presentazione di emergenza del cancro gastrico; la prognosi e le implicazioni per il servizio planning

presentazione di emergenza del cancro gastrico; la prognosi e le implicazioni per la pianificazione dei servizi
Abstract
Obiettivi
Per confrontare emergenza e presentazione elettiva del cancro gastrico per modalità di presentazione clinica, fase iniziale, l'intervento e la prognosi.
Metodi
I dati sono stati raccolti in modo prospettico per tutti i casi di cancro gastrico presentano a un centro di riferimento terziario tra il 2003 e il 2010. Questo è stato stratificato per emergenza e la presentazione in elezione ed è stato analizzato per la modalità di presentazione, fase iniziale e il risultato. . L'analisi statistica è stata effettuata utilizzando spaiati t-test e test del Chi 2
Risultati
Un totale di 291 pazienti ha presentato: Quaranta-due (14,43%) erano le emergenze e 249 (85.57%) presentazioni elettive. L'analisi della coorte di emergenza ha mostrato 25 pazienti presentavano ostruzione (59.52%), 15 presentato con ematemesi (35,71%) e 2 con la perforazione (4,76%).
Diciotto dei pazienti di emergenza (45%) presentavano stadio 4 malattia rispetto al 60 (25.42%) nel gruppo elettiva (p < 0.005). Quattordici dei pazienti di emergenza sono stati trattati con intento curativo (33,3%) rispetto a 130 (55,56%) nel gruppo elettiva (p < 0,01). Oltre 6 anni solo 2 pazienti necessari operazione entro 24 ore dalla presentazione
sopravvivenza globale a un anno per i pazienti di emergenza è stato del 48,3% rispetto al 63,4% nei pazienti elettivi (p < 0,05).. Non ci furono sopravvissuti del gruppo di emergenza dopo 3 anni, ma 32.46% dei pazienti sopravvissuti elettive (p < 0,02). presentazione elettivo con stadio di malattia 1A-3B ha avuto un tasso di sopravvivenza a due anno del 54,95% rispetto a solo il 20% nel gruppo di emergenza (p < 0,05). Dei pazienti che hanno subito un intervento operatorio 67.44% dei pazienti che hanno presentato elettivamente sopravvissuti a 2 anni. Questo rispetto ad appena il 25% presenta come emergenze (p < 0,001).
Conclusioni
presentazione di emergenza del cancro gastrico è rara; è associato con una maggiore stadio della malattia al momento della presentazione e tassi più bassi di operatività. La necessità di eseguire operazioni di emergenza entro 24 ore è estremamente raro. presentazione di emergenza è un marker di scarsi risultati a lungo termine per la fase del cancro equivalente a non avanzata (fasi 1A-3B) malattia
. Introduzione
cancro gastrico è la seconda causa più comune di morte per cancro in tutto il mondo [1], essendo responsabile di 650 000 decessi ogni anno. Nel Regno Unito, nel 2007, ci sono stati 5.236 morti per cancro allo stomaco, il che rende la settima causa più comune di morte per cancro e responsabile di oltre il 3% della mortalità per tutte le relative cancro [2]. Nel 2007 il tasso standardizzato per età di carcinoma gastrico in Gran Bretagna è stato del 5,7 per 100 000 abitanti.
La maggior parte dei pazienti presentano sintomi non acuti, ma il cancro gastrico può anche manifestarsi come una situazione di emergenza con ematemesi, perforazione viscerale, o ostruzione gastrica. presentazione di emergenza del cancro gastrico ha dimostrato di avere un'influenza sulla sopravvivenza globale, che è indipendente da altri fattori. Blackshaw et al. [3] ha dimostrato che i pazienti che presentano una situazione di emergenza come hanno avuto una sopravvivenza mediana di 6 mesi, rispetto a 12 mesi per i pazienti di cui in regime ambulatoriale. Pertanto, anche se la presentazione di emergenza è relativamente raro, può influenzare in modo significativo la prognosi.
Recenti progressi negli strumenti diagnostici e nuove terapie oncologiche può migliorare il risultato complessivo di carcinoma gastrico, ma la presentazione di emergenza continua ad essere associato con più alto stadio della malattia al momento della presentazione e tassi più bassi di operatività. La maggior parte degli articoli peer-reviewed segnalare 10-25 pazienti nel gruppo di emergenza [4-7].
