Emergency презентация рака желудка; прогноз и последствия для планирования услуг

Emergency презентация рака желудка; прогноз и последствия для планирования услуг
Аннотация
Цели
Чтобы сравнить экстренную и плановую презентацию рака желудка с помощью режима клинических проявлений, начальной стадии, вмешательства и прогноза.
Методы
Данные были собраны перспективно для всех случаев рака желудка, представляющих с третичным центром направления в период с 2003 по 2010 был стратифицированных по чрезвычайным ситуациям и выборной презентации и анализировали в режиме презентации, начальной стадии и исхода. . Статистический анализ проводили с использованием непарного т-тест и тест Chi 2
Результаты
В общей сложности 291 пациентов представлено: Сорок два (14,43%) были чрезвычайными ситуациями и 249 (85,57%) факультативные презентации. Анализ чрезвычайной когорте показал 25 пациентов, представленных с обструкцией (59,52%), 15 с представленной haematemesis (35,71%) и 2 с перфорацией (4,76%).
Восемнадцать аварийных пациентов (45%), представленных с 4-й стадии заболевания по сравнению с 60 (25,42%) в элективной группе (р &л; 0,005). Четырнадцать из экстренных пациентов лечили лечебной целью (33,3%) по сравнению с 130 (55,56%) в выборной группе (р &ЛТ; 0,01). В течение 6 лет только 2 пациенты нуждаются в операции в течение 24 часов с момента представления
общей выживаемости на один год для экстренных пациентов составила 48,3% по сравнению с 63,4% в элективных больных (р &л; 0,05).. Там не было никого в живых из аварийной группы после 3-х лет, но 32,46% элективных больных выжили (р &Лт; 0,02). Плановая презентация со стадией заболевания 1A-3B был два года уровень выживаемости 54,95% по сравнению с лишь 20% в аварийной группе (р &л; 0,05). Из пациентов, перенесших оперативное вмешательство 67,44% пациентов, представивший в плановом порядке дошедших до 2-х лет. Это по сравнению с только 25% представляя как чрезвычайные ситуации (р &л; 0,001).
Выводы
Emergency презентация рака желудка встречается редко; связано с более высокой стадией заболевания при постановке диагноза и более низкие показатели работоспособности. Необходимость выполнять работу в аварийном режиме в течение 24 часов чрезвычайно редко. Emergency презентация является маркером плохого долгосрочного результата для эквивалентной стадии рака в не-продвинутых (этапы 1А-3B)
болезни. Введение
Рак желудка является второй наиболее распространенной причиной смерти от рака во всем мире [1], будучи ответственность за 650 000 смертей в год. В Великобритании в 2007 году было зарегистрировано 5,236 случаев смерти от рака желудка, что делает его седьмой наиболее распространенной причиной смерти от рака и ответственны за более чем 3% от всех раковых заболеваний, связанных смертности [2]. В 2007 году стандартизированный по возрасту частота рака желудка в Великобритании составила 5,7 на 100 000 населения.
Большинство пациентов с присутствующими без острых симптомов рака желудка, но также может проявляться как аварийная ситуация с haematemesis, висцеральный перфорация, или желудка розетка обструкции. Аварийное презентация рака желудка было показано, оказывают влияние на общую выживаемость, которая не зависит для каких-либо других факторов. Блэкшоу и др. [3] показали, что пациенты, представляющие как чрезвычайную ситуацию, медиана выживаемости 6 месяцев, по сравнению с 12 месяцев для пациентов, указанных в дневном стационаре. Поэтому, несмотря на аварийное представление относительно редко, это может существенно повлиять на прогноз.
Последние достижения в области диагностических средств и новых методов лечения онкологических может улучшить общий исход рака желудка, но аварийной презентации продолжает быть связана с более высокой стадии заболевания при постановке диагноза и более низкие уровни. работоспособностью Большинство рецензируемых работ сообщают 10-25 пациентов в чрезвычайной группе [4-7].
Перфорированная рак желудка редко учет 0,3-3% желудка случаев рака [6-8], но рак желудка присутствует в 10-16% пациентов с желудочным перфорацией [9]. Только одна треть случаев перфорированный рака желудка диагностируется до операции [7]. Диагноз рака желудка, как правило, подтверждается послеоперационного гистологического исследования. Двух-ступенчатую процедурный подход иногда используется для лечения перфорированного рака желудка; первая процедура контролирует перфорацию и лечит перитонит, а затем второй процедуры с участием окончательного гастрэктомию с соответствующим лимфодиссекции [10, 11].
