Øvre magekroppsfasong er risikofaktor for postoperativ bukspyttkjertelen fistel etter splenektomi for avansert magekreft: En retrospektiv study

øvre magekroppsfasong er risikofaktor for postoperativ bukspyttkjertelen fistel etter splenektomi for avansert magekreft: En retrospektiv studie
Abstract
Bakgrunn
Postoperativ bukspyttkjertelen fistel (POPF) er en stor komplikasjon etter total gastrektomi med splenektomi. Vi retrospektivt studert effekten av øvre mage form på utvikling av POPF etter gastrektomi.
Metoder
Femti pasienter som gjennomgikk total gastrektomi med splenektomi ble studert. Den maksimale vertikale avstand målt ved computertomografi (CT) mellom den fremre abdominal hud og rygghuden (U-APD) og den maksimale horisontale avstand fra et plan i rett vinkel til U-APD (U-TD) ble målt ved navlen. Avstanden mellom den fremre abdominal hud og roten av cøliaki arterie (CAD) og avstanden til et horisontalt plan i rett vinkel til CAD (CATD) ble målt ved roten av cøliaki arterien. CA dybdeforhold (CAD /CATD) ble beregnet.
Resultater
POPF forekom hos 7 pasienter (14,0%) og var assosiert med en høyere BMI, lengre CAD, og ​​høyere CA dybde ratio. Men CATD, U-APD, og ​​U-TD var ikke signifikant forskjellig mellom pasienter med og de uten POPF. Logis-regresjonsanalyse viste at en høy BMI (≥25) og en høy CA dybde ratio (≥0.370) uavhengig spådd forekomsten av POPF (odds ratio = 19,007, p = 0,002; odds ratio = 13,656, p = 0,038, henholdsvis) .
Konklusjon
Kirurgiske prosedyrer som total gastrektomi med splenektomi bør være svært nøye utført hos overvektige pasienter eller pasienter med en dyp bukhulen for å redusere risikoen for postoperativ bukspyttkjertelen fistel. BMI og kroppsform kan forutsi risikoen for POPF bare ved CT.
Bakgrunn
Gastrectomy med D2 lymfeknute er en etablert fremgangsmåte for behandling av magekreft i Japan [1-3]. Japanske retrospektive studier har vist at 20% -30% av pasientene med langt fremskreden kreft i den proksimale magesekken har knutemetastaser på milt hilum. Gastrektomi med disseksjon for disse nodene kan gi en 5-års overlevelse på 20% -25% [4].
Hyppigste større komplikasjon etter total gastrektomi med utvidet disseksjon er bukspyttkjertelen fistel [3, 5-7]. Europeiske kliniske studier har vist at bukspyttkjertelen komplikasjoner er en viktig årsak til dødelighet etter gastrektomi [8, 9]. Videre postoperative bukspyttkjertelen komplikasjoner er vanskelig å behandle og forlenge sykehusinnleggelse.
Total gastrektomi er en utfordrende prosedyre, selv for erfarne, dyktige kirurger fordi dype steder rundt om i esophageal hiatus eller esophagojejunal anastomose må dissekert. Dybden av de kirurgiske områder er tenkt å korrelere med vanskeligheten av total gastrektomi, men bare noen få studier har undersøkt relaterte faktorer [10-12].
Denne studien ble utformet for å evaluere effekten av abdominal formen på navlen og øvre del av magen på kortsiktige kirurgiske resultater, spesielt forekomsten av postoperativ bukspyttkjertelen fistel (POPF) hos pasienter som gjennomgår total gastrektomi med splenektomi.
