V zgornjem delu trebuha oblikovano telo, je dejavnik tveganja za pooperativne trebušne slinavke fistulo po splenektomijo za napredovalega raka želodca: Retrospektivna study

Zgornja oblika trebuha telo je dejavnik tveganja za pooperativne trebušne slinavke fistulo po splenektomijo za napredovalega raka želodca: Retrospektivna študija
Povzetek
Ozadje
Pooperativna trebušna slinavka fistula (POPF) je velik zaplet po odstranitvi celotnega želodca s splenektomijo. Mi naknadno preučevali učinke zgornje oblike trebušne o razvoju POPF po odstranitvi želodca.
Metode
so študirali Petdeset bolnikov, ki so šli skozi celotnega želodca s splenektomijo. Največja navpična razdalja izmerjena z Računalniška tomografija (CT) med sprednjo kožo trebuha in hrbta kože (U-APD) in največjo horizontalni smeri v ravnini pod pravim kotom na U-APD (U-TD) so izmerjeni pri popek. Razdalja med sprednjo trebušno kožo in korenu celiakijo arterije (CAD) in razdaljo horizontalni ravnini pod pravim kotom na CAD (CATD) smo izmerili pri korenu celiakijo arterije. Razmerje globina CA (CAD /CATD) je bila izračunana.
Rezultati
POPF prišlo pri 7 bolnikih (14,0%) in je bila povezana z večjim BMI, daljše CAD in večjega deleža CA globine. Vendar CATD, U-APD, in U-TD ni pomembno razlikovala med bolniki z in tiste brez POPF. Logistično-regresijska analiza je pokazala, da je visok ITM (≥25), razmerje globine visok CA (≥0.370) neodvisno napovedal pojav POPF (razmerje obetov = 19,007, p = 0,002; razmerje obetov = 13,656, p = 0,038, v tem zaporedju) .
Zaključek
kirurški postopki, na primer celotnega želodca s splenektomijo je treba zelo skrbno izvedena pri debelih bolnikih ali bolnikih z globoko trebušno votlino, da zmanjša tveganje za pooperativne trebušne slinavke fistulo. BMI in oblikovano telo ne more napovedati tveganje POPF samo s CT.
Ozadju
želodca z D2 bezgavko seciranju je uveljavljen postopek za zdravljenje raka želodca na Japonskem [1-3]. Japonski retrospektivne študije so pokazale, da ima 20% -30% bolnikov z napredovanim rakom proksimalnega želodca vozla metastaze na vranice hilum. Želodca z seciranje za ta vozlišča lahko prinesejo 5-letno preživetje 20% -25% [4]. A
najpogostejša večjih zapletov, ko je skupna želodca z razširjenim seciranje trebušne fistula [3, 5-7]. Evropski klinične raziskave so pokazale, da so trebušne zapleti glavni vzrok umrljivosti po odstranitvi želodca [8, 9]. Poleg tega, pooperativne trebušne slinavke zapleti so težko zdraviti in podaljša hospitalizacijo.
Celotnega želodca je zahtevna postopek, tudi za izkušene, usposobljenih kirurgov, ker imajo globoke mesta okrog požiralnika hiatus ali esophagojejunal anastomozo se secirali. Globina kirurških strani, je mislil, da v korelaciji s težavnosti celotnega želodca, vendar le nekaj študijah so raziskovali povezane dejavnike [10-12].
Ta študija je bila zasnovana za ovrednotenje učinkov trebušne oblike na popka in zgornjem delu trebuha od kratkoročnih kirurškega zdravljenja, zlasti pojavnosti postoperativni trebušne slinavke fistule (POPF) pri bolnikih po odstranitvi celotnega želodca s splenektomijo.