Небольшое кровотечение является хорошо известной характеристикой рака желудка, часто вызывая хронический микроцитарная гипохромная анемия , побуждая гастроскопию. Тем не менее, рак желудка может также присутствовать при больших кровотечений в размере до 5% больных [12]. Эти пациенты могут потребовать переливания крови, чтобы предотвратить гемодинамический компромисс. Эндоскопическое терапия может быть использована для контроля кровотечения с использованием инъекции адреналина к основанию опухоли, аргон плазменной коагуляции или с применением эндо-клипов [13]. Однако пациентам может потребоваться хирургическое вмешательство для кровотечение контроля, если эндоскопические меры для гемостаза терпят неудачу.
Желудочный розетка непроходимость встречается чаще, чем в других чрезвычайных презентаций и, как правило, является признаком местно-распространенным неизлечимой болезнью. Традиционно, хирургическое байпас с гастроэнтероанастомоз или паллиативного дистальной резекции желудка были единственными терапевтические возможности для восстановления оттока желудочного сока. Однако все чаще, эндоскопическое стентирование используется для того чтобы сбросить непроходимость при раке желудка [14]. С помощью специалистов
oesophagogastric хирурги все чаще базируется в третичных центрах направления, были опасения, что специализированные хирурги не могут быть доступны должны быть необходимы аварийно-хирургическое вмешательство в случаях рака желудка. В этой связи возникает вопрос о том, как часто специалист oesophagogastric вмешательство необходимо в условиях чрезвычайных ситуаций и, как больницы должны планировать свою хирургическую службу.
Цели
Это исследование направлено на сравнение режима влияния представления (чрезвычайного или факультативный) имеет на исход у пациентов с раком желудка в бедном районе города внутренней. Частота, с которой экстренного оперативного вмешательства в течение 24 часов с момента презентации необходимо будет также установлена. Целью исследования является предложение предоставить для планирования услуг; а изучить хирурги суб-специальности подготовки, которые были вовлечены в чрезвычайные операции.
Пациенты и методы
Данные были собраны перспективно из всех последовательных случаев у больных раком желудка, представляющих к мультидисциплинарной команды Верхняя Желудочно-кишечная в Королевском Лондоне Больница в период с сентября 2003 года по январь 2010 года демографическая ситуация пациента, режим презентации, стадия заболевания на презентации, вмешательства и лечения, проведенного, осложнения, продолжительность госпитализации и выживаемости были ретроспективно проанализированы с ведомственной базы данных.
Все пациенты последовательно представляя с раком желудка в Лондонская больница Royal или направлены на лечение от одного из местных диагностических центров были вовлечены. Все они были обсуждены на специальном заседании мультидисциплинарной команды; пациенты, требующие срочного вмешательства часто обсуждались после начала лечения. У больных с IV стадией заболевания или те, которые считаются непригодными для резекции были направлены на паллиативное пути ухода. Fit пациентов с болезнью резектабельного обрабатывали лечебной целью. Неоадъювантная химиотерапия считается у всех пациентов с T3 или более высокой стадии рака (в зависимости от суда MAGIC) [15].
Emergency презентация была определена как тех пациентов, которым требуется немедленный прием для лечения симптомов (кровотечения, перфорации или обструкции) , Тяжелое кровотечение характеризуется требованием одного или более единицы переливания крови для острой кровопотери.
Больных раком на желудочно-пищеводного перехода были исключены, так как какие-либо пациентов, перенесших профилактическую гастрэктомию из-за наследственного риска рака желудка.
Данные были проанализированы с целью изучения влияния чрезвычайной презентации на стадии заболевания на презентации, а доля пациентов с лечебной целью. Записывают число пациентов, нуждающихся в экстренной помощи хирургического вмешательства в течение 24 часов с момента презентации. Совокупные периоды выживания были рассчитаны с использованием метода Каплана-Мейера и различия в показателях выживаемости в зависимости от стадии заболевания были проанализированы ЦОГ-регрессионного анализа. Сравнение между чрезвычайной и элективных презентациях χ 2 испытания и точный критерий Фишера были использованы.

