apresentação de emergência do câncer gástrico; prognóstico e implicações para planning

apresentação serviço de emergência do câncer gástrico; prognóstico e implicações para o planejamento de serviços da arte abstracta
Objectivos
Para comparar emergência e apresentação eletiva de câncer gástrico por modo de apresentação clínica, fase inicial, intervenção e prognóstico.
Métodos
Os dados foram coletados prospectivamente para todos os casos de câncer gástrico apresentam a um centro de referência terciário entre 2003 e 2010. Esta foi estratificada por emergência e apresentação electiva e foi analisada para o modo de apresentação, estágio inicial e resultado. . A análise estatística foi realizada utilizando teste t não pareado e teste de Chi 2
Resultados
Um total de 291 pacientes apresentaram: Quarenta e dois (14,43%) foram emergências e 249 (85,57%) apresentações eletivas. Análise da coorte de emergência mostrou 25 pacientes apresentavam obstrução (59,52%), 15 apresentaram hematêmese (35,71%) e 2 com perfuração (4,76%).
Dezoito dos pacientes de emergência (45%) apresentavam doença estágio 4 em comparação com 60 (25,42%) no grupo electiva (p < 0,005). Catorze dos pacientes de emergência foram tratados com finalidade curativa (33,3%) comparado com 130 (55,56%) no grupo electiva (p < 0,01). Mais de 6 anos, apenas 2 pacientes necessitaram de operação dentro de 24 horas de apresentação
A sobrevida global em um ano para pacientes de emergência foi de 48,3% em comparação com 63,4% em pacientes eletivos (p < 0,05).. Não houve sobreviventes do grupo de emergência depois de 3 anos, mas 32,46% dos pacientes eletivas sobreviveram (p < 0,02). apresentação eletiva com o estágio da doença 1A-3B tinha uma taxa de sobrevivência de dois anos de 54,95% em comparação com apenas 20% no grupo de emergência (p < 0,05). Dos pacientes submetidos à intervenção cirúrgica 67,44% dos pacientes que apresentaram eletivamente sobreviveram a 2 anos. Isto em comparação com apenas 25% apresentando-se como situações de emergência (p < 0,001).
Conclusões
apresentação de Emergência do câncer gástrico é rara; está associada ao maior estádio da doença na apresentação e menores taxas de operacionalidade. A necessidade de realizar operação de emergência dentro de 24 horas é extremamente rara. apresentação de emergência é um marcador de mau prognóstico a longo prazo para o estágio do câncer equivalente em não avançada (estágios 1A-3B) doença.
Introdução
O câncer gástrico é a segunda causa mais comum de morte por câncer em todo o mundo [1], sendo responsável por 650 000 mortes por ano. No Reino Unido, em 2007, havia 5.236 mortes por câncer de estômago, tornando-se a sétima causa mais comum de morte por câncer e responsável por mais de 3% de toda a mortalidade relacionada ao câncer [2]. Em 2007, a taxa de idade padronizada de carcinoma gástrico no Reino Unido foi de 5,7 por 100 000 habitantes.
A maioria dos pacientes apresentam sintomas não-aguda, mas o câncer gástrico também pode se manifestar como uma emergência com hematêmese, perfuração visceral, ou obstrução da saída gástrica. apresentação de emergência do cancro gástrico tem sido demonstrado que têm uma influência sobre a sobrevivência global, que é independente de quaisquer outros factores. Blackshaw et ai. [3] mostrou que os pacientes que apresentam como uma emergência tiveram uma sobrevida mediana de 6 meses, em comparação com 12 meses para pacientes encaminhados em ambulatório. Portanto, embora a apresentação de emergência é relativamente rara, pode afetar significativamente o prognóstico.
Recentes avanços em ferramentas de diagnóstico e de novos tratamentos oncológicos pode melhorar o resultado global do carcinoma gástrico, mas a apresentação de emergência continua a ser associado com maior estádio da doença na apresentação e menores taxas de operacionalidade. A maioria dos artigos revisados ​​por especialistas relatam 10-25 pacientes no grupo de emergência [4-7].
