee-gefaseerde procedurele benadering wordt soms gebruikt voor de behandeling van geperforeerde maagcarcinoom; de eerste procedure regelt de perforatie en behandelt peritonitis, gevolgd door een tweede procedure die definitief gastrectomie passende klierdissectie [10, 11].
Minor bloeden is een bekende eigenschap van maagkanker, wat vaak chronische anemie microcytic hypochromic , wordt gevraagd gastroscopie. Echter, maagkanker kan ook aanwezig met grote bloeden in maximaal 5% van de patiënten [12]. Deze patiënten kunnen een bloedtransfusie nodig hebben om hemodynamische problemen te voorkomen. Endoscopische therapie kan worden gebruikt voor de controle bloeden met behulp van injectie van adrenaline bij de tumor base, argon plasma coagulatie of onder toepassing van endo-clips [13]. Maar patiënten die een operatie voor de controle bloeden als endoscopische maatregelen voor hemostase niet nodig.
Gastric obstructie komt vaker voor dan andere hulpdiensten presentaties en is meestal een teken van lokaal gevorderde ongeneeslijke ziekte. Traditioneel, chirurgische bypass met gastrojejunostomie of palliatieve distale gastrectomie waren de enige therapeutische opties om de maag uitstroom te herstellen. Maar in toenemende mate, wordt endoscopische stenting gebruikt voor obstructie te verlichten bij maagkanker [14]. Hotels met specialist oesophagogastric chirurgen steeds meer gevestigd in tertiaire verwijzing centers, zijn er bezorgdheid dat gespecialiseerde chirurgen niet beschikbaar moet een chirurgische ingreep nodig kan zijn geweest in gevallen van maagkanker. Dit roept de vraag op hoe vaak specialist oesophagogastric tussenkomst noodzakelijk is in de nood-omgeving en hoe ziekenhuizen hun chirurgische dienst moet plannen.
Doelstellingen Inloggen Deze studie is bedoeld om de invloed wijze van presentatie (noodsituatie of keuzevak) vergelijken heeft op de uitkomst van patiënten met maagkanker in een achterstandswijk binnenstedelijk gebied. De frequentie waarmee noodsituatie operatieve ingreep binnen 24 uur van presentatie moeten ook worden vastgesteld. De studie is bedoeld om de suggestie voor de dienst planning; als onderzoekt de chirurgen sub-speciale opleiding die betrokken waren in de noodhulp.
Patiënten en methoden
Data prospectief werden verzameld uit alle opeenvolgende gevallen van maagkanker patiënten die aan de Upper Gastro-Intestinale Multidisciplinair team van het Royal London ziekenhuis tussen september 2003 en januari 2010. Patient demografie, de wijze van presentatie, ziektestadium bij de presentatie, interventies en behandeling ondernomen, complicaties, verblijf in het ziekenhuis en overleving werden retrospectief geanalyseerd van de departementale Database.
Alle opeenvolgende patiënten met maagkanker te The Royal London Hospital of verwezen voor de behandeling van een van de plaatselijke diagnostische centra betrokken waren. Ieder van hen waren bij de gespecialiseerde multidisciplinair team vergadering besproken; patiënten die dringend ingrijpen werden vaak na aanvang van de behandeling besproken. Patiënten met stadium IV ziekte of die ongeschikt zijn voor resectie geacht werden omgeleid naar een palliatieve zorgpad. Fit patiënten met resectabel ziekte werden behandeld met curatieve intentie. Neoadjuvante chemotherapie overwogen bij alle patiënten met T3 of hoger stadium van kanker (volgens de MAGIC proef) [15] Emergency presentatie.
Werd gedefinieerd als die patiënten die noodzakelijk direct toelaten voor de behandeling van symptomen (bloeding, perforatie of obstructie) . Major bloeden werd gekenmerkt door het vereiste van een of meer eenheid bloedtransfusie acuut bloedverlies.
