forma parte superiore del corpo addominale è il fattore di rischio per postoperatorio fistola pancreatica dopo splenectomia per il cancro gastrico avanzato: una superiore forma del corpo addominale retrospettiva study

è il fattore di rischio per postoperatorio fistola pancreatica dopo splenectomia per il cancro gastrico avanzato: uno studio retrospettivo
Abstract
Sfondo
postoperatorio pancreas fistola (POPF) è una delle principali complicanze dopo gastrectomia totale con splenectomia. Abbiamo retrospettivamente studiato gli effetti di forma addominale superiore sullo sviluppo di POPF dopo gastrectomia.
Metodi
Cinquanta pazienti sottoposti a gastrectomia totale con splenectomia sono stati studiati. La distanza verticale massima misurata da tomografia computerizzata (CT) tra la pelle addominale anteriore e indietro la pelle (U-APD) e la distanza massima orizzontale di un piano ortogonale a U-APD (U-TD) sono stati misurati in ombelico. La distanza tra la cute addominale anteriore e la radice dell'arteria celiaca (CAD) e la distanza di un piano orizzontale ortogonale al CAD (CATD) sono stati misurati alla radice dell'arteria celiaca. Il rapporto di profondità CA (CAD /CATD) è stata calcolata.
Risultati
POPF si sono verificati in 7 pazienti (14,0%) ed è stato associato con un più alto indice di massa corporea, più CAD, e più alto rapporto di profondità CA. Tuttavia, CATD, U-APD, e U-TD non ha mostrato differenze significative tra i pazienti con e quelli senza POPF. analisi di regressione logistica ha rivelato che un alto indice di massa corporea (≥25) e un rapporto di profondità elevata CA (≥0.370) hanno predetto in modo indipendente il verificarsi di POPF (odds ratio = 19,007, p = 0,002; odds ratio = 13,656, p = 0,038, rispettivamente) .
Conclusione
procedure chirurgiche come gastrectomia totale con splenectomia deve essere attentamente eseguito in pazienti obesi o pazienti con una cavità addominale profonda per diminuire il rischio di postoperatorio fistola pancreatica. BMI e la forma del corpo in grado di predire il rischio di POPF semplicemente CT.
Sfondo
Gastrectomia con D2 dissezione linfonodale è una procedura stabilita per il trattamento del cancro gastrico in Giappone [1-3]. studi retrospettivi giapponesi hanno dimostrato che il 20% -30% dei pazienti con cancro avanzato dello stomaco prossimale hanno metastasi linfonodali al ilo della milza. Gastrectomia con la dissezione di questi nodi possono produrre una sopravvivenza a 5 anni del 20% -25% [4].
La principale complicanza più frequente dopo gastrectomia totale con dissezione estesa è pancreatica fistole [3, 5-7]. gli studi clinici europei hanno dimostrato che le complicanze del pancreas sono una delle principali cause di mortalità dopo gastrectomia [8, 9]. Inoltre, le complicanze pancreatiche postoperatorie sono difficili da trattare e prolungare il ricovero in ospedale.
Gastrectomia totale è una procedura difficile, anche per esperti, i chirurghi specializzati perché i siti profonde in tutto il iato esofageo o anastomosi esofago-devono essere sezionato. La profondità dei siti chirurgici è pensato di correlare con la difficoltà di gastrectomia totale, ma solo pochi studi hanno esaminato fattori correlati [10-12].
Questo studio è stato progettato per valutare gli effetti di forma addominale presso l'ombelico e la parte superiore dell'addome sui risultati chirurgici a breve termine, in particolare l'incidenza di post-operatoria del pancreas fistola (POPF) nei pazienti sottoposti a gastrectomia totale con splenectomia.
