Emergency presentasjon av magekreft; prognose og implikasjoner for tjenesten planning

Emergency presentasjon av magekreft; prognose og implikasjoner for tjenesten planlegging
Abstract
Mål
Å sammenligne krise og valgfag presentasjon av magekreft med modus for klinisk presentasjon, innledende fasen, intervensjon og prognose.
Metoder
Data ble samlet inn prospektivt for alle tilfeller av magekreft presenteres for et høyere henvisning senter mellom 2003 og 2010. Dette ble stratifisert etter krise og valgfag presentasjon og ble analysert for presentasjonsform, innledende fasen og utfall. . Statistisk analyse ble utført ved hjelp av uparet t-test og Chi 2 test
resultater, En totalt 291 pasienter behandlet: Førti-to (14,43%) var nødhjelp og 249 (85,57%) valgfrie presentasjoner. Analyse av akutt kohorten viste 25 pasienter presentert med obstruksjon (59,52%), 15 presenteres med hematemese (35,71%) og to med perforasjon (4,76%).
Atten av rednings pasienter (45%) er presentert med stadium 4 sykdom sammenlignet med 60 (25,42%) i elektiv (p < 0,005). Fjorten av rednings pasienter ble behandlet med kurativ hensikt (33,3%) sammenlignet med 130 (55,56%) i elektiv (p < 0,01). Over 6 år bare to pasienter trengte operasjon innen 24 timer presentasjon
Total overlevelse på ett år for akuttpasienter var 48,3% sammenlignet med 63,4% i elektive pasienter (p < 0,05).. Det var ingen overlevende fra krisegruppen etter 3 år, men 32,46% av de valgfrie pasientene overlevde (p < 0,02). Valgfag presentasjon med sykdom stadium 1A-3B hadde en to års overlevelse på 54,95% sammenlignet med bare 20% i akuttmottaket (p < 0,05). Av pasienter som gjennomgikk operativ intervensjon 67,44% av pasientene som present elektivt levd til 2 år. Dette sammenlignet med bare 25% presentere som nødhjelp (p < 0,001).
Konklusjoner
Emergency presentasjon av magekreft er sjelden; er assosiert med høyere stadium av sykdommen på presentasjon og lavere priser på operabilitet. Nødvendigheten av å utføre nøddrift innen 24 timer er svært sjelden. Emergency presentasjon er en markør for dårlig langsiktig utfall for tilsvarende kreft stadium i ikke-avansert (trinn 1A-3B) sykdom.
Innledning
Magekreft er den nest vanligste årsaken til kreftdød på verdensbasis [1], som ansvarlig for 650 000 dødsfall årlig. I Storbritannia i 2007, var det 5,236 dødsfall av magekreft, og er den syvende vanligste årsaken til kreftdød og ansvarlig for over 3% av alle kreftrelatert dødelighet [2]. I 2007 ble alders standardisert rate av gastrisk karsinom i Storbritannia var 5,7 per 100 000 innbyggere.
Flertallet av pasientene stede med ikke-akutte symptomer, men magekreft kan også manifestere seg som en nødsituasjon med hematemese, visceral perforering, eller mage utløpsobstruksjon. Emergency presentasjon av magekreft har vist seg å ha en innflytelse på total overlevelse, som er uavhengig til eventuelle andre faktorer. Blackshaw et al. [3] viste at pasienter som en krise hadde en median overlevelse på 6 måneder, sammenlignet med 12 måneder for pasienter henvist som et poliklinisk. Derfor, selv om nøds presentasjon er forholdsvis sjelden, kan det i betydelig grad påvirke prognose.
Nylige fremskritt innen diagnostiske verktøy og nye onkologiske behandlinger kan forbedre den samlede resultatet av gastrisk karsinom, men nødstilfelle presentasjon fortsetter å være assosiert med høyere stadium av sykdommen ved presentasjon og lavere forekomst av brukbarhet. Flertallet av vitenskapelige artikler rapportere 10-25 pasienter i akutt gruppen [4-7].