Cancro gastrico perforata è contabilità raro per 0,3-3% dei casi di cancro gastrico [6-8], ma il cancro gastrico è presente nel 10-16% dei pazienti con perforazione gastrica [9]. Solo un terzo dei casi di cancro gastrico perforata sono diagnosticati in fase preoperatoria [7]. La diagnosi di cancro gastrico è solitamente confermato dall'esame istologico post-operatorio. Un approccio procedurale due fasi è talvolta usato per il trattamento del carcinoma gastrico perforata; la prima procedura controlla la perforazione e tratta peritonite, seguita da una seconda procedura che coinvolge gastrectomia definitiva con appropriata dissezione linfonodale [10, 11].
sanguinamento minore è una caratteristica ben nota di cancro gastrico, causando spesso cronica anemia ipocromica microcitica , spingendo gastroscopia. Tuttavia, il cancro gastrico può presentare con sanguinamento maggiore in circa il 5% dei pazienti [12] anche. Questi pazienti possono richiedere trasfusioni di sangue per evitare compromissione emodinamica. Terapia endoscopica può essere utilizzato per controllare l'emorragia con l'uso di iniezione di adrenalina alla base del tumore, coagulazione argon plasma o con applicazione di endo-clip [13]. Tuttavia i pazienti possono richiedere un intervento chirurgico per il controllo del sanguinamento se le misure endoscopiche per emostasi sicuro.
Gastrica ostruzione è più comune di quanto altre presentazioni di emergenza e di solito è un segno di localmente avanzato malattia incurabile. Tradizionalmente, il bypass chirurgico con gastrodigiunostomia o palliativo gastrectomia distale erano le uniche opzioni terapeutiche per ripristinare il deflusso gastrico. Tuttavia sempre più, stenting endoscopico è utilizzata per alleviare l'ostruzione nel cancro gastrico [14].
Con i chirurghi specializzati esofagogastrico essere basati sempre più in centri di riferimento terziario, ci sono state preoccupazioni che i chirurghi specializzati potrebbero non essere disponibili dovrebbe essere necessario un intervento chirurgico di emergenza nei casi di cancro gastrico. Questo solleva la questione di come comunemente intervento esofagogastrico specialista è necessario nel contesto di emergenza e di come gli ospedali devono pianificare il loro servizio chirurgico.
Obiettivi
Questo studio si propone di confrontare il modo influenza di presentazione (emergenza o elettiva) ha sulla outcome dei pazienti con cancro gastrico in una zona della città interna privata. La frequenza con cui intervento operativo di emergenza entro 24 ore dalla presentazione è necessario anche essere stabilita. Lo studio mira a fornire suggerimenti per la pianificazione dei servizi; come esaminare i chirurghi di formazione sub-specialità che sono stati coinvolti nelle operazioni di emergenza.
Pazienti e metodi
I dati sono stati raccolti in modo prospettico dal tutti i casi consecutivi di pazienti affetti da cancro gastrico presentano alla multidisciplinare squadra superiore gastro-intestinale presso il Royal London ospedale tra settembre 2003 e gennaio 2010. I dati demografici dei pazienti, la modalità di presentazione, stadio della malattia al momento della presentazione, interventi e trattamenti intrapresi, complicazioni, permanenza in ospedale e la sopravvivenza sono stati analizzati retrospettivamente dal database dipartimentale.
Tutti i pazienti consecutivi presentano con cancro gastrico per il Royal London Hospital o di cui per il trattamento da uno dei centri diagnostici locali sono stati coinvolti. Tutti loro sono stati discussi nella riunione di specializzazione multidisciplinare della squadra; pazienti che necessitano di interventi urgenti, spesso sono stati discussi dopo l'inizio del trattamento. I pazienti con malattia in stadio IV o quelli ritenuti idonei per la resezione sono stati dirottati verso un percorso di cure palliative. i pazienti con malattia Fit resecabile sono stati trattati con intento curativo. La chemioterapia neoadiuvante è stata presa in considerazione in tutti i pazienti con T3 o superiore stadio del tumore (in base al processo MAGIC) [15]
. Presentazione di emergenza è stata definita come quei pazienti che richiedono l'immediato ricovero per il trattamento dei sintomi (emorragia, perforazione o ostruzione) . Il sanguinamento maggiore è stato caratterizzato dal requisito di una o più unità di trasfusione di sangue per emorragia acuta.
pazienti con tumore a livello della giunzione gastro-esofagea sono stati esclusi, come lo erano tutti i pazienti sottoposti a gastrectomia profilattica a causa del rischio ereditario di carcinoma gastrico.
