Emergency præsentation af mavekræft; prognose og konsekvenser for tjeneste planlægning

Emergency præsentation af mavekræft; prognose og konsekvenser for tjeneste planlægning
Abstrakt
Mål
At sammenligne nødhjælp og elektiv præsentation af mavekræft tilstand af klinisk præsentation, indledende fase, intervention og prognose.
Metoder
Data blev indsamlet prospektivt for alle tilfælde af mavekræft præsenterer til en tertiær henvisning center mellem 2003 og 2010. Dette blev stratificeret ved akut og elektiv præsentation og blev analyseret for tilstanden af ​​præsentation, indledende fase og resultat. . Statistisk analyse blev udført ved hjælp af uparret t-test og Chi 2 test
Resultater
alt 291 patienter præsenteres: Fyrre-to (14,43%) var nødsituationer og 249 (85,57%) elektive præsentationer. Analyse af nødsituation kohorten viste 25 patienter præsenteret med obstruktion (59,52%), 15 præsenteret med hæmatemese (35,71%) og 2 med perforering (4,76%).
Atten af ​​de akutte patienter (45%) præsenteret med stadie 4 sygdom sammenlignet med 60 (25,42%) i valgfaget (p < 0,005). Fjorten af ​​de akutte patienter blev behandlet med helbredende hensigt (33,3%) i forhold til 130 (55,56%) i valgfaget (p < 0,01). Over 6 år kun 2 patienter havde brug for operation inden for 24 timer præsentation
Samlet overlevelse ved et år for akutte patienter var 48,3% i forhold til 63,4% i elektive patienter (p < 0,05).. Der var ingen overlevende fra nødsituation gruppen efter 3 år, men 32,46% af de elektive patienter overlevede (p < 0,02). Valgfag præsentation med sygdom fase 1A-3B havde en to års overlevelse på 54,95% i forhold til kun 20% i nødstilfælde (p < 0,05). Af patienter, som gennemgik operative indgreb 67,44% af de patienter, der indgav elektivt overlevet til 2 år. Dette sammenlignet med kun 25% præsentere som nødsituationer (p < 0,001).
Konklusioner
Emergency præsentation af mavekræft er sjælden; er forbundet med højere stadium af sygdommen ved præsentation og lavere funktionsdygtighed. Nødvendigheden af ​​at gennemføre nøddrift inden for 24 timer er yderst sjældne. Emergency præsentation er en markør for dårlig langsigtede resultat for tilsvarende kræft etape i ikke-avancerede (iscenesætter 1A-3B) sygdom.
Introduktion
mavekræft er den næsthyppigste årsag til kræft død på verdensplan [1], at være ansvarlig for 650 000 dødsfald om året. I Storbritannien i 2007, var der 5.236 dødsfald som følge mavekræft, hvilket gør det til det syvende mest almindelige årsag til kræft død og ansvarlig for over 3% af al kræft dødelighed [2]. I 2007 alder-standardiserede rate af gastrisk karcinom i UK var 5,7 pr 100 000 indbyggere.
Størstedelen af ​​patienterne til stede med ikke-akutte symptomer, men mavekræft kan også manifestere sig som en nødsituation med haematemesis, visceral perforering eller gastrisk obstruktion. Emergency præsentation af mavekræft har vist sig at have indflydelse på den samlede overlevelse, som er uafhængig af eventuelle andre faktorer. Blackshaw et al. [3] viste, at patienter som en nødsituation havde en median overlevelse på 6 måneder, sammenlignet med 12 måneder for patienter, der er nævnt som en ambulant. Skønt nødsituation præsentation er relativt sjældne, kan det påvirke væsentligt prognose.
Nylige fremskridt i diagnostiske værktøjer og nye onkologiske behandlinger kan forbedre det samlede resultat af gastrisk karcinom, men nødhjælp præsentation fortsætter med at være forbundet med højere stadium af sygdommen ved præsentationen og lavere funktionsdygtighed. De fleste af de peer-reviewed artikler rapporterer 10-25 patienter på skadestuen gruppen [4-7].