Perforert magekreft er sjelden regnskap for 0,3-3% av magekreft [6-8], men magekreft er tilstede i 10-16% av pasienter med mage perforering [9]. Bare en tredjedel av tilfellene av perforert magekreft er diagnostisert før operasjon [7]. Diagnosen magekreft er vanligvis bekreftet av postoperativ histologisk undersøkelse. En to-trinnvis prosedyre tilnærming blir noen ganger brukt for behandling av perforert gastrisk karsinom; den første fremgangsmåte styrer perforeringen og behandler peritonitt, etterfulgt av en andre prosedyre som involverer definitiv gastrektomi med passende lymfeknutedisseksjon [10, 11].
Minor blødning er en velkjent egenskap ved magekreft, ofte forårsaker kronisk microcytic hypochromic anemi , spørre gastroskopi. Imidlertid, magekreft kan også tilstede med alvorlig blødning på opp til 5% av pasientene [12]. Disse pasientene kan trenge blodoverføring for å hindre hemodynamisk kompromiss. Endoskopisk terapi kan brukes til å kontrollere blødning med bruk av injeksjon av adrenalin til svulsten base, argonplasma koagulasjon eller med anvendelse av endo-bøylene [13]. Men pasienter kan kreve kirurgi for blødning kontroll hvis endoskopiske tiltak for hemostase mislykkes.
Gastric utløpsobstruksjon er mer vanlig enn andre krise presentasjoner og er vanligvis et tegn på lokalt avansert uhelbredelig sykdom. Tradisjonelt kirurgisk bypass med gastrojejunostomi eller palliativ distal gastrektomi var de eneste terapeutiske muligheter for å gjenopprette mage utstrømningen. Men stadig er endoskopisk stenting benyttes for å avlaste obstruksjon i mage kreft [14].
Med spesialist oesophagogastric kirurger i økende grad basert på tertiærpoliklinikk, har det vært bekymring for at spesialist kirurger ikke kan være tilgjengelig dersom akutt kirurgiske inngrep være nødvendig i tilfeller av magekreft. Dette reiser spørsmålet om hvor ofte spesialist oesophagogastric intervensjon er nødvendig i nøds innstillingen og hvordan sykehusene skal planlegge sin kirurgiske tjenesten.
Mål
Denne studien tar sikte på å sammenligne påvirkning presentasjons (nødsituasjon eller valgfag) har på utfallet av pasienter med magekreft i en fratatt indre byområde. Hvor ofte akutt operative inngrep innen 24 timer etter presentasjonen er nødvendige vil også bli etablert. Studien tar sikte på å gi forslag for tjenesten planlegging; som undersøke kirurger sub-spesialitet trening som var involvert i redningsoperasjoner.
Pasienter og metoder
Data ble samlet inn prospektivt fra alle påfølgende tilfeller av magekreft pasienter til øvre gastrointestinaltraktus tverrfaglig team på The Royal London sykehus mellom september 2003 og januar 2010. Pasient demografi, presentasjonsform, sykdom scenen på presentasjon, intervensjoner og behandling utføres, komplikasjoner, sykehusopphold og overlevelse ble retrospektivt analysert fra avdelings Database.
Alle pasienter fortløpende presentere med magekreft til The Royal London Hospital eller henvist til behandling fra en av de lokale diagnostiske sentre var involvert. Alle av dem ble diskutert på spesialisert tverrfaglig team møtet; pasienter som trenger øyeblikkelig intervensjon ofte ble diskutert etter behandlingsstart. Pasienter med stadium IV sykdom eller de anses uegnet for reseksjon ble viderekoblet til en palliativ omsorg sti. Fit pasienter med resektabel sykdom ble behandlet med kurativ hensikt. Neoadjuvant kjemoterapi ble ansett hos alle pasienter med T3 eller høyere stadium av kreft (i henhold til MAGIC prøve) [15] Emergency presentasjon.
Ble definert som de pasienter som kreves umiddelbar adgang for behandling av symptomer (blødning, perforasjon eller obstruksjon) . Store blødninger ble karakterisert ved kravet til en eller flere enhet av blodtransfusjon for akutt blodtap.