Metodi
pazienti
Abbiamo retrospettivamente studiato 50 pazienti consecutivi con cancro avanzato derivanti in il terzo superiore dello stomaco che ha subito D2 o più estesa gastrectomia totale con splenectomia tra gennaio 2004 e agosto 2006 presso il Dipartimento di Chirurgia, Gastroenterologia Centro, Yokohama City University. Tutti i soggetti sono stati prima dell'intervento confermato di avere adenocarcinoma gastrico in esame istologico di campioni bioptici endoscopica. La valutazione preoperatoria comprendeva un esame di bario-rondine, un esame endoscopico con biopsia, e la tomografia computerizzata (CT) in tutti i pazienti. Addominale e l'ecografia endoscopica erano opzionali. Staging e dissezione dei linfonodi sono state eseguite come raccomandato dalla Società di Ricerca giapponese per il cancro gastrico [13]
. Quantificazione di forma addominale
Tutti CT sono stati ottenuti con i pazienti in posizione supina, utilizzando uno scanner TC spirale entro 2 mesi prima gastrectomia. La distanza tra la cute addominale anteriore e la radice della celiachia arteria è stata definita come CAD. La distanza di un piano orizzontale ortogonale al CAD è stata definita come CATD. CAD e CATD sono stati misurati su CT a livello della radice dell'arteria celiaca (Figura. 1a). Abbiamo poi calcolato il rapporto di profondità CA (CAD /CATD) per descrivere più morfologicamente forma del corpo. La distanza verticale massima tra la cute addominale anteriore e posteriore della pelle è stata definita come U-APD. La distanza massima orizzontale di un piano ortogonale a U-APD è stata definita come U-TD. U-APD e U-TD sono stati misurati su TC a livello dell'ombelico (Figura. 1b). Figura 1 Misura della forma del corpo. Le figure 1a e 1b rappresentano le immagini lo stesso del paziente che hanno sofferto POPF: un maschio di 73 anni (cancro gastrico), 165 cm, 73 kg, BMI 26,8 kg /m2, CAD 13.1 cm, CATD 32,2 cm, rapporto Ca approfondita 0,407 , U-APD 20.0 cm, U-TD 29,0 cm.
mediana U-APD, U-TD, CAD, CATD, e il rapporto di profondità CA sono stati 19,0 cm (range 13,0-24,0), 29,0 cm (range 21.0-35.0 ), 10,1 cm (range 5,9-14,2), 29,5 cm (range 23,5-34,2) e 0,370 (range 0,218-0,473), rispettivamente.
Tecnica chirurgica
Dopo resezione della parte prossimale del campione (di solito allo esofago addominale), la milza e pancreas coda viene rimosso dal retroperitoneo. I linfonodi lungo l'arteria splenica vengono rimossi, prestando particolare attenzione per evitare lesioni del pancreas. L'arteria splenica è diviso alla fine del parenchima pancreatico. La vena splenica è legatura e resecata allo stesso livello come l'arteria splenica. Dopo aver rimosso il campione chirurgici (tra cui lo stomaco, maggiore e minore omenta, e linfonodi), la corretta entità della dissezione retroperitoneale può essere pienamente valutato. Ricostruzione è stata effettuata di routine utilizzando una tecnica Roux-en-Y con una cucitrice dopo gastrectomia totale; una cucitrice circolare di 25 mm è stato generalmente utilizzato. Tutti i pazienti hanno ricevuto una profilassi antibiotica per lo stesso periodo. Due o più di tipo chiuso scarichi sono abitualmente applicate nello spazio subfrenico sinistra e intorno al ceppo del duodeno, in tutti i pazienti. Gli scarichi sono rimossi dopo il 7 th dopo giorno operatoria se non c'è l'incidenza di complicanze intra-addominale, come perdite anastomotica o POPF. Nel caso di avere complicanze infettive intra-addominale, abbiamo cambiato canali di scolo in esame radiografico e lavaged la cavità attraverso i canali di scolo una o due volte al giorno.
