Övre delen av buken kroppsform är den riskfaktor för postoperativ pancreatic fistula efter splenektomi för avancerad magsäckscancer: En retrospektiv study

övre delen av buken kroppsform är den riskfaktor för postoperativ pancreatic fistula efter splenektomi för avancerad magsäckscancer: En retrospektiv studie Bild Sammanfattning
bakgrund
Postoperativ bukspottkörteln fistel (POPF) är en stor komplikation efter total gastrektomi med splenektomi. Vi studerade efterhand effekterna av övre delen av buken form på utvecklingen av POPF efter gastrektomi.
Metoder
Femtio patienter som genomgick total gastrektomi med splenektomi studerades. Den maximala vertikala avståndet mätt med datortomografi (CT) mellan den främre bukhuden och rygg huden (U-APD) och den maximala horisontella avståndet av ett plan i rät vinkel mot U-APD (U-TD) mättes vid den navel. Avståndet mellan den främre bukhuden och roten av celiaki artär (CAD) och avståndet av ett horisontellt plan i rät vinkel mot CAD (CATD) mättes vid roten av celiaki artär. CA djupförhållande (CAD /CATD) beräknades.
Resultat
POPF inträffade i 7 patienter (14,0%) och associerades med en högre BMI, längre CAD och högre CA djupförhållande. Men CATD, U-APD, och U-TD skilde sig inte signifikant mellan patienter med och de utan POPF. Logistisk regressionsanalys avslöjade att en hög BMI (≥25) och en hög CA djupförhållande (≥0.370) oberoende förutspådde förekomsten av POPF (oddskvot = 19,007, p = 0,002; odds ratio = 13,656, p = 0,038, respektive) .
Slutsats
kirurgiska ingrepp såsom total gastrektomi med splenektomi bör vara mycket noga genomförs i överviktiga patienter eller patienter med en djup bukhålan för att minska risken för postoperativa bukspottskörteln fistel. BMI och kroppsform kan förutsäga risken för POPF helt enkelt genom CT.
Bakgrund
Gastrectomy med D2 lymfkörtel dissektion är ett etablerat förfarande för behandling av magcancer i Japan [1-3]. Japanska retrospektiva studier har visat att 20% -30% av patienter med avancerad cancer i den proximala magen har nodal metastas vid mjälten hilum. Gastrektomi med dissektion för dessa noder kan ge en 5-års överlevnad på 20% -25% [4].
Vanligaste stora komplikationen efter total gastrektomi med utökad dissektion är pankreas fistel [3, 5-7]. Europeiska kliniska prövningar har visat att pankreas komplikationer är en viktig orsak till dödlighet efter gastrektomi [8, 9]. Dessutom postoperativa pankreas komplikationer är svåra att behandla och förlänga sjukhusvistelse.
Total gastrektomi är en utmanande förfarande, även för erfarna, skickliga kirurger eftersom djupa platser runt matstrupen paus eller esophagojejunal anastomos måste dissekeras. Djupet av de kirurgiska platser tros korrelera med svårigheten att total gastrektomi, men endast ett fåtal studier har undersökt relaterade faktorer [10-12]. Sälja Denna studie var utformad för att utvärdera effekterna av buken form vid naveln och den övre delen av buken på kortsiktiga kirurgiska resultat, i synnerhet förekomsten av postoperativ bukspottkörteln fistel (POPF) hos patienter som genomgår total gastrektomi med splenektomi.
metoder
patienter
Vi studerade i efterhand 50 konsekutiva patienter med avancerad cancer som uppstår i den övre tredjedelen av magen som genomgick D2 eller mer omfattande total gastrektomi med splenektomi mellan januari 2004 och augusti 2006 vid institutionen för kirurgi, Gastroenterological Center, Yokohama City University. Alla försökspersonerna preoperativt bekräftades ha magcancer på histologisk undersökning av endoskopiska biopsiprover. Den preoperativa utvärderingen ingår en barium svälja undersökning, en endoskopisk undersökning med biopsi, och datortomografi (CT) hos alla patienter. Buken och endoskopisk ultraljud var frivillig. Staging och lymfkörtel dissekering utfördes som rekommenderas av den japanska Research Society för ventrikelcancer [13] Kvantifiering av buken form | Allt CT erhölls med patienter i ryggläge, med hjälp av en spiral datortomografen inom 2 månader.
