Øvre abdominal kropsform er risikofaktor for postoperativ pancreas fistel efter splenektomi for avanceret gastrisk kræft: En retrospektiv study

Øvre abdominal kropsform er risikofaktor for postoperativ pancreas fistel efter splenektomi for avanceret gastrisk kræft: En retrospektiv undersøgelse
Abstract
Baggrund
Postoperativ bugspytkirtlen fistel (POPF) er en alvorlig komplikation efter total gastrektomi med splenektomi. Vi retrospektivt studerede virkningerne af øvre abdominal form på udviklingen af ​​POPF efter gastrektomi.
Metoder
Halvtreds patienter, som gennemgik total gastrektomi med splenektomi blev undersøgt. Den maksimale vertikale afstand målt ved computertomografi (CT) mellem den forreste abdominale hud og rygskindet (U-APD) og den maksimale vandrette afstand af et plan i en ret vinkel til U-APD (U-TD) blev målt ved den navlen. Afstanden mellem den forreste abdominale hud og roden af ​​cøliaki arterie (CAD) og afstanden af ​​et vandret plan i en ret vinkel til CAD (CATD) blev målt ved roden af ​​cøliaki arterie. CA dybde ratio (CAD /CATD) blev beregnet.
Resultater
POPF forekom hos 7 patienter (14,0%) og var forbundet med en højere BMI, længere CAD, og ​​højere CA dybde-forholdet. Men CATD, U-APD, og ​​U-TD ikke signifikant forskellig mellem patienter med og dem uden POPF. Logistic-regressionsanalyse viste, at en høj BMI (≥25) og en høj CA dybdeforhold (≥0.370) uafhængigt forudsagde forekomsten af ​​POPF (odds ratio = 19,007, p = 0,002; odds ratio = 13,656, p = 0,038, henholdsvis) .
Konklusion
Kirurgiske procedurer såsom total gastrektomi med splenektomi bør meget omhyggeligt udført i overvægtige patienter eller patienter med en dyb bughulen for at mindske risikoen for postoperative pancreas fistel. BMI og kropsform kan forudsige risikoen for POPF blot ved CT.
Baggrund
gastrektomi med D2 lymfeknude dissektion er en etableret procedure til behandling af mavekræft i Japan [1-3]. Japansk retrospektive studier har vist, at 20% -30% af patienter med fremskreden cancer i proximale mave har nodal metastase på milten hilum. Gastrektomi med dissektion for disse knudepunkter kan give en overlevelse på 20% -25% [4]. 5 års
hyppigste alvorlig komplikation efter total gastrektomi med udvidet dissektion er bugspytkirtlen fistel [3, 5-7]. Europæiske kliniske forsøg har vist, at pancreas komplikationer er en væsentlig årsag til dødelighed efter gastrektomi [8, 9]. Desuden postoperative pancreas komplikationer er vanskelige at behandle og forlænge hospitalsindlæggelse.
Total gastrektomi er en udfordrende procedure, selv for erfarne, dygtige kirurger fordi dybe steder omkring esophageal hiatus eller esophagojejunal anastomose skal dissekeres. Dybden af ​​de kirurgiske steder menes at korrelere med vanskeligheden ved total gastrektomi, men kun få studier har undersøgt relaterede faktorer [10-12].
Denne undersøgelse blev designet til at evaluere effekten af ​​abdominal form ved navlen og den øvre del af maven på kortsigtede kirurgiske resultater, især forekomsten af ​​postoperative bugspytkirtlen fistula (POPF) i patienter, der gennemgår total gastrektomi med splenektomi.