Câncer gástrico perfurado é contabilidade raro para 0,3-3% dos casos de câncer gástrico [6-8], mas o câncer gástrico está presente em 10-16% dos pacientes com perfuração gástrica [9]. Apenas um terço dos casos de cancro gástrico perfurada são diagnosticados pré-operatório [7]. O diagnóstico de câncer gástrico geralmente é confirmado por exame histológico pós-operatório. Uma abordagem processual de dois estágios é por vezes utilizado para o tratamento do carcinoma gástrico perfurada; o primeiro procedimento controla a perfuração e trata peritonite, seguido por um segundo procedimento que envolve a gastrectomia definitivo com dissecção apropriada linfonodo [10, 11].
sangramento Minor é uma característica bem conhecida de câncer gástrico, muitas vezes causando anemia microcítica hipocrômica crônica , levando gastroscopia. No entanto, o câncer gástrico também pode se apresentar com hemorragia grave em até 5% dos pacientes [12]. Estes pacientes podem necessitar de transfusão de sangue para prevenir o comprometimento hemodinâmico. terapia endoscópica pode ser usado para controlar a hemorragia com o uso da injecção de adrenalina na base da lesão, a coagulação do plasma de árgon ou com aplicação de endo-clips [13]. No entanto os pacientes podem necessitar de cirurgia para controle do sangramento se as medidas endoscópicas para hemostase falhar.
Obstrução da saída gástrica é mais comum do que outras apresentações de emergência e é geralmente um sinal de localmente avançado doença incurável. Tradicionalmente, o desvio cirúrgico com gastrojejunostomia ou gastrectomia distal paliativos foram as únicas opções terapêuticas para restaurar o fluxo gástrico. No entanto cada vez mais, o implante de stent endoscópica é utilizado para aliviar a obstrução no câncer gástrico [14].
Com cirurgiões esofagogástrico especialistas sendo cada vez mais baseada em centros de referência terciária, tem havido preocupações que os cirurgiões especializados podem não estar disponíveis deve ser necessária intervenção cirúrgica de emergência em casos de câncer gástrico. Isto levanta a questão de como comumente é necessária a intervenção esofagogástrico especialista no cenário de emergência e como hospitais devem planejar seu serviço cirúrgico.
Objectivos
Este estudo visa comparar o modo de influência de apresentação (de emergência ou eletiva) tem sobre o sobrevida em pacientes com câncer gástrico em uma área da cidade carente. A frequência com a intervenção cirúrgica, que de emergência dentro de 24 horas de apresentação é necessária também será estabelecida. O estudo tem como objetivo fornecer sugestão para o planejamento de serviços; como examinar os cirurgiões formação sub-especialidade que estiveram envolvidos nas operações de emergência.
Pacientes e métodos
Os dados foram coletados prospectivamente de todos os casos consecutivos de pacientes com câncer gástrico apresentando a Equipa Multidisciplinar superior gastro-intestinais no The Royal London Hospital entre setembro de 2003 e janeiro de 2010. os dados demográficos do paciente, modo de apresentação, estágio da doença no momento da apresentação, intervenções e tratamento realizado, complicações, permanência hospitalar e sobrevivência foram analisados ​​retrospectivamente a partir da base de dados departamentais.
Todos os pacientes consecutivos com câncer gástrico para o Hospital ou Royal London encaminhados para tratamento de um dos centros de diagnósticos locais foram envolvidos. Todos eles foram discutidos na reunião especializada equipa multidisciplinar; pacientes que necessitam de intervenção urgente, muitas vezes foram discutidos após o início do tratamento. Os pacientes com doença em estágio IV ou aqueles considerados impróprios para ressecção foram desviados para uma via de cuidados paliativos. pacientes se encaixam com doença ressecável foram tratados com intenção curativa. A quimioterapia neoadjuvante foi considerado em todos os pacientes com T3 ou superior estágio do câncer (de acordo com o julgamento de MAGIC) [15].
apresentação de emergência foi definido como aqueles pacientes que necessitou de internação imediata para tratamento de sintomas (hemorragia, perfuração ou obstrução) . A hemorragia grave foi caracterizada pela exigência de uma ou várias unidades de transfusão de sangue para a perda aguda de sangue.