Результаты демографических данных пациентов и презентация
В общей сложности 291 пациентов представлено в наш центр с раком желудка во время 77-месячный период. Сорок два (14,4%) из этих пациентов, представленных как чрезвычайную ситуацию с верхних отделов ЖКТ (GI) кровотечение, перфорация желудка или желудка обструкции. Остальные 249 пациентов (85,6%), представленные в плановом порядке через амбулаторное направление с не острыми симптомами.
Средний возраст на момент презентации было 67 лет в чрезвычайной группе и 68 в выборной группе. Из аварийной группы двадцати пяти пациентов, представленных с обструкцией (59,6%), у двух пациентов с перфорацией (4,8%) и 15 пациентов представлены верхним желудочно-кишечным кровотечением (35,7%) и 7 из этих пациентов требуется переливания крови.
Элективных пациентов представлены с более низкой стадии заболевания, стадии 1 и 2 составляет 37,6% случаев, по сравнению с 23,1% в экстренных случаях (р &л; 0,05). Двадцать пять процентов элективных случаев заболевания представлены 4-й стадии, по сравнению с 45% экстренных случаях (р &л; 0,005). Рисунок 1 этап на презентации.
Вмешательства и оперативные процедуры
Сто шестьдесят девять пациентов подверглись оперативное вмешательство (58,1%), остальные 122 пациента были онкологические, эндоскопическое или поддерживающей паллиативной помощи.
В выборной группе 139 пациентов из 249 ( 55,8%) были обработаны с лечебной целью, по сравнению с 15 из 42 (35,7%) в аварийной группе (P < 0,05 с χ 2 тест)
в аварийной группе у 13 пациентов (30,9%). были непригодны для любого оперативного вмешательства и обрабатывали паллиативно, у 14 пациентов (33,3%) была выполнена без лечебных процедур (лапаротомии с последующей процедурой заброшенной из-за признаков злокачественного распространения (n = 3), гастро-эюностомия (п = 6) или неиспользования -curative дистальная резекция (п = 5)). Чрезвычайное положение больных когорты 11 пациентов были пригодны для прохождения дистальной резекции желудка (26,2%), а общая гастрэктомия была выполнена в 4 случаях (9,5%).
В выборной группе дооперационное оценки, работы с изображениями в поперечном сечении и лапароскопию определены 106 пациенты, (42,5%) с неоперабельной или метастатической болезни или пациентов были непригодны подвергаться серьезному хирургическому вмешательству. были найдены еще 9 пациентов (3,8%) будет неоперабельным при работе, один из этих пациентов прошли местное иссечение. У трех пациентов из выборного группы, которые были пригодны для резекции уменьшил оперативную процедуру. Хирургические процедуры, выполняемые приведены в таблице 1.Table 1 Операции, выполняемые
N = 291

Презентация

Выборное

Острый



Количество пациентов

%

Количество больных

%

Тип операции
None
109
37.5
13
30,9
Total гастроэктомия
61
20,9 4
9.5
дистальной gastrectomy
69
23.7
16
38
Gastro-jejunostomy
1
0.3
6
14.3
Laparotomy/laparoscopy
8
2.7
3
7.1
Local иссечение
1
0,3
0 0