I dati sono stati analizzati per studiare l'effetto della presentazione di emergenza sul stadio della malattia al momento della presentazione e la percentuale di pazienti trattati con intento curativo. è stato registrato il numero di pazienti che necessitano di un intervento chirurgico di emergenza entro 24 ore dalla presentazione. i periodi di sopravvivenza cumulativi sono stati calcolati secondo il metodo di Kaplan-Meier e le differenze nei tassi di sopravvivenza per stadio della malattia sono stati analizzati mediante analisi della COX-regressione. Confronto tra l'emergenza e le presentazioni elettive del χ 2 di test e il test esatto di Fisher sono stati utilizzati
. Risultati
dati demografici dei pazienti e la presentazione
Un totale di 291 pazienti ha presentato al nostro centro con carcinoma gastrico durante la periodo di 77 mesi. Quaranta-due (14,4%) di questi pazienti presentavano come una situazione di emergenza con gastrointestinale superiore (GI) emorragia, perforazione gastrica o ostruzione gastrica. I rimanenti 249 pazienti (85.6%) presentati elettivamente tramite un rinvio ambulatoriale con sintomi non acuti.
L'età media alla presentazione era di 67 anni nel gruppo di emergenza e 68 nel gruppo elettiva. Dal gruppo di emergenza venticinque pazienti presentavano ostruzione (59,6%), due pazienti con perforazione (4,8%) e 15 pazienti presentati con GI superiore sanguinamento (35,7%) e 7 di questi pazienti ha richiesto trasfusione di sangue. Pazienti
elettive presentato con malattia in stadio più basso, fasi 1 e 2 pari al 37,6% dei casi, contro il 23,1% dei casi di emergenza (p < 0,05). Venticinque per cento dei casi elettivi presentato con la fase 4 della malattia, rispetto al 45% dei casi di emergenza (p < 0,005). Figura 1 Stage presso presentazione.
Interventi e procedure operative
Un centinaio di sessantanove pazienti sono stati sottoposti intervento operativo (58,1%), i rimanenti 122 pazienti avevano oncologica, endoscopica o di supporto cure palliative.
Nel gruppo elettivo 139 pazienti su 249 ( 55,8%) sono stati trattati con intento curativo, rispetto ai 15 su 42 (35,7%) nel gruppo di emergenza (P < 0,05 con χ 2 test)
nel gruppo di emergenza 13 pazienti (30,9%). fosse inadatto a qualsiasi intervento chirurgico e sono stati trattati palliatively, 14 pazienti (33,3%) sono stati sottoposti a un intervento non curativo (laparotomia con ulteriore procedimento abbandonato a causa di evidenza di diffusione maligna (n = 3), gastro-digiunostomia (n = 6) o non -curative gastrectomia distale (n = 5)). Dei pazienti coorte di emergenza 11 pazienti erano adatte a subire gastrectomia distale (26,2%) e gastrectomia totale è stata eseguita in 4 casi (9,5%).
Nel gruppo elettiva la valutazione pre-operatoria, l'imaging trasversale e laparoscopia identificati 106 pazienti, (42,5%) con malattia non resecabile o metastatico o pazienti erano inadatti a sottoporsi ad interventi di chirurgia maggiore. Un ulteriore 9 pazienti (3,8%) sono risultati essere non operabile al funzionamento, uno di questi pazienti sono stati sottoposti escissione locale. Tre pazienti del gruppo elettiva che erano adatti per la resezione è diminuita la procedura operativa. Gli interventi chirurgici eseguiti sono riportati nella tabella 1 1.Table Operazioni eseguite
N = 291
Presentazione
elettivo
acuta

Numero di pazienti
%
Numero di pazienti
%
Tipo di operazione
Nessuno
109
37.5
13
30,9
gastrectomia totale
61
20,9 4
9.5
distale gastrectomy
69
23.7
16
38
Gastro-jejunostomy
1
0.3
6
14.3
Laparotomy/laparoscopy
8
2.7
3
7.1
Local escissione
1 0.3 0

0
Totale
249
42
degenza per i pazienti sottoposti ad intervento operatorio era simile per entrambi i gruppi. La degenza post-operatoria mediana per il gruppo di emergenza è stata di 9,5 giorni (IQR 4 =), rispetto ai 12 giorni (IQR = 7) nel gruppo elettiva.