Pacientes com câncer na junção gastro-esofágico foram excluídos, bem como quaisquer doentes submetidos a gastrectomia profilática devido ao risco hereditário de carcinoma gástrico.
os dados foram analisados ​​para investigar o efeito da apresentação de emergência sobre o estágio da doença na apresentação e a proporção de pacientes tratados com intenção curativa. O número de pacientes que necessitam de intervenção cirúrgica de emergência dentro de 24 horas de apresentação foi gravada. períodos de sobrevida acumulada foram calculados utilizando o método e as diferenças nas taxas de sobrevivência por estágio da doença foram analisadas por análise de regressão COX-Kaplan-Meier. Comparação entre a situação de emergência e as apresentações eletivas do χ 2 e teste exato de Fisher foram utilizados.

Resultados da demografia dos doentes e apresentação
Um total de 291 pacientes apresentaram ao nosso centro com carcinoma gástrico durante o período de 77 meses. Quarenta e dois (14,4%) destes pacientes apresentaram como uma emergência com gastrointestinal superior (GI) sangramento, perfuração gástrica ou obstrução da saída gástrica. Os 249 pacientes restantes (85,6%) apresentaram eletivamente através de uma referência ambulatorial com sintomas não-agudas.
A idade média de apresentação foi de 67 anos no grupo de emergência e 68 no grupo eletivo. A partir do grupo de emergência vinte e cinco pacientes apresentavam obstrução (59,6%), dois pacientes com perfuração (4,8%) e 15 pacientes apresentaram sangramento gastrointestinal superior (35,7%) e 7 destes pacientes necessitaram de transfusão de sangue. Pacientes
eletivas apresentada com doença fase inferior, estágios 1 e 2 representando 37,6% dos casos, em comparação com 23,1% dos casos de emergência (p < 0,05). Vinte e cinco por cento dos casos eletivas apresentados com doença fase 4, em comparação com 45% dos casos de emergência (p < 0,005). Figura 1 Estágio na apresentação.
intervenções e procedimentos operatórios
Cento e sessenta e nove pacientes foram submetidos a intervenção cirúrgica (58,1%), os restantes 122 pacientes tiveram oncológica, endoscópica ou cuidados paliativos de suporte.
No grupo eletivo 139 pacientes de 249 ( 55,8%) foram tratados com intenção curativa, em comparação com 15 de 42 (35,7%) no grupo de emergência (P < 0,05 com χ 2 test)
no grupo de emergência 13 pacientes (30,9%). eram impróprios para qualquer intervenção cirúrgica e foram tratados de forma paliativa, 14 pacientes (33,3%) foram submetidos a procedimentos não-curativos (laparotomia com outro procedimento abandonado devido a evidência de disseminação maligna (n = 3), gastro-jejunostomia (n = 6) ou não gastrectomia distai -curative (n = 5)). Dos pacientes coorte de emergência 11 pacientes foram adequado se submeter a gastrectomia distal (26,2%) e gastrectomia total foi realizada em 4 casos (9,5%).
No grupo eletivo a avaliação pré-operatória, imagem transversal e laparoscopia identificados 106 pacientes, (42,5%) com doença irressecável ou metastático ou pacientes eram incapazes de se submeter a cirurgia major. Outros 9 pacientes (3,8%) foram consideradas não operável em operação, um destes pacientes foram submetidos a excisão local. Três pacientes do grupo eletivo que estavam adequados para ressecção recusou o procedimento operatório. Os procedimentos cirúrgicos realizados são apresentados na Tabela 1 1.Table Operações realizadas
N = 291
Apresentação
Eletivo
aguda

Número de pacientes
%
Número de pacientes
%
Tipo de operação
Nenhum
109
37,5
13
30,9
gastrectomia total
61
20,9 4
9,5
distal gastrectomy
69
23.7
16
38
Gastro-jejunostomy
1
0.3
6
14.3
Laparotomy/laparoscopy
8
2.7
3
7.1
Local excisão
1 | 0,3
0
0
total
249
42
internação para pacientes submetidos a intervenção cirúrgica foi semelhante nos dois grupos. A mediana permanência hospitalar pós-operatório para o grupo de emergência foi de 9,5 dias (IQR = 4), em comparação com 12 dias (IQR = 7) no grupo eletivo.