Metoder
patienter
Vi retrospektivt undersøgte 50 konsekutive patienter med fremskreden kræft opstår i den øverste tredjedel af maven, der undergik D2 eller mere omfattende total gastrektomi med splenektomi mellem januar 2004 og august 2006 på Institut for Kirurgi, Gastroenterologisk center, Yokohama City University. Alle emner blev præoperativt bekræftet at have gastrisk adenocarcinom på histologisk undersøgelse af endoskopiske biopsi prøver. Den præoperative evaluering inkluderede en barium sluge undersøgelse, en endoskopisk undersøgelse med biopsi, og computertomografi (CT) hos alle patienter. Abdominal og endoskopisk ultralydsundersøgelse var valgfri. Iscenesættelse og lymfeknude dissektion blev udført som anbefalet af den japanske Research Society for gastrisk kræft [13].
Kvantificering af abdominal form
Alle CT blev opnået med patienter i rygleje, ved hjælp af en spiralformet CT-scanner inden for 2 måneder før gastrektomi. Afstanden mellem den forreste abdominale hud og roden af ​​cøliaki arterie blev defineret som CAD. Afstanden et vandret plan i en ret vinkel til CAD blev defineret som CATD. CAD og CATD blev målt på CT på niveau med roden af ​​cøliaki arterie (fig. 1a). Vi derefter beregnet CA dybden ratio (CAD /CATD) til mere morfologisk beskrive kropsform. Den maksimale vertikale afstand mellem den forreste abdominale hud og rygskindet blev defineret som U-APD. Den maksimale vandrette afstand af et plan i en ret vinkel til U-APD blev defineret som U-TD. U-APD og U-TD blev målt på CT-scanninger på niveau med navlen (fig. 1b). Figur 1 Måling af kropsform. Figur 1a og 1b repræsenterer den samme patients billeder, der led POPF: en 73-årig mand (mavekræft), 165 cm, 73 kg, BMI 26,8 kg /m2, CAD 13.1 cm, CATD 32,2 cm, CA dybdegående forholdet 0,407 U-APD 20,0 cm, U-TD 29,0 cm.
Median U-APD, U-TD, CAD, CATD, og ​​CA dybde-forholdet var 19,0 cm (interval 13,0-24,0), 29,0 cm (interval 21.0-35.0 ), 10,1 cm (range 5,9-14,2), 29,5 cm (interval 23,5-34,2) og 0.370 (interval 0,218-0,473), hhv.
Kirurgisk Teknik
Efter overskæring af den proximale side af prøven (normalt på den abdominale spiserøret), er milt og pancreas hale fjernet fra retroperitoneum. De lymfeknuder langs milt arterie fjernes, idet der særlig omhu for at undgå skade bugspytkirtlen. Miltcentret arterie er opdelt i slutningen af ​​den pancreatiske parenkym. Miltcentret vene ligeres og resektion på samme niveau som den milt arterie. Efter fjernelse af kirurgiske prøve (herunder maven, større og mindre omenta, og lymfeknuder), kan den korrekte udstrækning af retroperitoneal dissektion vurderes fuldt ud. Genopbygning blev rutinemæssigt gøres ved hjælp af en Roux-en-Y-teknik med en hæftemaskine efter total gastrektomi; en 25-mm cirkulær hæftemaskine blev normalt bruges. Alle patienter fik antibiotisk profylakse for samme periode. To eller flere lukkede type afløb rutinemæssigt anvendes i den venstre subfreniske plads og omkring stubben af ​​duodenum hos alle patienter. Afløb fjernes efter 7 th postoperativ dag, hvis der ikke er forekomsten af ​​intraabdominale komplikation såsom anastomotisk lækage eller POPF. I tilfælde af at have intraabdominal infektiøse komplikationer, vi ændret afløb under røntgenundersøgelse og udskylles hulrummet gennem afløb én eller to gange om dagen.