Metode
Bolniki
smo naknadno raziskali 50 zaporednih bolnikih z napredovalim rakom, ki nastanejo v zgornja tretjina želodca, ki je prestal D2 ali širšega celotnega želodca s splenektomijo med januarjem 2004 in avgustom 2006 na oddelku za kirurgijo, gastroenteroloških center, Yokohama City University. Vse predmete so predoperativno potrdili, da so želodčni adenokarcinom na histološko preiskavo endoskopskih biopsijo. Predoperativna ocena vključen pregled barijevega pogoltniti, je endoskopski pregled z biopsijo in Računalniška tomografija (CT), pri vseh bolnikih. Trebuhu in endoskopski ultrazvok je bilo neobvezno. Uprizoritev in bezgavka seciranju so bile izvedene, kot ga je japonski Research Society for Rak želodca priporoča [13].
Količinska trebušne oblike
so vsi CT, pridobljenih z bolniki v ležeči položaj, s pomočjo spiralne CT skener v 2 mesecih pred želodca. Razdalja med sprednjo trebušno kožo in korena celiakijo arterije je bil definiran kot CAD. Razdalja horizontalni ravnini pod pravim kotom na CAD bil definiran kot CATD. CAD in CATD smo izmerili na CT na ravni korena celiakijo arterije (slika. 1a). Nato smo izračunali razmerje globine CA (CAD /CATD) več morfološko opisati obliko telesa. Največja navpična razdalja med sprednjo kožo trebuha in hrbta kožo bil definiran kot U-APD. Največja horizontalna razdalja ravnini pod pravim kotom na U-APD bil definiran kot U-TD. U-APD in U-TD smo izmerili na CT na nivoju popka (slika. 1b). Slika 1 Merjenje oblike telesa. Sliki 1a in 1b predstavljajo istem bolniku v slike, ki so utrpeli POPF: a 73-year-old moški (raka želodca), 165 cm, 73 kg, ITM 26,8 kg /m2, CAD 13.1 cm, CATD 32,2 cm, CA-globina razmerje 0,407 , U-APD 20,0 cm, U-TD 29,0 cm.
Srednji U-APD, U-TD, CAD, CATD in razmerje CA globine so 19,0 cm (razpon 13,0-24,0), 29,0 cm (razpon 21.0-35.0 ), 10,1 cm (razpon 5,9-14,2), 29,5 cm (razpon 23,5-34,2) in 0,370 (razpon 0,218-0,473), oz.
Kirurške tehnike
po prečkanje proksimalnega strani osebka (običajno na trebuhu požiralnika), je vranica in trebušne rep odstrani iz retroperitoneja. V bezgavke ob vranice arterijo odstranimo, posebej prizadeva, da bi se izognili poškodbi trebušne slinavke. Vranice arterija je razdeljen na koncu pankreasa parenhima. Vranice veno ligiramo in resekcija na isti ravni kot vranice arterije. Po odstranitvi kirurških vzorcev (vključno z želodcem, večji in manjši omenta in bezgavke), lahko pravilna obseg retroperitonealno seciranje je treba v celoti oceniti. Rekonstrukcija je bila rutinsko izvaja z Roux-en-Y tehniko s spenjačem po celotnega želodca; 25-mm krožni stapler je običajno uporabljajo. Vsi bolniki so prejemali antibiotično profilakso za isto obdobje. Dve ali več zaprtega tipa odtoki se rutinsko uporabljajo v levem subphrenic prostor okoli štoru dvanajstnika pri vseh bolnikih. Odtoki se odstranijo po 7 th mesto operativni dan, če ni pojavnost intraabdominalnega zapletov, kot so uhajanje anastomozni ali POPF. V primeru, da imajo Intraabdominalni nalezljive zapletov, smo spremenili v kanalizacijo pod rentgensko preiskavo in enkrat ali dvakrat lavaged votlino skozi kanalizacijo na dan.
