Présentation d'urgence du cancer de l'estomac; pronostic et implications pour le service planning

présentation d'urgence du cancer de l'estomac; le pronostic et les implications pour la planification des services
Résumé
Objectifs
Pour comparer urgence et la présentation élective du cancer gastrique par mode de présentation clinique, étape initiale, l'intervention et le pronostic.
Méthodes
données ont été recueillies de façon prospective pour tous les cas de cancer gastrique présentant à un centre de référence tertiaire entre 2003 et 2010. Ce fut stratifié par urgence et la présentation élective et a été analysé pour le mode de présentation, étape initiale et le résultat. . Les résultats de l'analyse statistique a été effectuée en utilisant le test t apparié et Chi 2 Test
Un total de 291 patients a présenté: Quarante-deux (14,43%) étaient des situations d'urgence et 249 (85,57%) des présentations au choix. Analyse de la cohorte d'urgence a montré 25 patients présentaient une obstruction (59,52%), 15 présenté avec hématémèse (35,71%) et 2 avec perforation (4,76%).
Dix-huit des patients d'urgence (45%) présentaient une étape 4 maladie comparativement à 60 (25,42%) dans le groupe électif (p < 0,005). Quatorze des patients d'urgence ont été traités à visée curative (33,3%) contre 130 (55,56%) dans le groupe électif (p < 0,01). Plus de 6 ans seulement 2 patients ont eu besoin opération dans les 24 heures de présentation
survie globale à un an pour les patients d'urgence était de 48,3% par rapport à 63,4% chez les patients au choix (p < 0,05).. Il n'y avait pas de survivants du groupe d'urgence après 3 ans, mais 32,46% des patients ont survécu au choix (p < 0,02). présentation Elective avec le stade de la maladie 1A-3B a eu un taux de survie de deux ans de 54,95% par rapport à seulement 20% dans le groupe d'urgence (p < 0,05). Parmi les patients qui ont subi une intervention chirurgicale 67,44% des patients qui ont présenté des électivement survécu à 2 ans. , Comparativement à seulement 25% présentant comme des situations d'urgence (p < 0,001). La présentation d'urgence Conclusions de du cancer gastrique est rare; est associée à une étape supérieure de la maladie à la présentation et la baisse des taux d'opérabilité. La nécessité d'effectuer une opération d'urgence dans les 24 heures est extrêmement rare. Présentation d'urgence est un marqueur de mauvais pronostic à long terme pour le stade du cancer équivalent non avancé (stades 1A-3B) Le cancer gastrique Introduction de la maladie. est la deuxième cause la plus fréquente de décès par cancer dans le monde [1], étant responsables de 650 000 décès par an. Au Royaume-Uni en 2007, il y avait 5236 décès par cancer de l'estomac, ce qui en fait la septième cause la plus fréquente de décès par cancer et responsable de plus de 3% de tous les cancers liés à la mortalité [2]. En 2007, le taux normalisé selon l'âge du cancer gastrique au Royaume-Uni était de 5,7 pour 100 000 habitants.
La majorité des patients présentent des symptômes non-aigus, mais le cancer gastrique peut aussi se manifester comme une urgence avec hématémèse, perforation viscérale, ou gastrique obstruction. présentation d'urgence du cancer gastrique a été démontré avoir une influence sur la survie globale, qui est indépendant de tout autre facteur. Blackshaw et al. [3] a montré que les patients présentant comme une situation d'urgence avaient une médiane de survie de 6 mois, comparativement à 12 mois pour les patients référés en ambulatoire. Par conséquent, bien que la présentation d'urgence est relativement rare, il peut affecter de manière significative le pronostic.
Les progrès récents dans les outils de diagnostic et de nouveaux traitements oncologiques peut améliorer le résultat global de cancer de l'estomac, mais la présentation d'urgence continue d'être associée à l'étage supérieur de la maladie lors de la présentation et des taux d'opérabilité. La majorité des articles revus par des pairs rapport 10-25 patients dans le groupe d'urgence [4-7].