Definition af Postoperativ Pancreas Fistula (POPF)
Et tilfælde af POPF måtte opfylde kriterierne for det postoperative pancreas fistel efter pancreaticoduodenectomy: Output via et operativt placeret afløb nogen målbar mængde dræn væske på eller efter postoperative dag 3, med amylase på mere end 3 gange den øvre normale serum niveau [14]
Statistisk analyse <. br> Vi revideret patienternes medicinske diagrammer og kirurgiske journaler til at få følgende oplysninger: køn (kvinde eller mand), body mass index (BMI), alder (år, < 60 eller ≥60), drift tid (minutter, < 300 eller ≥300), og mængden af ​​blødning (ml, < 500 /≥500, < 1000 /≥1000). Variabler af kropsform blev klassificeret som følger: BMI (kg /m 2, < 25, eller ≥25) [15], U-APD (cm, < 19 eller ≥19), U-TD (cm , < 29 eller ≥29), CAD (cm, < 10 eller ≥10), CATD (cm, < 29 eller ≥29), og CA dybde-forholdet (< 0,370 eller ≥0.370). Variabler af kroppens form med undtagelse af BMI blev inddelt i to grupper ved median fordi ikke kunne defineres biologisk meningsfulde cutoff point. Præoperative hæmoglobin og albumin værdierne er udtrykt som middelværdier ± SD og blev analyseret med t-test. Frekvenserne blev analyseret ved anvendelse af χ 2 test eller Fishers eksakte test. Tosidede p-værdier på mindre end 0,05 blev anset for at indikere statistisk signifikans. Alle de faktorer, der var betydelig i univariate analyser indgik i logistisk regressionsanalyse. Alle analyser blev udført ved anvendelse af SPSS programversion 11.0.1J til Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Denne undersøgelse blev godkendt af vores institutionelle Review Board.
Resultater
klinisk-patologisk karakteristika af patienter
pancreas fistel blev diagnosticeret i 7 af de 50 patienter (14,0%). Der var ingen postoperativ død som følge af bugspytkirtlen fistel inden for 30 dage eller under hospitalsophold. Den mediane alder af patienterne var 66 år (spændvidde 39-82 år), og der var 42 (84%) mænd og 8 (16%) kvinder (tabel 1). Alle patienter undergik total gastrektomi og bugspytkirtel-bevarelse splenektomi med D2 eller mere udvidet lymfeknude dissektion. Den gennemsnitlige driftstid var 346 min (interval 197-640). Der var ingen forskel mellem de patienter med POPF og dem uden POPF med hensyn til køn, alder, præoperativ serumalbumin niveau, hæmoglobinniveau, drift tid, eller mængden af ​​blødning (tabel 1) .table 1 Sammenligning af clinicopathologic egenskaber i henhold til den tilstedeværelse eller fravær af postoperativ pancreas fistel

POPF (-)
POPF (+)
P-værdi
Gender, kvinde /mand
8/35
0/7
0,579
Alder (år), < 60 /≥60
20/23
2/5
0,444
Albumin (g /dl)
3,9 ± 0,5
3,9 ± 0,5
0,794
Hæmoglobin (g /dl)
12,7 ± 1,8
13,0 ± 2,7
0,369
Operation tid (min), < 300 /≥300
16/27
3/4
> 0,999
Volumen af ​​blødning (ml), < 500 /≥500, < 1000 /≥1000
24/14/5
3/2/2
0,484
Forekomsten af ​​POPF ifølge kirurger erfaring
Tre forskellige kirurger opereret patienter i studiegruppen. Ifølge antallet af tidligere gastrektomi kombineret med splenektomi udføres af hver kirurg (< 20 tilfælde vs. ≥20 tilfælde), kirurgernes erfaring var relateret til forekomsten af ​​POPF; POPF forekom i 4 af 27 patienter, som gennemgik gastrektomi af en uerfarne kirurger (< 20 tilfælde) og i 3 af 23 patienter, som gennemgik gastrektomi af to erfarne kirurger (≥20 sager) (P > 0,9999).