Total
249
42
Стационарное пребывание для пациентов, перенесших оперативное вмешательство было похоже для обеих групп. Средний послеоперационный койко-день для экстренной группе составила 9,5 дней (МКР = 4), по сравнению с 12 дней (МКР = 7) в выборной группе.
Срочная операция в первые 24 часа
трех пациентов требуется работа в аварийном режиме в течение 24 часов после поступления. Это составляет 1% от всех презентаций, а также 7,1% чрезвычайных презентаций рака желудка. В каждом из этих случаев процедура аварийного была выполнена по вызову общего хирурга (рак молочной железы, колоректального и Гепато-желчный специалистов).
Двух пациентов, представленных с перфорацией желудка и прошли экстренную лапаротомию. У одного пациента, чтобы иметь метастатического и паллиативное дистальная резекция была выполнена. Второй пациент имел перфорированная язва желудка, которая была биопсию и сальниковой плагин применяется. Пациент получил ПХТ без ответа. Выживание этих двух пациентов было 5 и 4 месяца соответственно.
Третий пациент, требующий срочной операции, представленный с haematemesis к одному из наших местных района больницах общего профиля. Хотя эндоскопия подтвердил кровотечение язвы желудка, кровоизлияние не может контролироваться эндоскопически. Пациент приступил к театру для лапаротомии и язвы 3 см на большой кривизны была обнаружена с центральным кровоточащего сосуда. Это было под перспективе и биопсий, принятые которые подтвердили аденокарциномы. Пациент сделал хорошее восстановление и был передан в наш центр для окончательного онкологического управления. В общей сложности было проведено гастроэктомия шесть недель после его первоначального представления, окончательный гистологии был T1N0 аденокарциномы, 0/39 узлы. Пациент выжил в течение двух лет после этой процедуры.
Аварийные процедуры после 24 часов
Остальные 39 аварийных пациентов были управляемыми без оперативного вмешательства в течение первых 24 часов. Пятнадцать пациентов представлены haematemesis. Девять получили эндоскопическое вмешательство (инъекции, Аргон-луч лазера, обогреватель зонд) для контроля кровотечения. Четверо пациентов не были активно кровотечение во время эндоскопического исследования, и никакой дополнительной процедуры не была выполнена в это время. Один пациент имел большое кровотечение полип удаляется при эндоскопии, и три пациента требуется инъекции адреналина к кровотечению Изъязвлённая области. В одном из этих пациентам endoclip был применен и аргон плазменной коагуляции (APC) успешно выполнена. Только в одном случае была эндоскопическая терапия не увенчались успехом в борьбе с кровотечением и этот пациент приступил к театру, как описано выше. В целом 29 пациентов имели некоторую форму работы после полной постановки, часто на отдельном приеме.
Пациенты с желудочной выпускным обструкции были консервативно через назогастральный декомпрессию в начальный период, пока дальнейшие исследования были проведены на стадии их болезни и планировать дальнейшее вмешательство. В 2-х случаях металлические стенты были вставлены эндоскопически позволяя пероральный прием и паллиативного лечения онкологических.
Впоследствии 3 из 42 пациентов с неотложными состояниями (7,1%) и 44 из 249 элективных больных (17,6%) имели неоадъювантной химиотерапии после их первоначальной оценки ( р &л;. 0,05)
выживание
общей выживаемости
Двенадцать пациентов из выборного группы и три пациента из чрезвычайной ситуации были потеряны для последующего наблюдения
Один год для выживания пациентов, как чрезвычайное положение. 48,3% по сравнению с 63,4% в элективных больных (р = &ЛТ 0,02). К 3-х лет наблюдения там было только два выживших из аварийного представления группы (14,3%), в то время как 32,5% элективных пациентов сохранилось до 3-х лет (р = &Лт; 0,006). Общая выживаемость показана на графике Каплана Мейера на рисунке 2. Рисунок 2 Каплана-Мейера кривой показывает сравнение выживаемости между пациентами, представляющих как чрезвычайную ситуацию и в плановом порядке.
Выживание с неметастатической