Definizione di post-operatoria del pancreas fistola (POPF)
Un caso di POPF ha dovuto soddisfare i criteri per la fistola post-operatoria del pancreas dopo duodenocefalopancreasectomia: uscita tramite uno scarico operativamente posto di qualsiasi volume misurabile di liquido di scarico a partire dal post-operatorio giorno 3, con contenuto di amilasi superiore a 3 volte il livello sierico normale superiore [14]
Analisi statistica <. br> Abbiamo esaminato i grafici dei pazienti medici e le registrazioni chirurgiche per ottenere le seguenti informazioni: il sesso (maschio o femmina), indice di massa corporea (BMI), età (anni, < 60 o ≥60), tempo di funzionamento (minuti, < 300 o ≥300), e il volume di sanguinamento (ml, < 500 /≥500, < 1000 /≥1000). Le variabili di forma del corpo sono stati classificati come segue: BMI (kg /m 2, < 25, o ≥25) [15], U-APD (cm, < 19 o ≥19), U-TD (cm , < 29 o ≥29), CAD (cm, < 10 o ≥10), CATD (cm, < 29 o ≥29), e il rapporto di CA profondità (< 0,370 o ≥0.370). Le variabili di forma del corpo ad eccezione di BMI sono stati divisi in due gruppi da mediano, perché i punti di taglio biologicamente significativi non potrebbero essere definiti. Preoperatorie livelli di emoglobina e albumina sono espressi come media ± deviazione standard e sono stati analizzati con il test t di Student. Le frequenze sono stati analizzati utilizzando il χ 2 test o il test esatto di Fisher. I valori a due facciate p inferiori a 0,05 sono stati considerati per indicare la significatività statistica. Tutti i fattori che sono stati significativi nell'analisi univariata sono stati inclusi nell'analisi di regressione logistica. Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando il programma SPSS versione 11.0.1J per Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Questo studio è stato approvato dal nostro comitato di revisione istituzionale.
Risultati
caratteristiche clinico-patologiche di
pazienti fistola pancreatica è stata diagnosticata in 7 dei 50 pazienti (14,0%). Non c'era la morte postoperatoria a causa di fistola pancreatica entro 30 giorni o durante la degenza in ospedale. L'età media dei pazienti era di 66 anni (range 39-82 anni), e ci sono stati 42 (84%) uomini e 8 donne (16%) (Tabella 1). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a gastrectomia totale e splenectomia pancreas-conservazione con D2 o più estesa dissezione linfonodale. Il tempo di funzionamento medio è stato di 346 minuti (range 197-640). Non vi era alcuna differenza tra i pazienti con POPF e quelli senza POPF rispetto al genere, età, livello di albumina sierica preoperatoria, livello di emoglobina, tempo di funzionamento, o il volume di sanguinamento (Tabella 1) .table 1 Confronto delle caratteristiche clinico-patologiche secondo il presenza o assenza di postoperatorio fistola pancreatica

POPF (-)
POPF (+)
valore P
genere, femmina /maschio
8/35
0/7
0,579
Età (anni), < 60 /≥60
20/23
2/5
0.444
Albumina (g /dl)
3.9 ± 0.5
3.9 ± 0.5
0,794
emoglobina (g /dl)
12,7 ± 1,8
13.0 ± 2.7
0,369
tempo di funzionamento (min), < 300 /≥300
16/27
3/4
> 0,999
Volume di sanguinamento (ml), < 500 /≥500, < 1000 /≥1000
24/14/5
3/2/2
0,484
incidenza di POPF secondo l'esperienza dei chirurghi
Tre diverse chirurghi operati pazienti all'interno del gruppo di studio. Secondo il numero di precedenti gastrectomia combinato con splenectomia eseguita da ciascun chirurgo (< 20 casi vs. ≥20 casi), l'esperienza del chirurgo è stato correlato all'incidenza di POPF; POPF si è verificato in 4 su 27 pazienti sottoposti a gastrectomia da uno dei chirurghi inesperti (< 20 casi) e in 3 dei 23 pazienti sottoposti a gastrectomia da due chirurghi esperti (≥20 casi) (p > 0.9999).
