В верхней части живота форма тела является фактором риска развития послеоперационного свища поджелудочной железы после спленэктомии для поздних стадий рака желудка: ретроспективное исследование

В верхней части живота форма тела является фактором риска развития послеоперационного свища поджелудочной железы после спленэктомии для поздних стадий рака желудка: ретроспективное исследование
Аннотация
Справочная информация
Послеоперационный поджелудочной железы свища (POPF) является одним из основных осложнений после тотальной гастрэктомии с спленэктомии. Мы ретроспективно изучали влияние верхней брюшной формы на развитие POPF после гастрэктомии.
Методы
исследовалась Пятьдесят пациентов, перенесших тотальной гастрэктомии с спленэктомии. Максимальное вертикальное расстояние, измеренное с помощью компьютерной томографии (КТ) между передней брюшной кожи и кожи спины (U-APD) и максимальное расстояние по горизонтали плоскости под прямым углом к ​​U-APD (U-TD) были измерены при пупок. Расстояние между передней брюшной кожи и корня целиакией артерии (CAD) и расстояние горизонтальной плоскости под прямым углом к ​​CAD (CATD) были измерены в корне целиакией артерии. Рассчитывали отношение глубины CA (CAD /CATD).
Результаты
POPF произошло у 7 пациентов (14,0%) и было связано с более высоким ИМТ, более ИБС и высоким отношением глубины СА. Тем не менее, CATD, U-APD, и U-TD существенно не отличалась между пациентами с и те без POPF. Логистик-регрессионный анализ показал, что высокий индекс массы тела (≥25) и отношение глубины высокой СА (≥0.370) независимо друг от друга предсказали возникновение POPF (отношение шансов = 19,007, р = 0,002; отношение шансов = 13,656, р = 0,038, соответственно) .
Вывод
хирургических процедур, таких как тотальной гастрэктомии с спленэктомии должны быть очень тщательно выполнены у пациентов с ожирением или пациентов с глубоким брюшной полости, чтобы уменьшить риск послеоперационных свищей поджелудочной железы. ИМТ и форма тела может предсказать риск POPF просто с помощью КТ.
Фон
Гастрэктомия с D2 лимфодиссекция является установленная процедура для лечения рака желудка в Японии [1-3]. Японские ретроспективные исследования показали, что 20% -30% пациентов с распространенным раком проксимального отдела желудка у узловой метастаз в селезенке рубчика. Гастрэктомия с рассечением для этих узлов могут привести к выживанию 20% -25% [4]. 5-летний
Наиболее частые осложнения после крупной тотальной гастрэктомии с расширенной диссекции является панкреатический свищ [3, 5-7]. Европейские клинические испытания показали, что панкреатические осложнения являются одной из основных причин смертности после гастрэктомии [8, 9]. Кроме того, послеоперационные осложнения, панкреатических трудно поддаются лечению и продления срока госпитализации.
Total гастрэктомии является сложной процедурой, даже для опытных, квалифицированных хирургов, так как глубокие участки вокруг пищевода паузе или esophagojejunal анастомоза должны быть расчленены. Глубина хирургических участков, как полагают, коррелируют со сложностью тотальной гастрэктомии, но лишь несколько исследований исследовали факторы, связанные с [10-12].
Данное исследование было разработано, чтобы оценить влияние брюшной полости формы на пупке и верхней части живота по краткосрочным хирургических результатов, в частности, заболеваемость послеоперационной поджелудочной железы свища (POPF) у пациентов, перенесших тотальное гастрэктомию с спленэктомии.
Методы
Пациенты
Мы ретроспективно изучили 50 последовательных пациентов с распространенным раком, возникающие в верхней трети желудка, перенесших D2 или более обширный общий гастрэктомия с спленэктомии в период с января 2004 года по август 2006 года в отделении хирургии, гастроэнтерологический центр, Yokohama City University. Все пациенты были предоперационном подтверждено, аденокарциномы желудка при гистологическом исследовании эндоскопической биопсии. Предоперационная оценка включала барий-ласточкин обследование, эндоскопическое обследование с биопсией, и компьютерная томография (КТ) у всех пациентов. Брюшной и эндоскопическое ультразвуковое исследование были необязательными. Балетмейстер и лимфодиссекция были выполнены в соответствии с рекомендациями общества исследований японского рака желудка [13].
Количественное брюшной полости формы