Opredelitev Pooperativni trebušne slinavke fistule (POPF)
primeru POPF morala izpolnjevati merila za pooperativne trebušne slinavke fistule po pancreaticoduodenectomy: izhod preko operativno postavljen možganov koli merljivega obsega izpust tekočine ali kasneje, dan po operaciji 3, z vsebnostjo amilaze več kot 3-kratna zgornji nivo serum [14]
Statistična analiza <. br> pregledali smo medicinsko lestvic pacientov in kirurške evidence za pridobitev naslednje podatke: spol (ženski in moški), indeks telesne mase (ITM), starost (let, < 60 ali ≥ 60), čas delovanja (minut, <, 300 ali ≥300) in volumen krvavitve (ml, < 500 /≥500, < 1000 /≥1000). Spremenljivke oblike telesa so razvrščeni takole: BMI (kg /m 2, < 25, ali ≥25) [15], U-APD (cm, < 19 ali ≥19), U-TD (cm , < 29 ali ≥29), CAD (cm < 10 ali ≥10), CATD (cm < 29 ali ≥29) in CA globina razmerje (< 0,370 ali ≥0.370). Spremenljivke oblike telesa, razen za ITM so bili razdeljeni v dve skupini, ki mediano, saj biološko pomembnih cutoff točk ni mogoče opredeliti. Predoperativno hemoglobina in albuminov vsebnosti so izražene kot sredstvo ± SD in so bili analizirani s t-test. Frekvence so bili analizirani z 2 testa χ ali Fisherjev test. Dvostranski p vrednosti manj kot 0,05 so menili, da kaže statistično značilna. Vseh dejavnikov, ki so pomembni v univariatno analizo so bili vključeni v logistično regresijsko analizo. Vse analize so bile izvedene s pomočjo programa različico SPSS 11.0.1J za Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Ta študija je bila odobrena naš institucionalni pregled krovu.
Rezultati
Clinicopathological značilnosti bolnikov
trebušne slinavke fistulo je bil diagnosticiran v 7 od 50 bolnikov (14,0%). Ni bilo pooperativna umrljivost zaradi trebušne slinavke fistulo v 30 dneh ali v času bivanja v bolnišnici. Srednja starost bolnikov je bila 66 let (razpon 39-82 let), pa je bilo 42 (84%) moških in 8 (16%) žensk (Tabela 1). Vsi bolniki doživel odstranitvi celotnega želodca, trebušne slinavke ohranjanje splenektomijo z D2 ali več razširjena bezgavk seciranje. Srednji čas delovanja je 346 min (razpon 197-640). Ni bilo nobene razlike med bolniki z POPF in tiste brez POPF glede na spol, starost, predoperativno stopnjo albumin v serumu, raven hemoglobina, čas delovanja, ali na volumen krvavitve (tabela 1) .table 1 Primerjava clinicopathologic lastnosti glede na prisotnost ali odsotnost pooperativne trebušne slinavke fistule

POPF (-)
POPF (+)
P vrednost
spol, Ženski /moški
8/35
0/7
0.579
Age (yr), < 60 /≥60
20/23
2/5
0,444
albumin (g /dl)
3,9 ± 0,5
3,9 ± 0,5
0,794
Hemoglobin (g /dl)
12,7 ± 1,8
13,0 ± 2,7
0,369
čas delovanja (min), < 300 /≥300
16/27
3/4
> 0.999
Obseg krvavitev (ml), < 500 /≥500, < 1000 /≥1000
24/14/5
3/2/2
0,484
Pojavnost POPF po izkušnjah kirurgov
treh različnih kirurgi operirali bolnike v okviru študijske skupine. Po številu prejšnjega želodca v kombinaciji s splenektomijo vsak kirurg opravil (< 20 primerov v primerjavi z ≥ 20 primerov), je bila izkušnja kirurgov povezana z incidenco POPF; POPF pojavila pri 4 od 27 bolnikov, ki so doživeli želodca z enim neizkušenih kirurgov (< 20 primerov) in pri 3 od 23 bolnikov, ki so doživeli želodca z dvema izkušeni kirurgi (≥ 20 primerov) (P > 0,9999).
