Presentación de emergencia del cáncer gástrico; el pronóstico y las implicaciones para el servicio de emergencia planning

presentación del cáncer gástrico; el pronóstico y las implicaciones para la planificación de servicios
Resumen
Objetivos
Para comparar emergencia y presentación electiva de cáncer gástrico mediante la forma de presentación clínica, etapa inicial, la intervención y el pronóstico.
Métodos
Los datos se recogieron de forma prospectiva para todos los casos de cáncer gástrico se presentan a un centro terciario de referencia entre 2003 y 2010. Esto fue estratificada por emergencia y presentación programada y se analizó para determinar el modo de presentación, el estadio inicial y el resultado. . El análisis estadístico se realizó mediante prueba t no pareada y la prueba de Chi 2: Resultados de la
Un total de 291 pacientes presentaron: Cuarenta y dos (14,43%) eran emergencias y 249 (85.57%) presentaciones electivos. El análisis de la cohorte de emergencia mostró 25 pacientes que se presentan con obstrucción (59,52%), 15 se presentó con hematemesis (35,71%) y 2 con perforación (4,76%).
Dieciocho de los pacientes de emergencia (45%) que se presentan con enfermedad en estadio 4 en comparación con 60 (25,42%) en el grupo de elección (p < 0,005). Catorce de los pacientes de emergencia fueron tratados con intención curativa (33,3%) en comparación con 130 (55,56%) en el grupo electivo (p < 0,01). Más de 6 años sólo 2 pacientes necesitaron operación dentro de las 24 horas de la presentación
La supervivencia global a un año para los pacientes de emergencia fue de 48,3% en comparación con el 63,4% de los pacientes electivos (p < 0,05).. No hubo sobrevivientes del grupo de emergencia después de 3 años, pero 32.46% de los pacientes electivos sobrevivieron (p < 0,02). presentación electiva con enfermedad en estadio 1A-3B tuvo una tasa de supervivencia de dos años de 54,95% en comparación con sólo el 20% en el grupo de emergencia (p < 0,05). De los pacientes que se sometieron a una intervención quirúrgica 67.44% de los pacientes que se presentaron de forma electiva sobrevivieron a 2 años. Esto en comparación con sólo el 25% se presenta como emergencias (p < 0,001). Conclusiones

presentación de Emergencia del cáncer gástrico es raro; se asocia con una mayor estadio de la enfermedad en la presentación y menores tasas de operabilidad. La necesidad de llevar a cabo la operación de emergencia dentro de las 24 horas es extremadamente rara. Presentación de emergencia es un marcador de mal pronóstico a largo plazo para la etapa equivalente en el cáncer no avanzada (estadios de 1A-3B) enfermedad.
Introducción
El cáncer gástrico es la segunda causa más común de muerte por cáncer en todo el mundo [1], siendo responsable de 650 000 muertes al año. En el Reino Unido en 2007, hubo 5.236 muertes por cáncer de estómago, por lo que es la séptima causa más común de muerte por cáncer y responsable de más del 3% de la mortalidad relacionada con el cáncer [2]. En 2007, la tasa estandarizada por edad de carcinoma gástrico en el Reino Unido fue de 5,7 por 100 000 habitantes.
La mayoría de los pacientes se presentan con síntomas agudos, pero no cáncer gástrico también puede manifestarse como una emergencia con hematemesis, perforación visceral o obstrucción de la salida gástrica. presentación de emergencia de cáncer gástrico se ha demostrado que tiene una influencia sobre la supervivencia global, que es independiente de cualquier otro factor. Blackshaw et al. [3] mostró que los pacientes que presentan como una emergencia tuvieron una supervivencia media de 6 meses, en comparación con 12 meses para los pacientes que se hace referencia en forma ambulatoria. Por lo tanto, aunque la presentación de emergencia es relativamente poco frecuente, puede afectar significativamente el pronóstico.
Los recientes avances en las herramientas de diagnóstico y nuevos tratamientos oncológicos puede mejorar el resultado global de carcinoma gástrico, pero la presentación de emergencia sigue estando asociado con una mayor estadio de la enfermedad en la presentación y menores tasas de operabilidad. La mayoría de los estudios revisados ​​por informar de 10-25 pacientes en el grupo de emergencia [4-7].