före gastrektomi. Avståndet mellan den främre bukhuden och roten av celiaki artär definierades som CAD. Avståndet för ett horisontellt plan med en rät vinkel till CAD definierades som CATD. CAD och CATD mättes på CT i höjd med roten av celiaki artär (fig. 1a). Vi räknade då CA djupförhållandet (CAD /CATD) till mer morfologiskt beskriva kroppsform. Den maximala vertikala avståndet mellan den främre bukhuden och tillbaka huden definierades som U-APD. Den maximala horisontella avståndet av ett plan i rät vinkel mot U-APD definierades som U-TD. U-APD och U-TD mättes på CT-scanning på nivån för naveln (fig. 1b). Figur 1 Mätning av kroppsform. Figurerna 1a och 1b representerar samma patientens bilder som drabbats POPF: en 73-årig man (magcancer), 165 cm, 73 kg, BMI 26,8 kg /m2, CAD 13,1 cm, CATD 32.2 cm, CA-djupförhållande 0,407 U-APD 20,0 cm, U-TD 29,0 cm.
Median U-APD, U-TD, CAD, CATD, och CA djupförhållande var 19,0 cm (intervall 13,0-24,0), 29,0 cm (intervall 21.0-35.0 ), 10,1 cm (intervall 5,9-14,2), 29,5 cm (intervall 23,5-34,2), och 0,370 (intervall 0,218-0,473), respektive.
kirurgisk teknik
Efter tran av den proximala sidan av provet (vanligtvis på buken matstrupen), är mjälten och bukspottskörteln svans avlägsnas från retroperitoneum. Lymfkörtlarna längs mjälten artären tas bort, med särskild försiktighet för att undvika skada bukspottkörteln. Mjälten artär delas i slutet av pankreas parenkymet. Mjälten venen ligeras och opererande på samma nivå som mjälten artär. Efter avlägsnande av kirurgiska exemplar (inklusive magen, större och mindre omenta, och lymfkörtlar), kan den korrekta omfattningen av retroperitoneal dissektion bedömas fullt ut. Rekonstruktion rutinmässigt görs med hjälp av en Roux-en-Y-tekniken med en häftapparat efter total gastrektomi; 25 mm cirkulär häftapparat var oftast används. Alla patienter fick antibiotikaprofylax för samma period. Två eller flera slutna typ avlopp rutinmässigt används i den vänstra subrenala utrymme och runt stumpen av tolvfingertarmen hos alla patienter. Avlopp avlägsnas efter det att 7 th postoperativ dag om det inte var förekomsten av intraabdominella komplikation såsom anastomotiskt läckage eller POPF. Vid ha intraabdominella infektiös komplikation, vi ändrade avloppet enligt röntgenundersökning och sköljs kaviteten genom avloppet en gång eller två gånger om dagen.
Definition av Postoperativ bukspottskörteln fistel (POPF) Review, en fråga om POPF tvungen att uppfylla kriterierna för postoperativa pancreatic fistula efter pancreaticoduodenectomy: Utgång via en operativt placerad drain någon mätbar volym av avloppsvätska på eller efter postoperativ dag tre, med amylas innehåll större än 3 gånger den övre normalserumnivå [14]
Statistisk analys <. br> Vi granskade patienternas medicinska diagram och kirurgiska register för att få följande uppgifter: kön (kvinnlig eller manlig), body mass index (BMI), ålder (år, < 60 eller ≥60), drifttid (minuter, < 300 eller ≥300), och volym av blödning (ml, < 500 /≥500 < 1000 /≥1000). Variabler av kroppsform klassificerades enligt följande: BMI (kg /m 2 < 25, eller ≥25) [15], U-APD (cm, < 19 eller ≥19), U-TD (cm < 29 eller ≥29), CAD (cm, < 10 eller ≥10), CATD (cm, < 29 eller ≥29), och CA djupförhållande (< 0,370 eller ≥0.370). Variabler av kroppsform med undantag för BMI delades in i två grupper av median på grund biologiskt meningsfulla Gränserna inte kunde definieras. Preoperativa hemoglobin och albuminnivåer uttrycks som medel ± SD och analyserades med t-test. Frekvenserna analyserades med χ 2 test eller Fishers exakta test. Tvåsidiga p-värden på mindre än 0,05 ansågs indikera statistisk signifikans. Alla de faktorer som var betydande i den univariata analysen ingick i den logistiska regressionsanalys. Alla analyser utfördes med användning av SPSS programversion 11.0.1J för Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Studien godkändes av vår Institutional Review Board.