Perforeret mavekræft er sjældent regnskab for 0,3-3% af gastriske kræfttilfælde [6-8], men mavekræft er til stede i 10-16% af patienter med gastrisk perforation [9]. Kun en tredjedel af tilfælde af perforeret mavekræft er diagnosticeret præoperativt [7]. Diagnosen mavekræft traditionelt af postoperativ histologisk undersøgelse. En to faser proceduremæssige tilgang er undertiden anvendes til behandling af perforeret gastrisk karcinom; den første procedure styrer perforeringen og behandler peritonitis, efterfulgt af en anden procedure, der involverer endelige gastrektomi med passende lymfeknudedissektion [10, 11].
Minor blødning er en velkendt egenskab ved gastrisk cancer, ofte forårsager kronisk microcytic hypokrom anæmi , hvilket fik gastroskopi. Imidlertid gastrisk cancer kan også præsentere med større blødninger hos op til 5% af patienterne [12]. Disse patienter kan kræve blodtransfusion for at forhindre hæmodynamisk kompromis. Endoskopisk behandling kan anvendes til at styre blødning med brug af injektion af adrenalin til tumoren base, argon plasma koagulation eller med anvendelse af endo-clips [13]. Men patienter kan kræve operation for blødning kontrol, hvis endoskopiske foranstaltninger for hæmostase mislykkes.
Gastric stikkontakt obstruktion er mere udbredt end andre beredskabstjenester præsentationer og er normalt et tegn på lokalt fremskreden uhelbredelig sygdom. Traditionelt kirurgisk bypass med gastrojejunostomy eller palliativ distal gastrektomi var de eneste terapeutiske muligheder for at genoprette den gastriske udstrømning. Men i stigende grad, er endoskopisk stent anvendes til at lindre obstruktion i gastrisk kræft [14].
Med specialiserede oesophagogastric kirurger i stigende grad baseret på tertiære henvisningscentre, har der været bekymring for, at specialiserede kirurger ikke kan være til rådighed, bør akut kirurgisk indgreb være nødvendig i tilfælde af gastrisk cancer. Dette rejser spørgsmålet om, hvordan almindeligt specialist oesophagogastric indgriben er nødvendig indstillingen nødsituation og hvordan sygehusene skal planlægge deres kirurgiske service.
Mål
Denne undersøgelse har til formål at sammenligne indflydelse form for præsentation (nødsituation eller valgfag) har på resultatet af patienter med gastrisk cancer i et fattigt indre by. Den hyppighed, hvormed akut operativ indgreb inden for 24 timer præsentation er nødvendig, vil også blive etableret. Formålet med undersøgelsen er at give forslag for tjenesten planlægning; som undersøger kirurger sub-speciale uddannelse, som var involveret i nødhjælpstiltag.
Patienter og metoder
Data blev indsamlet prospektivt fra alle på hinanden følgende tilfælde af mavekræft patienter til Upper Gastro-Intestinal Tværfaglig Team på The Royal London Hospital mellem september 2003 og januar 2010. Patientdemografi, form for præsentation, sygdom scenen på præsentation, interventioner og behandling iværksættes, komplikationer, hospitalsophold og overlevelse blev retrospektivt analyseret fra institutbestyrelsen Database.
Alle konsekutive patienter præsentere med mavekræft til The Royal London Hospital eller henvises til behandling fra en af ​​de lokale diagnostiske centre var involveret. Alle af dem blev drøftet på det specialiserede Tværfaglig Team møde; patienter, der kræver akut indgriben ofte blev drøftet efter initiering af behandling. Patienter med stadie IV sygdom eller dem, der anses for uegnet til resektion blev omdirigeret til en palliativ pleje vej. Fit patienter med resektabel sygdom blev behandlet med helbredende hensigt. Neoadjuverende kemoterapi blev betragtet i alle patienter med T3 eller højere fase af kræft (ifølge MAGIC retssagen) [15].