Korrelation af abdominal form og body mass index med POPF
krop form væsentligt afveg mellem patienter med POPF og dem uden POPF. POPF var signifikant forbundet med en højere BMI, længere CAD og højere CA dybde-forholdet. Tilstedeværelsen af ​​POPF var relateret til CATD, U-APD, og ​​U-TD (tabel 2) .table 2 Sammenligning af BMI og kropsform ifølge tilstedeværelsen eller fraværet af postoperativ pancreas fistel

POPF (-)
POPF (+)
P-værdi
Body mass index (kg /m2), < 25 /≥25
39/4
3/4
0,009
CAD (cm), < 10 /≥10
25/18
1/6
0,045
CATD (cm), < 29 /≥29
23/20
2/5
0,417
U-APD (cm), < 19 /≥19
23/20
2/5
0,417
U-TD (cm), < 29 /≥29
29/14
3/4
0,234
CA dybdeforhold, < 0.370 /≥0.370
36/7
2/5
0,006
Logistic-regressionsanalyse til forudsigelse af POPF
de tre faktorer (BMI, CAD, og ​​CA dybde-forhold), der var signifikant associeret med POPF i univariate analyse blev indgået en logistisk regressionsanalyse. BMI og CA dybde-forholdet blev fundet til selvstændigt at forudsige forekomsten af ​​POPF (tabel 3) .table 3 Predictive faktorer for POPF som vurderet af logistisk regressionsanalyse

Odds ratio (95% konfidensinterval)
P-værdi
Body mass index (kg /m2), < 25 /≥25
19,0 (2,8 til 127,0)
0,002
CA dybdeforhold, < 0.370 /≥0.370
13,7 (1,2 til 161,7)
0,038
diskussion
Vores undersøgelse viste, at en høj BMI og større øvre abdomen uafhængigt påvirket risikoen for POPF hos patienter, der gennemgår total gastrektomi med splenektomi for avanceret mavekræft. Tidligere i Japan, var pancreaticosplenectomy rutinemæssigt blevet udført for at dissekere lymfeknuderne langs milt arterie og omkring milt hilum i patienter med gastrisk cancer i den øverste tredjedel af maven [16]. Men mange centre for nylig rapporteret fordelene ved bugspytkirtlen-bevarelse splenektomi [17-20]. Pancreas-bevare total gastrektomi med splenektomi blev rapporteret at være overlegen i forhold til total gastrektomi med pancreaticosplenectomy med hensyn til dødelighed, sygelighed, og 5-års overlevelse [4, 8, 21]. Selv POPF udviklet i 49,7% af de patienter, som gennemgik total gastrektomi med pancreaticosplenectomy på vores hospital, viste denne undersøgelse, at forekomsten af ​​POPF er faldet til 14,0% siden indførelsen af ​​total gastrektomi med bugspytkirtlen-bevarelse splenektomi i 2003 [22]. Selvom modifikationer af den kirurgiske procedure og forbedret perioperative forvaltning har bidraget til faldet morbiditet og mortalitet, POPF forbliver en alvorlig komplikation efter total gastrektomi [5, 23].
Fedme er et voksende problem i de udviklede lande og i væsentlig grad øger risikoen for sygelighed og dødelighed forbundet med abdominal kirurgi [24-27]. BMI betragtes som en indikator for kirurgiske resultater hos patienter med forskellige typer af kræft, herunder colon, bryst og endometrie maligniteter [28-31]. Kodera et al rapporterede, at fedme øger risikoen for kirurgiske komplikationer hos patienter, der gennemgår distal gastrektomi med D2 lymphadenectomy [32]. Vores undersøgelse viste, at en høj BMI påvirker risikoen for postoperative bugspytkirtel-relaterede komplikationer. Denne konstatering er i overensstemmelse med resultaterne af en tidligere undersøgelse, der viser, at overvægt øger risikoen for kirurgiske komplikationer, herunder pankreatisk fistel, hos patienter, der gennemgår D2 dissektion for mavekræft [26].