Correlazione di forma addominale e indice di massa corporea con POPF
forma corpo significativamente differivano tra i pazienti con POPF e quelli senza POPF. POPF era significativamente associato con un più alto indice di massa corporea, più CAD, e più alto rapporto di profondità CA. Tuttavia, la presenza di POPF era estraneo a CATD, U-APD, e U-TD (Tabella 2) .table 2 Confronto tra BMI e forma del corpo a seconda della presenza o meno di postoperatorio fistola pancreatica

POPF (-)
POPF (+)
valore P
Indice di massa Corporea (kg /m2), < 25 /≥25
39/4
3/4
0,009
CAD (cm), < 10 /≥10
25/18
1/6
0.045
CATD (cm), < 29 /≥29
23/20
2/5
0,417
U-APD (cm), < 19 /≥19
23/20
2/5
0,417
U-TD (cm), < 29 /≥29
29/14
3/4
0.234
CA rapporto di profondità, < 0,370 /≥0.370
36/7
2/5
0.006
analisi di regressione logistica per la previsione di POPF
I tre fattori (BMI, CAD, e CA rapporto di profondità) che sono risultati significativamente associati con POPF nell'analisi univariata sono stati inseriti in una analisi di regressione logistica. BMI e rapporto di profondità CA sono stati trovati per predire in modo indipendente il verificarsi di POPF (Tabella 3) .table 3 fattori predittivi per POPF come valutati mediante l'analisi di regressione logistica

odds ratio (95% intervallo di confidenza)
valore P
Indice di massa Corporea (kg /m2), < 25 /≥25
19,0 (2,8-127,0)
0.002 rapporto profondità
CA, < 0,370 /≥0.370
13,7 (1,2-161,7)
0,038
Discussione
il nostro studio ha dimostrato che un elevato indice di massa corporea e più grande addome superiore influenzato in modo indipendente il rischio di POPF in pazienti sottoposti a gastrectomia totale con splenectomia per il cancro gastrico avanzato. In precedenza in Giappone, pancreaticosplenectomy era stato regolarmente eseguito per sezionare i linfonodi lungo l'arteria splenica e in tutto il ilo della milza in pazienti con cancro gastrico nel terzo superiore dello stomaco [16]. Tuttavia, molti centri hanno recentemente riportato i benefici della splenectomia pancreas-preservare [17-20]. Pancreas-conservazione gastrectomia totale con splenectomia è stato segnalato di essere superiore a gastrectomia totale con pancreaticosplenectomy rispetto alla mortalità, morbilità, e tasso di sopravvivenza a 5 anni [4, 8, 21]. Anche se POPF sviluppato nel 49,7% dei pazienti sottoposti a gastrectomia totale con pancreaticosplenectomy presso il nostro ospedale, il presente studio ha dimostrato che l'incidenza di POPF è diminuita al 14,0% dopo l'introduzione di gastrectomia totale con splenectomia pancreas-preservando nel 2003 [22]. Anche se le modifiche della procedura chirurgica e una migliore gestione perioperatoria hanno contribuito alla riduzione della morbilità e mortalità, POPF rimane una grave complicazione dopo gastrectomia totale [5, 23].
L'obesità è un problema crescente nei paesi sviluppati e aumenta notevolmente il rischio di morbilità e la mortalità associata a chirurgia addominale [24-27]. BMI è considerato un predittore di outcome chirurgico in pazienti con diversi tipi di cancro, tra cui colon, della mammella e tumori endometriali [28-31]. Kodera et al ha riferito che l'obesità aumentano il rischio di complicanze chirurgiche nei pazienti che si sottopongono a gastrectomia distale con linfoadenectomia D2 [32]. Il nostro studio ha dimostrato che un elevato BMI influenza il rischio di complicanze pancreas legati postoperatorie. Questo risultato è coerente con i risultati di un precedente studio che mostra che il sovrappeso aumenta il rischio di complicanze chirurgiche, tra cui fistola pancreatica, nei pazienti che si sottopongono a D2 dissezione per cancro gastrico [26].