Cáncer gástrico perforado es infrecuente, 0,3-3% de los casos de cáncer gástrico [6-8], pero el cáncer gástrico está presente en 10-16% de los pacientes que se presentan con perforación gástrica [9]. Sólo un tercio de los casos de cáncer gástrico perforado se diagnostican antes de la cirugía [7]. El diagnóstico del cáncer gástrico es por lo general confirmado por el examen histológico post-operatorio. Un enfoque de procedimiento en dos etapas, a veces se utiliza para el tratamiento del carcinoma gástrico perforado; el primer procedimiento controla la perforación y trata la peritonitis, seguido de un segundo procedimiento que implica la gastrectomía definitivo con la disección de los ganglios linfáticos apropiado [10, 11].
hemorragia menor es una característica bien conocida de cáncer gástrico, causando a menudo anemia hipocrómica microcítica crónica , lo que provocó la gastroscopia. Sin embargo, el cáncer gástrico también puede presentarse con hemorragia grave en hasta un 5% de los pacientes [12]. Estos pacientes pueden requerir una transfusión de sangre para prevenir compromiso hemodinámico. La terapia endoscópica se puede usar para controlar el sangrado con el uso de la inyección de adrenalina a la base del tumor, la coagulación de plasma de argón o con la aplicación de endo-clips [13]. Sin embargo los pacientes pueden requerir cirugía para controlar el sangrado si las medidas endoscópicas para la hemostasia fallan.
Obstrucción de la salida gástrica es más común que otras presentaciones de emergencia y es generalmente un signo de enfermedad incurable localmente avanzado. Tradicionalmente, el bypass quirúrgico con gastroyeyunostomía o gastrectomía distal paliativos eran las únicas opciones terapéuticas para restaurar el flujo de salida gástrica. Sin embargo cada vez más, la colocación de stents endoscópicos se utiliza para para aliviar la obstrucción en el cáncer gástrico [14]. Vaya con cirujanos especialistas esofagogástricas se basan cada vez más en centros de tercer nivel, existe la preocupación de que los cirujanos especialistas pueden no estar disponibles debería ser necesaria una intervención quirúrgica de emergencia en los casos de cáncer gástrico. Esto plantea la cuestión de cómo habitualmente es necesaria la intervención esofagogástrica especialista en el contexto de emergencia y cómo los hospitales debe planear su servicio quirúrgico.
Objetivos
Este estudio tiene como objetivo comparar el modo de influencia de presentación (urgente o electiva) tiene en la resultado de pacientes con cáncer gástrico en una zona del centro urbano privado. La frecuencia con la intervención quirúrgica que de emergencia dentro de las 24 horas de presentación es necesaria también será establecido. El estudio tiene como objetivo proporcionar sugerencia para la planificación de servicios; como examinar los cirujanos la formación de sub-especialidad que estuvieron involucrados en las operaciones de emergencia.
Pacientes y métodos
Los datos se recogieron de forma prospectiva desde todos los casos consecutivos de pacientes con cáncer gástrico se presentan al Equipo multidisciplinario gastrointestinal superior en el Royal London hospital entre septiembre de 2003 y enero de 2010. los datos demográficos del paciente, modo de presentación, estadio de la enfermedad en la presentación, las intervenciones y el tratamiento realizado, complicaciones, estancia hospitalaria y la supervivencia se analizaron retrospectivamente a partir de la base de datos del Departamento. MyBestPlay Todos los pacientes consecutivos con cáncer gástrico para el Royal London hospital o referido para el tratamiento de uno de los centros de diagnóstico locales estuvieron involucrados. Todos ellos fueron discutidos en la reunión del Equipo multidisciplinario especializado; pacientes que requieren una intervención urgente a menudo se discutieron después del inicio del tratamiento. Los pacientes con enfermedad en estadio IV o los que se consideran no aptos para la resección fueron desviados a una vía de atención paliativa. pacientes con enfermedad resecable Fit fueron tratados con intención curativa. La quimioterapia neoadyuvante fue considerado en todos los pacientes con T3 o superior etapa del cáncer (de acuerdo con el juicio MAGIC) [15].
