Forma parte superior do corpo abdominal é o fator de risco para fístula pancreática pós-operatória após a esplenectomia para o cancro gástrico avançado: Um estudo retrospectivo

Forma parte superior do corpo abdominal é o fator de risco para fístula pancreática pós-operatória após a esplenectomia para o cancro gástrico avançado: um estudo retrospectivo da arte abstracta
Fundo
pós-operatória pâncreas fístula (POPF) é uma das principais complicações após a gastrectomia total com esplenectomia. Foram estudados retrospectivamente os efeitos da forma abdominal superior no desenvolvimento de POPF após gastrectomia.
Métodos
Cinquenta pacientes submetidos a gastrectomia total com esplenectomia foram estudados. A distância vertical máxima medida por tomografia computadorizada (TC) entre a pele abdominal anterior e a pele para trás (U-APD) ea distância horizontal máxima de um avião em um ângulo direito de U-APD (U-TD) foram medidos no umbigo. A distância entre a pele abdominal anterior e a raiz da artéria celíaca (CAD) ea distância de um plano horizontal em um ângulo direito de CAD (CATD) foram medidos na raiz da artéria celíaca. Calculou-se a razão de profundidade CA (CAD /CATD).
Resultados
POPF ocorreu em 7 pacientes (14,0%) e foi associado com um IMC mais elevado, mais CAD, e maior proporção de profundidade CA. No entanto, CATD, U-APD, e U-TD não diferiram significativamente entre pacientes com e sem POPF. análise de regressão logística revelou que um IMC elevado (≥25) e uma relação elevada profundidade de CA (≥0.370) previu independentemente da ocorrência de POPF (odds ratio = 19,007, p = 0,002; odds ratio = 13,656, p = 0,038, respectivamente) .
Conclusão
procedimentos cirúrgicos, como gastrectomia total com esplenectomia deve ser muito cuidadosamente executado em pacientes obesos ou pacientes com uma cavidade abdominal profunda para diminuir o risco de fístula pancreática pós-operatória. IMC e forma do corpo pode prever o risco de POPF simplesmente CT.
Fundo
Gastrectomia com D2 linfonodo dissecção é um procedimento estabelecido para o tratamento de câncer gástrico no Japão [1-3]. estudos retrospectivos japoneses mostraram que 20% -30% dos pacientes com câncer avançado do estômago proximal têm metástase nodal no hilo do baço. Gastrectomia com dissecção para esses nós pode render uma sobrevida de 20% a 25% [4]. 5 anos
A principal complicação mais frequente após gastrectomia total com dissecção estendida é fístula pancreática [3, 5-7]. ensaios clínicos europeus mostraram que as complicações pancreáticas são uma das principais causas de mortalidade após gastrectomia [8, 9]. Além disso, as complicações pós-operatórias pancreáticas são difíceis de tratar e prolongar a hospitalização.
Gastrectomia total é um procedimento desafiador, mesmo para experientes, cirurgiões habilidosos porque os sites profundas ao redor do hiato esofágico ou anastomose esôfagojejunal tem que ser dissecado. A profundidade dos locais cirúrgicos é pensado para correlacionar-se com a dificuldade de gastrectomia total, mas apenas alguns estudos examinaram fatores relacionados [10-12].
Este estudo foi desenhado para avaliar os efeitos da forma abdominal no umbigo e parte superior do abdómen sobre os resultados cirúrgicos de curto prazo, em particular a incidência de pós-operatório pâncreas fístula (POPF) em pacientes submetidos a gastrectomia total com esplenectomia.
Métodos
pacientes
Foram estudados retrospectivamente 50 pacientes consecutivos com câncer avançado provenientes de no terço superior do estômago que se submeteram D2 ou mais extensas gastrectomia total com esplenectomia entre janeiro de 2004 e agosto de 2006 no Departamento de Cirurgia, Gastroenterologia Center, Universidade da Cidade de Yokohama. Todos os sujeitos foram pré-operatoriamente com diagnóstico confirmado de adenocarcinoma gástrico no exame histológico de amostras de biópsia endoscópicos. A avaliação pré-operatória incluiu um exame de bário-andorinha, um exame endoscópico com biópsia e tomografia computadorizada (TC) em todos os pacientes. Abdominal e ultra-sonografia endoscópica eram opcionais. Estadiamento e dissecção de linfonodos foram realizados como recomendado pelo japonês Sociedade de Pesquisa para o Câncer Gástrico [13].