болезни Для изучения выживаемости пациентов с сопоставимым стадией заболевания между чрезвычайной и элективных когорт, все пациенты с болезнью стадии 1А-3В были дополнительно проанализированы. В аварийной группы двадцати четырех пациентов (57,1%), представленных с не метастазирования, а выживаемость два года составила 20,0% по сравнению с 54,9% от плановой группы (189/249) пациентов. Ни один из пациентов не чрезвычайных были живы через 40 месяцев, в то время как 36% от выборной группы были живы на данном этапе.
Выживаемость больных с не метастатическим показана на рисунке 3. Рисунок 3. Сравнение выживаемости для пациентов со стадией заболевания 1A-3B в чрезвычайной ситуации и элективных групп презентации.
Выживание следующие лечебные резекция Каталог пациентов в чрезвычайной ситуации, перенесших резекцию последующее 25% дожили до 2-х лет. Это по сравнению с 67,4% выживаемости два года от выборной группы (р = &ЛТ; 0,01). Пятилетняя выживаемость для пациентов, перенесших элективных оперативное вмешательство было 33,3%, и не было никаких оставшихся в живых в чрезвычайной презентации группы после 4-х лет (рисунок 4). Рисунок 4. Сравнение выживаемости для пациентов, перенесших оперативное вмешательство в чрезвычайных ситуациях и элективных групп презентации.
Обсуждение
Исследования показали, что экстренное представление рака желудка связана с более высокой стадией заболевания и является независимым маркером плохого прогноза. [3] Наши результаты подтверждают это как чрезвычайные пациентов чаще представленных с продвинутой стадией заболевания; 45,0% экстренных больных с IV стадией, по сравнению с 25,3% элективных больных (р &Лт; 0,005), (рисунок 1). Только 33,3% экстренных пациентов имели Резектабельные болезнь (по сравнению с 55,6% элективных больных) (р &л; 0,01). Существовали не выжил до 4-х лет не следуют в аварийной группе, тогда как 33,3% работоспособных элективных пациентов сохранилось до 5 лет.
Можно утверждать, что эти результаты относятся к более продвинутой стадии заболевания в чрезвычайной группе и не представляя модальность. Тем не менее, когда данные выживаемости пациентов с неметастатической злокачественных опухолей желудка (стадии 1А-3В) анализируется это показывает, что, несмотря на сравнимой стадии заболевания, пациенты, которые присутствуют в виде чрезвычайной ситуации имеют худший прогноз и снижение выживаемости. Это может быть связано с физическим оскорблением и острого физиологического ухудшения во время чрезвычайной презентации. Аналогичные результаты были получены, когда выживаемость сравнивали для пациентов, проходящих лечебных процедур. Это наводит на мысль, что чрезвычайная презентация может быть независимым прогностическим фактором при раке желудка. Другие факторы, способствующие повышению выживаемости в группе выборного может включать в себя более широкое использование нео-адъювантной химиотерапии, и что пациенты, которые в случае чрезвычайной ситуации может также быть более тяжелой недостаточности питания во время презентации.
Наши результаты показали, что потребность в оперативной вмешательство в течение 24 часов с момента представления редко только 3 пациентов (&л, 10% от чрезвычайной презентации) в течение этого шестилетнего периода, требующего срочной операции. Два из этих случаев были в результате перфорации желудка, а один из-за кровотечения, несмотря на попытки контролировать это с помощью эндоскопической терапии. Эти данные коррелируют с данными Blackshaw и др, который проанализировал 116 чрезвычайные презентации рака желудка в период между 1995 и 2003 годами, и показал, что ни один из этих пациентов не требуется оперативное вмешательство в течение 24 часов с момента презентации [3].