Pasienter med kreft ved gastro-øsofageal knutepunkt ble ekskludert, som var noen pasienter som gjennomgår profylaktisk gastrektomi grunn av arvelig risiko for gastrisk karsinom.
data ble analysert for å undersøke effekten av krise presentasjon på scenen av sykdommen på presentasjon og andelen av pasientene som ble behandlet med kurativ hensikt. Antallet pasienter som trenger akutt kirurgiske inngrep innen 24 timer etter presentasjonen ble registrert. Akkumulert overlevelse perioder ble beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier metoden og forskjeller i overlevelse av sykdomsstadiet ble analysert av COX-regresjonsanalyse. Sammenligning mellom krise og de valgfrie presentasjoner χ 2 test og Fishers eksakte test ble brukt.
Resultater
Pasient demografi og presentasjon, En totalt 291 pasienter presentert for vårt senter med magekreft i løpet av 77-måneders periode. Førtito (14,4%) av disse pasientene presentert som en nødsituasjon med øvre gastrointestinal (GI) blødning, mage perforasjon eller mage utløpsobstruksjon. De resterende 249 pasienter (85,6%) presenteres elektivt via en poliklinisk henvisning med ikke-akutte symptomer.
Gjennomsnittsalder på presentasjonen var 67 år i akuttgruppen og 68 i valggruppen. Fra krisegruppen tjuefem pasienter presentert med obstruksjon (59,6%), to pasienter med perforasjon (4,8%) og 15 pasienter presenteres med øvre gastrointestinal blødning (35,7%) og 7 av disse pasientene trengte blodoverføring.
Valg pasienter presenteres med lavere stadium sykdommen, iscenesetter en og to sto for 37,6% av tilfellene, sammenlignet med 23,1% av nødsituasjoner (p < 0,05). Tjuefem prosent av valgfrie tilfeller presenteres med stadium 4 sykdom, sammenlignet med 45% av nødsituasjoner (p < 0,005). Figur 1 Stage på presentasjonen.
Inngrep og operative prosedyrer
Hundre sekstini pasienter gjennomgikk operative inngrep (58,1%), de resterende 122 pasientene hadde onkologisk, endoskopisk eller støttende palliasjon.
I valgfag gruppe 139 pasienter ut av 249 ( 55,8%) ble behandlet med kurativ hensikt, sammenlignet med 15 av 42 (35,7%) i akuttgruppen (P < 0,05 med χ 2 test)
i nødsgruppen 13 pasienter (30,9%). var uegnet for alle operative inngrep og ble behandlet palliatively, 14 pasienter (33,3%) gjennomgikk ikke-kurativ prosedyrer (laparotomi med videre prosedyre forlatt på grunn av bevis for ondartet spredning (n = 3), gastro-jejunostomy (n = 6) eller ikke -curative distal gastrektomi (n = 5)). Av beredskaps cohort pasienter 11 pasienter var egnet til å gjennomgå distal gastrektomi (26,2%) og total gastrektomi ble utført i 4 tilfeller (9,5%).
I valgfag gruppen pre-operative vurderingen tverrsnitts bildebehandling og laparoskopi identifisert 106 pasienter, (42,5%) med inoperabel eller metastatisk sykdom eller pasienter var uegnet til å gjennomgå en større operasjon. Ytterligere 9 pasienter (3,8%) ble funnet å være opererbar ved drift, en av disse pasientene gjennomgikk lokal ekstirpasjon. Tre pasienter fra valgfag gruppen som var egnet for reseksjon avslo operative inngrepet. De kirurgiske prosedyrer utført er vist i tabell 1.Table 1 Operasjoner utført
N = 291
Presentasjon
Valgfag
Akutt

Antall pasienter
%
Antall pasienter
%
Type operasjon
Ingen
109
37,5
13
30,9
Total gastrektomi
61
20,9
4
9,5
Distal gastrectomy
69
23.7
16
38
Gastro-jejunostomy
1
0.3
6
14.3
Laparotomy/laparoscopy
8
2.7
3
7.1
Local excision
1 0,3
0
0
Total
249
42
Innleggelse opphold for pasienter som gjennomgår operativ intervensjon var lik for begge grupper. Median postoperativ liggetid for akutt gruppen var 9,5 dager (IQR = 4), sammenlignet med 12 dager (IQR = 7) i valggruppen.