presentación de emergencia se define como aquellos pacientes que requirieron ingreso inmediato por el tratamiento de los síntomas (sangrado, perforación u obstrucción) . La hemorragia mayor se caracteriza por la exigencia de una o más unidades de transfusión de sangre por hemorragia aguda.
pacientes con cáncer de la unión gastroesofágica fueron excluidos, al igual que cualquier paciente sometido a una gastrectomía profiláctica debido al riesgo hereditario del carcinoma gástrico.
los datos se analizaron para investigar el efecto de la presentación de emergencia en la etapa de la enfermedad en la presentación y la proporción de pacientes tratados con intención curativa. Se registró el número de pacientes que requieren una intervención quirúrgica de emergencia dentro de las 24 horas de presentación. períodos de supervivencia acumulada se calcularon utilizando el método y las diferencias en las tasas de supervivencia por estadio de la enfermedad fueron analizados por análisis de regresión de Cox de Kaplan-Meier. La comparación entre la emergencia y las presentaciones electivos la χ 2 de prueba y la prueba exacta de Fisher se utilizaron.
Resultados
demográficos del paciente y la presentación
Un total de 291 pacientes se presentaron en nuestro centro con carcinoma gástrico durante la período de 77 meses. Cuarenta y dos (14,4%) de estos pacientes se presentan como una emergencia con gastrointestinal (GI) superior sangrado, perforación gástrica o la obstrucción de la salida gástrica. Los 249 pacientes restantes (85,6%) presentaron de forma electiva a través de una derivación de pacientes ambulatorios con síntomas que no son graves.
La edad media de presentación fue de 67 años en el grupo de emergencia y 68 en el grupo electivo. Desde el grupo de emergencia veinticinco pacientes que se presentan con obstrucción (59,6%), dos pacientes con perforación (4,8%) y 15 pacientes presentaron con hemorragia digestiva alta (35,7%) y 7 de estos pacientes requirieron transfusión de sangre.
Pacientes electivos se presenta con enfermedad en estadio inferior, etapas 1 y 2 que representan el 37,6% de los casos, en comparación con el 23,1% de los casos de emergencia (p < 0,05). El veinticinco por ciento de los casos electivos presenta con enfermedad en estadio 4, en comparación con 45% de los casos de emergencia (p < 0,005). Figura 1 etapa en la presentación.
intervenciones y procedimientos operativos
Ciento sesenta y nueve pacientes fueron sometidos a una intervención quirúrgica (58,1%), los 122 pacientes restantes tuvieron oncológica, endoscópica o cuidados paliativos de apoyo.
En el grupo electivo 139 pacientes de 249 ( 55,8%) fueron tratados con intención curativa, en comparación con 15 de 42 (35,7%) en el grupo de emergencia (P < 0,05 con χ 2 pruebas): perfil de emergencia en el grupo de 13 pacientes (30,9%). no eran aptos para cualquier intervención quirúrgica y fueron tratados de forma paliativa, 14 pacientes (33,3%) fueron sometidos a procedimientos no curativos (laparotomía con otro procedimiento abandonado debido a la evidencia de diseminación maligna (n = 3), gastro-yeyunostomía (n = 6) o no gastrectomía distal -curative (n = 5)). De la cohorte de pacientes de emergencia 11 pacientes eran adecuados para someterse a una gastrectomía distal (26,2%) y gastrectomía total se llevó a cabo en 4 casos (9,5%). Hoteles en el grupo electivo, la evaluación preoperatoria, proyección de imagen de la sección transversal y la laparoscopia identificaron 106 pacientes (42,5%) con enfermedad no resecable o metastásico o pacientes eran aptos para someterse a una cirugía mayor. Otros 9 pacientes (3,8%) resultaron ser no resecable en la operación, uno de estos pacientes fueron sometidos a resección local. Tres pacientes del grupo electivo que eran adecuados para la resección disminuyeron el procedimiento operatorio. Los procedimientos quirúrgicos realizados se muestran en la Tabla 1 1.Table Operaciones ejecutadas
N = 291
Presentación
electiva
aguda

Número de pacientes
%
Número de pacientes
%
Tipo de operación
Ninguno
109
37,5 página 13
30,9
gastrectomía total
61
20,9
4 de 9.5
distal gastrectomy
69
23.7
16
38
Gastro-jejunostomy
1
0.3
6
14.3
Laparotomy/laparoscopy
8
2.7
3
7.1
Local escisión
1 | 0.3
0 0

total
249
42
Paciente hospitalizado, para los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica fue similar para ambos grupos. La estancia hospitalaria postoperatoria mediana para el grupo de emergencia fue de 9,5 días (IQR = 4), frente a los 12 días (IQR = 7) en el grupo electivo. La cirugía de emergencia
en las primeras 24 horas
Tres pacientes requirieron operación de emergencia dentro de las 24 horas de ingreso. Esto representa 1% de todas las presentaciones, y 7,1% de presentaciones de emergencia de carcinoma gástrico. En cada uno de estos casos, el procedimiento de emergencia se realizó por el de guardia Cirujano General (de mama, colorrectal y los especialistas Hepatobiliar).