Cancer de l'estomac perforé est comptable rare pour 0,3-3% des cas de cancer gastrique [6-8], mais le cancer gastrique est présent dans 10-16% des patients présentant une perforation gastrique [9]. Seul un tiers des cas de cancer de l'estomac perforé sont diagnostiqués en pré-opératoire [7]. Le diagnostic de cancer de l'estomac est généralement confirmé par l'examen histologique post-opératoire. Une approche procédurale en deux étapes est parfois utilisé pour le traitement du carcinome gastrique perforé; la première procédure contrôle la perforation et traite péritonite, suivie d'une seconde procédure impliquant gastrectomie définitive appropriée dissection des ganglions lymphatiques [10, 11].
saignements mineurs est une caractéristique bien connue de cancer de l'estomac, ce qui provoque souvent une anémie hypochrome microcytaire chronique , ce qui incite la gastroscopie. Cependant, le cancer gastrique peut également présenter des saignements majeurs chez 5% des patients [12]. Ces patients peuvent nécessiter une transfusion sanguine pour empêcher un compromis hémodynamique. un traitement endoscopique peut être utilisée pour contrôler le saignement à l'utilisation de l'injection d'adrénaline à la base de la tumeur, la coagulation par plasma d'argon ou avec application d'endo-agrafes [13]. Toutefois, les patients peuvent nécessiter une intervention chirurgicale pour le contrôle des saignements si des mesures endoscopiques pour hémostase échouent.
Obstruction gastrique est plus fréquent que d'autres présentations d'urgence et est généralement un signe de localement avancé maladie incurable. Traditionnellement, le pontage chirurgical avec gastrojéjunostomie ou gastrectomie distale palliatifs étaient les seules options thérapeutiques pour restaurer l'écoulement gastrique. Cependant de plus en plus, stenting endoscopique est utilisé pour soulager l'obstruction dans le cancer gastrique [14].
Avec les chirurgiens oesophagiennes spécialisés de plus en plus basés dans les centres de référence tertiaires, il y a eu des préoccupations que les chirurgiens spécialisés peuvent ne pas être disponibles devrait intervention chirurgicale d'urgence nécessaire dans les cas de cancer de l'estomac. Cela soulève la question de savoir comment couramment intervention oesophagogastrique spécialiste est nécessaire dans le contexte d'urgence et comment les hôpitaux devraient planifier leur service de chirurgie.
Objectifs
Cette étude vise à comparer le mode de présentation (urgence ou élective) influence a sur la résultats des patients atteints de cancer gastrique dans une zone du centre-ville privé. La fréquence avec une intervention opératoire qui d'urgence dans les 24 heures de présentation est nécessaire sera également mis en place. L'étude vise à fournir des suggestions pour la planification des services; que d'examiner les chirurgiens de formation de sous-spécialité qui ont été impliqués dans les opérations d'urgence.
Patients et méthodes
données ont été recueillies de façon prospective de tous les cas consécutifs de patients atteints de cancer gastrique présentant à l'équipe multidisciplinaire Upper Gastro-Intestinal au Royal London hôpital entre Septembre 2003 et Janvier 2010. les données démographiques, le mode de présentation, le stade de la maladie à la présentation, les interventions et le traitement entrepris, les complications, l'hospitalisation et la survie ont été analysés rétrospectivement à partir de la base de données du Ministère.
Tous les patients consécutifs présentant un cancer gastrique Le royal London Hospital ou renvoyé pour le traitement de l'un des centres de diagnostic locaux ont été impliqués. Chacun d'entre eux ont été discutés à la réunion spécialisée de l'équipe multidisciplinaire; les patients nécessitant une intervention urgente ont été souvent discutés après le début du traitement. Les patients atteints de la maladie de stade IV ou ceux qui sont jugés impropres à la résection ont été détournés vers une voie de soins palliatifs. les patients atteints de la maladie Fit résécable ont été traités à visée curative. La chimiothérapie néoadjuvante a été pris en compte dans tous les patients atteints de T3 ou un stade plus élevé de cancer (selon l'essai MAGIC) [15] La présentation d'urgence. a été défini comme les patients qui requis l'admission immédiate pour le traitement des symptômes (saignement, perforation ou obstruction) . Un saignement majeur a été caractérisée par l'exigence d'une ou plusieurs unités de transfusion sanguine pour la perte de sang aiguë.