Quantificação de forma abdominal
Todos os CT foram obtidos com os pacientes em decúbito dorsal, usando um scanner de tomografia computadorizada helicoidal dentro de 2 meses antes gastrectomia. A distância entre a pele abdominal anterior e a raiz da artéria celíaca foi definida como CAD. A distância de um plano horizontal em um ângulo direito de CAD foi definida como CATD. CAD e CATD foram medidos em CT ao nível da origem da artéria celíaca (Figura. 1A). Em seguida, calculou o rácio profundidade CA (CAD /CATD) para descrever mais morfologicamente forma do corpo. A distância vertical máxima entre a pele abdominal anterior e a pele de volta foi definido como U-APD. A distância horizontal máxima de um avião em um ângulo direito de U-APD foi definido como U-TD. U-APD e U-TD foram medidos em tomografia computadorizada no nível do umbigo (Figura. 1b). Figura 1 Medição da forma do corpo. Figuras 1a e 1b representar imagens do mesmo paciente que sofreu POPF: um macho de 73 anos de idade (câncer gástrico), 165 cm de altura, 73 kg, IMC de 26,8 kg /m2, CAD 13,1 cm, CATD 32,2 cm, relação Ca-depth 0,407 , U-APD 20,0 cm, U-TD 29.0 cm.
Median U-APD, U-TD, CAD, CATD, e relação de profundidade CA eram 19.0 cm (faixa 13,0-24,0), 29,0 cm (faixa 21.0-35.0 ), 10,1 cm (gama de 5,9-14,2), 29,5 cm (intervalo 23,5-34,2), e 0,370 (0,218-0,473) gama, respectivamente.
técnica cirúrgica
após a transecção do lado proximal da amostra (normalmente no esófago abdominal), o baço e pâncreas cauda é removido do retroperitôneo. Os linfonodos ao longo da artéria esplênica são removidos, tendo especial cuidado para evitar ferir o pâncreas. A artéria esplénica está dividido no final do parênquima pancreático. A veia esplênica é ligada e ressecada ao mesmo nível que a artéria esplênica. Após a remoção da peça cirúrgica (incluindo o estômago, maior e menor omentos, e gânglios linfáticos), a extensão correta da dissecção retroperitoneal pode ser totalmente avaliado. Reconstrução foi feito rotineiramente usando uma técnica de Roux-en-Y com um grampeador após gastrectomia total; a 25 mm grampeador circular foi usado geralmente. Todos os pacientes receberam profilaxia antibiótica para o mesmo período. Dois ou mais drenos do tipo fechado são rotineiramente aplicadas no espaço subfrênico esquerda e ao redor do toco do duodeno em todos os pacientes. Os drenos são retirados após a 7 th dia pós operatório, se não houver a incidência de complicações intra-abdominal, como deiscência de anastomose ou POPF. No caso de ter complicações infecciosas intra-abdominal, mudamos drenos sob exame radiográfico e lavados a cavidade pelos drenos uma ou duas vezes por dia.
Definição de pós-operatório Fístula Pancreática (POPF)
Um caso de POPF teve que satisfazer os critérios para a fístula pós-operatória de pâncreas após pancreaticoduodenectomy: saída através de um dreno colocado operatório de qualquer volume mensurável de fluido de drenagem em ou após dia pós-operatório 3, com conteúdo de amilose superior a 3 vezes o nível de soro normal superior [14]
Análise estatística <. br> Foram revisados ​​prontuários dos pacientes médicos e registros cirúrgicos para obter as seguintes informações: sexo (feminino ou masculino), índice de massa corporal (IMC), idade (anos, < 60 ou ≥60), tempo de operação (minutos, < 300 ou ≥300), e volume de sangramento (ml, < 500 /≥500, < 1000 /≥1000). Variáveis ​​de forma do corpo foram classificados da seguinte forma: IMC (kg /m 2, < 25, ou ≥25) [15], U-APD (cm, < 19 ou ≥19), U-TD (cm , < 29 ou ≥29), CAD (cm, < 10 ou ≥10), CATD (cm, < 29 ou ≥29), e uma relação Ca profundidade (< 0,370 ou ≥0.370). Variáveis ​​de forma do corpo, exceto para IMC foram divididos em dois grupos pela mediana, porque os pontos de corte biologicamente significativas não pôde ser definido. níveis de hemoglobina e albumina pré-operatórios são expressos como médias ± DP e foram analisados ​​com o teste t de Student. Frequências foram analisados ​​através do χ 2 ou teste exato de Fisher. Foram considerados dois lados valores de p inferiores a 0,05 para indicar significância estatística. Todos os factores que foram significativos na análise univariada foram incluídos na análise de regressão logística. Todas as análises foram realizadas utilizando o programa SPSS versão 11.0.1J para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Este estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional.
