la forme du corps abdominale supérieure est le facteur de risque de fistule pancréatique postopératoire après splénectomie pour le cancer gastrique avancé: A Upper forme du corps abdominale study

rétrospective est le facteur de risque de fistule pancréatique postopératoire après splénectomie pour le cancer gastrique avancé: Une étude rétrospective
Résumé
pancréas postopératoires de la fistule de fond (POPF) est une complication majeure après gastrectomie totale avec splénectomie. Nous avons étudié rétrospectivement les effets de la forme supérieure de l'abdomen sur le développement de POPF après gastrectomie.
Méthodes
Cinquante patients ayant subi une gastrectomie totale avec splénectomie ont été étudiés. La distance verticale maximale mesurée par tomodensitométrie (CT) entre la peau abdominale antérieure et la peau du dos (U-APD) et la distance horizontale maximale d'un plan à angle droit à U-APD (U-TD) ont été mesurés à la ombilic. La distance entre la peau abdominale antérieure et la racine de l'artère coeliaque (CAD) et la distance d'un plan horizontal à angle droit à la CAO (DTAC) ont été mesurés à la racine de l'artère coeliaque. Le rapport de la profondeur de CA (CAD /CATD) a été calculé.: Résultats
POPF survenus chez 7 patients (14,0%) et a été associé à un IMC plus élevé, plus CAD, et plus le rapport de la profondeur de CA. Cependant, CATD, U-APD, et U-TD ne différait pas significativement entre les patients avec et ceux sans POPF. l'analyse de régression logistique a révélé qu'un IMC élevé (≥25) et un rapport de grande profondeur de CA (≥0.370) prédit indépendamment l'apparition de POPF (odds ratio = 19,007, p = 0,002; odds ratio = 13,656, p = 0,038, respectivement) .
Conclusion
procédures chirurgicales telles que la gastrectomie totale avec splénectomie doit être exécuté très soigneusement chez les patients obèses ou les patients avec une cavité abdominale profonde pour diminuer le risque de fistule pancréatique postopératoire. IMC et la forme du corps peut prédire le risque de POPF simplement par CT. Gastrectomie avec D2 ganglionnaire de dissection
fond est une procédure établie pour le traitement du cancer gastrique au Japon [1-3]. études rétrospectives japonais ont montré que 20% à 30% des patients atteints de cancer avancé de l'estomac proximal ont métastases ganglionnaires au niveau du hile splénique. Gastrectomie avec dissection de ces noeuds peuvent donner une survie à 5 ans de 20% -25% [4].
La complication majeure la plus fréquente après gastrectomie totale avec dissection prolongée est fistule pancréatique [3, 5-7]. essais cliniques européens ont montré que les complications pancréatiques sont une cause majeure de mortalité après gastrectomie [8, 9]. De plus, les complications pancréatiques postopératoires sont difficiles à traiter et de prolonger l'hospitalisation.
Gastrectomie totale est une procédure difficile, même pour les expérimentés, les chirurgiens qualifiés parce que les sites profonds autour du hiatus œsophagien ou anastomose esophagojejunal doivent être disséqués. La profondeur des sites chirurgicaux est considéré en corrélation avec la difficulté de gastrectomie totale, mais seulement quelques études ont examiné les facteurs connexes [10-12].
Cette étude a été conçue pour évaluer les effets de la forme abdominale à l'ombilic et l'abdomen supérieur sur les résultats chirurgicaux à court terme, en particulier l'incidence de la fistule postopératoire du pancréas (POPF) chez les patients subissant une gastrectomie totale avec splénectomie.