patients atteints de cancer de la jonction gastro-oesophagienne ont été exclus, de même que tous les patients subissant une gastrectomie prophylactique en raison du risque héréditaire de cancer de l'estomac.
données ont été analysées pour étudier l'effet de la présentation d'urgence sur le stade de la maladie lors de la présentation et la proportion de patients traités à visée curative. Le nombre de patients nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence dans les 24 heures de présentation a été enregistrée. périodes de survie cumulatifs ont été calculées en utilisant la méthode et les différences dans les taux de survie selon le stade de la maladie ont été analysés par l'analyse de la COX-régression de Kaplan-Meier. Comparaison entre l'urgence et les présentations au choix du χ 2 tests et le test exact de Fisher ont été utilisés les données démographiques des patients de de. Les résultats et la présentation
Un total de 291 patients a présenté à notre centre avec carcinome gastrique au cours de la période de 77 mois. Quarante-deux (14,4%) de ces patients ont présenté comme une urgence avec gastro-intestinal (GI) supérieur saignements, perforation gastrique ou une obstruction de la vidange gastrique. Les 249 patients restants (85,6%) présentés électivement par un renvoi ambulatoire avec des symptômes non-aigus.
L'âge moyen lors de la présentation était de 67 ans dans le groupe d'urgence et 68 dans le groupe électif. Dans le groupe d'urgence vingt-cinq patients présentaient une obstruction (59,6%), deux patients avec perforation (4,8%) et 15 patients ont présenté avec IG supérieure saignements (35,7%) et 7 de ces patients transfusion sanguine nécessaire. Patients
Électif présenté avec la maladie de stade inférieur, les étapes 1 et 2 représentent 37,6% des cas, comparativement à 23,1% des cas d'urgence (p < 0,05). Vingt-cinq pour cent des cas électifs présenté avec le stade 4 maladie, comparativement à 45% des cas d'urgence (p < 0,005). Figure 1 Etape à la présentation.
Interventions et procédures opératoires
Cent soixante-neuf patients ont subi une intervention chirurgicale (58,1%), les 122 patients restants avaient oncologiques, endoscopique ou des soins palliatifs de soutien.
Dans le groupe élective 139 patients sur 249 ( 55,8%) ont été traités à visée curative, contre 15 sur 42 (35,7%) dans le groupe de secours (P < 0,05 avec χ Test 2)
dans le groupe d'urgence 13 patients (30,9%). étaient impropres à toute intervention chirurgicale et ont été traités de façon palliative, 14 patients (33,3%) ont subi une intervention non curative (laparotomie avec nouvelle procédure abandonnée en raison de signes de propagation maligne (n = 3), gastro-jéjunostomie (n = 6) ou non gastrectomie distale -curative (n = 5)). Parmi les patients de la cohorte d'urgence 11 patients étaient aptes à subir une gastrectomie distale (26,2%) et la gastrectomie totale a été réalisée dans 4 cas (9,5%).