Emergency præsentation blev defineret som de patienter, som krævede øjeblikkelig adgang til behandling af symptomer (blødning, perforation eller obstruktion) . Major blødning var præget af kravet om en eller flere portioner blod transfusion for akut blodtab.
Patienter med kræft i mave-øsofageal vejkryds blev udelukket, da var nogen patienter, der gennemgår profylaktisk gastrektomi grund arvelig risiko for gastrisk karcinom.
data blev analyseret for at undersøge effekten af ​​en nødsituation præsentation på scenen på sygdom ved præsentation og andelen af ​​patienter i behandling med helbredende hensigt. Antallet af patienter, der kræver akut kirurgisk indgreb inden for 24 timer præsentation blev registreret. Kumulative overlevelse perioder blev beregnet ved hjælp af Kaplan-Meier-metoden og forskelle i overlevelse ved sygdom etape blev analyseret af COX-regressionsanalyse. Sammenligning mellem nødsituation og valgfrie præsentationer den χ 2 test og Fishers eksakte test blev anvendt.
Resultater
Patientdemografi og præsentation
En alt 291 patienter præsenteret for vores center med gastrisk karcinom under 77-måneders periode. Fyrre-to (14,4%) af disse patienter præsenteres som en nødsituation med øvre gastrointestinal (GI) blødning, gastrisk perforation eller gastrisk stikkontakt obstruktion. De resterende 249 patienter (85,6%) præsenteres elektivt via en ambulant henvisning med ikke-akutte symptomer.
Gennemsnitsalderen ved præsentationen var 67 år i nødstilfælde gruppen og 68 i valgfaget gruppe. Fra nødsituation gruppe femogtyve patienter præsenteret med obstruktion (59,6%), to patienter med perforering (4,8%) og 15 patienter præsenteret med øvre GI blødning (35,7%) og 7 af disse patienter krævede blodtransfusion.
Elektive patienter præsenteret med lavere stadie sygdom, trin 1 og 2 tegner sig for 37,6% af tilfældene, sammenlignet med 23,1% af de akutte tilfælde (p < 0,05). Femogtyve procent af valgfrie sager præsenteret med stadie 4 sygdom, sammenlignet med 45% af de akutte tilfælde (p < 0,005). Figur 1 Stage ved præsentationen.
Indgreb og operative procedurer
Et hundrede niogtres patienter gennemgik operative indgreb (58,1%), de resterende 122 patienter havde onkologiske, endoskopisk eller støttende palliativ pleje.
I valgfaget gruppe 139 patienter ud af 249 ( 55,8%) blev behandlet med kurativ intention, sammenlignet med 15 ud af 42 (35,7%) i nødstilfælde (P < 0,05 med χ 2 test)
i nødstilfælde gruppe 13 patienter (30,9%). var uegnet til enhver operative indgreb og blev behandlet palliativt, 14 patienter (33,3%) gennemgik ikke-helbredende procedurer (laparotomi med yderligere procedure opgivet på grund af tegn på ondartede spredning (n = 3), mave-jejunostomi (n = 6) eller ikke -curative distal gastrektomi (n = 5)). Af akutte kohorte patienter 11 patienter var egnede til at gennemgå distal gastrektomi (26,2%) og total gastrektomi blev udført i 4 tilfælde (9,5%).
I valgfaget gruppe præoperative vurdering, tværsnit billedbehandling og laparoskopi identificeret 106 patienter, (42,5%) med inoperabel eller metastatisk sygdom eller patienter var uegnet til at gennemgå en større operation. Yderligere 9 patienter (3,8%) blev fundet at være inoperabel ved driftssituation, en af ​​disse patienter undergik lokal excision. Tre patienter fra valgfaget gruppe, der var egnet til resektion faldt den operative procedure. De kirurgiske procedurer udføres er vist i tabel 1.Table 1 Operationer udført
N = 291
Præsentation
Valgfag
Akut

Antal patienter
%
Antal patienter
%
Type af drift
Ingen
109
37,5
13
30,9
Total gastrektomi
61
20,9
4
9.5
Distal gastrectomy
69
23.7
16
38
Gastro-jejunostomy
1
0.3
6
14.3
Laparotomy/laparoscopy
8
2.7
3
7.1
Local excision
1
0.3
0
0
Total
249
42
Indlæggelse ophold for patienter, der gennemgår operative indgreb var ens for begge grupper. Den mediane postoperative hospitalsophold for nødsituation gruppe var 9,5 dage (IQR 4 =), sammenlignet med 12 dage (IQR = 7) i valgfaget gruppe.