Metoder
pasienter
Vi retrospektivt undersøkt 50 pasienter fortløpende med avansert kreft som oppstår i øvre tredjedel av magen som gjennomgikk D2 eller mer omfattende total gastrektomi med splenektomi mellom januar 2004 og august 2006 ved Kirurgisk avdeling, gastroenterologisk Center, Yokohama City University. Alle personene ble preoperativt bekreftet å ha adenokarsinom i ventrikkel på histologisk undersøkelse av endoskopisk biopsi prøver. Preoperativ evaluering inkludert en barium svelge undersøkelse, en endoskopisk undersøkelse med biopsi, og computertomografi (CT) i alle pasienter. Abdominal og endoskopisk ultralyd var valgfritt. Staging og lymfeknute disseksjon ble utført som anbefalt av den japanske Research Society for magekreft [13].
Kvantifisering av mage form
All CT ble oppnådd med pasienter i en liggende stilling, ved hjelp av en spiral CT-skanner innen 2 måneder før gastrektomi. Avstanden mellom den fremre abdominal hud og roten av cøliaki arterie ble definert som CAD. Avstanden fra et horisontalt plan i rett vinkel til CAD ble definert som CATD. CAD og CATD ble målt på CT i høyde med roten av cøliaki arterie (fig. 1a). Vi deretter beregnet CA dybdeforhold (CAD /CATD) til mer morfologisk beskrive kroppsfasong. Den maksimale vertikale avstand mellom den fremre abdominal hud og rygghuden ble definert som U-APD. Den maksimale horisontale avstand fra et plan i rett vinkel til U-APD ble definert som U-TD. U-APD og U-TD ble målt på CT-skanninger på nivået av navlen (fig. 1b). Figur 1 Måling av kroppsfasong. Figurene 1a og 1b representerer samme pasientbildene som led POPF: en 73-år gammel mann (magekreft), 165 cm, 73 kg, BMI 26,8 kg /m2, CAD 13.1 cm, CATD 32,2 cm, CA dybdeforhold 0,407 U-APD 20,0 cm, U-TD 29,0 cm.
Median U-APD, U-TD, CAD, CATD, og ​​CA dybde ratio var 19,0 cm (range 13,0 til 24,0), 29,0 cm (område 21.0-35.0 ), 10,1 cm (range 5,9 til 14,2), 29,5 cm (range 23,5 til 34,2) og 0,370 (utvalg 0,218 til 0,473), henholdsvis.
kirurgisk teknikk
Etter tran av den proksimale siden av prøven (vanligvis ved abdominal spiserøret), er milt og pankreas halen fjernet fra bukvegg. Lymfeknutene langs miltarterien blir fjernet, tar særlig forsiktighet for å unngå å skade bukspyttkjertelen. Miltarterien deles ved enden av den pankreatiske parenkym. Miltens vene blir ligert og resected på samme nivå som det miltarterien. Etter å ha fjernet de kirurgiske prøven (inkludert magen, større og mindre omenta, og lymfeknuter), kan den korrekte grad av retroperitoneal disseksjon være fullt evaluert. Rekonstruksjon ble rutinemessig gjort ved hjelp av en Roux-en-Y teknikk med en stiftemaskin etter total gastrektomi; en 25-mm sirkulære stiftemaskin ble vanligvis brukt. Alle pasientene fikk antibiotikaprofylakse i samme periode. To eller flere lukkede-type avløp blir rutinemessig brukt i den venstre subfreniske plass og rundt stubben av tolvfingertarmen hos alle pasienter. Avløp er fjernet etter 7 th postoperativ dag hvis det ikke er forekomsten av intraabdominal komplikasjon slik som anastomotisk lekkasje eller POPF. I tilfelle av å ha intraabdominal smittsomme komplikasjoner, vi endret avløp i henhold til røntgenundersøkelse og lavaged hulrommet gjennom avløp en eller to ganger om dagen.