Dans le groupe électif, l'évaluation pré-opératoire, l'imagerie en coupe transversale et la laparoscopie identifiés 106 patients, (42,5%) avec une maladie métastatique ou non résécable ou les patients étaient inaptes à subir une intervention chirurgicale majeure. 9 autres patients (3,8%) ont été jugées inopérables à l'opération, l'un de ces patients ont subi une excision locale. Trois patients du groupe volontaire qui ont été adaptés pour la résection a diminué la procédure opératoire. Les interventions chirurgicales sont présentés dans le tableau 1 1.Table Opérations effectuées
N = 291
Présentation
Elective
aiguë

Nombre de patients
%
Nombre de patients
%
type d'opération
Aucun
109
37,5
13
30,9
gastrectomie totale
61
20,9 4
9.5
distal gastrectomy
69
23.7
16
38
Gastro-jejunostomy
1
0.3
6
14.3
Laparotomy/laparoscopy
8
2.7
3
7.1
Local excision
249
42
séjour Inpatient de 1
0,3
0
0
total pour les patients subissant une intervention chirurgicale était similaire pour les deux groupes. La durée d'hospitalisation post-opératoire médiane pour le groupe d'urgence était de 9,5 jours (IQR = 4), par rapport à 12 jours (IQR = 7) dans le groupe électif. La chirurgie d'urgence
à Trois patients les 24 premières heures requis opération d'urgence dans les 24 heures suivant l'admission. Cela représente 1% de toutes les présentations, et 7,1% des présentations d'urgence de carcinome gastrique. Dans chacun de ces cas, la procédure d'urgence a été réalisée par le sur appel général Surgeon (sein, colorectal et spécialistes hépatobiliaires)
. Deux patients ont présenté une perforation gastrique et a subi une laparotomie d'urgence. Un patient a été constaté que la maladie métastatique et une gastrectomie distale palliatifs a été effectuée. Le second patient avait un ulcère gastrique perforé qui a été biopsie et un bouchon épiploïque appliqué. Le patient a reçu une chimiothérapie palliative sans réponse. La survie de ces deux patients était de 5 et 4 mois respectivement.
Le troisième patient nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence présenté avec hématémèse à l'un de nos locaux Hôpitaux District General. Bien que l'endoscopie a confirmé un ulcère gastrique hémorragie, l'hémorragie ne pouvait pas être contrôlée par endoscopie. Le patient a procédé au théâtre pour laparotomie et 3 cm de haut sur l'ulcère de la grande courbure a été trouvé avec un vaisseau qui saigne central. Cela a été sous-run et biopsies qui a confirmé l'adénocarcinome. Le patient a fait une bonne récupération et a été renvoyé à notre centre de gestion oncologique définitive. Une gastrectomie totale a été réalisée six semaines après sa présentation initiale, l'histologie finale était T1N0 adénocarcinome, 0/39 nœuds. Le patient a survécu pendant deux ans suivant cette procédure.
Procédures d'urgence après 24 heures
Les 39 patients d'urgence restants ont été gérés sans intervention chirurgicale au cours des 24 premières heures. Quinze patients ont présenté avec hématémèse. Neuf ont reçu une intervention endoscopique (injection, laser Argon-faisceau, sonde de chauffage) pour contrôler le saignement. Quatre patients ne sont pas saignent activement au moment de l'endoscopie, et aucune autre procédure a été effectuée à ce moment. Un patient a eu un grand polype enlevé le saignement à l'endoscopie, et trois patients ont nécessité l'injection d'adrénaline à des saignements des zones ulcérées. Dans l'un de ces patients, on a appliqué une endoclip et la coagulation par plasma d'argon (APC) réalisée avec succès. Dans un seul cas a été une thérapie endoscopique ne réussit pas à contrôler le saignement et ce patient a procédé au théâtre comme décrit ci-dessus. Au total 29 patients ont eu une certaine forme de fonctionnement après la mise en scène complète, souvent à l'admission séparée.
Les patients présentant une obstruction gastrique ont été gérés de façon conservatrice par l'intermédiaire de décompression nasogastrique dans la période initiale alors que d'autres investigations ont été entreprises pour mettre en scène leur maladie et de planifier une nouvelle intervention. Dans 2 cas expansion stents métalliques ont été insérés par voie endoscopique permettant la prise orale et les thérapies oncologiques palliatifs.
Suite 3 sur 42 patients d'urgence (7,1%) et les patients électifs 44 sur 249 (17,6%) ont eu une chimiothérapie néoadjuvante après leur évaluation initiale ( p. < 0,05)
survie globale de survie
Douze patients du groupe élective et trois patients de l'urgence ont été perdus au suivi
une survie à un an pour les patients présentant comme une situation d'urgence était. 48,3% par rapport à 63,4% chez les patients au choix (p = < 0,02). En 3 ans de suivi, il y avait seulement deux survivants du groupe de présentation d'urgence (14,3%), tandis que 32,5% des patients ont survécu au choix 3 ans (p = < 0,006). La survie globale est montrée sur la parcelle Kaplan Meier sur la Figure 2. Figure 2 courbe de Kaplan-Meier montrant la comparaison de la survie entre les patients présentant comme une urgence et électivement.