Resultat
kliniskt patologiska egenskaper hos patienter
bukspottskörteln fistel fick diagnosen i 7 av de 50 patienter (14,0%). Det fanns ingen postoperativ död på grund av bukspottkörtel fistel inom 30 dagar eller under sjukhusvistelsen. Medianåldern för patienterna var 66 år (intervall 39-82 år), och det fanns 42 (84%) män och 8 (16%) kvinnor (Tabell 1). Samtliga patienter genomgick total gastrektomi och bukspottkörtel bevarande splenektomi med D2 eller mer utsträckt lymfkörtel dissekering. Den genomsnittliga drifttid var 346 min (intervall 197-640). Det fanns ingen skillnad mellan patienter med POPF och de utan POPF med avseende på kön, ålder, preoperativ serum albumin nivå, hemoglobinnivå, drifttid, eller volymen för blödning (tabell 1) .table en Jämförelse av clinicopathologic egenskaper enligt närvaron eller frånvaron av postoperativ bukspottskörteln fistel
vid POPF (-)
POPF (+)
P-värde
Kön, Female /male
8/35
0/7
0,579
Ålder (år), < 60 /≥60
20/23
2/5
0,444
Albumin (g /dl) Review 3,9 ± 0,5
3,9 ± 0,5
0,794
Hemoglobin (g /dl) Review 12,7 ± 1,8
13,0 ±
2,7 0,369
Operation (min) < 300 /≥300
16/27
3/4 Hotel > 0,999
volym blödning (ml), < 500 /≥500 < 1000 /≥1000
24/14/5
3/2/2
0,484
Förekomst av POPF enligt kirurger erfarenhet
Tre olika kirurger opererade patienter inom studiegruppen. Enligt siffrorna från tidigare gastrektomi i kombination med splenektomi utförs av varje kirurg (< 20 fall jämfört med ≥20 fall), kirurger erfarenhet var kopplad till förekomsten av POPF; POPF inträffade i fyra av 27 patienter som genomgick gastrektomi med en oerfarna kirurger (< 20 fall) och i tre av 23 patienter som genomgick gastrektomi av två erfarna kirurger (≥20 fall) (P > 0,9999).
Korrelation av buken form och body mass index med POPF
kroppsform väsentligt skilde sig mellan patienter med POPF och de utan POPF. POPF var signifikant associerad med en högre BMI, längre CAD och högre CA djupförhållande. Emellertid närvaron av POPF var orelaterade till CATD, U-APD, och U-TD (tabell 2) .table 2 Jämförelse av BMI och kroppsform i enlighet med den förekomst eller frånvaro av postoperativ pankreatisk fistel
vid POPF (-)
POPF (+)
P-värde
Body mass index (kg /m2), < /≥25
39/4
3/4
0,009
CAD (cm), <25; 10 /≥10
25/18
1/6
0,045
CATD (cm), < 29 /≥29
23/20
2/5
0,417
U-APD (cm), < 19 /≥19
23/20
2/5
0,417
U-TD (cm), < 29 /≥29
29/14
3/4
0,234
CA djupförhållande, < 0,370 /≥0.370
36/7
2/5
0,006
Logistisk regressionsanalys för att förutsäga POPF sälja The tre faktorer (BMI, CAD, och CA djupförhållande) som var signifikant associerade med POPF i univariata analysen har ingått en logistisk regressionsanalys. BMI och CA djupförhållande konstaterades att självständigt förutsäga förekomsten av POPF (tabell 3) .table 3 prediktiva faktorer för POPF som bedöms av logistisk regressionsanalys

Oddskvot kvot~~POS=HEADCOMP (95% konfidensintervall)
P-värde
Body mass index (kg /m2), < 25 /≥25
19,0 (2,8 till 127,0) katalog 0,002
CA djupförhållande, < 0,370 /≥0.370
13,7 (1,2 till 161,7) katalog 0,038
Diskussion
Vår studie visade att en hög BMI och större övre delen av buken oberoende påverkade risken för POPF hos patienter som genomgår total gastrektomi med splenektomi för avancerad magsäckscancer. Tidigare i Japan hade pancreaticosplenectomy rutinmässigt utförs för att dissekera lymfkörtlarna längs mjälten artären och runt mjälten hilum hos patienter med magcancer i den övre tredjedelen av magsäcken [16]. Emellertid har många centra nyligen rapporterat fördelarna med bukspottkörteln bevarande splenektomi [17-20]. Bukspottkörtel bevarande total gastrektomi med splenektomi rapporterades vara överlägsen total gastrektomi med pancreaticosplenectomy med avseende på dödlighet, sjuklighet, och 5-års överlevnad [4, 8, 21]. Även POPF utvecklades 49,7% av de patienter som genomgick total gastrektomi med pancreaticosplenectomy på vårt sjukhus, visade denna studie att förekomsten av POPF har minskat till 14,0% sedan införandet av total gastrektomi med bukspottkörteln bevarande splenektomi 2003 [22]. Även ändringar av det kirurgiska ingreppet och förbättrad perioperativ ledningen har bidragit till minskad sjuklighet och dödlighet, fortfarande POPF en allvarlig komplikation efter total gastrektomi [5, 23].