Dos pacientes presentaron perforación gástrica y fue sometido a laparotomía de urgencia. tras determinar que un paciente tiene enfermedad metastásica y se realizó una gastrectomía distal paliativos. El segundo paciente tenía una úlcera gástrica perforada que se realizó una biopsia y un enchufe de epiplón aplica. El paciente recibió quimioterapia paliativa sin respuesta. La supervivencia de estos dos pacientes fue de 5 y 4 meses, respectivamente. México La tercera paciente que requiere cirugía de emergencia presentada con hematemesis a uno de nuestros hospitales de distrito generales locales. Aunque la endoscopia confirmó una úlcera gástrica sangrante, la hemorragia no podía ser controlada endoscópicamente. El paciente se procedió al teatro para la laparotomía y una úlcera de 3 cm de alto en la curvatura mayor se encontró con un vaso sangrante central. Este fue el empotramiento y biopsias tomadas que confirmó adenocarcinoma. El paciente tuvo una buena recuperación y fue remitido a nuestro centro para el manejo oncológico definitiva. Una gastrectomía total se realizó seis semanas después de su presentación inicial, el final de la histología fue T1N0 adenocarcinoma, 0/39 nodos. El paciente sobrevivió durante dos años después de este procedimiento.
Procedimientos de emergencia después de 24 horas
Los restantes 39 pacientes de emergencia fueron manejados sin la intervención quirúrgica en las primeras 24 horas. Quince pacientes presentan con hematemesis. Nueve recibieron intervención endoscópica (inyección, láser de argón-haz, sonda de calor) para el control de la hemorragia. Cuatro pacientes no se presenta sangrado activo en el momento de la endoscopia, y ningún otro procedimiento se llevó a cabo en este momento. Un paciente tuvo un gran pólipo sangrado eliminado en la endoscopia, y tres pacientes requiere la inyección de adrenalina para el sangrado áreas ulceradas. En uno de estos pacientes un endoclip se aplicó y la coagulación de plasma de argón (APC) realizado con éxito. Sólo en un caso fue el tratamiento endoscópico no tiene éxito en el control de la hemorragia y este paciente procedió a teatro como se ha descrito anteriormente. En general 29 pacientes tenían algún tipo de operación después de una clasificación completa, a menudo en la admisión separada.
Los pacientes que presentan obstrucción de la salida gástrica fueron manejados de forma conservadora mediante descompresión nasogástrica en el período inicial, mientras que otras investigaciones se llevaron a cabo a la etapa de su enfermedad y planificar una intervención adicional. En 2 casos la expansión de los stents metálicos fueron insertados por vía endoscópica que permite la ingesta oral y tratamientos oncológicos paliativos.