Централизация специалиста oesophago- предоставление желудка службы в третичных центрах направления привело ко многим район больницы общего профиля, теряющих свое положение для специалистов Oesophago-желудочной хирургов по вызову. Однако, как показано в данном исследовании, необходимость оперативного вмешательства в течение 24 часов с момента представления рака желудка чрезвычайно редко. Только в одном случае в течение этого шестилетнего серии сделал эндоскопическое лечение не в состоянии достигнуть гемостаза. Это кровотечение язвы успешно под работать на периферийной больнице до окончательного гастрэктомии в нашем центре после того, как диагноз аденокарциномы был подтвержден. Перфорация рака желудка также редки при зарегистрированном показатель заболеваемости 0,3-3% всех случаев рака желудка [6-8].
Выполнение гастрэктомию в контексте перфорации желудка и перитонит представляет многочисленные проблемы. Воспалительные изменения после перитонита привели к отчётный интраоперационного завышению локальной инфильтрации опухоли и поражения лимфатических узлов. [9] Поэтому двухэтапное подход к борьбе с перфорированным раком желудка была предложена в качестве наиболее подходящим способом. Lehnert и др рекомендуется начальная процедура должна быть направлена ​​на лечение перфорации и перитонита [9]. Это предполагает либо прямое закрытие перфорации или сальниковой нанесения пластыря с последующим тщательным смыва вставки брюшную полость и стоком. После выздоровления пациента и гистологического подтверждения злокачественности, точная постановка болезнь может быть завершена, и радикальная онкологическая операция по поводу рака желудка или неоадъювантной химиотерапии можно планировать в зависимости от обстоятельств.
Первоначальная процедура экстренной помощи должна быть направлена ​​на просто контролировать перфорацию и облегчить перитонит. Хирурги, которые не являются специалистами в Oesophago-желудочной хирургии может выполнить эту процедуру первичной и хирургическая подготовка должна ответить на этот вопрос. Период восстановления пациента после этой аварийного вмешательства позволило бы переход к третичным центра направления для дальнейшей оценки и управления. Definitive гастроэктомия затем можно планировать в случае необходимости. Этот период планирования радикального онкологического вмешательства также позволяет время для оптимизации пациента, включая пищевую поддержку там, где это необходимо. У больных с новообразованиях желудка часто тяжелой недостаточности питания и период предоперационной пищевой оптимизации, которая продолжала после операции может уменьшить частоту осложнений [10].
Заключение
экстренной хирургии в течение 24 часов презентации для злокачественных опухолей желудка является невероятно редкий. Двухступенчатый подход к управлению перфорированного рака желудка может обеспечить приемлемые результаты и позволяет пациентам быть переданы в третичном Oesophago-желудочной центр для дальнейшей оценки до окончательного лечения; однако наше наблюдение, основанное на ограниченном количестве пациентов. Наш опыт показывает, что вмешательство аварийного спасения жизни может быть успешно с последующей передачей для терапии рака неотложной с разумной выживаемости. Исходные файлы Emergency презентация обычно ассоциируется со стадией поздних стадиях заболевания и ресурсы должны быть направлены в сторону ранней диагностики, повышение уровня информированности пациента, а не из верхних отделов ЖКТ хирургических услуг по всему сайту районная больница общего профиля.
декларациях
авторов, представленные для изображений <бр> Ниже приведены ссылки на оригинальные файлы представленных авторов для изображений. "Исходный файл на рисунке 1 13017_2012_271_MOESM2_ESM.tiff авторов 13017_2012_271_MOESM1_ESM.pdf АВТОРЫ исходный файл для" исходного файла для фигурного 3 13017_2012_271_MOESM4_ESM.pdf Авторского Рисунок 2 13017_2012_271_MOESM3_ESM.pdf Авторского исходного файла для фигурного 4 Конкурирующие интересы
Авторы заявляют, что они не имеют конкурирующий интерес
Авторы "вклад
PV:. сбор данных, анализ и выводы; TW, AC, CB: сбор и обработка данных, FH: дизайн исследования, обзорная статья. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Антиоксидантной активностью и ультраструктурные изменения в желудочном раковых клеточных линиях, вызванных…
• Гастрит cystica profunda рецидивов после хирургической резекции: 2-летний период наблюдения