Emergency kirurgi i de første 24 timene
Tre pasienter nødvendig nøddrift innen 24 timer etter innleggelse. Dette utgjør 1% av alle presentasjoner, og 7,1% av krise presentasjoner av magekreft. I hvert av disse tilfellene akutt prosedyren ble utført av On-call generell kirurg (bryst, tykktarms og lever og galle spesialister)
. To pasienter presentert med mage perforering og gjennomgikk akutt laparotomi. En pasient ble funnet å ha metastatisk sykdom og et smertestillende middel distal gastrektomi ble utført. Den andre pasienten hadde en perforert magesår som ble vevsprøve og et oment plugg anvendt. Pasienten fikk palliativ kjemoterapi uten svar. Overlevelse for disse to pasientene var 5 og 4 måneder henholdsvis.
Tredje pasient som krever akutt kirurgi presenteres med hematemese til en av våre lokale District Somatiske sykehus. Selv endoskopi bekreftet et blødende magesår, kunne blødning ikke kan kontrolleres endoskopisk. Pasienten fortsatte å teater for laparotomi og en 3 cm sår høyt på større kurvatur ble funnet med en sentral blødning fartøy. Dette ble under-drevet og biopsier tatt som bekreftet adenokarsinom. Pasienten har gjort en god bedring og ble henvist til senteret vårt for definitive onkologisk ledelse. En total gastrektomi ble utført seks uker etter sin første presentasjon, den endelige histologi var T1N0 adenokarsinom, 0/39 noder. Pasienten overlevde i to år etter denne prosedyren.
Nødprosedyrer etter 24 timer
De resterende 39 akuttpasienter ble administrert uten operative inngrep i løpet av de første 24 timene. Femten pasienter presenteres med hematemese. Ni fikk endoskopisk inngrep (injeksjon, Argon-beam laser, varmeapparat probe) for blødning kontroll. Fire pasienter ble ikke aktivt blødning ved tidspunktet for endoskopi, og ingen ytterligere fremgangsmåten ble utført ved dette tidspunktet. En pasient hadde en stor blødning polypp fjernet ved endoskopi, og tre pasienter nødvendig injeksjon av adrenalin til blødning sårdannelse områder. I en av disse pasientene en endoclip ble anvendt og argonplasma koagulasjon (APC) vellykket utført. I bare ett tilfelle var endoskopisk behandling ikke lykkes i å kontrollere blødning og denne pasienten fortsatte å anlegget som beskrevet ovenfor. 29 pasienter Totalt hadde noen form for operasjon etter fullstendig iscenesettelse, ofte på eget opptak.
Pasienter med mage utsalgsstedet hindringer ble administrert konservativt via nasogastrisk dekompresjon i den første perioden, mens ytterligere undersøkelser ble gjennomført for å iscenesette sin sykdom og planlegger ytterligere inngrep. I 2 tilfeller utvide metallstent ble satt inn endoskopisk at inntak og palliativ onkologiske behandlinger.
Deretter 3 av 42 akutt pasienter (7,1%) og 44 av 249 valgfrie pasienter (17,6%) hadde neoadjuvant kjemoterapi etter sitt innledende vurdering ( p. < 0,05)
Survival
Total overlevelse
Tolv pasienter fra valggruppen og tre pasienter fra akuttmottaket ble ikke fulgt opp
Ett års overlevelse for pasienter som en krise var. 48,3% sammenlignet med 63,4% i elektive pasienter (p = < 0,02). Ved 3 års oppfølging var det bare to overlevende fra legevakten presentasjon gruppen (14,3%), mens 32,5% av de valgfrie pasientene overlevde til 3 år (p = < 0.006). Den totale overlevelsen vises på Kaplan Meier plott på Figur 2. Figur 2 Kaplan-Meier kurve som viser sammenlikning av overlevelse mellom pasienter som en nødsituasjon og elektivt.