Kankerpatiënten in de gastro-oesofageale overgang werden uitgesloten, aangezien alle patiënten profylactisch gastrectomie ondergingen waren vanwege erfelijk risico van maagcarcinoom.
gegevens werden geanalyseerd om het effect van nood presentatie op het stadium van de ziekte bij presentatie en het aandeel van de patiënten die curatieve opzet onderzoeken. Het aantal patiënten die een dringende chirurgische ingreep binnen 24 uur na de presentatie werd opgenomen. Cumulatieve periodes overleving werden berekend met behulp van de Kaplan-Meier-methode en verschillen in overlevingskansen door de ziekte stadium werden geanalyseerd door COX-regressie-analyse. Vergelijking tussen de hulpdiensten en het keuzevak presentaties de χ 2-test en Fisher's exact test werden gebruikt.
Resultaten
demografische gegevens van patiënten en de presentatie
Een totaal van 291 patiënten tijdens de aan ons centrum met maagcarcinoom periode van 77 maanden. Tweeënveertig (14,4%) van deze patiënten gepresenteerd als een noodsituatie met gastro-intestinale (GI) bloeden, maag perforatie of gastrische obstructie. De resterende 249 patiënten (85,6%) electively gepresenteerd via een poliklinische referral met niet-acute symptomen. Ondernemingen De gemiddelde leeftijd bij presentatie was 67 jaar op de eerste hulp-groep en 68 in de electieve groep. Van de nood-groep vijfentwintig patiënten gepresenteerd met obstructie (59,6%), twee patiënten met een perforatie (4,8%) en 15 patiënten gepresenteerd met de bovenste GI bloedingen (35,7%) en 7 van deze patiënten vereist bloedtransfusie.
Electieve patiënten gepresenteerd lagere graad ziekte stadia 1 en 2 goed voor 37,6% van de gevallen, tegenover 23,1% van de noodgevallen (p < 0,05). Vijfentwintig procent van de electieve gevallen gepresenteerd met stadium 4 ziekte, vergeleken met 45% van de spoedgevallen (p < 0,005). Figuur 1 Stage bij presentatie.
Interventies en operatieve procedures
Honderd negenenzestig patiënten ondergingen operatieve ingreep (58,1%), de overige 122 patiënten hadden oncologische, endoscopische of ondersteunende palliatieve zorg.
In de electieve groep 139 patiënten van 249 ( 55,8%) werden behandeld met curatieve opzet, in vergelijking met 15 van de 42 (35,7%) in de nood-groep (P < 0,05 met χ 2 test)
in de hulpdiensten groep 13 patiënten (30,9%). ongeschikt waren voor operatieve interventie en werden palliatief behandeld, 14 patiënten (33,3%) ondergingen niet-curatieve procedures (laparotomie met verdere procedure verlaten door bewijs van maligne spread (n = 3), gastro-jejunostomie (n = 6) of niet -curative distale gastrectomie (n = 5)). Van nood cohort patiënten 11 patiënten geschikt waren om distale gastrectomie (26,2%) ondergaan en de totale gastrectomie werd uitgevoerd in 4 gevallen (9,5%).
In het keuzevak groep de pre-operatieve evaluatie, cross-sectionele beeldvorming en laparoscopie geïdentificeerd 106 patiënten (42,5%) met inoperabele of gemetastaseerde ziekte of patiënten waren ongeschikt om een ​​grote operatie te ondergaan. Een verdere 9 patiënten (3,8%) werden gevonden unresectable in werking te zijn, één van deze patiënten ondergingen lokale excisie. Drie patiënten uit de electieve groep die geschikt is voor resectie waren daalde de operatieve procedure. De chirurgische ingrepen uitgevoerd worden weergegeven in tabel 1 1.Table Operaties die uitgevoerd
N = 291
Presentatie
keuzevakken
Acute

Aantal patiënten
%
Aantal patiënten
%
Soort transactie
Geen
109
37.5
13
30,9
Totaal gastrectomy
61
20,9 verhuur 4
9.5
distale gastrectomy
69
23.7
16
38
Gastro-jejunostomy
1
0.3
6
14.3
Laparotomy/laparoscopy
8
2.7
3
7.1
Local uitsnijding 1
0.3
0
0
Totaal
249
42
Intramurale verblijf voor patiënten operatieve ingreep ondergaan, was gelijk voor beide groepen. De mediane postoperatieve verblijf in het ziekenhuis voor de hulpdiensten groep was 9,5 dagen (IQR = 4) in vergelijking tot 12 dagen (IQR = 7) in de electieve groep.