Definisjon av Postoperativ bukspyttkjertelen Fistel (POPF), En sak av POPF måtte tilfredsstiller kriteriene for postoperativ bukspyttkjertelen fistel etter pancreaticoduodenectomy: Utgang via et operativt plassert renne av noen målbar volum av drenering væske på eller etter postoperativ dag 3, med amylase innhold større enn 3 ganger øvre normalserumnivå [14] Statistisk analyse <
. br> Vi vurderte pasientenes medisinske diagrammer og kirurgiske poster for å få følgende informasjon: kjønn (kvinne eller mann), body mass index (BMI), alder (år, < 60 eller ≥60), driftstid (minutter, < 300 eller ≥300), og volumet av blødning (ml, < 500 /≥500, < 1000 /≥1000). Variabler av kroppsform ble klassifisert som følger: BMI (kg /m 2, < 25, eller ≥25) [15], U-APD (cm, < 19 eller ≥19), U-TD (cm < 29 eller ≥29), DAK (cm, < 10 eller ≥10), CATD (cm, < 29 eller ≥29), og CA dybde ratio (< 0,370 eller ≥0.370). Variabler av kroppsform bortsett BMI ble delt inn i to grupper etter median fordi biologisk menings cutoff poeng ikke kan defineres. Preoperative hemoglobin og albuminnivå er uttrykt som gjennomsnitt ± SD og ble analysert med t-test. Frekvensene ble analysert ved hjelp av χ 2 test eller Fishers eksakte test. Tosidige p-verdiene på mindre enn 0,05 ble ansett for å indikere statistisk signifikans. Alle de faktorer som har betydning i univariate analysen ble inkludert i den logistisk regresjonsanalyse. Alle analyser ble utført ved hjelp av SPSS programversjon 11.0.1J for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Denne studien ble godkjent av vår Institutional Review Board.
Resultater
Clinicopathological kjennetegn ved pasientene
bukspyttkjertelen fistel ble diagnostisert i syv av de 50 pasientene (14,0%). Det var ingen postoperative dødsfall på grunn av bukspyttkjertelen fistel innen 30 dager eller under sykehusoppholdet. Median alder for pasientene var 66 år (spredning 39-82 år), og det var 42 (84%) menn og 8 (16%) kvinner (tabell 1). Alle pasientene gjennomgikk total gastrektomi og bukspyttkjertel bevar splenektomi med D2 eller mer utvidet lymfeknute disseksjon. Gjennomsnittlig driftstid var 346 min (range 197-640). Det var ingen forskjell mellom de pasientene med POPF og de uten POPF med hensyn til operasjonstid kjønn, alder, preoperative serumalbumin nivå, hemoglobinnivå, eller volumet av blødning (tabell 1) .table 1 Sammenligning av clinicopathologic egenskaper i henhold til tilstedeværelse eller fravær av postoperativ bukspyttkjertelen fistel

POPF (-)
POPF (+)
P-verdi
Kjønn, Kvinne /male 8/35
0/7
0,579
Alder (år), < 60 /≥60
20/23
2/5
0,444
Albumin (g /dl)
3,9 ± 0,5
3,9 ± 0,5
0,794
Hemoglobin (g /dl)
12,7 ± 1,8
13,0 ± 2,7
0,369
Driftstid (min), < 300 /≥300
16/27
3/4
> 0,999
Volum av blødning (ml), < 500 /≥500, < 1000 /≥1000
24/14/5
3/2/2
0,484
Forekomst av POPF henhold til kirurger erfaring
Tre forskjellige kirurger opererte pasienter innenfor studiegruppen. Ifølge tallene fra tidligere gastrektomi kombinert med splenektomi utføres av hver kirurg (< 20 tilfeller vs. ≥20 tilfeller), kirurger erfaring var relatert til forekomsten av POPF; POPF skjedde i 4 av 27 pasienter som gjennomgikk gastrektomi med ett uerfarne kirurger (< 20 saker) og i tre av 23 pasienter som gjennomgikk gastrektomi av to erfarne kirurger (≥20 tilfeller) (P > 0,9999).