Все КТ были получены у пациентов в положении лежа на спине, с использованием спиральной КТ сканера в течение 2-х месяцев Перед гастрэктомии. Расстояние между передней брюшной кожи и корень целиакией артерии была определена как CAD. Расстояние горизонтальной плоскости под прямым углом к ​​CAD была определена как CATD. САПР и CATD были измерены на КТ на уровне корня чревной артерии (рис. 1а). Затем мы рассчитали соотношение глубины CA (CAD /CATD) более морфологически описать форму тела. Максимальное расстояние по вертикали между передней брюшной кожи и кожи спины была определена как U-ЛФД. Максимальное расстояние по горизонтали плоскости под прямым углом к ​​U-ЛФД была определена как U-TD. U-ЛФД и U-ТД были измерены на КТ на уровне пуповины (рис. 1b). Рисунок 1 Измерение формы тела. Фигуры 1а и 1b представляют собой изображения того же пациента, который страдал POPF: на 73-летний мужчина (рак желудка), 165 см, 73 кг, индекс массы тела 26,8 кг /м2, CAD 13.1 см, CATD 32,2 см, соотношение CA-глубина 0,407 , U-APD 20,0 см, U-TD 29,0 см.
Срединной U-APD, U-TD, CAD, CATD и соотношение глубины СА 19,0 см (диапазон 13.0-24.0), 29,0 см (диапазон 21.0-35.0 ), 10,1 см (диапазон 5.9-14.2), 29,5 см (диапазон 23.5-34.2) и 0,370 (диапазон 0.218-0.473) соответственно.
Хирургическая техника
После перерезки проксимальной стороны образца (как правило, в брюшную пищевода), селезенка и поджелудочная хвост отделяется от забрюшинного пространства. Лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии удаляются, принимая особую осторожность, чтобы избежать травм поджелудочной железы. Селезеночной артерии делится на конце паренхимы поджелудочной железы. Селезеночной вены лигируют и иссекают на том же уровне, что и селезеночной артерии. После удаления хирургического образца (в том числе желудка, большей и меньшей omenta и лимфатических узлов), правильная степень забрюшинного рассечение могут быть полностью оценены. Реконструкция была обычно делается с использованием метода Ру-ан-Y с степлером после тотальной гастрэктомии; 25-мм круговой степлер обычно используется. Все пациенты получали антибиотикопрофилактику за тот же период. Два или более дренажи закрытого типа обычно применяются в левом поддиафрагмального пространстве и вокруг культи двенадцатиперстной кишки у всех пациентов. Стоки будут удалены после 7 й послеоперационный день, если не существует частота внутрибрюшного осложнения, такие как утечка анастомоза или POPF. В случае наличия внутрибрюшного инфекционных осложнений, мы изменили водостоки под рентгенологического исследования и один или два раза лаваж полости через канализацию в день.
Определение послеоперационной Панкреатического свищей (POPF)
Случай POPF должен был удовлетворять критериям для послеоперационного свища поджелудочной железы после pancreaticoduodenectomy: Выход через оперативно помещенного стоком любого измеримого объема дренажного жидкости или после послеоперационного 3-й день, с содержанием амилазы больше, чем в 3 раза превышает верхний нормальный уровень в сыворотке крови [14]
Статистический анализ <. BR> Мы проанализировали медицинские карты пациентов и хирургические записи, чтобы получить следующую информацию: секс (женщина или мужчина), индекс массы тела (ИМТ), возраст (лет, &лт; 60 или ≥60), время работы (минут, &лт; 300 или ≥300), и объем кровотечения (мл, &л; 500 /≥500, &л; 1000 /≥1000). Переменные формы тела были классифицированы следующим образом: ИМТ (кг /м 2, &л; 25, или ≥25) [15], U-APD (см, &л; 19 или ≥19), U-TD (см , &л; 29 или ≥29), CAD (см, &л; 10 или ≥10), CATD (см, &л; 29 или ≥29), и соотношение CA глубина (&л; 0,370 или ≥0.370). Переменные формы тела ИМТ исключением были разделены на две группы по медиане, потому что биологически значимые точки отсечки не может быть определена. Предоперационное уровни гемоглобина и альбумина выражены как среднее значение ± SD и анализировали с помощью Т-критерия Стьюдента. Частоты были проанализированы с использованием χ 2 теста или точного критерия Фишера с. Двухсторонние величины р менее 0,05 считались указать статистическую значимость. Все факторы, которые были значительными в однофакторного анализа были включены в логистического регрессионного анализа. Все анализы проводились с использованием программы SPSS версии 11.0.1J для Windows (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс). Это исследование было одобрено нашими этическими комитетами.