Spoedoperatie in de eerste 24 uur
Drie patiënten vereist noodbediening binnen 24 uur na opname. Dit vertegenwoordigt 1% van alle presentaties en 7,1% noodsituaties presentaties van maagcarcinoom. In elk van deze gevallen de spoedprocedure werd uitgevoerd door de On-call algemeen chirurg (Borst, Colorectal en lever en gal specialisten).
Twee patiënten gepresenteerd met een maag-perforatie en onderging spoedlaparotomie. Eén patiënt bleek metastatische ziekte hebben en een palliatieve distale gastrectomie werd uitgevoerd. De tweede patiënt had een geperforeerde maagzweer, die werd biopsied en een omental plug toegepast. De patiënt kreeg palliatieve chemotherapie zonder reactie. Survival voor deze twee patiënten was 5 en 4 maanden. Ondernemingen De derde patiënt die een spoedoperatie gepresenteerd met haematemesis tot een van onze lokale District algemene ziekenhuizen. Hoewel endoscopie bevestigde een bloedende maagzweer, de bloeding niet kon worden endoscopisch gecontroleerd. De patiënt ging naar het theater voor laparotomie en een 3 cm zweer hoog op de grotere kromming werd gevonden met een centrale bloedende vat. Dit werd onder-uitvoeren en biopten genomen die adenocarcinoom bevestigd. De patiënt heeft een goed herstel en werd doorverwezen naar ons centrum voor de definitieve oncologische management. Een totaal gastrectomy werd uitgevoerd zes weken na zijn eerste presentatie, de uiteindelijke histologie was T1N0 adenocarcinoom, 0/39 knooppunten. De patiënt overleefde twee jaar na deze procedure.
Noodprocedures na 24 uur
De resterende 39 nood patiënten zonder operatieve ingreep in de eerste 24 uur werden beheerd. Vijftien patiënten vertoonden haematemesis. Negen ontvangen endoscopische ingreep (injectie, Argon-beam laser, verwarming sonde) voor het bloeden controle. Vier patiënten werden niet actief bloeding op het tijdstip van endoscopie en geen verdere procedure werd uitgevoerd op dit moment. Eén patiënt had een grote bloeden poliep verwijderd endoscopie, en drie patiënten nodig injectie van adrenaline te bloeden zweren gebieden. In één van deze patiënten werd een endoclip toegepast en argon plasma coagulatie (APC) met succes uitgevoerd. In een enkel geval is endoscopische behandeling niet succesvol in het beheersen bloeden en deze patiënt overgegaan tot theater zoals hierboven beschreven. Over het algemeen 29 patiënten hadden een of andere vorm van exploitatie na volledige staging, vaak op aparte toelating.
Patiënten met maag- obstructie werden conservatief behandeld via nasogastrische decompressie in de beginperiode, terwijl nader onderzoek werden ondernomen om hun ziekte te organiseren en plannen verdere interventie. In 2 gevallen uit te breiden metalen stents werden endoscopisch ingebracht waardoor orale inname en palliatieve oncologische therapieën.
Vervolgens 3 van de 42 nood patiënten (7,1%) en 44 van de 249 electieve patiënten (17,6%) hadden neo-adjuvante chemotherapie na hun eerste beoordeling ( p. < 0,05)
Survival
Overall survival
Twaalf patiënten uit de electieve groep en drie patiënten van de hulpdiensten waren lost to follow-up
Eén jaar overleving voor patiënten als een noodsituatie was. 48,3% tegenover 63,4% aan verkiesbare patiënten (p = < 0,02). Door 3 jaar follow-up waren er slechts twee overlevenden van de hulpdiensten presentatie groep (14,3%), terwijl 32,5% van de electieve patiënten overleefden tot 3 jaar (p = < 0,006). De totale overleving wordt getoond op de Kaplan Meier plot in figuur 2. Figuur 2 Kaplan-Meier curve toont vergelijking van overleving tussen patiënten te presenteren als een noodsituatie en electively.