Korrelasjonen av abdominal form og body mass index med POPF
Karosseri vesentlig forskjellig mellom pasienter med POPF og de uten POPF. POPF var signifikant assosiert med en høyere BMI, lengre CAD, og ​​høyere CA dybde ratio. Men tilstedeværelsen av POPF var relatert til CATD, U-APD, og ​​U-TD (tabell 2) .table 2 Sammenligning av BMI og kroppsform i henhold til tilstedeværelse eller fravær av postoperativ pankreatisk fistel

POPF (-)
POPF (+)
P-verdi
Body mass index (kg /m2), < 25 /≥25
39/4
3/4
0,009
CAD (cm), < 10 /≥10
25/18
1/6
0,045
CATD (cm), < 29 /≥29
23/20
2/5
0,417
U-APD (cm), < 19 /≥19
23/20
2/5
0,417
U-TD (cm), < 29 /≥29
29/14
3/4
0,234 hoteller, CA dybdeforhold, < 0,370 /≥0.370
36/7
2/5
0,006
Logis-regresjonsanalyse for prediksjon av POPF
de tre faktorene (BMI, CAD, og ​​CA dybdeforhold) som var signifikant assosiert med POPF i univariate analysen ble inngått en logistisk regresjonsanalyse. BMI og CA dybde ratio ble funnet å uavhengig forutsi forekomsten av POPF (tabell 3) .table 3 Prediktiv faktorer for POPF som vurderes av logistisk regresjonsanalyse

odds ratio (95% konfidensintervall)
P-verdi
Body mass index (kg /m2), < 25 /≥25
19,0 (2,8 til 127,0)
0,002 hoteller, CA dybde ratio, < 0,370 /≥0.370
13,7 (1,2 til 161,7)
0,038
diskusjon
Vår studie viste at en høy BMI og større øvre del av magen uavhengig påvirket risikoen for POPF hos pasienter som gjennomgår total gastrektomi med splenektomi for avansert magekreft. Tidligere i Japan, pancreaticosplenectomy hadde blitt rutinemessig utført for å dissekere lymfeknuter langs miltarterien og rundt milten hilum hos pasienter med magekreft i øvre tredjedel av magen [16]. Imidlertid har mange sentre nylig rapportert fordelene med bukspyttkjertelen bevar splenektomi [17-20]. Pancreas bevar total gastrektomi med splenektomi ble rapportert å være bedre enn total gastrektomi med pancreaticosplenectomy med hensyn til dødelighet, sykelighet, og 5-års overlevelse [4, 8, 21]. Selv POPF utviklet 49,7% av pasientene som gjennomgikk total gastrektomi med pancreaticosplenectomy ved vårt sykehus, viste studien at forekomsten av POPF har sunket til 14,0% siden introduksjonen av total gastrektomi med bukspyttkjertelen bevar splenektomi i 2003 [22]. Selv modifikasjoner av den kirurgiske prosedyren og forbedret perioperativ ledelsen har bidratt til redusert sykelighet og dødelighet, POPF fortsatt en alvorlig komplikasjon etter total gastrektomi [5, 23].
Fedme er et økende problem i utviklede land og betydelig øker risikoen for sykelighet og dødelighet assosiert med abdominal kirurgi [24-27]. BMI regnes som en prediktor for kirurgiske utfall hos pasienter med ulike typer kreft, inkludert kolon, bryst og endometrial maligniteter [28-31]. Kodera et al rapporterte at overvekt øker risikoen for kirurgiske komplikasjoner hos pasienter som gjennomgår distale gastrektomi med D2 lymphadenectomy [32]. Vår studie viste at en høy BMI påvirker risikoen for postoperative bukspyttkjertel-relaterte komplikasjoner. Dette funnet er i samsvar med resultatene fra en tidligere studie som viser at overvekt øker risikoen for kirurgiske komplikasjoner, blant annet bukspyttkjertelen fistel, hos pasienter som gjennomgår D2 disseksjon for magekreft [26].