Méthodes
patients
Nous avons étudié rétrospectivement 50 patients consécutifs atteints de cancer avancé survenant dans le tiers supérieur de l'estomac qui a subi D2 ou plus étendue gastrectomie totale avec splénectomie entre Janvier 2004 et Août 2006 au Département de chirurgie, Gastroenterological Center, Université de Yokohama. Tous les sujets ont été préopératoire confirmé avoir adénocarcinome gastrique sur l'examen histologique des biopsies endoscopiques. L'évaluation préopératoire comprenait un examen de baryum avaler, un examen endoscopique avec biopsie, et la tomodensitométrie (TDM) chez tous les patients. Abdominale et échoendoscopie étaient facultatifs. Mise en scène et dissection des ganglions lymphatiques ont été réalisées tel que recommandé par la Société de recherche japonais pour le cancer gastrique [13] de. Quantification de forme abdominale
Tous les CT ont été obtenus avec des patients en position couchée, en utilisant un scanner hélicoïdal CT dans les 2 mois avant gastrectomie. La distance entre la peau abdominale antérieure et la racine de l'artère coeliaque a été définie comme CAD. La distance d'un plan horizontal à un angle droit de CAD a été défini comme CATD. CAO et CATD ont été mesurés sur TDM au niveau de la racine de l'artère cœliaque (figure. 1a). Nous avons ensuite calculé le rapport de la profondeur de CA (CAD /CATD) pour décrire plus morphologiquement la forme du corps. La distance verticale maximale entre la peau abdominale antérieure et la peau du dos a été définie comme U-APD. La distance horizontale maximale d'un plan à angle droit par rapport à U-APD a été définie comme U TD. U et U-TTA-TD ont été mesurés sur les tomodensitogrammes au niveau de l'ombilic (figure. 1 b). Figure 1 Mesure de la forme du corps. Les figures 1a et 1b représentent les images de la même patients qui ont subi des POPF: un homme de 73 ans (cancer gastrique), 165 cm, 73 kg, IMC 26,8 kg /m2, CAD 13,1 cm, CATD 32,2 cm, le ratio CA profondeur 0,407 , U-APD 20.0 cm, U-TD 29,0 cm.
médian U-APD, U-TD, CAD, CATD et CA rapport de profondeur étaient 19,0 cm (plage de 13,0 à 24,0), 29,0 cm (gamme 21.0-35.0 ), 10,1 cm (extrêmes 5,9 à 14,2), 29,5 cm (plage de 23,5 à 34,2), et 0,370 (plage de 0,218 à 0,473), respectivement.
Technique chirurgicale
Après transection de la partie proximale de l'échantillon (habituellement à l'oesophage abdominale), la rate et du pancréas queue est enlevée du rétropéritoine. Les ganglions lymphatiques le long de l'artère splénique sont enlevés, en prenant un soin particulier pour éviter de blesser le pancréas. L'artère splénique est divisée à l'extrémité du parenchyme pancréatique. La veine splénique est ligaturé et réséqué au même niveau que l'artère splénique. Après avoir retiré la pièce opératoire (y compris l'estomac, plus ou moins grande omenta, et les ganglions lymphatiques), la mesure correcte de la dissection rétropéritonéale peut être pleinement évalué. La reconstruction a été régulièrement fait en utilisant une technique de Roux-en-Y avec une agrafeuse après gastrectomie totale; une agrafeuse circulaire de 25 mm a été généralement utilisé. Tous les patients ont reçu une prophylaxie antibiotique pour la même période. Deux ou plusieurs drains de type fermé sont couramment appliquées dans l'espace sous-phrénique gauche et autour de la souche du duodénum chez tous les patients. Drains sont retirés après la 7 e après jour de l'opération, s'il n'y a pas l'incidence des complications intraabdominal tels que la fuite de l'anastomose ou POPF. En cas de complication infectieuse ayant intraabdominal, nous avons changé les drains en cours d'examen radiographique et lavaged la cavité à travers les drains une fois ou deux fois par jour.