Survival met niet-metastatische ziekte Belgique Om overleving van patiënten met vergelijkbare ziektestadium tussen de nood- en electieve cohorten onderzoeken werden alle patiënten met de ziekte van fase 1A-3B verder geanalyseerd. In de eerste hulp groep vierentwintig patiënten (57,1%) gepresenteerd met niet-metastatische ziekte en was de twee jaarsoverleving 20,0%, vergeleken met 54,9% ten opzichte van electieve groep (189/249 patiënten). Geen van de nood patiënten in leven na 40 maanden, terwijl 36% van de groep electieve leven in dit stadium waren. Ondernemingen De overleving van patiënten met niet-metastatische ziekte wordt getoond in figuur 3. Figuur 3 Vergelijking van overleving van patiënten met de ziekte van fase 1A-3B in de nood- en electieve presentatie groepen.
Survival volgende curatieve resecties
Van patiënten als nood die latere resectie 25% overleefde tot 2 jaar onderging. Dit in vergelijking met 67,4% van twee jaars overleving van electieve groep (p = < 0,01). Vijf-jaars overleving voor electieve patiënten operatieve ingreep ondergaan was 33,3% en er waren geen overlevenden in de hulpdiensten presentatie groep na 4 jaar (figuur 4). Figuur 4 Vergelijking van de overleving van patiënten operatieve ingreep in de nood- en electieve presentatie groepen ondergingen.
Discussion
Studies hebben aangetoond dat nood voorstelling van maagkanker is geassocieerd met hogere stadiumziekte en zelfstandig marker van een slechte prognose. [3] Onze resultaten ondersteunen deze als nood-patiënten vaker gepresenteerd met gevorderde stadium van de ziekte; 45,0% van de noodtoestand patiënten met stadium IV, in vergelijking met 25,3% van electieve patiënten (p < 0,005), (figuur 1). Slechts 33,3% van de noodtoestand patiënten had resectable ziekte (in vergelijking met 55,6% van de electieve patiënten) (p < 0,01). Er waren geen overlevenden op 4 jaar follow-up in de nood groep terwijl 33,3% van de operabele electieve patiënten overleefden tot 5 jaar.
Het is mogelijk dat deze conclusie tonen de verder gevorderd stadium van de ziekte in de groep noodgevallen en niet presenteren modaliteit. Wanneer echter overlevingsdata voor patiënten met niet-uitgezaaide gastrische maligniteit (stadia 1A-3B) wordt geanalyseerd hieruit blijkt dat ondanks een vergelijkbare ziektestadium, patiënten in noodgevallen presenteren een slechtere prognose en verminderde overleving. Dit kan door de fysieke insult en de acute fysiologische verslechtering bij een noodstop presentatie. Vergelijkbare resultaten werden waargenomen wanneer overleving vergeleken voor patiënten die curatieve procedures. Dit suggereert dat nood presentatie een onafhankelijke prognostische factor bij maagkanker kan zijn. Andere factoren die bijdragen aan verbeterde overleving in de electieve groep kan een groter gebruik van neoadjuvante chemotherapie omvatten, en dat patiënten in noodgevallen ook ernstig ondervoede kunnen op het moment van presentatie.
Onze resultaten toonden dat de noodzaak voor operatieve interventie binnen 24 uur na de presentatie is zeldzaam met slechts 3 patiënten (< 10% van de noodsituatie presentatie) tijdens deze periode van zes jaar die een spoedoperatie. Twee van deze gevallen waren als gevolg van maag perforatie en was door bloedingen ondanks pogingen om deze te bedienen via endoscopische behandeling. Deze bevindingen correleren met die van Blackshaw et al, die 116 noodsituatie presentaties van maagkanker tussen 1995 en 2003 geanalyseerd, en toonde aan dat geen van deze patiënten moesten operatief ingrijpen binnen 24 uur na de presentatie [3].
Centralisering van de specialist oesophago- maag-dienstverlening binnen de tertiaire referentiecentra heeft geleid tot veel District algemene ziekenhuizen verlies van hun voorziening voor specialistische Oesophago-Gastric Chirurgen op afroep. Maar zoals in dit onderzoek de noodzaak van operatieve interventie binnen 24 uur van de presentatie van maagcarcinoom is uiterst zeldzaam. In slechts één geval gedurende deze zes jaar series leverde endoscopische behandeling niet om hemostase te bereiken. Dit bloeden maagzweer werd met succes onder-draaien op een perifeer ziekenhuis voorafgaand aan de definitieve gastrectomy in ons centrum een ​​keer de diagnose van adenocarcinoom was bevestigd. Perforatie van maagkanker is ook zeldzaam met een gerapporteerde incidentie van 0,3-3% van alle gevallen van maagkanker [6-8].