Emergency kirurgi i de første 24 timer
Tre patienter krævede nøddrift inden for 24 timer optagelse. Dette udgør 1% af alle præsentationer, og 7,1% af akutte præsentationer af gastrisk karcinom. I hvert af disse tilfælde hasteproceduren var udført af On-call General Surgeon (Breast, Kolorektal og lever og galde specialister).
To patienter præsenteret med gastrisk perforation og gennemgik akut laparotomi. En patient viste sig at have metastatisk sygdom og en palliativ distal gastrektomi blev udført. Den anden patient havde en perforeret mavesår, som blev biopsi og en oment prop anvendt. Patienten fik palliativ kemoterapi med intet svar. Overlevelse for disse to patienter var 5 og 4 måneder.
Tredje patient, der kræver akut operation præsenteret med hæmatemese til en af ​​vores lokale District General Hospitals. Selvom endoskopi bekræftet en blødende mavesår, kunne blødningen ikke kontrolleres endoskopisk. Patienten fortsatte med at teater for laparotomi og en 3 cm ulcus højt på store krumning blev fundet med en central blødning fartøj. Dette blev under-run og biopsier taget som bekræftede adenocarcinom. Patienten gjort en god bedring og blev henvist til vores center for endelig onkologisk ledelse. En total gastrektomi blev udført seks uger efter sin indledende præsentation, den endelige histologi var T1N0 adenocarcinom, 0/39 noder. Patienten overlevede i to år efter denne procedure.
Nødprocedurer efter 24 timer
De resterende 39 akutte patienter blev forvaltet uden operative indgreb i løbet af de første 24 timer. Femten patienter præsenteret med hæmatemese. Ni modtaget endoskopisk intervention (injektion, Argon-beam laser, varmelegeme probe) til blødning kontrol. Fire patienter blev ikke aktivt blødning på tidspunktet for endoskopi, og ingen yderligere procedure blev udført på dette tidspunkt. En patient havde en stor blødning polyp fjernes ved endoskopi, og tre patienter krævede injektion af adrenalin til blødning, sår områder. I en af ​​disse patienter et endoclip blev anvendt og argon plasma koagulation (APC) positivt resultat. Kun i et tilfælde var endoskopisk terapi ikke lykkes med at kontrollere blødning og denne patient fortsatte med at teater som beskrevet ovenfor. Samlet 29 patienter havde en form for operation efter fuldstændig iscenesættelse, ofte på separate optagelse.
Patienter med gastrisk stikkontakt obstruktion blev forvaltet konservativt via nasogastrisk dekompression i den indledende periode, mens yderligere undersøgelser blev foretaget til at iscenesætte deres sygdom og planlægge yderligere intervention. I 2 tilfælde ekspanderende metal stents blev indsat endoskopisk tillader oral indtagelse og palliative onkologiske behandlinger.
Efterfølgende 3 ud af 42 akutte patienter (7,1%) og 44 ud af 249 elektive patienter (17,6%) havde neoadjuverende kemoterapi efter deres første vurdering ( p. < 0,05)
overlevelse
Samlet overlevelse
Tolv patienter fra valgfaget gruppe og tre patienter fra skadestuen blev tabt for opfølgning
et års overlevelse for patienter som en nødsituation var. 48,3% i forhold til 63,4% i elektive patienter (p = < 0,02). Ved 3 års opfølgning var der kun to overlevende fra nødsituation præsentation gruppen (14,3%), mens 32,5% af de elektive patienter overlevede til 3 år (p = < 0,006). Den samlede overlevelse vises på Kaplan Meier plot på figur 2. Figur 2 Kaplan-Meier kurve, der viser sammenligning af overlevelse mellem patienter som en nødsituation og elektivt.