Posteriormente 3 de cada 42 pacientes de emergencia (7,1%) y 44 de los 249 pacientes electivos (17,6%) tenían la quimioterapia neoadyuvante después de su evaluación inicial ( p. < 0,05): perfil supervivencia la supervivencia global

Doce pacientes del grupo electivo y tres pacientes de la emergencia se perdieron durante el seguimiento
Uno supervivencia a cinco años para los pacientes que se presentan como era una emergencia. 48,3% en comparación con el 63,4% de los pacientes electivos (p = < 0,02). A los 3 años de seguimiento sólo había dos supervivientes de la presentación del grupo de emergencia (14,3%), mientras que el 32,5% de los pacientes electivos sobrevivió a 3 años (p = < 0,006). La supervivencia global se muestra en el gráfico de Kaplan Meier en la Figura 2. Figura 2 Curva de Kaplan-Meier que muestra una comparación de la supervivencia entre los pacientes que se presentan como una emergencia y electiva.
de supervivencia con la enfermedad no metastásica
Para examinar la supervivencia para los pacientes con enfermedad en estadio comparable entre los cohortes de emergencia y electivas, se analizaron adicionalmente todos los pacientes que se presentan con enfermedad en estadio 1A-3B. En el grupo de emergencia veinticuatro pacientes (57,1%) presentaron enfermedad no metastásica y la tasa de supervivencia de dos años fue del 20,0% en comparación con el 54,9% del grupo electivo (189/249 pacientes). Ninguno de los pacientes de emergencia estaban vivos después de 40 meses, mientras que el 36% del grupo electivo estaban vivos en esta etapa. México La supervivencia de los pacientes con enfermedad metastásica no se muestra en la Figura 3. Figura 3 Comparación de la supervivencia para los pacientes que presenten con enfermedad en estadio 1A-3B de la emergencia y grupos de presentación electivos.
La supervivencia tras resección curativa Red de pacientes que se presentan como de emergencia que fueron sometidos a resección posterior 25% sobrevivió a 2 años. Esto en comparación con el 67,4% de supervivencia de dos años a partir grupo electivo (p = < 0,01). La supervivencia a cinco años para los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica electiva fue de 33,3% y no hubo sobrevivientes en el grupo de presentación de emergencia después de 4 años (Figura 4). Figura 4 Comparación de la supervivencia para los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica en la emergencia y grupos de presentación electivos. Discusión

Los estudios han demostrado que la presentación de emergencia del cáncer gástrico se asocia con enfermedad en estadio más alto y es un marcador independiente de mal pronóstico. [3] Nuestros resultados refuerzan esto como pacientes de emergencia con mayor frecuencia se presentan con enfermedad en estadio avanzado; 45,0% de los pacientes de emergencia que se presentan con la etapa IV, en comparación con 25,3% de los pacientes electivos (P < 0,005), (Figura 1). Sólo el 33,3% de los pacientes de emergencia tenían enfermedad resecable (en comparación con el 55,6% de los pacientes electivos) (p < 0,01). No hubo sobrevivientes a 4 años de seguimiento en el grupo de emergencia, mientras que el 33,3% de los pacientes electivos operables sobrevivió a 5 años.
Es posible afirmar que estos resultados se relacionan con la enfermedad en estadio más avanzado en el grupo de emergencia y no el presentando modalidad. Sin embargo, cuando se analizan los datos de supervivencia para los pacientes con neoplasia gástrica no metastásico (etapas 1A-3B) esto demuestra que a pesar de la enfermedad en estadio comparable, los pacientes que se presentan como una emergencia tienen un peor pronóstico y la disminución de la supervivencia. Esto puede ser debido a la agresión física y el deterioro fisiológico aguda durante la presentación de emergencia. Se encontraron resultados similares cuando la supervivencia se comparó a los pacientes sometidos a procedimientos curativos. Esto sugiere que la presentación de emergencia podría ser un factor pronóstico independiente en el cáncer gástrico. Otros factores que contribuyen a la mejora de la supervivencia en el grupo electivo pueden incluir el aumento del uso de la quimioterapia neoadyuvante, y que los pacientes que presentan como una emergencia también pueden ser más severamente desnutridos en el momento de la presentación.