Razmerij za trebuhu oblika in indeks telesne mase z POPF
body oblike bistveno razlikovala med bolniki z POPF in tistimi brez POPF. POPF je značilno povezana z višjim ITM, daljše CAD in večjega deleža CA globine. Vendar pa je bila prisotnost POPF povezano z CATD, U-APD, in U-TD (tabela 2) .table 2 Primerjava BMI in obliki telesa glede na prisotnost ali odsotnost pooperativne trebušne slinavke fistulo

POPF (-)
POPF (+)
P vrednost
indeks telesne mase (kg /m2), < 25 /≥25
39/4
3/4
0,009
CAD (cm), < 10 /≥10
25/18
1/6
0,045
CATD (cm), < 29 /≥29
23/20
2/5
0,417
U-APD (cm), < 19 /≥19
23/20
2/5
0,417
U-TD (cm), < 29 /≥29
29/14
3/4
0.234
CA globina razmerje, < 0,370 /≥0.370
36/7
2/5
0,006
Logistic-regresijska analiza za napovedovanje POPF
treh dejavnikov (BMI, CAD in CA globina razmerje), ki so bistveno povezana z POPF v univariantne analize so bili vneseni v logistično-regresijski analizi. BMI in razmerje CA globina je bilo ugotovljeno, da samostojno napovedati pojav POPF (tabela 3) .table 3 napovedno dejavniki za POPF kot jih logistično-regresijsko analizo
ocenjena
razmerje obetov (95% interval zaupanja)
P vrednost
indeks telesne mase (kg /m2), < 25 /≥25
19,0 (2,8-127,0)
0.002
CA globina razmerje, < 0,370 /≥0.370
13,7 (1,2-161,7)
0,038
Razprava
Naša študija je pokazala, da je visok BMI in večji zgornji abdomen neodvisno vplivala na tveganje POPF pri bolnikih, ki prejemajo celotnega želodca s splenektomijo za napredovalim rakom želodca. Prej na Japonskem, pancreaticosplenectomy so rutinsko opravili secirati bezgavke ob vranice arterijo in okoli vranice hilum pri bolnikih z rakom želodca v zgornji tretjini želodca [16]. Vendar pa so številni centri pred kratkim poročali koristi, trebušne slinavke ohranjanje splenektomijo [17-20]. Trebušna slinavka-ohranjanje celotnega želodca s splenektomijo so poročali, da je boljša od celotnega želodca z pancreaticosplenectomy glede umrljivosti, obolevnosti in 5-letno stopnjo preživetja [4, 8, 21]. Čeprav POPF razvita v 49,7% bolnikov, ki so doživeli celotnega želodca z pancreaticosplenectomy v naši bolnišnici, ta študija je pokazala, da je pojavnost POPF od uvedbe celotnega želodca s-trebušne slinavke ohranjanje splenektomijo v letu 2003 [22] je zmanjšala za 14,0%. Čeprav so prispevale spremembe kirurškim posegom in izboljšano perioperativne upravljanje zmanjšane obolevnosti in umrljivosti, POPF ostaja resen zaplet po odstranitvi celotnega želodca [5, 23].
Debelost je vse večji problem v razvitih državah in bistveno povečuje tveganje obolevnosti in smrtnosti, povezane s kirurškim posegom trebušno [24-27]. ITM se šteje napovednik kirurškega zdravljenja pri bolnikih z različnimi vrstami raka, vključno z debelega črevesja, dojk in endometrija malignih bolezni [28-31]. Kodera et al poročali, da debelost poveča tveganje kirurških zapletov pri bolnikih, ki so podvrženi distalni želodca z D2 limfadenektomijo [32]. Naša raziskava je pokazala, da visoka ITM vpliva na tveganje postoperativne zapletov, povezanih trebušne slinavke. Ta ugotovitev je v skladu z rezultati predhodne študije, ki kažejo, da prekomerna telesna teža povečuje tveganje kirurških zapletov, vključno trebušne slinavke fistulo, pri bolnikih, ki so podvrženi D2 disekcijo za rakom želodca [26].