Результаты клинико-патологическими характеристика больных
панкреатического свища был диагностирован у 7 из 50 пациентов (14,0%). Там не было никакой послеоперационной смерти из-за рака поджелудочной свища в течение 30 дней или во время пребывания в стационаре. Средний возраст пациентов составил 66 лет (диапазон 39-82 лет), и там было 42 (84%) мужчин и 8 (16%) женщин (таблица 1). Всем пациентам была выполнена тотальной гастрэктомии и поджелудочной железы, сохраняющих спленэктомии с D2 или более диссекции расширенного лимфатического. Среднее время операции было 346 мин (диапазон 197-640). Там не было никакой разницы между пациентами с POPF и тех, кто не POPF по полу, возрасту, предоперационной уровень сывороточного альбумина, уровень гемоглобина, времени работы или объема кровотечения (таблица 1) .table 1 Сравнение клиникопатологическими характеристик в соответствии с наличие или отсутствие послеоперационного свища поджелудочной
<й>
POPF (-)

POPF (+)

P значение

Пол, Женский /мужской
8/35
0/7
0,579
Возраст (лет), &л; 60 /≥60
20/23
2/5
0,444
альбумин (г /дл)
3,9 ± 0,5 3,9 ±
0,5
0,794
Гемоглобин (г /дл)
12,7 ± 1,8
13,0 ± 2,7
0,369
время работы (мин), &л; 300 /≥300
16/27
3/4
> 0,999
Объем кровотечения (мл), &л; 500 /≥500, &л; 1000 /≥1000
24/14/5
3/2/2
0,484
Заболеваемость POPF по опыту хирургов
трех различных хирурги оперировали пациентов в рамках исследовательской группы. По номерам предыдущих гастрэктомии в сочетании с спленэктомии, выполненной каждым хирургом (&л; 20 случаев против ≥20 случаев), опыт работы хирургов не была связана с частотой POPF; POPF произошло у 4 из 27 пациентов, перенесших гастрэктомию одним неопытных хирургов (&, 20 ЛТ случаев) и в 3-х из 23 пациентов, перенесших гастрэктомию двумя опытными хирургами (≥20 случаев) (P > 0,9999).
Корреляция абдоминальная форма и индекс массы тела с POPF
формы тела значительно отличались между пациентами с POPF и тех, кто не POPF. POPF был в значительной степени связано с более высоким ИМТ, более ИБС и высоким отношением глубины СА. Тем не менее, наличие POPF не был связан с CATD, U-ЛФД, а также U-TD (таблица 2) .table 2 Сравнение ИМТ и формы тела в соответствии с наличием или отсутствием послеоперационной панкреатического свища
<СОР> <й>
POPF (-) завод
POPF (+)

значение P

Индекс массы тела (кг /м2), &л; 25 /≥25
39/4
3/4
0,009
CAD (см), &10; ЛТ /≥10
25/18
1/6 <бр> 0,045
CATD (см), &л; 29 /≥29
23/20
2/5
0,417
U-APD (см), &л; 19 /≥19 <бр> 23/20

0,417 2/5
U-TD (см), &л; 29 /≥29
29/14
3/4
0,234
CA отношение глубины, &л; 0,370 /≥0.370
36/7
2/5
0,006
Логистик-регрессионный анализ для прогнозирования POPF
трех факторов (ИМТ, ​​CAD, и CA отношение глубины), которые были значительно связаны с POPF в однофакторного анализа были введены в логистическую-регрессионного анализа. были найдены ИМТ и отношение глубины CA самостоятельно предсказать возникновение POPF (таблица 3) .table 3 Прогностические факторы для POPF по оценке логистической регрессии
<й>
отношение шансов (95% доверительный интервал)