Cirurgia de emergência nas primeiras 24 horas
Três pacientes necessitaram operação de emergência no prazo de 24 horas após a admissão. Isto representa uma% de todas as apresentações, e 7,1% de apresentações de emergência de carcinoma gástrico. Em cada um desses casos, o procedimento de emergência foi realizada pelo On-Call Cirurgião Geral (mama, colo-rectal e especialistas hepato-biliares).
Dois pacientes apresentaram perfuração gástrica e foram submetidos à laparotomia de emergência. Um paciente foi encontrada para ter a doença metastática e uma gastrectomia distai paliativa foi realizada. O segundo paciente teve uma úlcera gástrica perfurada que foi feita a biópsia e uma ficha omental aplicada. O paciente recebeu quimioterapia paliativa sem resposta. Sobrevivência para estes dois pacientes foi de 5 e 4 meses, respectivamente.
O terceiro paciente que necessita de cirurgia de emergência apresentados com haematemesis a um dos nossos locais hospitais distritais Gerais. Apesar de a endoscopia confirmou uma úlcera gástrica sangramento, hemorragia não pôde ser controlada por via endoscópica. O paciente começou a teatro para laparotomia e 3 centímetros de úlcera no alto da curvatura maior foi encontrado com um vaso sangrante central. Este foi sub-executar e biópsias que confirmou adenocarcinoma. O paciente fez uma boa recuperação e foi encaminhada ao nosso centro de gerenciamento oncológico definitiva. A gastrectomia total foi realizada seis semanas após a sua apresentação inicial, a histologia final foi T1N0 adenocarcinoma, 0/39 nós. O paciente sobreviveu por dois anos seguintes este procedimento.
Procedimentos de emergência após 24 horas
Os 39 pacientes de emergência restantes foram administradas sem intervenção cirúrgica nas primeiras 24 horas. Quinze pacientes apresentavam hematêmese. Nove receberam intervenção endoscópica (injeção, laser de argônio-beam, sonda aquecedor) para controle do sangramento. Quatro pacientes não estavam a sangrar activamente no momento da endoscopia, e não mais procedimento foi realizado no momento. Um paciente tinha um grande pólipo sangramento removido a endoscopia, e três pacientes necessitaram de injeção de adrenalina ao sangramento áreas ulceradas. Em um destes pacientes uma endoclip foi aplicado e a coagulação do plasma de árgon (APC) realizado com êxito. Em apenas um caso foi terapia endoscópica não for bem sucedida no controle do sangramento e esse paciente começou a teatro como descrito acima. No geral 29 pacientes tiveram algum tipo de operação após estadiamento completo, muitas vezes na admissão separado.
Pacientes com obstrução da saída gástrica foram conservadoramente através de descompressão nasogástrica no período inicial, enquanto foram realizados novos inquéritos para encenar a sua doença e planejar novas intervenções. Em 2 casos expansão metal stents foram inseridos por via endoscópica permitindo ingestão oral e terapias oncológicas paliativos.
Posteriormente 3 de 42 pacientes de emergência (7,1%) e 44 dos 249 pacientes eletivos (17,6%) tiveram quimioterapia neoadjuvante após a avaliação inicial ( p <. 0,05)
Survival
sobrevida global
Doze pacientes do grupo eletivo e três pacientes de emergência foram perdidos para follow-up
uma sobrevivência anos para pacientes que apresentam como uma emergência era. 48,3% em comparação com 63,4% em pacientes eletivos (p = < 0,02). Por 3 anos de acompanhamento, havia apenas dois sobreviventes do grupo de apresentação de emergência (14,3%), enquanto 32,5% dos pacientes eletivos sobreviveu a 3 anos (p = < 0,006). A sobrevida global é mostrado no diagrama de Kaplan Meier na Figura 2. Figura 2 Kaplan-Meier mostrando comparação de sobrevivência entre os pacientes que se apresentam como uma emergência e eletivamente.