Fetma är ett växande problem i de utvecklade länderna och kraftigt ökar risken för sjuklighet och dödlighet i samband med bukkirurgi [24-27]. BMI anses vara en prediktor för kirurgiska utfall i patienter med olika typer av cancer, inklusive kolon, bröst, och endometrial maligniteter [28-31]. Kodera et al rapporterade att fetma ökar risken för kirurgiska komplikationer hos patienter som genomgår distala gastrektomi med D2 lymfkörtlar [32]. Vår studie visade att en hög BMI påverkar risken för postoperativa pankreasrelaterade komplikationer. Detta resultat överensstämmer med resultaten från en tidigare studie som visar att övervikt ökar risken för kirurgiska komplikationer, inklusive pankreas fistel, hos patienter som genomgår D2 dissektion för magcancer [26].
Buken form kan också påverka tillgängligheten hos patienter med magcancer. Total gastrektomi med splenektomi är en svårare förfarande vid djupare kirurgiska platser eftersom dissektion krävs runt matstrupen uppehåll eller esophagojejunal anastomos. Vidare kan en stor anterior-till-bakre bukväggen diameter gör det svårt att dissekera längs mjältens artär eller att mobilisera mjälten i djupa ställena i bukhålan. Lee et al. rapporterade att fetma och buken form på navelnivå både påverka korttids resultaten av delsumma gastrektomi med D2 lymfkörtel dissekering hos patienter med magcancer [33]. I vår studie mätte vi CAD och CATD att kvantifiera i övre buken form, till skillnad från tidigare studier [33]. Vi tror att en högre CA djup kvot kräver en djupare operationsområdet. Vi fann att den övre delen av buken form som representeras av CAD eller CA djupförhållande var relaterad till förekomsten av POPF, medan kroppsform vid naveln var inte. Tsukada et al. rapporterade att ansamling av kroppsfett signifikant associerad med postoperativa komplikationer efter elektiv gastric eller kolorektal kirurgi [27]. Seki et al. mätte viscerala fettmassa med hjälp av programvara för att uppskatta fett volym, och undersökte förhållande till operativa tid hos patienter med proktosigmoidalt cancer. De drog slutsatsen att mängden visceralt fett var en mer användbar prediktor för operativa svårigheter än var BMI [34]. Eftersom vi inte mäta mängden kroppsfett i vår studie, relationerna mellan övre buken form, kroppsfett belopp, och POPF fortfarande oklara.
Även ålder, BMI, serumzinkhalten, hyperlipidemi, och samsjuklighet var signifikant relaterade till förekomsten av POPF efter pancreaticosplenectomy för avancerad magsäckscancer i vår tidigare studie [22], ingen av dessa faktorer, med undantag för BMI, positivt i samband med förekomsten av POPF i denna studie. Däremot fann vi att formen på den övre delen av buken signifikant korrelerade med POPF. En av orsakerna till de inkonsekventa resultat kan vara skillnaden i de operativa förfaranden (pancreaticosplenectomy vs. pankreas bevarande splenektomi).
Det är väl känt att bukfetma är starkt förknippad med ökad förekomst av diabetes mellitus (DM) som kan också bidra till postoperativ komplikation [4, 35, 36]. Russo et al. visar att fetma och DM var oberoende prediktorer för kirurgisk komplikation [37]. I vår studie, det fanns endast 8 av 50 patienter med DM. Bland dessa patienter var det ingen signifikant skillnad i förekomsten av POPF mellan patienter med och utan DM.