P значение

индекс массы тела (кг /м2), &л; 25 /≥25
19,0 (2,8 - 127,0)
0,002 отношение глубины
CA, &л; 0,370 /≥0.370
13,7 (1,2 - 161,7)
0,038
Обсуждение
Наше исследование показало, что высокий индекс массы тела и больше верхней части живота независимо друг от друга влияют на риск POPF у пациентов, подвергающихся тотальной гастрэктомии с спленэктомии для поздних стадий рака желудка. Ранее в Японии, pancreaticosplenectomy были регулярно проводится рассекать лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии и вокруг селезеночной рубчика у больных раком желудка в верхней трети желудка [16]. Тем не менее, многие центры недавно сообщили преимущества поджелудочной железы, сохраняющих спленэктомии [17-20]. Поджелудочная сохраняющих тотальной гастрэктомии с спленэктомии сообщалось, что превосходит тотальной гастрэктомии с pancreaticosplenectomy в отношении смертности, заболеваемости, и уровень 5-летней выживаемости [4, 8, 21]. Хотя POPF разработан в 49,7% больных, перенесших тотальной гастрэктомии с pancreaticosplenectomy в нашей больнице, настоящее исследование показало, что заболеваемость POPF уже с момента введения тотальной гастрэктомии с поджелудочной железы, сохраняющих спленэктомии в 2003 году [22] снизился до 14,0%. Хотя модификации хирургической процедуры и улучшения периоперационном управления способствовали к снижению заболеваемости и смертности, POPF остается тяжелое осложнение после тотальной гастрэктомии [5, 23].
Ожирение является растущей проблемой в развитых странах и в значительной степени повышает риск заболеваемости и смертность, связанные с абдоминальной хирургии [24-27]. ИМТ считается предсказателем хирургических исходов у пациентов с различными видами рака, в том числе ободочной, молочной железы и эндометрия злокачественных опухолей [28-31]. Кодера и др сообщили, что ожирение увеличивает риск хирургических осложнений у пациентов, перенесших дистальную гастрэктомию с D2 лимфаденэктомии [32]. Наше исследование показало, что высокий индекс массы тела влияет на риск развития послеоперационных поджелудочной железы, связанных с осложнениями. Этот вывод согласуется с результатами предыдущего исследования, показывающие, что избыточный вес повышает риск развития послеоперационных осложнений, в том числе поджелудочной железы свища, у больных, перенесших D2 рассечение для рака желудка [26].
Брюшной форма может также влиять на доступность у пациентов с раком желудка. Итого гастрэктомия с спленэктомии является более сложной процедурой на более глубоких хирургических участков, поскольку рассечение требуется вокруг паузе пищевода или esophagojejunal анастомоза. Кроме того, большой диаметр передней брюшной стенки к задней может затруднить рассекают вдоль селезеночной артерии или мобилизовать селезенку в глубоких участках брюшной полости. Ли и др. Сообщается, что ожирение и брюшной полости формы на уровне пупочной и влиять на результаты кратковременных субтотальной гастрэктомии с диссекции D2 лимфы у больных раком желудка [33]. В нашем исследовании мы измерили САПР и CATD для количественного определения верхней формы брюшной полости, в отличие от предыдущих исследований [33]. Мы считаем, что более высокое отношение глубины CA требует более глубокого хирургического сайта. Мы обнаружили, что форма верхней части живота, как представлено отношением CAD или глубины CA была связана с частотой POPF, в то время как форма тела в пупке не было. Tsukada и др. Сообщается, что накопление жира в значительной степени связано с послеоперационными осложнениями после выборного желудка или колоректальной хирургии [27]. Секи и др. измерили массы висцерального жира с помощью программного обеспечения для оценки жира объема и исследовали отношение к оперативному времени у пациентов с ректосигмовидного раком. Они пришли к выводу о том, что количество висцерального жира было более полезным показателем оперативной сложности, чем было ИМТ [34]. Потому что мы не измеряли количество жира в организме в нашем исследовании, отношения между верхней брюшной формы, тела количества жира, и POPF остаются неясными.
Хотя, возраст, индекс массы тела, уровень сывороточного цинка, гиперлипидемия и коморбидность были в значительной степени связано к частоте POPF после pancreaticosplenectomy распространенного рака желудка в нашем предыдущем исследовании [22], ни один из этих факторов, за исключением ИМТ, был положительно связан с уровнем POPF в данном исследовании. В отличие от этого, мы обнаружили, что форма верхней части живота существенно коррелируют с POPF. Одной из причин противоречивых результатов может быть разница в оперативных процедур (pancreaticosplenectomy против поджелудочной железы, сохраняющих спленэктомии).
Хорошо известно, что абдоминальное ожирение тесно связано с увеличением числа случаев сахарного диабета (СД), который может также способствовать послеоперационного осложнения [4, 35, 36]. Руссо и др. демонстрируя, что ожирение и СД были независимыми прогностическими хирургического осложнения [37]. В нашем исследовании было только 8 из 50 пациентов с СД. Среди этих пациентов не было существенных различий в частоте POPF между пациентами с и без СД.