Sobrevivência com doença não metastática
Para examinar sobrevida para pacientes com doença em estágio comparável entre a emergência e coortes eletivas, todos os pacientes com doença fase 1A-3B foram ainda analisados. No grupo de emergência vinte e quatro pacientes (57,1%) apresentavam doença não-metastático e a taxa de sobrevivência dois anos foi de 20,0% em comparação com 54,9% do grupo eletiva (189/249 pacientes). Nenhum dos pacientes de emergência estavam vivos após 40 meses, enquanto 36% do grupo eletivo estavam vivos nesta fase.
A sobrevivência de pacientes com doença não metastática é mostrado na Figura 3. Figura 3 Comparação de sobrevivência para pacientes que apresentam com o estágio da doença 1A-3B na emergência e grupos de apresentação eletivas.
sobrevida após ressecções curativas
de pacientes como de emergência que se submeteram à ressecção posterior 25% sobreviveram a 2 anos. Isto em comparação com 67,4% de sobrevivência de dois anos do grupo eletiva (p = < 0,01). sobrevivência de cinco anos para pacientes eletivos submetidos a intervenção operatória foi de 33,3% e não houve sobreviventes no grupo de apresentação de emergência depois de 4 anos (Figura 4). Figura 4 Comparação de sobrevivência para pacientes submetidos a intervenção cirúrgica nos grupos de apresentação eletivos e de emergência.
Discussão
Estudos têm demonstrado que a apresentação de emergência do câncer gástrico está associada com doença em estágio mais elevado e é um marcador independente de mau prognóstico. [3] Os nossos resultados reforçam isso como pacientes de emergência mais frequentemente apresentados com doença em estágio avançado; 45,0% dos pacientes de emergência que se apresentam com a fase IV, em comparação com 25,3% dos pacientes eletivas (p < 0,005), (Figura 1). Apenas 33,3% dos pacientes tinham doença operável de emergência (em comparação com 55,6% dos pacientes eletivas) (p < 0,01). Não houve sobreviventes a 4 anos de acompanhamento no grupo de emergência enquanto que 33,3% dos pacientes eletivos operáveis ​​sobreviveu a 5 anos.
É possível afirmar que estes resultados se relacionam com a doença em estágio mais avançado no grupo de emergência e não a apresentando modalidade. No entanto, quando os dados de sobrevivência para pacientes com malignidade gástrica não metastático (estágios 1A-3B) é analisada isso mostra que, apesar de o estágio da doença comparável, os pacientes que se apresentam como uma emergência têm um pior prognóstico e diminuição da sobrevivência. Isto pode ser devido à agressão física e a deterioração fisiológica aguda durante a apresentação de emergência. Resultados semelhantes foram encontrados quando a sobrevivência foi comparada para pacientes submetidos a procedimentos curativos. Isto sugere que a apresentação de emergência pode ser um fator independente de prognóstico no câncer gástrico. Outros fatores que contribuem para melhora da sobrevida no grupo eletivo podem incluir o aumento do uso de quimioterapia neo-adjuvante, e que os pacientes que apresentam como uma emergência também podem ser mais severamente desnutridas no momento da apresentação.
Nossos resultados mostraram que a necessidade de operative intervenção no prazo de 24 horas de apresentação é rara, com apenas 3 pacientes (< 10% da apresentação de emergência) durante este período de seis anos que requerem cirurgia de emergência. Dois destes casos foram como resultado da perfuração gástrica, e uma era devido a hemorragia, apesar das tentativas para controlar este através de terapia endoscópica. Estes achados correlacionam-se com os de Blackshaw et al, que analisou 116 apresentações de emergência de câncer gástrico entre 1995 e 2003, e mostrou que nenhum desses pacientes necessitaram de intervenção cirúrgica dentro de 24 horas de apresentação [3].