Nuestros resultados mostraron que la necesidad de operativa la intervención dentro de las 24 horas de presentación es poco frecuente, con sólo 3 pacientes (< 10% de la presentación de emergencia) durante este período de seis años que requiere cirugía de emergencia. Dos de estos casos fueron como resultado de la perforación gástrica, y uno fue por sangrado a pesar de los intentos de controlar esto a través de la terapia endoscópica. Estos hallazgos se correlacionan con los de Blackshaw et al, que analizó 116 presentaciones de emergencia de cáncer gástrico entre 1995 y 2003, y mostraron que ninguno de estos pacientes requiere intervención quirúrgica dentro de las 24 horas de la presentación [3].
La centralización del especialista oesophago- la prestación de servicios gástrico dentro de los centros de referencia terciarios ha llevado a muchos hospitales de distrito generales que pierden su provisión por especialista oesophago-gástrico cirujanos de guardia. Sin embargo, como se muestra en este estudio la necesidad de una intervención quirúrgica dentro de las 24 horas de presentación de carcinoma gástrico es extremadamente raro. Sólo en un caso durante esta serie de seis años el tratamiento endoscópico no fallan para lograr la hemostasia. Esta úlcera sangrante fue exitosamente bajo a ejecutar en un hospital periférico antes de la gastrectomía definitiva en nuestro centro una vez que el diagnóstico de adenocarcinoma había sido confirmada. La perforación del cáncer gástrico también es poco frecuente, con una tasa de incidencia de 0,3-3% de todos los casos de carcinoma gástrico [6-8].
Realización de gastrectomía en el contexto de la perforación gástrica y peritonitis presenta numerosos retos. Los cambios inflamatorios siguientes peritonitis han reportado conducir a una sobreestimación intraoperatorio de la infiltración local del tumor y los ganglios linfáticos. [9] Por lo tanto un enfoque de dos etapas para tratar el cáncer gástrico perforado ha sido propuesto como el método más adecuado. Lehnert et al recomiendan que el procedimiento inicial debe ser dirigido al tratamiento de la perforación y peritonitis [9]. Esto implica o bien el cierre directo de la perforación o la aplicación del parche omental, seguido de lavado a fondo de la cavidad y la inserción de drenaje peritoneal. Tras la recuperación del paciente y la confirmación histológica de malignidad, precisa estadificación de la enfermedad puede ser completado, y una operación oncológica radical para el cáncer gástrico o la quimioterapia neoadyuvante puede planificarse según el caso. Francia El procedimiento de emergencia inicial debe tender a controlar simplemente perforación y aliviar la peritonitis. Los cirujanos que no son especialistas en cirugía oesophago-gástrica podrían realizar este procedimiento inicial y la formación quirúrgica deberían abordar esta cuestión. El periodo de recuperación del paciente después de esta intervención de emergencia permitiría la transferencia a un centro terciario de referencia para su posterior evaluación y gestión. gastrectomía definitiva continuación, se puede planificar en su caso. Este período de planificación de la intervención radical oncológica también permite tiempo para la optimización del paciente, incluyendo el soporte nutricional cuando sea necesario. Los pacientes con neoplasia gástrica son a menudo severamente desnutridos y un período de optimización nutricional preoperatorio, que se continúa después de la operación puede reducir las tasas de complicaciones [10].
Conclusión
cirugía de emergencia dentro de las 24 horas de la presentación de neoplasias gástricas es extremadamente raro. Un enfoque de dos etapas para el tratamiento del carcinoma gástrico perforado podría proporcionar resultados aceptables y permite que los pacientes sean trasladados a un centro oesophago-gástrico terciaria para una evaluación adicional antes del tratamiento definitivo; sin embargo, nuestra observación basada en el número de pacientes limitado. Nuestra experiencia demuestra que la intervención de emergencia para salvar vidas puede ser seguido con éxito por transferencia para la terapia del cáncer de emergencia con la supervivencia razonable. archivos originales presentados presentación de emergencia por lo general se asocia con la enfermedad en estadio avanzado y los recursos que se deben desviar hacia el diagnóstico precoz, el aumento de la conciencia del paciente en lugar de los servicios de cirugía del tracto gastrointestinal superior en todo el sitio del Hospital General de Distrito.
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autores contribución
PV:. la recogida de datos, análisis y conclusiones; TW, CA, CB: la recopilación de datos y el procesamiento, FH: el diseño del estudio, la revisión del papel. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.

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