Abdominal form kan også påvirke tilgjengeligheten til pasienter med magekreft. Total gastrektomi med splenektomi er en mer vanskelig prosedyre på dypere kirurgiske områder fordi disseksjon er nødvendig rundt esophageal hiatus eller esophagojejunal anastomose. Videre kan en stor anterior-posterior-til bukvegg diameter gjør det vanskelig å dissekere langs miltarterien eller for å mobilisere milten i dype områder av bukhulen. Lee et al. rapporterte at fedme og abdominal form på navlenivå både påvirke korttids utfall av delsum gastrektomi med D2 lymfeknute disseksjon hos pasienter med magekreft [33]. I vår studie har vi målt CAD og CATD å kvantifisere øvre mage form, i motsetning til tidligere studier [33]. Vi tror at en høyere CA dybde forhold krever en dypere operasjonsstedet. Vi fant ut at øvre mage form som representeres av CAD eller CA dybdeforhold var knyttet til forekomsten av POPF, mens kroppsfasong på navlen var det ikke. Tsukada et al. rapportert at opphopning av kroppsfett er signifikant assosiert med postoperative komplikasjoner etter elektiv mage eller kolorektal kirurgi [27]. Seki et al. målte visceral fettmasse ved hjelp av programvare for å beregne fett volum, og undersøkte forhold til operative tid hos pasienter med rektosigmoid kreft. De konkluderte med at mengden av visceralt fett var et mer nyttig prediktor for operativ vanskelighet enn det som var BMI [34]. Fordi vi ikke måle mengden av kroppsfett i vår studie, forholdet mellom øvre mage form, kroppsfett beløp, og POPF fortsatt uklare.
Selv om alder, BMI, serum sink nivå, hyperlipidemi, og komorbiditet var signifikant relatert til forekomsten av POPF etter pancreaticosplenectomy for avansert magekreft i vårt tidligere studium [22], er ingen av disse faktorene, med unntak av BMI, var positivt assosiert med forekomsten av POPF i denne studien. I motsetning til dette har vi funnet at formen på den øvre abdomen signifikant korrelert med POPF. En av årsakene til de sprikende resultatene kan være forskjellen i de operative prosedyrer (pancreaticosplenectomy vs. bukspyttkjertelen bevar splenektomi).
Det er velkjent at abdominal fedme er sterkt assosiert med økt forekomst av diabetes mellitus (DM) som kan også bidra til postoperative komplikasjoner [4, 35, 36]. Russo et al. viser at fedme og DM var uavhengige prediktorer for kirurgiske komplikasjoner [37]. I vår studie var det bare åtte av 50 pasienter med DM. Blant disse pasientene var det ingen signifikant forskjell i forekomsten av POPF mellom pasienter med og uten DM.
Mathur et al. rapportert at fet bukspyttkjertelen er risikoen for postoperativ bukspyttkjertelen lekkasje etter pancreatoduodenectomy [38]. Kovanlikaya et al har rapportert at det er positivt korrelert BMI og pankreatisk fettinnhold ved nukleær magnetisk resonans [39]. Mye visceralt fett rundt bukspyttkjertelen er tenkt å gjøre det vanskelig å identifisere en grense mellom bukspyttkjertelen parenchyma og omkringliggende vev. Derfor kan det være fare for å skade bukspyttkjertelen stoffet uten å merke. I vår nåværende studie, ingen potensielle data er tilgjengelige for å relatere teksturen i bukspyttkjertelen. Derfor bør fremtidige studier være utformet for å fange opp denne informasjonen og undersøke risikoen for POPF ved å analysere sammenhengen mellom kroppsform, visceralt fett rundt bukspyttkjertelen, og teksturen av bukspyttkjertelen.