Mathur et al. rapporterade att fett bukspottkörteln är risken för postoperativ bukspottskörteln läckage efter pancreatoduodenectomy [38]. Kovanlikaya et al rapporterade att det är positivt korrelerade BMI och pankreas fetthalt genom magnetisk resonanstomografi [39]. Mycket visceralt fett runt bukspottkörteln är tänkt att göra det svårt att identifiera en gräns mellan pancreatic parenkymet och omgivande vävnad. Därför kan det finnas risk för skada bukspottskörteln ämnet utan att märka. I vår aktuella studien, inga presumtiva data finns tillgängliga för att korrelera strukturen i bukspottkörteln. Därför bör framtida studier utformas för att fånga denna information och undersöka risken för POPF genom att analysera sambandet mellan kroppsform, visceralt fett runt bukspottkörteln, och texturen i bukspottkörteln.
Man tror att kirurgiskt ingrepp i en djup buken hålighet, exempelvis vänster subrenala utrymme, dissektion och ligering kräver särskild skicklighet. Vi anser att det är lätt för en erfaren kirurg att föreställa sig att blödningen på grund av skada på mjälten orsakas av omogna kirurgisk manöver. Det har rapporterats om nyttan av Ligasure ™ i en operation av gastrisk cancer genom randomiserad studie [40]. Vi tror att vi kan manipulera effektivt och säkerhet genom att använda ny kirurgiskt instrument (Ligasure ™) på ett sådant djup operation fält, och vi kan utföra säker manöver nyligen. Därför kan förekomsten av POPF vara låg.
Det finns flera potentiella begränsningar av vår studie. Först en stor begränsning med vår studie var låg effekt statistik på grund av ett litet antal patienter som ingick i studien. Vid vår institution, även om de flesta patienter med avancerad magsäckscancer behandlas av total gastrektomi med splenektomi, de flesta patienter med tidig magcancer i den övre tredjedelen av magen behandlas med proximal gastrektomi eller total gastrektomi utan splenektomi. Därför är det svårt att samla in ett stort antal patienter som genomgick total gastrektomi med splenektomi. Splenektomi har förespråkats att underlätta dissektion av lymfkörtlar på mjälten hilum och längs mjälten artären [4, 41, 42], och total gastrektomi utan splenektomi har utförts för tidig magcancer som manövrera runt bukspottkörteln utelämnas av minskad utbud av lymfkörtlar . Därför gick vi igenom om förekomsten av en pankreas relaterad komplikation efter splenektomi. För det andra, var andelen patienter med högt BMI (BMI ≥ 25) i denna studie låg (16,0%). Därför de erhållna resultaten är inte definitivt avgörande, men våra resultat tyder på att försiktighet krävs när du utför total gastrektomi med splenektomi för magcancer hos överviktiga patienter. För det tredje, en stor begränsning med vår studie var låg effekt statistik på grund av den låga förekomsten av POPF. Även dödligheten från gastrektomi kompliceras av bukspottkörteln relaterade abscess är lägre i Japan än de som rapporteras i västra serie [8, 9], förblir bukspottkörteln relaterade abscessbildning en stark faktor i dödlighet och sjuklighet i både japanska och västerländska centra. Således tror vi en stor studie kommer att vara nödvändig för att uppnå en definitiv slutsats.
Det behöver inte tvivel om att BMI är användbar när vi utvärderar svårigheten att operation för överviktiga patienter. Men i vårt resultat, fanns det inte många fall med BMI hög nivå. Däremot fanns det några fall som har hög nivå av CA djupförhållandet trots låg BMI. Därför anser vi att det är viktigt att mäta övre delen av buken kroppsform.
Slutsats
Sammanfattningsvis våra resultat tyder på att kirurgiska ingrepp såsom total gastrektomi med splenektomi bör vara mycket noga genomförs i överviktiga patienter eller patienter med en djup buken hålighet för att minska risken för postoperativa bukspottskörteln fistel. Det är lätt att mäta CAD och CATD på nivån för roten av celiaki artär genom preoperativ CT, och vi kan också göra det i efterhand. Därför bör CAD och CATD rutinmässigt utvärderas hos patienter som genomgår övre bukkirurgi särskilt total gastrektomi med splenektomi. En världsomfattande studien kommer att vara nödvändig för att uppnå en definitiv slutsats.
Förklaringar
Tack
Författarna tackar Dr S. Morita MD. för utmärkta statistiska råd.
Författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12957_2008_507_MOESM1_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 1 konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• Korttids kirurgisk och långsiktig överlevnad utfall efter laparoskopisk distal gastrektomi med D2 lymfkörtlar för magcancer
• Trestegs metod för systematisk lymfkörtlar i magcancer kirurgi med hjälp av "skrapning och aspiration dissektion teknik" med Peng multifunktionella operativa DISSEKTOR