Centralização das especialista oesophago- prestação de serviços gástrica dentro de centros de referência terciários tem levado a muitos hospitais distritais gerais perdendo a sua provisão para especialista Oesophago-gástrica cirurgiões de plantão. No entanto, como mostrado neste estudo, a necessidade de intervenção cirúrgica dentro de 24 horas de apresentação do carcinoma gástrico é extremamente rara. Em apenas uma instância durante esta série de seis anos fez tratamento endoscópico não conseguem atingir a hemostase. Esta úlcera hemorrágica foi com sucesso sob a executar em um hospital periférico antes da gastrectomia definitiva no nosso centro uma vez que o diagnóstico de adenocarcinoma tinha sido confirmado. Perfuração de cancro gástrico também é rara com uma incidência relatada de 0,3-3% de todos os casos de carcinoma gástrico [6-8].
Performing gastrectomia no contexto da perfuração gástrica e peritonite apresenta muitos desafios. As alterações inflamatórias seguintes peritonite levaram a relatada superestimação intra-operatória de infiltração tumoral local e comprometimento de linfonodos. [9] Por conseguinte, uma abordagem em duas fases para lidar com o cancro gástrico perfurada tem sido proposta como o método mais adequado. Lehnert et al recomendam que o procedimento inicial deve ser dirigido para o tratamento de perfuração e peritonite [9]. Isso envolve tanto o fechamento direto da perfuração ou aplicação do patch omental, seguido por lavagem completa da inserção da cavidade e drenagem peritoneal. Após a recuperação do paciente e confirmação histológica de malignidade, estadiamento da doença precisa pode ser concluída, e uma operação oncológico radical para câncer gástrico ou quimioterapia neoadjuvante pode ser planejado como apropriado.
O procedimento de emergência inicial deve visar simplesmente controlar a perfuração e aliviar a peritonite. Os cirurgiões que não são especialistas em cirurgia Oesophago-gástrica poderia realizar esse procedimento inicial e da formação cirúrgica deve abordar esta questão. O período de recuperação do paciente após esta intervenção de emergência que permitiria a transferência para um centro de referência terciário para posterior avaliação e gestão. gastrectomia definitiva pode então ser planejado quando apropriado. Este período de planejamento para a intervenção oncológico radical também permite que o tempo para a otimização do paciente, incluindo suporte nutricional, quando necessário. Pacientes com neoplasia gástrica são muitas vezes severamente desnutridos e um período de otimização nutricional pré-operatório, que é continuado no pós-operatório pode reduzir as taxas de complicações [10].
Conclusão
cirurgia de emergência no prazo de 24 horas de apresentação para neoplasias gástricas é extremamente raro. Uma abordagem em duas fases para a gestão de carcinoma gástrico perfurado pode proporcionar resultados aceitáveis ​​e permite que os pacientes a serem transferidos para um centro terciário Oesophago-gástrico para posterior avaliação antes do tratamento definitivo; Contudo, a nossa observação com base no número limitado paciente. Nossa experiência mostra que a intervenção de salvamento de emergência pode ser seguido com sucesso por transferência para a terapia do câncer de emergência com a sobrevivência razoável. submetidos arquivos originais apresentação de emergência é geralmente associada com estágio avançado da doença e os recursos devem ser canalizados para o diagnóstico precoce, aumentando a conscientização do paciente ao invés de serviços cirúrgicos GI superiores em todos os sites Hospital Distrital Geral.
Declarações
dos autores das imagens
Abaixo estão os links para os arquivos enviados originais dos autores para imagens. 'arquivo original para a figura 1 13017_2012_271_MOESM2_ESM.tiff Autores' 13017_2012_271_MOESM1_ESM.pdf Autores arquivo original para 'arquivo original para a figura 3 13017_2012_271_MOESM4_ESM.pdf Autores' Figura 2 13017_2012_271_MOESM3_ESM.pdf Autores arquivo original para a figura 4 Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm interesse competindo
Autores 'contribuição
PV:. recolha de dados, análise e conclusões; TW, AC, CB: coleta de dados e processamento, FH: desenho do estudo, avaliação do papel. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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