Chirurgia d'urgenza nelle prime 24 ore
Tre pazienti richiesto operazione di emergenza entro 24 ore dal ricovero. Questo rappresenta l'1% di tutte le presentazioni, e il 7,1% di presentazioni di emergenza di carcinoma gastrico. In ciascuno di questi casi, la procedura di emergenza è stata eseguita dalla a chiamata generale Chirurgo (seno, del colon-retto e gli specialisti del sistema epatobiliare)
. Due pazienti hanno presentato perforazione gastrica ed ha subito laparotomia d'urgenza. Un paziente è stato trovato per avere malattia metastatica ed è stato eseguito un gastrectomia distale palliative. Il secondo paziente ha avuto una ulcera gastrica perforata che è stata sottoposta a biopsia e una spina omentale applicata. Il paziente ha ricevuto chemioterapia palliativa con nessuna risposta. La sopravvivenza per questi due pazienti è stata di 5 e 4 mesi rispettivamente.
Il terzo paziente che richiede un intervento chirurgico d'urgenza presentato con ematemesi a uno dei nostri locali Ospedali District. Anche se l'endoscopia ha confermato un'ulcera gastrica sanguinante, l'emorragia non poteva essere controllata per via endoscopica. Il paziente proceduto al teatro per laparotomia e 3 centimetri ulcera alta sulla curvatura maggiore è stato trovato con un vaso sanguinante centrale. Questo è stato sotto-gestito e biopsie effettuate che ha confermato adenocarcinoma. Il paziente ha fatto un buon recupero e si riferiva al nostro centro per la gestione oncologica definitiva. Un gastrectomia totale è stato eseguito sei settimane dopo la sua presentazione iniziale, l'istologia finale era T1N0 adenocarcinoma, 0/39 nodi. Il paziente è sopravvissuto per due anni di seguito questa procedura.
Procedure di emergenza dopo 24 ore
I rimanenti 39 pazienti di emergenza sono stati gestiti senza intervento chirurgico nel corso delle prime 24 ore. Quindici pazienti presentati con ematemesi. Nove hanno ricevuto un intervento endoscopico (iniezione, laser ad argon-beam, sonda riscaldamento) per il controllo del sanguinamento. Quattro pazienti non sono stati attivamente sanguinamento al momento della endoscopia, e nessuna ulteriore procedura è stata eseguita in questo momento. Un paziente ha avuto un grande polipo sanguinamento rimosso in endoscopia, e tre pazienti ha richiesto l'iniezione di adrenalina al sanguinamento aree ulcerate. In uno di questi pazienti un endoclip stato applicato e coagulazione argon plasma (APC) eseguito con successo. In un solo caso era terapia endoscopica non riescono il controllo sanguinamento e questo paziente proceduto a teatro come descritto sopra. Nel complesso 29 pazienti avevano una qualche forma di esercizio dopo la completa messa in scena, spesso al momento del ricovero separato.
Pazienti che si presentano con ostruzione gastrica sono stati gestiti in modo conservativo con decompressione nasogastrica nel periodo iniziale, mentre ulteriori indagini sono state intraprese per mettere in scena la loro malattia e pianificare ulteriori interventi. In 2 casi in espansione stent di metallo sono stati inseriti per via endoscopica che consente l'assunzione orale e le terapie oncologiche palliative.