Overlevelse med ikke-metastatisk sygdom
at undersøge overlevelsen for patienter med sammenlignelig sygdom etape mellem nødhjælp og elektive kohorter, blev analyseret yderligere alle patienter med sygdom fase 1A-3B. I nødstilfælde gruppe fireogtyve patienter (57,1%) præsenteret med ikke-metastatisk sygdom og var to års overlevelse 20,0% sammenlignet med 54,9% fra elektiv gruppe (189/249 patienter). Ingen af ​​akutte patienter i live efter 40 måneder, mens 36% af valgfaget gruppen var i live på dette tidspunkt.
Overlevelsen af ​​patienter med ikke-metastatisk sygdom er vist i figur 3. Figur 3 Sammenligning af overlevelse for patienter, der med sygdom fase 1A-3B på skadestuen og valgfrie præsentation grupper.
Survival efter helbredende resektioner
af patienter som akut, som gennemgik efterfølgende resektion 25% overlevet til 2 år. Dette sammenlignet med 67,4% to-års overlevelse fra elektiv gruppe (p = < 0,01). Fem-års overlevelse for elektive patienter, der gennemgår operative indgreb var 33,3%, og der var ingen overlevende i skadestuen præsentationen gruppe efter 4 år (figur 4). Figur 4 Sammenligning af overlevelse for patienter, der gennemgår operative indgreb på skadestuen og valgfrie præsentation grupper.
Diskussion
Undersøgelser har vist, at akut præsentation af mavekræft er forbundet med højere stadie sygdom og er en uafhængig markør for dårlig prognose. [3] Vores resultater styrke denne som akutte patienter oftere præsenteret med fremskreden sygdom; 45,0% af akutte patienter med stadium IV, sammenlignet med 25,3% af elektive patienter (p < 0,005), (figur 1). Kun 33,3% af akutte patienter havde resektabel sygdom (sammenlignet med 55,6% af elektive patienter) (p < 0,01). Der var ingen overlevende til 4 år følge op på skadestuen gruppen mens 33,3% af operable elektive patienter overlevede til 5 år.
Det er muligt at hævde, at disse resultater vedrører mere fremskredent stadium sygdom i akut-gruppen og ikke den præsentere modalitet. når overlevelsesdata for patienter med ikke-metastatisk gastrisk malignitet (iscenesætter 1A-3B) er analyseret dette viser imidlertid, at på trods af sammenlignelige sygdom fase, patienter, der som en nødsituation har en dårligere prognose og nedsat overlevelse. Dette kan skyldes den fysiske insult og den akutte fysiologiske forringelse under nødsituationer præsentation. Lignende resultater blev fundet, når overlevelse blev sammenlignet for patienter helbredende procedurer. Dette antyder, at akut præsentation kunne være en uafhængig prognostisk faktor i mavekræft. Andre medvirkende faktorer til forbedret overlevelse i valgfaget gruppe kan omfatte øget brug af neo-adjuverende kemoterapi, og at patienter som en nødsituation også kan være mere alvorligt underernærede på tidspunktet for præsentationen.
Vores resultater viste, at behovet for operativ indgriben inden for 24 timer præsentation er sjældne med kun 3 patienter (< 10% af akut præsentation) i løbet af denne periode på seks år, der kræver akut operation. To af disse tilfælde var som følge af gastrisk perforation, og én skyldtes blødning trods forsøg på at kontrollere dette via endoskopisk terapi. Disse resultater korrelerer med de Blackshaw et al, som analyserede 116 nødsituationer præsentationer af mavekræft mellem 1995 og 2003, og viste, at ingen af ​​disse patienter krævede operative indgreb inden for 24 timer præsentation [3].