Survival med ikke-metastatisk sykdom
å undersøke overlevelse for pasienter med sammenlignbare sykdom scenen mellom legevakten og valgfrie kohorter ble alle pasienter med sykdom stadium 1A-3B videre analysert. I nødsgruppe tjuefire pasienter (57,1%) presenteres med ikke-metastatisk sykdom og to års overlevelse var 20,0% sammenlignet med 54,9% fra elektiv gruppe (189/249 pasienter). Ingen av rednings pasientene var i live etter 40 måneder, mens 36% av det valgfrie gruppen var i live på dette stadiet.
Overlevelse av pasienter med ikke-metastatisk sykdom er vist i figur 3. Figur 3 Sammenligning av overlevelse hos pasienter som med sykdom stadium 1A-3B i akuttmottaket og valgfrie presentasjonsgrupper.
Survival følgende kurative reseksjoner
Av pasienter som alarmsentral som gjennomgikk påfølgende reseksjon 25% overlevde til 2 år. Dette sammenlignet med 67,4% to-års overlevelse fra elektiv (p = < 0,01). Fem års overlevelse for elektive pasienter som gjennomgår operativ intervensjon var 33,3%, og det var ingen overlevende i akutt presentasjon gruppe etter 4 år (figur 4). Figur 4 Sammenligning av overlevelse for pasienter som gjennomgår operative inngrep i akuttmottaket og valgfrie presentasjonsgrupper.
Diskusjon
Undersøkelser har vist at nødstilfelle presentasjon av magekreft er assosiert med høyere stadium sykdom og er en uavhengig markør for dårlig prognose. [3] Våre resultater forsterke dette som akuttpasienter oftere presentert med avansert stadium sykdommen; 45,0% av krise pasienter med stadium IV, sammenlignet med 25,3% av elektive pasienter (p < 0,005), (figur 1). Kun 33,3% av akuttpasienter hadde resectable sykdom (sammenlignet med 55,6% av elektive pasienter) (p < 0,01). Det var ingen overlevende til 4 år oppfølging i akuttgruppen, mens 33,3% av operable elektive pasienter overlevde til 5 år.
Det er mulig å hevde at disse resultatene er knyttet til mer avansert stadium sykdommen i akutt gruppen og ikke presentere modalitet. Men når overlevelsesdata for pasienter med ikke-metastatisk adenokarsinom malignitet (stadier 1A-3B) analyseres dette viser at til tross for sammenlignbare sykdommen stadium, pasienter som presenterer som en nødsituasjon har en dårligere prognose og redusert overlevelse. Dette kan være på grunn av den fysiske fornærmelse og akutt fysiologisk nedbrytning under nødstilfelle presentasjon. Lignende resultater ble funnet ved overlevelse ble sammenlignet for pasienter som gjennomgår kurativ prosedyrer. Dette tyder på at akutt presentasjon kan være en uavhengig prognostisk faktor i magekreft. Andre medvirkende faktorer til økt overlevelse i valgfag gruppen kan omfatte økt bruk av neo-adjuvant kjemoterapi, og at pasienter som en krise kan også være mer alvorlig underernært på tidspunktet for presentasjonen.
Våre resultater viste at behovet for operative intervensjon innen 24 timer etter presentasjonen er sjelden med bare 3 pasienter (< 10% av akutt presentasjon) i løpet av denne seksårsperioden som krever akutt kirurgi. To av disse tilfellene var som et resultat av gastrisk perforering, og en var på grunn av blødning til tross for forsøk på å kontrollere denne via endoskopisk terapi. Disse funnene korrelerer med de av Blackshaw et al, som analyserte 116 akutt presentasjoner av magekreft mellom 1995 og 2003, og viste at ingen av disse pasientene trengte operative inngrep innen 24 timer etter presentasjonen [3].