Resultados
características clínico-patológicos do paciente
fístula pancreática foi diagnosticada em 7 dos 50 pacientes (14,0%). Não houve óbito pós-operatório devido à fístula pancreática no prazo de 30 dias ou durante a internação. A idade média dos pacientes era de 66 anos (intervalo 39-82 anos), e houve 42 (84%) homens e 8 (16%) mulheres (Tabela 1). Todos os pacientes foram submetidos à gastrectomia total e esplenectomia de preservação pâncreas com D2 ou mais linfa estendida nó dissecação. O tempo médio de operação foi de 346 minutos (intervalo 197-640). Não houve diferença entre os pacientes com POPF e aqueles sem POPF com relação a sexo, idade, nível de albumina sérica pré-operatória, o nível de hemoglobina, tempo de operação, ou o volume de sangramento (Tabela 1) .table 1 Comparação das características clínico-patológicas de acordo com a presença ou ausência de fístula pancreática pós-operatória

POPF (-)
POPF (+)
valor P
, Feminino /masculino
8/35
0/7
0,579
Idade (anos), < 60 /≥60
20/23
2/5
0,444
Albumina (g /dl)
3,9 ± 0,5
3,9 ± 0,5
0,794
hemoglobina (g /dl)
12,7 ± 1,8
13,0 ± 2,7
0,369
tempo de operação (min), < 300 /≥300
16/27
3/4 Art > 0.999
volume de sangramento (ml), < 500 /≥500, < 1000 /≥1000
24/14/5
3/2/2
0,484
Incidência de POPF de acordo com a experiência dos cirurgiões
Três diferentes cirurgiões operado em pacientes dentro do grupo de estudo. De acordo com os números de gastrectomia anterior combinado com esplenectomia realizado por cada cirurgião (< 20 casos contra ≥20 casos), a experiência dos cirurgiões não estava relacionado com a incidência de POPF; POPF ocorreu em 4 de 27 pacientes submetidos a gastrectomia por um cirurgiões inexperientes (< 20 casos) e em 3 de 23 pacientes submetidos a gastrectomia por dois cirurgiões experientes (≥20 casos) (P > 0,9999).
Correlação de forma abdominal e índice de massa corporal com POPF
forma da diferiram significativamente entre os pacientes com POPF e aqueles sem POPF. POPF foi significativamente associada com um IMC mais elevado, mais CAD, e maior proporção de profundidade CA. No entanto, a presença de POPF não estava relacionado com CATD, L-APD, e L-DT (Tabela 2) .table 2 Comparação de IMC e forma do corpo de acordo com a presença ou ausência de fístula pancreática pós-operatória

POPF (-)
POPF (+)
valor P
índice de massa corporal (kg /m2), < 25 /≥25
39/4
3/4
0,009
CAD (cm), < 10 /≥10
25/18
1/6
0,045
CATD (cm), < 29 /≥29
23/20
2/5
0,417
U-APD (cm), < 19 /≥19
23/20
2/5
0,417
U-TD (cm), < 29 /≥29
29/14
3/4
0,234
CA rácio de profundidade, < 0.370 /≥0.370
36/7
2/5
0,006
análise de regressão logística para a predição de POPF
os três fatores (IMC, CAD, e CA rácio de profundidade), que foram significativamente associados com POPF na análise univariada foram inseridos em uma análise logística regressão. IMC e relação de profundidade CA foram encontrados para prever de forma independente a ocorrência de POPF (Tabela 3) .table 3 fatores preditivos para POPF conforme avaliado por análise de regressão logística

odds ratio (95% Intervalo de confiança)
valor P
índice de massa corporal (kg /m2), < 25 /≥25
19,0 (2,8-127,0)
0,002
CA rácio de profundidade, < 0.370 /≥0.370
13,7 (1,2-161,7)
0,038
Discussão
Nosso estudo mostrou que um IMC elevado e maior do abdômen superior, independentemente influenciado o risco de POPF em pacientes submetidos a gastrectomia total com esplenectomia para o cancro gástrico avançado. Anteriormente, no Japão, pancreaticosplenectomy tinha sido realizada rotineiramente para dissecar os nódulos linfáticos ao longo da artéria esplénica e em torno do hilo do baço em doentes com cancro gástrico no terço superior do estômago [16]. No entanto, muitos centros têm relatado recentemente os benefícios da esplenectomia de preservação pâncreas [17-20]. Pâncreas de preservação da gastrectomia total com esplenectomia foi relatado para ser superior a gastrectomia total com pancreaticosplenectomy no que diz respeito à mortalidade, morbidade e taxa de 5 anos de sobrevida [4, 8, 21]. Embora POPF desenvolvido em 49,7% dos pacientes submetidos a gastrectomia total com pancreaticosplenectomy em nosso hospital, o presente estudo mostrou que a incidência de POPF diminuiu para 14,0% desde a introdução da gastrectomia total com esplenectomia de preservação pâncreas em 2003 [22]. Embora modificações do procedimento cirúrgico e uma melhor gestão perioperatório ter contribuído para a diminuição da morbidade e mortalidade, POPF permanece uma complicação grave após gastrectomia total [5, 23].