Abdominal form kan også påvirke tilgængeligheden hos patienter med gastrisk cancer. Total gastrektomi med splenektomi er en mere vanskelig procedure på dybere kirurgiske steder, fordi dissektion kræves omkring esophageal hiatus eller esophagojejunal anastomose. Endvidere kan en stor anterior-til-posterior bugvæggen diameter gør det vanskeligt at dissekere langs milt arterie eller at mobilisere milten i dybe lokaliteter af bughulen. Lee et al. rapporterede, at fedme og abdominal form i navlestrengen niveau både påvirke korttids-resultater af subtotal gastrektomi med D2 lymfeknudedissektion i patienter med gastrisk cancer [33]. I vores undersøgelse, målte vi CAD og CATD at kvantificere øvre abdominal form, i modsætning til tidligere undersøgelser [33]. Vi mener, at en højere CA dybdeforhold kræver en dybere operationsstedet. Vi fandt, at øvre abdominal form som repræsenteret ved CAD eller CA dybde-forholdet var relateret til forekomsten af ​​POPF, mens kropsform ved navlen ikke var. Tsukada et al. rapporterede, at ophobning af kropsfedt er signifikant associeret med postoperative komplikationer efter elektiv gastrisk eller kolorektal operation [27]. Seki et al. målte visceralt fedt masse ved hjælp af software til at estimere fedtmængde, og undersøgte forhold til operative tid i patienter med rectosigmoid cancer. De konkluderede, at mængden af ​​visceralt fedt var en mere nyttig prædiktor for operativ vanskelighed end var BMI [34]. Fordi vi ikke måle mængden af ​​kropsfedt i vores undersøgelse, relationerne mellem øvre abdominal form, kropsfedt beløb, og POPF fortsat uklare.
Selv, alder, BMI, serum zink niveau, hyperlipidæmi, og komorbiditet var signifikant relateret til incidensen af ​​POPF efter pancreaticosplenectomy til avanceret gastrisk cancer i vores tidligere undersøgelse [22], ingen af ​​disse faktorer, undtagen for BMI, var positivt associeret med hyppigheden af ​​POPF i denne undersøgelse. I modsætning hertil fandt vi, at formen af ​​den øvre del af maven signifikant korreleret med POPF. En af årsagerne til de inkonsistente resultater kan være forskellen i de operative procedurer (pancreaticosplenectomy vs. bugspytkirtlen-bevare splenektomi).
Det er velkendt, at abdominal fedme er stærkt forbundet med øget forekomst af diabetes mellitus (DM), som kan også bidrage til postoperativ komplikation [4, 35, 36]. Russo et al. viser, at fedme og DM var uafhængige prædiktorer for kirurgisk komplikation [37]. I vores undersøgelse, var der kun 8 af 50 patienter med DM. Blandt disse patienter var der ingen signifikant forskel i forekomsten af ​​POPF mellem patienter med og uden DM.
Mathur et al. rapporterede, at fede bugspytkirtlen er risiko for postoperativ bugspytkirtlen lækage efter pancreatoduodenectomy [38]. Kovanlikaya et al rapporterede, at der er positivt korreleret BMI og pancreas indhold ved magnetisk resonans [39] fedt. Meget visceralt fedt omkring bugspytkirtlen menes at gøre det svært at identificere en grænse mellem bugspytkirtlen parenkym og omgivende væv. Derfor kan der være en risiko for at beskadige den pankreatiske stof uden at mærke. I vores foreliggende undersøgelse, er tilgængelige til at korrelere teksturen i bugspytkirtlen ingen prospektive data. Derfor bør fremtidige studier være designet til at fange disse oplysninger og undersøge risikoen for POPF ved at analysere sammenhængen mellem kropsform, visceral fedt omkring bugspytkirtlen, og teksturen af ​​bugspytkirtlen.