Définition de postopératoires Fistule pancréatique (POPF)
Un cas de POPF devait satisfaire aux critères pour la fistule postopératoire du pancréas après duodénopancréatectomie: sortie via un drain fonctionnellement placé de tout volume mesurable de fluide de vidange ou après jour postopératoire 3, avec une teneur en amylase supérieure à 3 fois le taux sérique supérieure de la normale [14] Analyse statistique de <. br> Nous avons examiné médicales graphiques et chirurgicaux des dossiers pour obtenir les informations suivantes des patients: le sexe (féminin ou masculin), indice de masse corporelle (IMC), l'âge (années, < 60 ou ≥60), le temps de fonctionnement (minutes, < 300 ou ≥300), et le volume de saignement (ml, < 500 /≥500, < 1000 /≥1000). Les variables de la forme du corps ont été classés comme suit: IMC (kg /m 2, < 25 ou ≥25) [15], U-APD (cm, < 19 ou ≥19), U-TD (cm , < 29 ou ≥29), CAD (cm, < 10 ou ≥10), CATD (cm, < 29 ou ≥29), et CA rapport de profondeur (< 0,370 ou ≥0.370). Les variables de la forme du corps, à l'exception de l'IMC ont été divisés en deux groupes par la médiane parce que les points de coupure biologiquement significatives ne peuvent pas être définis. taux d'hémoglobine et l'albumine préopératoires sont exprimés en moyenne ± écart et ont été analysées avec le test t de Student. Les fréquences ont été analysées à l'aide du χ 2 essai ou test exact de Fisher. Les valeurs de p recto-verso de moins de 0,05 ont été considérées pour indiquer la signification statistique. Tous les facteurs qui sont importants dans l'analyse univariée ont été inclus dans l'analyse de régression logistique. Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant la version du programme SPSS 11.0.1J pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Cette étude a été approuvée par notre comité d'examen institutionnel.: Résultats
caractéristiques clinicopathologiques de la fistule pancréatique de patients a été diagnostiqué chez 7 des 50 patients (14,0%). Il n'y avait pas de mort postopératoire due à une fistule pancréatique dans les 30 jours ou pendant le séjour à l'hôpital. L'âge médian des patients était de 66 ans (extrêmes 39-82 ans), et il y avait 42 (84%) hommes et 8 (16%), les femmes (tableau 1). Tous les patients ont subi une gastrectomie totale et splénectomie du pancréas préservant avec D2 ou plus lymphatique étendu ganglionnaire. Le temps de fonctionnement moyen était de 346 min (gamme 197-640). Il n'y avait pas de différence entre les patients atteints de POPF et ceux qui ne POPF en ce qui concerne le sexe, l'âge, le niveau d'albumine sérique préopératoire, le taux d'hémoglobine, le temps de fonctionnement, ou le volume de saignement (tableau 1) .Table 1 Comparaison des caractéristiques clinico selon le présence ou absence de fistule pancréatique postopératoire

POPF (-)
POPF (+)
valeur P
Sexe, Femme /homme
8/35
0/7
0,579
Age (an), < 60 /≥60
20/23
2/5
0,444
albumine (g /dl)
3,9 ± 0,5
3,9 ± 0,5
0,794
hémoglobine (g /dl)
12,7 ± 1,8
13,0 ± 2,7
0,369
temps de fonctionnement (min), < 300 /≥300
16/27
3/4
> 0,999
Volume de saignement (ml), < 500 /≥500, < 1000 /≥1000
24/14/5
3/2/2
0,484
incidence de POPF selon l'expérience
Trois différents des chirurgiens chirurgiens exploités sur des patients au sein du groupe d'étude. Selon les chiffres de la gastrectomie précédente combinée avec splénectomie réalisée par chaque chirurgien (< 20 cas vs ≥20 cas), l'expérience des chirurgiens était sans rapport avec l'incidence de la POPF; POPF a eu lieu dans 4 sur 27 patients ayant subi une gastrectomie par un des chirurgiens inexpérimentés (< 20 cas) et dans 3 des 23 patients ayant subi une gastrectomie par deux chirurgiens expérimentés (≥20 cas) (P > 0,9999).