Successivamente 3 su 42 pazienti di emergenza (7,1%) e 44 su 249 pazienti elettivi (17,6%) ha avuto la chemioterapia neoadiuvante dopo la loro valutazione iniziale ( p. < 0,05)
sopravvivenza
sopravvivenza globale
Dodici pazienti del gruppo elettiva e tre i pazienti dalla emergenza sono stati persi al follow-up
sopravvivenza ad un anno per i pazienti che si presentano come era un'emergenza. 48,3% rispetto al 63,4% nei pazienti elettivi (p = < 0,02). Con 3 anni di follow-up ci sono stati solo due superstiti del gruppo presentazione di emergenza (14,3%), mentre il 32,5% dei pazienti elettivi sopravvissuto a 3 anni (p = < 0.006). La sopravvivenza globale è mostrato sulla curva di Kaplan Meier in Figura 2. Figura 2 Curva di Kaplan-Meier che mostra il confronto di sopravvivenza tra pazienti che si presentano come una situazione di emergenza e elettivamente.
sopravvivenza con i non-metastatico malattia
Per esaminare la sopravvivenza per i pazienti con stadio di malattia comparabili tra l'emergenza e coorti elettivi, tutti i pazienti che si presentano con lo stadio della malattia 1A-3B sono stati ulteriormente analizzati. Nel gruppo di emergenza ventiquattro pazienti (57,1%) presentavano malattia non metastatica e il tasso di sopravvivenza a due anno è stata del 20,0% rispetto al 54,9% dal gruppo elettiva (189/249) dei pazienti. Nessuno dei pazienti di emergenza erano vivi dopo 40 mesi, mentre il 36% del gruppo elettivo fosse vivo in questa fase.
La sopravvivenza dei pazienti con malattia non metastatico è mostrato in Figura 3. Figura 3 Confronto di sopravvivenza per i pazienti che presentano con stadio di malattia 1A-3B in emergenza e gruppi di presentazione elettive.
sopravvivenza dopo resezione curativa
dei pazienti che presentano come emergenza che sono stati sottoposti a resezione successivo 25% è sopravvissuto a 2 anni. Questo rispetto al 67,4% di sopravvivenza a due anni dal gruppo elettiva (p = < 0,01). sopravvivenza a cinque anni per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico elettivo è stata del 33,3% e non ci sono sopravvissuti nel gruppo di presentazione di emergenza dopo 4 anni (Figura 4). Figura 4 Confronto di sopravvivenza per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico in emergenza e gruppi di presentazione elettive.
discussione
studi hanno dimostrato che la presentazione di emergenza del cancro gastrico è associata con malattia in stadio più elevato ed è un marcatore indipendente prognosi infausta. [3] I nostri risultati rafforzano questo come pazienti di emergenza più spesso presentati con malattia in stadio avanzato; 45,0% dei pazienti di emergenza che si presentano con stadio IV, rispetto al 25,3% dei pazienti elettivi (p < 0,005), (Figura 1). Solo il 33,3% dei pazienti di emergenza ha avuto malattia resecabile (rispetto al 55,6% dei pazienti elettivi) (p < 0,01). Non ci sono stati sopravvissuti a 4 anni di follow-up nel gruppo di emergenza, mentre il 33,3% dei pazienti operabili elettive sono sopravvissuti a 5 anni.
E 'possibile affermare che questi risultati si riferiscono alla malattia in stadio più avanzato nel gruppo di emergenza e non il presentando modalità. Tuttavia, quando i dati di sopravvivenza per i pazienti con tumore maligno gastrico non metastatico (Tappe 1A-3B) viene analizzato questo dimostra che, nonostante lo stadio della malattia paragonabile, pazienti che si presentano come una situazione di emergenza hanno una prognosi peggiore e una diminuzione della sopravvivenza. Ciò può essere dovuto al insulto fisico e il deterioramento fisiologico acuta durante la presentazione di emergenza. Risultati simili sono stati trovati quando la sopravvivenza è stata confrontata per i pazienti sottoposti a procedure curative. Ciò suggerisce che la presentazione di emergenza potrebbe essere un fattore prognostico indipendente nel carcinoma gastrico. Altri fattori che contribuiscono a un miglioramento della sopravvivenza nel gruppo elettiva possono includere un maggior uso della chemioterapia neo-adiuvante, e che i pazienti che presentano come una situazione di emergenza possono essere anche più gravemente malnutriti al momento della presentazione.