Trebuhu obliko lahko vpliva tudi na dostopnost pri bolnikih raka želodca. Odstranitev celotnega želodca s splenektomijo je bolj zapleten postopek na globljih kirurških mestih, saj je disekcija okrog požiralnika hiatus ali esophagojejunal anastomozo potrebno. Poleg tega lahko veliko anterior-to-posteriorni premer trebušno steno, da je težko razčleniti po vranice arterije ali mobilizirati vranico v globokih odlagališčih v trebušno votlino. Lee et al. poročali, da je debelost in v trebuhu oblika na popkovna ravni tako vplivajo na kratko časovno rezultatov pri delnih vsot želodca z D2 bezgavk seciranje pri bolnikih z rakom želodca [33]. V naši raziskavi smo merili CAD in CATD količinsko zgornjo obliko trebuha, za razliko od prejšnjih študij [33]. Prepričani smo, da višje razmerje med globino CA zahteva podrobnejšo mesta operacije. Ugotovili smo, da je zgornja oblika trebuha kot z razmerjem CAD ali globina CA zastopana povezana z incidenco POPF, ker je oblikovano telo po popka ni bilo. Tsukada sod. poročali, da je kopičenje telesne maščobe značilno povezana z pooperativne zaplete po izbirnem želodca ali debelega operacijo [27]. Seki sod. izmerili trebušne maščobe mase s pomočjo programske opreme za ocenjevanje količino maščob, ter preučila odnos do operativnega časa pri bolnikih z rakom rectosigmoid. Ugotovila sta, da je bil znesek trebušne maščobe bolj koristno napovednik operativne težave, kot je ITM [34]. Ker nismo izmerili količino telesne maščobe v naši raziskavi, so odnosi med zgornjo obliko v trebuhu, telesne maščobe znesku, in POPF ostajajo nejasne.
Čeprav, starost, so bile BMI, serum vsebnost cinka, hiperlipidemija in komorbiditete močno povezano na pojavnost POPF po pancreaticosplenectomy za napredovalega raka želodca v prejšnji raziskavi [22], nobeden od teh dejavnikov, razen BMI, je pozitivno povezana z incidenco POPF v tej študiji. V nasprotju s tem pa smo ugotovili, da je oblika zgornjem delu trebuha močno povezana s POPF. Eden od razlogov za neskladnih rezultatov, je lahko razlika v operativnih postopkov (pancreaticosplenectomy vs.-trebušne slinavke ohranjanje splenektomijo).
Je dobro znano, da je v trebuhu adiposity močno povezana z večjo incidenco sladkorne bolezni (DM), ki lahko prispeva tudi k pooperativne zaplete [4, 35, 36]. Russo sod. dokazuje, da je debelost in DM so neodvisni napovedujejo kirurški zaplet [37]. V naši raziskavi je bilo le 8 od 50 bolnikov z DM. Pri teh bolnikih ni bilo bistvene razlike v pojavnosti POPF med bolniki z in brez DM.
Mathur et al. poročali, da je maščobna trebušna slinavka nevarnost pooperativne trebušne slinavke uhajanja po pancreatoduodenectomy [38]. Kovanlikaya et al so poročali, da se je v pozitivni korelaciji ITM in trebušne slinavke vsebnost maščob z magnetno resonanco [39]. Veliko trebušne maščobe okoli trebušne slinavke, ki je mislil, da je težko določiti mejo med trebušne slinavke parenhima in okoliško tkivo. Zato lahko pride do tveganja za poškodovali trebušne slinavke snov, ne da bi opazil. V naši tej raziskavi, so na voljo v korelaciji teksturo trebušne slinavke ni potencialnim podatkov. Zato bi bilo treba v prihodnje študije zasnovan za zajemanje te informacije in preiskuje tveganje POPF z analizo korelacije med obliko telesa, trebušne maščobe okoli trebušne slinavke, in teksturo trebušne slinavke.
Se je mislil, da je kirurški poseg v globokem trebuhu votlino, kot so levi subphrenic prostora, seciranje in vezavo potrebujejo posebno spretnost. Menimo, da je enostaven za izkušen kirurg si je predstavljati, da je krvavitev zaradi poškodbe vranice posledica nezrelega kirurško manever. Ugotovljeno je bilo, o koristnosti Ligasure ™ v operaciji raka želodca, ki ga randomizirani študiji [40]. Menimo, da bomo lahko učinkovito manipulira in varnost z uporabo novih kirurški instrument (Ligasure ™) tako globoko polju delovanja, in ne moremo izvesti varen manever pred kratkim. Zato bi incidenca POPF nizka.