Det er antatt at kirurgisk prosedyre i en dyp abdominal hulrom som forlot subfreniske plass, disseksjon og ligering trenger spesielle ferdigheter. Vi tror at det er enkelt for en erfaren kirurg å forestille seg at blødningen på grunn av skade på milten er forårsaket av umoden kirurgisk manøver. Det har blitt rapportert om nytten av Ligasure ™ i en operasjon av magekreft ved randomisert studie [40]. Vi tror at vi kan manipulere effektivt og sikkerhet ved bruk av ny kirurgisk instrument (Ligasure ™) på en slik dyp operasjon felt, og vi kan utføre trygg manøver nylig. Derfor kan forekomsten av POPF være lav.
Det er flere mulige begrensninger av vår studie. Først en stor begrensning av vår studie var lavt strømforbruk statistikk på grunn av lite antall pasienter som deltok i denne studien. Ved vår institusjon, selv om de fleste pasienter med avansert magekreft er behandlet etter total gastrektomi med splenektomi, de fleste pasienter med tidlig magekreft i øvre tredjedel av magen behandlet av proksimale gastrektomi eller total gastrektomi uten splenektomi. Derfor er det vanskelig å samle et stort antall pasienter som gjennomgikk total gastrektomi med splenektomi. Splenektomi har tatt til orde for å lette disseksjon av lymfeknuter på milten hilum og langs miltarterien [4, 41, 42], og total gastrektomi uten splenektomi er utført for tidlig magekreft som manøvrere rundt bukspyttkjertelen er utelatt av redusert rekke lymphadenectomy . Derfor vurderte vi om forekomsten av en bukspyttkjertel relaterte komplikasjoner etter splenektomi. For det andre, var andelen pasienter med høy BMI (BMI ≥ 25) i denne studien var lav (16,0%). Derfor de oppnådde resultatene er ikke absolutt avgjørende, men våre resultater tyder på at forsiktighet er nødvendig når du utfører total gastrektomi med splenektomi for magekreft hos overvektige pasienter. For det tredje, en stor begrensning av vår studie var lavt strømforbruk statistikk på grunn av den lave forekomsten av POPF. Selv om dødeligheten fra gastrektomi komplisert av bukspyttkjertelen relaterte abscess er lavere i Japan enn det som er rapportert i Vest-serie [8, 9], forblir bukspyttkjertelen relatert abscessdannelse en sterk faktor i dødelighet og sykelighet i både japanske og vestlige sentre. Dermed tror vi en stor studie vil være nødvendig for å oppnå en endelig konklusjon.
Det har ikke tvil om at BMI er nyttig når vi vurderer vanskelighetsgrad av drift for overvektige pasienter. Men i vår resultat, var det ikke mange tilfeller med BMI høyt nivå. I motsetning til dette, var det noen tilfeller har høy grad av CA dybde-forhold på tross av lav BMI. Derfor tror vi det er viktig å måle øvre magekroppsfasong.
Konklusjon
I konklusjonen, våre resultater tyder på at kirurgiske prosedyrer som total gastrektomi med splenektomi bør være svært nøye utført hos overvektige pasienter eller pasienter med en dyp abdominal hulrom for å redusere risikoen for postoperativ bukspyttkjertelen fistel. Det er lett å måle CAD og CATD på nivå med roten av cøliaki arterien ved preoperativ CT, og vi kan også gjøre det i ettertid. Derfor bør CAD og CATD bli rutinemessig undersøkt hos pasienter som gjennomgår øvre abdominal kirurgi spesielt total gastrektomi med splenektomi. Et verdensomspennende studien vil være nødvendig for å oppnå en endelig konklusjon.
Erklæringer
Takk
Forfatterne takker Dr. S. Morita MD. for gode statistiske råd.
Forfatternes opprinnelige innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12957_2008_507_MOESM1_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 1 Konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Kortsiktig kirurgisk og langsiktig overlevelse utfall etter laparoskopisk distal gastrektomi med D2 lymphadenectomy for magekreft
• Tre-trinn metode for systematisk lymphadenectomy i magekreft kirurgi ved hjelp av "utskrapning og aspirasjon disseksjon teknikk" med Peng multifunksjonelle operative dissector