Survival avec une maladie non métastatique
Examiner la survie des patients atteints de stade de la maladie comparable entre l'urgence et les cohortes électives, tous les patients présentant un stade de la maladie 1A-3B ont été analysés. Dans le groupe d'urgence vingt-quatre patients (57,1%) présentaient une maladie non métastatique et le taux de survie à deux ans était de 20,0% par rapport à 54,9% du groupe élective (189/249 patients). Aucun des patients d'urgence étaient en vie au bout de 40 mois, tandis que 36% du groupe électif était vivant à ce stade.
La survie des patients atteints d'une maladie non métastatique est illustré à la figure 3. Figure 3 Comparaison de la survie des patients présentant avec le stade de la maladie 1A-3B dans l'urgence et des groupes de présentation au choix.
Survival suivante résections curatives
Parmi les patients présentant comme urgence qui ont subi une résection ultérieure de 25% ont survécu à 2 ans. , Comparativement à 67,4% de survie à deux ans du groupe élective (p = < 0,01). La survie à cinq ans pour les patients subissant une intervention élective opératoire était de 33,3% et il n'y avait pas de survivants dans le groupe de présentation d'urgence après 4 ans (figure 4). Figure 4: Comparaison de la survie pour les patients subissant une intervention chirurgicale dans l'urgence et des groupes de présentation au choix.
Discussion
études ont montré que la présentation d'urgence du cancer gastrique est associée à une maladie de stade supérieur et est un marqueur indépendant de mauvais pronostic. [3] Nos résultats renforcent ce que les patients d'urgence le plus souvent présentées avec la maladie à un stade avancé; 45,0% des patients d'urgence présentant un stade IV, par rapport à 25,3% des patients au choix (p < 0,005), (Figure 1). Seulement 33,3% des patients d'urgence avait une maladie résécable (comparativement à 55,6% des patients au choix) (p < 0,01). Il n'y avait pas de survivants à 4 ans suivi dans le groupe d'urgence alors que 33,3% des patients électifs opérables a survécu à 5 ans.
Il est possible d'affirmer que ces résultats ont trait à la maladie à un stade plus avancé dans le groupe d'urgence et non pas présentant la modalité. Cependant, lorsque les données de survie pour les patients atteints de cancer gastrique non métastatique (stades 1A-3B) est analysé cela montre que, malgré stade de la maladie comparable, les patients qui présentent comme une situation d'urgence ont un plus mauvais pronostic et une diminution de la survie. Cela peut être dû à l'agression physique et de la détérioration physiologique aiguë lors de la présentation d'urgence. Des résultats similaires ont été trouvés lorsque la survie a été comparé pour les patients subissant des interventions curatives. Ceci suggère que la présentation d'urgence pourrait être un facteur pronostique indépendant dans le cancer gastrique. D'autres facteurs qui contribuent à l'amélioration de la survie dans le groupe électif peuvent inclure l'utilisation accrue de la chimiothérapie néo-adjuvante, et que les patients présentant comme une situation d'urgence peuvent également être plus sévèrement malnutris au moment de la présentation.
Nos résultats ont montré que la nécessité opérationnelle intervention dans les 24 heures de présentation est rare avec seulement 3 patients (< 10% de la présentation d'urgence) au cours de cette période de six ans nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence. Deux de ces cas ont été par suite de la perforation gastrique, et est due à une saignée en dépit des tentatives visant à contrôler par ce traitement endoscopique. Ces résultats sont en corrélation avec ceux de Blackshaw et al, qui a analysé 116 présentations d'urgence de cancer gastrique entre 1995 et 2003, et ont montré qu'aucun de ces patients a nécessité une intervention opératoire dans les 24 heures de la présentation [3] Centralisation du spécialiste
. Oesophago- la fourniture de services gastrique dans les centres de référence tertiaires a conduit à de nombreux hôpitaux de district général perdent leur disposition pour les spécialistes oesophago-gastrique chirurgiens sur appel. Cependant, comme le montre cette étude, la nécessité d'une intervention chirurgicale dans les 24 heures de présentation du carcinome gastrique est extrêmement rare. Dans un seul cas au cours de cette série de six ans de traitement endoscopique ne parviennent pas à atteindre l'hémostase. Cet ulcère hémorragique a été avec succès sous-run dans un hôpital périphérique avant gastrectomie définitif dans notre centre une fois le diagnostic d'adénocarcinome a été confirmée. Perforation du cancer gastrique est également rare avec un taux d'incidence de 0,3-3% de tous les cas de cancer de l'estomac [6-8].