Матхур и др. Сообщается, что жирная поджелудочной железы риск послеоперационного поджелудочной утечки после pancreatoduodenectomy [38]. Kovanlikaya и др сообщили, что положительно коррелируют ИМТ и панкреатический содержание жира с помощью магнитно-резонансной томографии [39]. Много висцерального жира вокруг поджелудочной железы, как полагают, чтобы сделать его трудно определить границу между паренхимы поджелудочной железы и окружающих тканей. Поэтому, может быть риск повреждения поджелудочной железы вещество, не замечая. В нашем настоящем исследовании, не предполагаемые данные отсутствуют соотносить текстуру поджелудочной железы. Таким образом, будущие исследования должны быть разработаны, чтобы захватить эту информацию и исследовать риск POPF путем анализа корреляции между формой тела, висцерального жира вокруг поджелудочной железы, а также текстуры поджелудочной железы.
Считается, что хирургическая процедура в глубокой брюшной полости полости, такие как левый поддиафрагмального пространства, рассечения и лигирования требуют особого мастерства. Мы считаем, что это легко для опытного хирурга, чтобы представить себе, что кровотечение из-за травмы селезенки вызвано незрелыми хирургического маневра. Сообщалось о полезности Ligasure ™ в операции рака желудка по рандомизированном исследовании [40]. Мы считаем, что мы можем управлять эффективно и безопасность за счет использования новых хирургических инструментов (LIGASURE ™) в таком глубоком поле работы, и мы можем выполнить безопасный маневр в последнее время. Таким образом, частота POPF может быть низкой.
Есть несколько потенциальных ограничений нашего исследования. Во-первых, главное ограничение нашего исследования стала статистика маломощные из-за небольшого числа пациентов, включенных в это исследование. В нашем институте, хотя большинство пациентов с распространенным раком желудка лечат тотальной гастрэктомии с спленэктомии, большинство пациентов с ранним раком желудка в верхней трети желудка лечат проксимальной гастрэктомии или тотальной гастрэктомии без спленэктомии. Следовательно, трудно собрать большое количество пациентов, перенесших тотальной гастрэктомии с спленэктомии. Спленэктомию пропагандируется, чтобы облегчить рассечение лимфатических узлов в селезеночной рубчика и вдоль селезеночной артерии [4, 41, 42], и общая гастрэктомия без спленэктомии было выполнено для раннего рака желудка, который маневрировать вокруг поджелудочной железы опускается путем сокращения радиуса действия лимфаденэктомии , Таким образом, мы рассмотрели о падении осложнения поджелудочной железы, связанных с после спленэктомии. Во-вторых, доля пациентов с высоким ИМТ (ИМТ ≥ 25) в этом исследовании была низкой (16,0%). Таким образом, полученные результаты не являются окончательными, безусловно, но наши результаты свидетельствуют о том, что необходимо соблюдать осторожность при выполнении тотальной гастрэктомии с спленэктомии для рака желудка в пациентов с избыточным весом. В-третьих, основным ограничением нашего исследования стала статистика маломощные из-за низкой частоты POPF. Хотя уровень смертности от гастрэктомии осложненные поджелудочной железы, связанных с абсцессом ниже в Японии, чем сообщалось в Западной серии [8, 9], формирование абсцесса поджелудочной железы, связанных остается сильным фактором в показателях смертности и заболеваемости как в японских и западных центрах. Таким образом, мы считаем, что большое исследование будет необходимо, чтобы получить окончательный вывод.
У него нет сомнений в том, что ИМТ является полезным, когда мы оцениваем сложность операции для пациента с ожирением. Тем не менее, в нашем результате, не было много случаев с высоким уровнем ИМТ. В отличие от этого, были некоторые случаи, имеющие высокий уровень соотношения глубины CA, несмотря на низкий индекс массы тела. Поэтому, мы считаем, что очень важно для измерения верхней части брюшной полости формы тела.
Заключение
В заключение, наши результаты указывают на то, что хирургические процедуры, такие как тотальной гастрэктомии с спленэктомии должны быть очень тщательно выполнены у пациентов с ожирением или пациентов с глубоким брюшной полости полость, чтобы уменьшить риск послеоперационных свищей поджелудочной железы. Легко измерить САПР и CATD на уровне корня целиакией артерии предоперационной КТ, и мы также можем сделать это задним числом. Таким образом, CAD и CATD должны регулярно оцениваться у больных, перенесших верхней абдоминальной хирургии особенно тотальной гастрэктомии с спленэктомии. Всемирное исследование будет необходимо для получения окончательного заключения.
Декларациях
Выражение признательности
Авторы благодарят д-р С. Морита MD. для отличных статистических советов.
Выводы авторов оригинальных представленных файлов для изображений
Ниже приведены ссылки на авторов оригинальных представленных файлов для изображений. Исходный файл 12957_2008_507_MOESM1_ESM.jpeg авторов для фигурного 1 конкурирующими интересами
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

• Кратковременная хирургическое и долгосрочное выживание исходов после лапароскопической дистальной резекци…
• Трехступенчатая метод систематического лимфаденэктомии в желудочной хирургии рака с использованием 'выскаб…