Sentralisering av spesialist oesophago- gastric tjenestetilbudet innen tertiærpoliklinikk har ført til mange District Somatiske sykehus mister sin avsetning for spesialist Oesophago-gastric kirurger på vakt. Men som vist i denne studien behovet for operative inngrep innen 24 timer etter fremstilling av gastrisk karsinom er svært sjelden. I bare ett tilfelle i løpet av denne seks-års serien gjorde endoskopisk behandling ikke klarer å oppnå hemostase. Dette blødende sår ble vellykket under kjøre på en perifer sykehus før definitive gastrektomi på vårt senter en gang diagnosen adenokarsinom hadde blitt bekreftet. Perforering av magekreft er også sjelden med en rapportert forekomst av 0,3-3% av alle tilfeller av magekreft [6-8].
Utføre gastrektomi i sammenheng med mage perforasjon og peritonitt presenterer mange utfordringer. Betennelsesforandringer følgende peritonitt har ført til rapportert intraoperativ overvurdering av lokal tumorinfiltrasjon og spredning til lymfeknuter. [9] Derfor en to-iscenesatt tilnærming til å håndtere perforert magekreft har blitt foreslått som den mest hensiktsmessige metoden. Lehnert et al anbefaler at den innledende prosedyren bør være rettet mot behandling av perforasjon og peritonitt [9]. Dette innebærer enten direkte nedleggelsen av perforasjon eller oment patch søknad, etterfulgt av grundig utvasking av bukhulen og avløp innsetting. Etter pasient utvinning og histologisk bekreftelse av malignitet, kan nøyaktig sykdom staging være ferdig, og en radikal onkologisk operasjon for magekreft eller neoadjuvant kjemoterapi kan planlegges som passer.
Innledende nødprosedyre bør sikte på å bare kontrollere perforering og lindre peritonitt. Kirurger som ikke er spesialister i Oesophago-gastrisk kirurgi kan utføre denne innledende prosedyre og kirurgisk opplæring bør ta opp dette spørsmålet. Perioden med pasientens restitusjon etter denne krisen intervensjon ville tillate overføring til et høyere henvisning senter for videre vurdering og ledelse. Definitiv gastrektomi kan da være planlagt der det er hensiktsmessig. Denne perioden av planlegging for radikal onkologisk intervensjon gir også tid for pasienten optimalisering, inkludert ernæringsmessig støtte der det er nødvendig. Pasienter med mage malignitet er ofte alvorlig underernærte og en periode med pre-operative ernæringsmessig optimalisering, som videreføres etter operasjonen kan redusere komplikasjoner [10].
Konklusjon
Emergency kirurgi innen 24 timer etter presentasjonen for mage malignitet er ekstremt sjeldne. En to-trinns metode for styring av perforerte gastrisk karsinom kunne gi tilfredsstillende resultater og gjør det mulig for pasienten å bli overført til et tertiært Oesophago-Gastrisk senter for videre vurdering før endelig behandling; men vår observasjon basert på begrenset pasientnummer. Vår erfaring viser at kriselivreddende inngrep kan med hell fulgt av overføring til alarmsentral kreftbehandling med rimelig overlevelse. Emergency presentasjon er vanligvis forbundet med avansert sykdom scenen og ressursene bør viderekoblet mot tidlig diagnose, øke pasient bevissthet heller enn øvre GI kirurgiske tjenester på alle District General Hospital nettstedet.
Erklæringer
Forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder
Her er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 13017_2012_271_MOESM1_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 1 13017_2012_271_MOESM2_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 2 13017_2012_271_MOESM3_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 3 13017_2012_271_MOESM4_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 4 Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer at de har ingen konkurrerende interesse
Forfatter bidrag
PV. datainnsamling, analyse og konklusjoner; TW, AC, CB: datainnsamling og prosessering, FH: studiedesign, papir vurdering. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Antioksidantaktivitet og ultra endringer i mage kreft cellelinjer indusert ved Northeastern Thai spiselig folk planteekstrakter
• Gastritt cystica profunda tilbakefall etter kirurgisk reseksjon: 2-års oppfølging