Performing gastrectomie dans le contexte de perforation gastrique et péritonite présente de nombreux défis. Les modifications inflammatoires suivantes péritonite ont conduit à une surestimation rapporté intra-opératoire de l'infiltration tumorale locale et l'implication des ganglions lymphatiques. [9] Par conséquent, une approche en deux étapes pour traiter le cancer gastrique perforé a été proposé comme la méthode la plus appropriée. Lehnert et al recommandent que la procédure initiale doit être orienté vers le traitement de la perforation et la péritonite [9]. Cela implique soit la fermeture directe de la perforation ou de l'application du patch épiploïque, suivi par lavage approfondi de la cavité et le drain insertion péritonéale. Après le rétablissement du patient et la confirmation histologique de malignité, la mise en scène de la maladie précise peut être complétée, et une opération oncologique radicale pour cancer gastrique ou chimiothérapie néoadjuvante peut être prévu, selon le cas.
La procédure d'urgence initiale devrait viser simplement contrôler la perforation et soulager péritonite. Les chirurgiens qui ne sont pas spécialistes en chirurgie oesophago-gastrique pourraient effectuer cette procédure initiale et la formation chirurgicale devrait répondre à cette question. La période de récupération du patient suite à cette intervention d'urgence permettrait le transfert à un centre de référence tertiaire pour une nouvelle évaluation et à la gestion. gastrectomie définitive peut alors être prévu le cas échéant. Cette période de planification d'intervention oncologique radicale permet également de temps pour l'optimisation du patient, y compris le soutien nutritionnel, le cas échéant. Les patients atteints de cancer de l'estomac sont souvent sévèrement malnutris et une période d'optimisation nutritionnelle pré-opératoire, qui est poursuivi en post-opératoire peut réduire le taux de complications [10].
Conclusion
chirurgie d'urgence dans les 24 heures de présentation pour les tumeurs malignes gastriques est extrêmement rare. Une approche en deux étapes pour la gestion du cancer de l'estomac perforé pourrait fournir des résultats acceptables et permet aux patients d'être transférés dans un centre oesophago-gastrique tertiaire pour une nouvelle évaluation avant le traitement définitif; mais notre observation basée sur le nombre de patients limité. Notre expérience montre que l'intervention de sauvetage d'urgence peut être suivie avec succès par transfert pour le traitement du cancer d'urgence avec une survie raisonnable. dossiers soumis originaux Déclarations
les auteurs de la présentation d'urgence est habituellement associée à un stade avancé stade de la maladie et des ressources doit être détourné vers le diagnostic précoce, l'augmentation des patients sensibilisation plutôt que supérieure GI chirurgicaux des services sur l'ensemble District General Hospital site. pour les images
Voici les liens vers les fichiers soumis originaux des auteurs pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 13017_2012_271_MOESM2_ESM.tiff Auteurs 13017_2012_271_MOESM1_ESM.pdf Auteurs fichier d'origine pour de fichier d'origine pour la figure 3 13017_2012_271_MOESM4_ESM.pdf Auteurs 'Figure 2 13017_2012_271_MOESM3_ESM.pdf Auteurs fichier d'origine pour la figure 4 Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils avoir aucun intérêt concurrent
'Auteurs contribution
PV:. la collecte des données, l'analyse et les conclusions; TW, AC, CB: collecte et traitement des données, FH: conception de l'étude, l'examen du papier. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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