Det menes, at kirurgisk procedure i en dyb abdominal hulrum som f.eks venstre subfreniske plads, dissektion og ligation brug bestemt færdighed. Vi mener, at det er let for en erfaren kirurg at forestille sig, at blødningen på grund af skade af milten er forårsaget af umodne kirurgisk manøvre. Det er blevet rapporteret om anvendeligheden af ​​LigaSure ™ i en operation af gastrisk cancer ved randomiseret undersøgelse [40]. Vi mener, at vi kan manipulere effektivt og sikkerhed ved hjælp af ny kirurgisk instrument (LigaSure ™) på en sådan dyb operation felt, og vi kan udføre sikker manøvre for nylig. Derfor kan forekomsten af ​​POPF være lav.
Der er flere potentielle begrænsninger vores undersøgelse. Først en væsentlig begrænsning af vores undersøgelse var den energibesparende statistikker på grund af det lille antal patienter, der deltog i denne undersøgelse. På vores institution, selv om de fleste patienter med fremskreden gastrisk cancer behandles ved total gastrektomi med splenektomi fleste patienter med tidlig gastrisk cancer i den øverste tredjedel af maven behandles ved proximal gastrektomi eller total gastrektomi uden splenektomi. Derfor er det vanskeligt at indsamle et stort antal patienter, som gennemgik total gastrektomi med splenektomi. Splenektomi er blevet anbefalet at lette dissektion af lymfeknuder på milten hilum og langs milt arterie [4, 41, 42], og total gastrektomi uden splenektomi er blevet udført for tidlig mavekræft som manøvre omkring bugspytkirtlen er udeladt af reduceret vifte af lymphadenectomy . Derfor har vi revideret om forekomsten af ​​en bugspytkirtel-relateret komplikation efter splenektomi. For det andet var andelen af ​​patienter med for højt BMI (BMI ≥ 25) i denne undersøgelse var lav (16,0%). Derfor er de opnåede resultater er ikke absolut afgørende, men vores resultater tyder på, at forsigtighed er nødvendig, når du udfører total gastrektomi med splenektomi for mavekræft hos overvægtige patienter. Tredje, en væsentlig begrænsning af vores undersøgelse var den energibesparende statistikker på grund af den lave forekomst af POPF. Selvom dødeligheden fra gastrektomi kompliceret af bugspytkirtlen-relaterede byld er lavere i Japan end dem rapporteret i vestlige serie [8, 9], bugspytkirtel relateret abscesdannelse fortsat en stærk faktor i dødelighed og sygelighed i både japanske og vestlige centre. mener derfor vi en stor undersøgelse vil være nødvendig for at opnå en endelig konklusion.
Det behøver ikke tvivl om, at BMI er nyttig, når vi evaluerer vanskeligheden ved operation for overvægtige patient. Men i vores resultat, var der ikke mange sager med BMI højt niveau. Derimod var der nogle tilfælde med højt CA dybde-forhold på trods af lav BMI. Derfor mener vi, det er vigtigt at måle øvre abdominal kropsform.
Konklusion
Afslutningsvis vores resultater viser, at kirurgiske procedurer, såsom total gastrektomi med splenektomi bør meget omhyggeligt udført i overvægtige patienter eller patienter med en dyb abdominal hulrum for at mindske risikoen for postoperative pancreas fistel. Det er let at måle CAD og CATD på niveau med roden af ​​cøliaki arterie ved præoperativ CT, og vi kan også gøre det med tilbagevirkende kraft. Således CAD og CATD bør rutinemæssigt vurderet hos patienter, der gennemgår øvre abdominal kirurgi især total gastrektomi med splenektomi. En verdensomspændende undersøgelse vil være nødvendig for at opnå en endelig konklusion.
Erklæringer
Tak
Forfatterne takker Dr. S. Morita MD. for fremragende statistiske råd.
Forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12957_2008_507_MOESM1_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Kortsigtede overlevelse kirurgisk og langsigtede resultater efter laparoskopisk distal gastrektomi med D2 lymphadenectomy for mavekræft
• Tre-trins metode til systematisk lymphadenectomy i gastrisk cancer kirurgi ved hjælp af 'curettage og aspiration dissektion teknik "med Peng multifunktionelle operative dissektor