I nostri risultati hanno dimostrato che la necessità di operativa intervento entro 24 ore dalla presentazione è raro, con solo 3 pazienti (< il 10% della presentazione di emergenza) durante questo periodo di sei anni che richiede un intervento chirurgico d'urgenza. Due di questi casi erano come risultato di perforazione gastrica, e uno era dovuta al sanguinamento nonostante i tentativi di controllare questa via terapia endoscopica. Questi risultati sono correlati con quelli di Blackshaw et al, che ha analizzato 116 presentazioni di emergenza del cancro gastrico tra il 1995 e il 2003, e ha dimostrato che nessuno di questi pazienti ha richiesto l'intervento chirurgico entro 24 ore dalla presentazione [3]
. Centralizzazione di specialista oesophago- fornitura di servizi gastrica all'interno dei centri di riferimento terziario ha portato a molti ospedali di distretto generali che perdono la loro disposizione per specialista esofago-gastrico chirurghi su chiamata. Tuttavia, come mostrato in questo studio la necessità di un intervento chirurgico entro 24 ore dalla presentazione del carcinoma gastrico è estremamente raro. In un solo esempio durante questa serie di sei anni ha trattamento endoscopico non riescono a raggiungere l'emostasi. Questo ulcera sanguinante è stata con successo sotto-run in un ospedale periferico prima gastrectomia definitiva presso il nostro centro una volta che la diagnosi di adenocarcinoma era stata confermata. La perforazione del cancro gastrico è anche raro con un tasso di incidenza di 0,3-3% di tutti i casi di carcinoma gastrico [6-8].
Performing gastrectomia nel contesto di perforazione gastrica e la peritonite presenta numerose sfide. alterazioni infiammatorie seguenti peritonite hanno portato a sovrastimare riportato intra-operatoria di infiltrazione locale del tumore e il coinvolgimento dei linfonodi. [9] Quindi un approccio in due fasi per trattare con cancro gastrico perforata è stato proposto come il metodo più adatto. Lehnert et al suggeriscono che la procedura iniziale deve essere rivolta al trattamento di perforazione e peritonite [9]. Questo comporta o chiusura diretta della perforazione o di applicazione del cerotto omental, seguita da lavaggio approfondito della cavità ed inserimento scarico peritoneale. Dopo il recupero del paziente e la conferma istologica di malignità, accurata stadiazione della malattia può essere completata, e un intervento oncologico radicale per cancro gastrico o la chemioterapia neoadiuvante può essere pianificata in modo appropriato.
La procedura di emergenza iniziale dovrebbe mirare a semplicemente controllare la perforazione e alleviare peritonite. I chirurghi che non sono specialisti in chirurgia esofago-gastrica potrebbero eseguire questa procedura iniziale e la formazione chirurgica devono rispondere a questa domanda. Il periodo di recupero del paziente seguendo questo intervento di emergenza permetterebbe il trasferimento ad un centro di riferimento terziario per un'ulteriore valutazione e gestione. gastrectomia definitiva può quindi essere programmato, se del caso. Questo periodo di pianificazione per un intervento oncologico radicale consente anche il tempo per l'ottimizzazione dei pazienti, incluso il supporto nutrizionale, se necessario. I pazienti con tumore maligno gastrico sono spesso gravemente malnutriti e un periodo di ottimizzazione nutrizionale pre-operatoria, che è proseguita nel post-operatorio può ridurre i tassi di complicanze [10].
Conclusione
chirurgia d'emergenza entro 24 ore dalla presentazione di neoplasie gastriche è estremamente raro. Un approccio in due fasi per la gestione del carcinoma gastrico perforata potrebbe fornire risultati accettabili e consente ai pazienti di essere trasferiti in un centro di esofago-gastrica terziaria per un'ulteriore valutazione prima del trattamento definitivo; tuttavia nostra osservazione basato sul numero limitato paziente. La nostra esperienza dimostra che l'intervento salvavita di emergenza può essere seguita con successo da trasferimento per la terapia del cancro di emergenza con la sopravvivenza ragionevole. fascicoli presentati originali presentazione di emergenza è di solito associata con stadio di malattia avanzata e risorse dovrebbe essere deviato verso la diagnosi precoce, aumentando la consapevolezza del paziente, piuttosto che del tratto gastrointestinale superiore servizi chirurgici su tutto il sito Hospital District.
Dichiarazioni
d'autore per le immagini
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Gli autori dichiarano di non non hanno alcun interesse in competizione
Autori contributo
PV:. raccolta dei dati, l'analisi e le conclusioni; TW, CA, CB: raccolta ed elaborazione dei dati, FH: disegno dello studio, la revisione della carta. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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