Forma addominale può anche influenzare l'accessibilità nei pazienti con cancro gastrico. gastrectomia totale con splenectomia è una procedura più difficile a profonde siti chirurgici perché la dissezione è richiesto in tutto il iato esofageo o anastomosi esofago-. Inoltre, un grande diametro parete addominale anteriore-posteriore può rendere difficile sezionare lungo l'arteria splenica o mobilitare milza in siti profondi della cavità addominale. Lee et al. hanno riferito che l'obesità addominale e la forma a livello ombelicale sia influenzano gli esiti a breve tempo di gastrectomia subtotale con D2 dissezione linfonodale in pazienti con cancro gastrico [33]. Nel nostro studio, abbiamo misurato CAD e CATD quantificare forma addominale superiore, a differenza di studi precedenti [33]. Noi crediamo che un rapporto di profondità CA superiore richiede un sito chirurgico più profondo. Abbiamo scoperto che la forma addominale superiore, come rappresentato dal rapporto tra CAD o profondità CA era correlata all'incidenza di POPF, mentre la forma del corpo presso l'ombelico non è stato. Tsukada et al. ha riferito che l'accumulo di grasso corporeo è significativamente associato a complicanze postoperatorie dopo chirurgia gastrica o colorettale elettiva [27]. Seki et al. misurato la massa grassa viscerale utilizzando il software per la stima del volume di grasso, e ha esaminato il rapporto con il tempo operatorio in pazienti con cancro rectosigmoid. Essi hanno concluso che la quantità di grasso viscerale era un predittore più utile di difficoltà operativa di quanto non fosse indice di massa corporea [34]. Perché non abbiamo misurato la quantità di grasso corporeo nel nostro studio, le relazioni tra forma superiore addominale, la quantità di grasso corporeo, e POPF rimangono poco chiari.
Anche se, età, indice di massa corporea, livello di zinco nel siero, iperlipidemia, e comorbidità erano significativamente correlati per l'incidenza di POPF dopo pancreaticosplenectomy per il cancro gastrico avanzato nel nostro studio precedente [22], nessuno di questi fattori, ad eccezione di BMI, era positivamente associato con l'incidenza di POPF in questo studio. Al contrario, abbiamo trovato che la forma della parte superiore dell'addome significativamente correlata POPF. Uno dei motivi per i risultati incoerenti potrebbe essere la differenza tra le procedure operative (pancreaticosplenectomy vs splenectomia pancreas-conservazione).
E 'ben noto che l'adiposità addominale è fortemente associato con una maggiore incidenza di diabete mellito (DM), che può anche contribuire a complicazioni post-operatorio [4, 35, 36]. Russo et al. dimostrando che l'obesità e DM erano predittori indipendenti di complicanza chirurgica [37]. Nel nostro studio, ci sono stati solo 8 su 50 pazienti con DM. Tra questi pazienti, non vi era alcuna differenza significativa dell'incidenza delle POPF tra i pazienti con e senza DM.
Mathur et al. ha riferito che il pancreas grasso è il rischio di fuoriuscita del pancreas post-operatoria dopo pancreatoduodenectomia [38]. Kovanlikaya et al ha riferito che vi sono correlati positivamente BMI e contenuto di grasso del pancreas con la risonanza magnetica [39]. Molto grasso viscerale intorno pancreas è pensato per rendere difficile individuare un confine tra parenchima pancreatico e il tessuto circostante. Pertanto, ci potrebbe essere il rischio di danneggiare la sostanza del pancreas senza accorgersene. Nel nostro studio attuale, non ci sono dati prospettici sono disponibili per correlare la struttura del pancreas. Pertanto, gli studi futuri dovrebbero essere progettati per catturare queste informazioni e indagare il rischio di POPF analizzando la correlazione tra la forma del corpo, grasso viscerale intorno pancreas, e la consistenza del pancreas.