Corrélation des forme abdominale et indice de masse corporelle avec la forme du corps de POPF différaient significativement entre les patients avec POPF et ceux sans POPF. POPF était significativement associée à un IMC plus élevé, plus CAD, et plus le rapport de profondeur CA. Cependant, la présence de POPF était sans rapport avec CATD, U-APD, et U-TD (tableau 2) .Table 2 Comparaison de l'IMC et la forme du corps en fonction de la présence ou l'absence de fistule pancréatique postopératoire

POPF (-)
POPF (+)
P valeur
indice de masse corporelle (kg /m2), < 25 /≥25
39/4
3/4
0,009
CAD (cm), < 10 /≥10
25/18
1/6
0,045
CATD (cm), < 29 /≥29
23/20
2/5
0,417
U-APD (cm), < 19 /≥19
23/20
2/5
0,417
U-TD (cm), < 29 /≥29
29/14
3/4
0,234
CA rapport de profondeur, < 0,370 /≥0.370
36/7
2/5
0,006
analyse de régression logistique pour la prédiction de POPF
les trois facteurs (IMC, CAD, et CA rapport de profondeur) qui ont été significativement associés à POPF dans l'analyse univariée ont été saisies dans une analyse de régression logistique. IMC et CA rapport de profondeur ont été trouvés pour prédire indépendamment l'apparition de POPF (tableau 3) .Table 3 facteurs prédictifs de POPF comme évalués par une analyse de régression logistique

rapport de cotes (95% Intervalle de confiance)
valeur de P
indice de masse corporelle (kg /m2), < 25 /≥25
19,0 (2,8 à 127,0)
0,002
CA rapport de profondeur, < 0,370 /≥0.370
13,7 (1,2 à 161,7)
0,038
Discussion
Notre étude a montré qu'un IMC élevé et de l'abdomen supérieur plus grand indépendamment influencé le risque de POPF chez les patients subissant une gastrectomie totale avec splénectomie pour le cancer gastrique avancé. Auparavant, au Japon, pancreaticosplenectomy a été effectuée de façon routinière pour disséquer les ganglions lymphatiques le long de l'artère splénique et autour du hile splénique chez les patients atteints d'un cancer gastrique chez le tiers supérieur de l'estomac [16]. Cependant, de nombreux centres ont récemment rapporté les avantages du pancréas en préservant la splénectomie [17-20]. Pancréas-conservateurs gastrectomie totale avec splénectomie a été signalé à être supérieure à une gastrectomie totale avec pancreaticosplenectomy par rapport à la mortalité, la morbidité et le taux de survie à 5 ans [4, 8, 21]. Bien POPF développé dans 49,7% des patients ayant subi une gastrectomie totale avec pancreaticosplenectomy à notre hôpital, la présente étude a montré que l'incidence de POPF a diminué à 14,0% depuis l'introduction de la gastrectomie totale avec splénectomie du pancréas préservant en 2003 [22]. Bien que des modifications de la procédure chirurgicale et une meilleure prise en charge périopératoire ont contribué à une diminution de la morbidité et de la mortalité, POPF reste une complication grave après gastrectomie totale [5, 23].
L'obésité est un problème croissant dans les pays développés et augmente considérablement les risques de morbidité et la mortalité associée à la chirurgie abdominale [24-27]. IMC est considéré comme un prédicteur des résultats chirurgicaux chez les patients atteints de différents types de cancer, y compris colique, du sein et des tumeurs malignes de l'endomètre [28-31]. Kodera et al ont rapporté que l'obésité augmente le risque de complications chirurgicales chez les patients qui subissent une gastrectomie distale avec D2 lymphadénectomie [32]. Notre étude a montré qu'un IMC élevé influe sur le risque de complications liées au pancréas-postopératoires. Ce résultat est cohérent avec les résultats d'une étude précédente montrant que le surpoids augmente le risque de complications chirurgicales, y compris la fistule pancréatique, chez les patients qui subissent une D2 dissection pour le cancer gastrique [26].