Centralisering af specialist oesophago- levering gastrisk tjeneste i tertiære indbringelsen centre har ført til mange District General Hospitals mister deres mulighed for specialiseret Oesophago-gastric Kirurger på opkald. Men som vist i denne undersøgelse behovet for operativ indgreb inden for 24 timer præsentation af gastrisk karcinom er yderst sjældne. Kun i ét tilfælde i løbet af denne seksårige serien gjorde endoskopisk behandling ikke opnår hæmostase. Dette blødende mavesår lykkedes under-run på en perifer hospital forud for endelig gastrektomi på vores center, når diagnosen adenocarcinom var blevet bekræftet. Perforering af mavekræft er også sjældent med en rapporteret forekomst af 0,3-3% af alle tilfælde af gastrisk karcinom [6-8].
Performing gastrektomi i forbindelse med maveperforering og peritonitis præsenterer en lang række udfordringer. Inflammatoriske forandringer efter peritonitis har ført til rapporteret intraoperativ overvurdering af lokal tumor infiltration og lymfeknude involvering. [9] Der er derfor foreslået en to-iscenesat tilgang til perforeret mavekræft som den mest egnede metode. Lehnert et al anbefaler, at den indledende procedure bør rettes mod behandling af perforering og peritonitis [9]. Dette indebærer enten direkte lukning af perforeringen eller oment patch ansøgning, efterfulgt af grundig udvaskning af bughulen og dræn indsættelse. Efter patientens helbredelse og histologisk bekræftelse af malignitet, kan nøjagtig sygdom iscenesættelse udfyldes, og en radikal onkologisk operation for gastrisk kræft eller neoadjuverende kemoterapi kan planlægges efter behov.
Indledende procedure nødsituation bør sigte mod at blot kontrollere perforering og lindre bughindebetændelse. Kirurger, der ikke er specialister i Oesophago-gastrisk kirurgi kunne udføre denne indledende procedure og den kirurgiske uddannelse bør tage dette spørgsmål. Perioden for patientens bedring efter denne hasteindgreb ville tillade overførsel til en tertiær henvisning center for yderligere vurdering og styring. Definitive gastrektomi kan så planlægges eventuelt. Denne periode af planlægning for radikale onkologisk indgriben giver også tid til patient optimering, herunder ernæringsmæssig støtte hvor det er nødvendigt. Patienter med gastrisk malignitet er ofte alvorligt underernærede og en periode med præoperativ ernæringsmæssige optimering, som fortsættes postoperativt kan reducere komplikation satser [10].
Konklusion
Emergency kirurgi inden for 24 timer præsentation for gastrisk maligniteter er ekstremt sjældne. En to-trins tilgang til styring af perforeret gastrisk karcinom kunne give acceptable resultater og giver patienter, der skal overføres til en tertiær Oesophago-Gastrisk center for yderligere vurdering forud for endelig behandling; men vores observation baseret på det begrænsede antal patienten. Vores erfaring viser, at akut livreddende indgreb held kan efterfølges af overførsel til akut kræftbehandling med rimelig overlevelse. Emergency præsentation er normalt forbundet med fremskreden sygdom scenen og ressourcer bør omdirigeres til tidlig diagnose, stigende patient bevidsthed snarere end øvre GI kirurgiske tjenester på alle District General Hospital site.
Erklæringer
Forfattere 'originale indsendte filer til billeder
Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 13017_2012_271_MOESM1_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13017_2012_271_MOESM2_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 2 13017_2012_271_MOESM3_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 3 13017_2012_271_MOESM4_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 4 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de har nogen konkurrerende interesse
Forfatternes bidrag
PV:. dataindsamling, analyse og konklusioner; TW, AC, CB: dataindsamling og -behandling, FH: studiedesign, papir gennemgang. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Antioxidant aktivitet og ultrastrukturelle ændringer i gastrisk cancer cellelinjer induceret af Northeastern Thai spiselige folkemusik plante extracts
• Gastritis cystica profunda tilbagefald efter kirurgisk resektion: 2-års follow-up