Uitvoeren gastrectomy in het kader van maag-perforatie en peritonitis presenteert vele uitdagingen. Inflammatoire veranderingen na peritonitis hebben geleid tot gemeld intra-operatieve overschatting van de lokale tumor infiltratie en betrokkenheid van de lymfeklieren. [9] Daarom Twee-gefaseerde aanpak van geperforeerde maagkanker is voorgesteld als de meest geschikte methode. Lehnert et al raden dat de eerste procedure moet worden gericht op de behandeling van de perforatie en peritonitis [9]. Het gaat om zowel directe sluiting van de perforatie of omentale patch toepassing, gevolgd door een grondige uitwassen van de buikholte en afvoer inbrengen. Na herstel van de patiënt en histologische bevestiging van maligniteit, kan accurate ziekte enscenering worden afgerond, en een radicale oncologische operatie voor maagkanker of neoadjuvante chemotherapie kan worden gepland voor zover van toepassing. Ondernemingen De aanvankelijke noodprocedure moet erop gericht zijn om gewoon perforatie te controleren en te verlichten peritonitis. Chirurgen die geen specialisten in Oesophago-maagchirurgie kon deze eerste procedure uit te voeren en de chirurgische opleiding moet deze vraag te beantwoorden. De periode van herstel van de patiënt na deze noodhulp zou transfer naar een tertiair referentiecentrum voor verdere beoordeling en het beheer mogelijk te maken. Definitieve gastrectomie kan vervolgens worden gepland waar nodig. Deze periode van de planning voor radicale oncologische interventies maakt ook tijd voor de patiënt optimalisatie, met inbegrip van nutritionele ondersteuning waar nodig. Patiënten met maag maligniteit zijn vaak ernstig ondervoed en een periode van pre-operatieve voedingswaarde optimalisatie, die wordt voortgezet na de operatie kan complicaties te verminderen [10].
Conclusie
spoedoperatie binnen 24 uur van de presentatie voor de maag maligniteiten is extreem zeldzaam. Een aanpak in twee fasen voor het beheer van geperforeerde maagcarcinoom kan aanvaardbare resultaten te bieden en kunnen patiënten worden overgebracht naar een tertiaire Oesophago-Maag centrum voor verdere beoordeling voorafgaand aan de definitieve behandeling; maar onze waarneming gezien de beperkte patiëntnummer. Onze ervaring leert dat nood levensreddende ingreep met succes kan worden gevolgd door een transfer voor noodgevallen kankertherapie met redelijke overleven. originele ingediende dossiers Emergency presentatie wordt meestal geassocieerd met gevorderde ziekte stadium en middelen moeten worden omgeleid in de richting van een vroege diagnose, het verhogen van het bewustzijn de patiënt in plaats van de bovenste GI chirurgische diensten op alle District General Hospital website.
verklaringen
Authors 'voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar originele ingediende dossiers van de auteurs voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 13017_2012_271_MOESM2_ESM.tiff Authors' 13017_2012_271_MOESM1_ESM.pdf Auteurs originele bestand voor 'originele bestand voor figuur 3 13017_2012_271_MOESM4_ESM.pdf Authors' figuur 2 13017_2012_271_MOESM3_ESM.pdf Auteurs originele bestand voor figuur 4 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat zij hebben geen concurrerende interesse Authors 'bijdrage
PV:. verzamelen van gegevens, analyse en conclusies; TW, AC, CB: verzamelen en verwerken van gegevens, FH: onderzoeksopzet, papier beoordeling. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Antioxidant activiteit en ultrastructurele veranderingen bij maagkanker cellijnen geïnduceerd door Northeastern Thaise eetbare folk plantenextracten
• Gastritis cystica profunda recidief na chirurgische resectie: 2 jaar follow-up