Forme abdominale peut également influer sur l'accessibilité chez les patients avec le cancer gastrique. gastrectomie totale avec splénectomie est une procédure plus difficile à des sites chirurgicaux plus profonds, car la dissection est nécessaire autour du hiatus oesophagien ou anastomose esophagojejunal. En outre, un grand diamètre de la paroi abdominale antérieure à postérieure peut rendre difficile de disséquer le long de l'artère splénique ou de mobiliser la rate dans des sites profonds de la cavité abdominale. Lee et al. ont rapporté que l'obésité et la forme abdominale au niveau de l'ombilic à la fois une influence sur les court temps les résultats de gastrectomie subtotale avec D2 ganglion chez les patients atteints de cancer gastrique [33]. Dans notre étude, nous avons mesuré CAD et CATD pour quantifier la forme abdominale supérieure, à la différence des études précédentes [33]. Nous croyons qu'un ratio plus élevé de la profondeur de CA nécessite un site chirurgical plus profond. Nous avons constaté que la forme abdominale supérieure représentée par CAD ou de la profondeur de CA ratio a été liée à l'incidence de POPF, alors que la forme du corps à l'ombilic était pas. Tsukada et al. a rapporté que l'accumulation de graisse corporelle est significativement associée à des complications post-opératoires après la chirurgie gastrique ou colorectal élective [27]. Seki et al. mesuré la masse de graisse viscérale en utilisant un logiciel pour estimer le volume de matières grasses, et examiné le rapport au temps opératoire chez des patients atteints de cancer rectosigmoïdienne. Ils ont conclu que la quantité de graisse viscérale était un facteur prédictif plus utile de difficulté opératoire que ce qui était IMC [34]. Parce que nous ne mesurons pas la quantité de graisse du corps dans notre étude, les relations entre la forme abdominale supérieure, corps quantité de graisse, et POPF restent floues.
Bien que, l'âge, l'IMC, le niveau de zinc dans le sérum, l'hyperlipidémie, et la comorbidité étaient significativement liées à l'incidence de POPF après pancreaticosplenectomy pour le cancer gastrique avancé dans notre précédente étude [22], aucun de ces facteurs, à l'exception de l'IMC, était positivement associée à l'incidence de la POPF dans cette étude. En revanche, nous avons trouvé que la forme de l'abdomen supérieur significativement corrélée avec POPF. L'une des raisons pour lesquelles les résultats contradictoires pourraient être la différence dans les procédures opératoires (pancreaticosplenectomy vs. splénectomie du pancréas préservation).
Il est bien connu que l'adiposité abdominale est fortement associée à une incidence accrue du diabète sucré (DM), qui peuvent également contribuer à des complications post-opératoires [4, 35, 36]. Russo et al. ce qui démontre que l'obésité et DM étaient des facteurs prédictifs indépendants de complication chirurgicale [37]. Dans notre étude, il y avait seulement 8 des 50 patients atteints de DM. Parmi ces patients, il n'y avait pas de différence significative de l'incidence de POPF entre les patients avec et sans DM.
Mathur et al. a rapporté que gras pancréas est risque de fuite du pancréas post-opératoire après duodénopancréatectomie [38]. Kovanlikaya et al ont rapporté qu'il y sont corrélés positivement l'IMC et du pancréas contenu par imagerie par résonance magnétique [39] de la graisse. Une grande partie de la graisse viscérale autour du pancréas est pensé pour rendre difficile d'identifier une frontière entre parenchyme pancréatique et les tissus environnants. Par conséquent, il pourrait y avoir le risque d'endommager la substance pancréatique sans remarquer. Dans notre étude, aucune donnée prospective sont disponibles pour corréler la texture du pancréas. Par conséquent, les études futures devraient être conçus pour capturer ces informations et enquêter sur le risque de POPF en analysant la corrélation entre la forme du corps, la graisse viscérale autour du pancréas, et la texture du pancréas.