Si ritiene che la procedura chirurgica in una profonda addominale cavità come ad esempio sinistra subfrenico spazio, la dissezione e la legatura bisogno di particolare abilità. Noi pensiamo che sia facile per un chirurgo esperto immaginare che l'emorragia a causa di lesioni della milza è causato dalla manovra chirurgica immaturo. E 'stato riportato circa l'utilità di Ligasure ™ in una operazione di cancro gastrico da studio randomizzato [40]. Noi pensiamo che siamo in grado di manipolare in modo efficace e la sicurezza utilizzando nuovo strumento chirurgico (Ligasure ™) in tale campo di funzionamento profondo, e siamo in grado di eseguire la manovra di sicurezza di recente. Pertanto, l'incidenza di POPF potrebbe essere bassa.
Ci sono diversi possibili limitazioni del nostro studio. In primo luogo, un grande limite del nostro studio è stato la statistica a bassa potenza a causa del piccolo numero di pazienti arruolati in questo studio. Nel nostro istituto, anche se la maggior parte dei pazienti con carcinoma gastrico avanzato sono trattati con gastrectomia totale con splenectomia, la maggior parte dei pazienti affetti da cancro gastrico precoce nel terzo superiore dello stomaco sono trattati con gastrectomia prossimale o gastrectomia totale, senza splenectomia. Quindi è difficile raccogliere un gran numero di pazienti sottoposti a gastrectomia totale con splenectomia. La splenectomia è stato sostenuto per facilitare la dissezione dei linfonodi al ilo della milza e lungo l'arteria splenica [4, 41, 42], e gastrectomia totale senza splenectomia è stata eseguita per il cancro gastrico precoce che manovra intorno pancreas viene omesso dalla ridotta gamma di linfoadenectomia . Pertanto, abbiamo esaminato circa l'incidenza di una complicazione di pancreas legati dopo splenectomia. In secondo luogo, la percentuale di pazienti con alto BMI (indice di massa corporea ≥ 25) in questo studio è stata bassa (16,0%). Pertanto, i risultati ottenuti sono sicuramente non conclusivi, ma i nostri risultati suggeriscono che la cautela è necessaria durante l'esecuzione di gastrectomia totale con splenectomia per cancro gastrico nei pazienti in sovrappeso. In terzo luogo, un grande limite del nostro studio è stato la statistica a bassa potenza a causa della bassa incidenza di POPF. Anche se i tassi di mortalità da gastrectomia complicate da ascesso pancreas correlati sono più bassi in Giappone rispetto a quelli riportati in serie occidentale [8, 9], la formazione di ascessi correlati pancreas rimane un forte fattore di tassi di mortalità e morbilità in entrambi i centri giapponesi e occidentali. Così pensiamo che un grande studio sarà necessario per ottenere una conclusione definitiva.
Non ha dubbi sul fatto che il BMI è utile quando si valuta la difficoltà di funzionamento per paziente obeso. Tuttavia, nel nostro risultato, non ci sono stati molti casi con elevato BMI. Al contrario, ci sono stati alcuni casi con alto livello di rapporto di profondità CA nonostante basso indice di massa corporea. Pertanto, riteniamo che sia importante misurare la forma superiore del corpo addominale.
Conclusione
In conclusione, i nostri risultati indicano che le procedure chirurgiche come gastrectomia totale con splenectomia devono essere eseguiti con molta attenzione nei pazienti obesi o pazienti con una profonda addominale cavità per diminuire il rischio di postoperatorio fistola pancreatica. E 'facile da misurare il CAD e CATD al livello della radice del celiaco dell'arteria da preoperatoria CT, e possiamo anche farlo in modo retrospettivo. Così, CAD e CATD dovrebbero essere regolarmente valutati in pazienti sottoposti a chirurgia addominale superiore particolarmente gastrectomia totale con splenectomia. Uno studio in tutto il mondo, sarà necessario ottenere una conclusione definitiva.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il Dr. S. Morita MD. per ottimi consigli statistici.
autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai degli autori fascicoli presentati originali per immagini. file originale 12957_2008_507_MOESM1_ESM.jpeg degli autori per la Figura 1 in competizione interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

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