Obstaja več možnih omejitev naše raziskave. Najprej je bila glavna omejitev naše raziskave statistika nizke porabe zaradi majhnega števila bolnikov, vključenih v ta študij. Na naši ustanovi, čeprav je večina bolnikov z napredovalim rakom želodca obravnava celotnega želodca s splenektomijo, večina bolnikov z zgodnjim rakom želodca v zgornji tretjini želodca obravnavajo proksimalnem želodca ali celotnega želodca mišk. Zato je težko zbrati veliko število bolnikov, ki so doživeli celotnega želodca s splenektomijo. Splenektomija je zavzemala za olajšanje seciranje bezgavk na vranice hilum in vzdolž vranice arterije [4, 41, 42], in skupna želodca brez splenektomijo je bila izvedena za zgodnje raka želodca, ki je manever okoli trebušne izpuščena z zmanjšanim območju limfadenektomijo . Zato smo pregledali o incidenci zapletu v zvezi z trebušni slinavki po splenektomijo. Po drugi strani je bil delež bolnikov z visokim ITM (BMI ≥ 25), v tej študiji nizka (16,0%). Zato, dobljeni rezultati niso vsekakor prepričljivi, vendar naši rezultati kažejo, da je potrebna previdnost pri izvajanju celotnega želodca s splenektomijo za raka želodca pri bolnikih s prekomerno telesno maso. Tretjič, je bila glavna omejitev naše raziskave statistika nizke porabe zaradi nizke pojavnosti POPF. Čeprav so stopnje umrljivosti iz želodca ki je povezano s trebušne slinavke absces komplicirana nižje na Japonskem, od tistih, ki poročajo v Zahodni seriji [8, 9], v zvezi trebušna slinavka absces formacija ostaja močan dejavnik stopnje umrljivosti in obolevnosti v obeh japonskih in zahodnih centrov. Tako menimo, da veliko študija bo treba pridobiti dokončne ugotovitve.
Nima dvoma, da je ITM uporabna, ko ocenjujemo težave delovanja za debelih bolnika. Vendar pa je v našem Zaradi tega ni bilo veliko primerov z BMI visoki ravni. Nasprotno pa je bilo nekaj primerov, ki imajo visoko stopnjo razmerja CA globine kljub nizki BMI. Zato menimo, da je pomembno, da se merjenje zgornjega trebuha obliko telesa.
Zaključek
Skratka, naši rezultati kažejo, da je treba kirurški posegi, kot celotnega želodca s splenektomijo zelo skrbno izvedena pri debelih bolnikih ali bolnikih z globoko trebuhu votlino za zmanjšanje tveganja za pooperativne pankreasa fistulo. To je enostavno merjenje CAD in CATD na ravni korena celiakijo arterije, ki ga predoperativno CT, in lahko to storimo tudi za nazaj. Tako naj bi CAD in CATD se redno ocenjevali pri bolnikih, ki opravijo zgornji operacijo trebuha predvsem celotnega želodca s splenektomijo. Svetovna študija bo treba pridobiti dokončne ugotovitve.
Deklaracij
Potrditve
Avtorji hvala dr S. Morita MD. za odlične statistične nasveti.
avtorjev izvirnih predloženih spisov za slike
Spodaj so povezave do avtorjev izvirnih predloženih spisov za slike. Izvirna datoteka 12957_2008_507_MOESM1_ESM.jpeg avtorjev na sliki 1 Konkurenca interesov
Avtorji izjavljajo, da nimajo konkurenčnih interesov.

• Kratkoročni kirurška in dolgoročno preživetje izide po laparoskopski distalnem želodca z D2 limfadenektomijo za rakom želodca
• Metoda treh korakih za sistematično limfadenektomijo v operaciji raka želodca z uporabo "odvzem brisa in stremljenje razkosavanjem tehniko" z Peng je večnamenski operativno dissector