On pense que la procédure chirurgicale dans une profonde abdominale cavité telle que la gauche phrénique l'espace, la dissection et la ligature besoin de compétence particulière. Nous pensons qu'il est facile pour un chirurgien expérimenté à imaginer que le saignement en raison de blessures de la rate est causée par la manœuvre chirurgicale immature. Il a été signalé à propos de l'utilité de Ligasure ™ dans une opération de cancer gastrique par une étude randomisée [40]. Nous pensons que nous pouvons manipuler efficacement et de sécurité à l'aide de nouvel instrument chirurgical (Ligasure ™) dans un domaine de fonctionnement profond, et nous pouvons effectuer la manœuvre en toute sécurité récemment. Par conséquent, l'incidence de POPF pourrait être faible.
Il existe plusieurs limites potentielles de notre étude. Tout d'abord, une limitation majeure de notre étude était les statistiques de faible puissance en raison du petit nombre de patients inscrits à cette étude. Dans notre institution, bien que la plupart des patients atteints de cancer gastrique avancé sont traités par gastrectomie totale avec splénectomie, la plupart des patients atteints de cancer gastrique dans le tiers supérieur de l'estomac sont traités par gastrectomie proximale ou gastrectomie totale sans splénectomie. Il est donc difficile de recueillir un grand nombre de patients ayant subi une gastrectomie totale avec splénectomie. Splénectomie a été préconisée pour faciliter la dissection des ganglions lymphatiques au niveau du hile splénique et le long de l'artère splénique [4, 41, 42], et la gastrectomie totale sans splénectomie a été réalisée pour le cancer gastrique précoce qui manoeuvre autour du pancréas est omis par diminution de l'amplitude de la lymphadénectomie . Par conséquent, nous avons examiné sur l'incidence d'une complication liée pancréas après la splénectomie. Deuxièmement, la proportion de patients avec un IMC élevé (IMC ≥ 25) dans cette étude était faible (16,0%). Par conséquent, les résultats obtenus ne sont pas vraiment concluants, mais nos résultats suggèrent que la prudence est nécessaire lors de l'exécution gastrectomie totale avec splénectomie pour le cancer gastrique chez les patients en surpoids. Troisièmement, une limitation majeure de notre étude était les statistiques de faible puissance en raison de la faible incidence de POPF. Bien que les taux de mortalité de gastrectomie compliquées par abcès liés pancréas sont plus faibles au Japon que ceux rapportés dans la série Western [8, 9], le pancréas lié la formation d'abcès reste un facteur important dans les taux de mortalité et de morbidité dans les deux centres japonais et occidentaux. Ainsi, nous pensons qu'une grande étude sera nécessaire pour obtenir une conclusion définitive.
Il n'a pas de doute que l'IMC est utile lorsque nous évaluons la difficulté de l'opération pour le patient obèse. Cependant, dans notre résultat, il n'y avait pas beaucoup de cas avec un IMC de haut niveau. En revanche, il y avait des cas ayant un niveau élevé de CA rapport de profondeur, malgré un faible IMC. Par conséquent, nous pensons qu'il est important de mesurer la forme du corps abdominale supérieure.
Conclusion
En conclusion, nos résultats indiquent que les procédures chirurgicales telles que la gastrectomie totale avec splénectomie doivent être exécutées très soigneusement chez les patients obèses ou les patients avec une profonde abdominale la cavité pour diminuer le risque de fistule pancréatique post-opératoire. Il est facile de mesurer le CAD et CATD au niveau de la racine de l'artère coeliaque par préopératoire CT, et nous pouvons aussi le faire de manière rétrospective. Ainsi, CAD et CATD devraient être évalués régulièrement chez les patients qui subissent une chirurgie abdominale supérieure particulièrement gastrectomie totale avec splénectomie. Une étude mondiale sera nécessaire pour obtenir une conclusion définitive.
Déclarations Remerciements
Les auteurs remercient le Dr S. Morita MD. pour d'excellents conseils statistiques.
Auteurs fichiers originaux soumis pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis fichiers pour les images. fichier original Auteurs 12957_2008_507_MOESM1_ESM.jpeg pour la figure 1 Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils ont aucun conflit d'intérêts.

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