A obesidade é um problema crescente nos países desenvolvidos e aumenta substancialmente os riscos de morbidade e mortalidade associadas à cirurgia abdominal [24-27]. IMC é considerado um preditor de resultados cirúrgicos em pacientes com diferentes tipos de câncer, incluindo cólon, mama e neoplasias endometriais [28-31]. Kodera et ai relataram que a obesidade aumenta o risco de complicações cirúrgicas de pacientes que se submetem a gastrectomia distal com linfadenectomia D2 [32]. Nosso estudo mostrou que um IMC elevado influencia o risco de complicações relacionadas com o pâncreas pós-operatórias. Este resultado é consistente com os resultados de um estudo anterior mostrando que o excesso de peso aumenta o risco de complicações cirúrgicas, incluindo fístula pancreática, em pacientes que se submetem a dissecção D2 para câncer gástrico [26].
Forma abdominal pode também influenciar a acessibilidade em pacientes com câncer gástrico. gastrectomia total com esplenectomia é um procedimento mais difícil em locais cirúrgicos mais profundas porque dissecção é necessária em torno do hiato esofágico ou anastomose esôfagojejunal. Além disso, um grande diâmetro da parede abdominal anterior para posterior pode tornar difícil para dissecar ao longo da artéria esplénica ou de mobilização do baço em locais profundos da cavidade abdominal. Lee et al. relatado que a obesidade ea forma abdominal ao nível umbilical tanto influenciar os resultados de curto tempo de gastrectomia subtotal com D2 linfonodo dissecação em pacientes com câncer gástrico [33]. Em nosso estudo, nós medimos CAD e CATD quantificar forma abdominal superior, ao contrário de estudos anteriores [33]. Nós acreditamos que uma proporção maior profundidade CA requer um local cirúrgico profundo. Descobrimos que forma abdominal superior, como representado por CAD ou profundidade relação CA estava relacionada com a incidência de POPF, ao passo que a forma do corpo no umbigo não foi. Tsukada et al. informou que o acúmulo de gordura corporal é significativamente associada a complicações pós-operatórias após a cirurgia gástrica ou colorretal eletiva [27]. Seki et ai. mediu a massa de gordura visceral, utilizando software para estimar o volume de gordura, e examinou a relação com o tempo operatório em pacientes com câncer de reto-sigmóide. Eles concluíram que a quantidade de gordura visceral foi um preditor mais útil de dificuldade operativa que foi IMC [34]. Porque nós não medir a quantidade de gordura corporal em nosso estudo, as relações entre forma abdominal superior, a quantidade de gordura corporal, e POPF permanecem obscuros.
Embora, idade, IMC, nível de zinco no soro, hiperlipidemia e comorbidade foram significativamente relacionados com a incidência de POPF após pancreaticosplenectomy para câncer gástrico avançado em nosso estudo anterior [22], nenhum desses fatores, exceto para IMC, foi positivamente associado com a incidência de POPF neste estudo. Em contrapartida, verificou-se que a forma da parte superior do abdómen significativamente correlacionada com POPF. Uma das razões para os resultados inconsistentes pode ser a diferença nos procedimentos operativos (pancreaticosplenectomy vs. esplenectomia de preservação pâncreas).
É bem conhecido que a adiposidade abdominal está fortemente associada com o aumento da incidência de diabetes mellitus (DM), que pode também contribuir para a complicação pós-operatório [4, 35, 36]. Russo et al. demonstrando que a obesidade e DM foram preditores independentes de complicação cirúrgica [37]. Em nosso estudo, havia apenas 8 de 50 pacientes com DM. Entre estes pacientes, não houve diferença significativa na incidência de POPF entre os pacientes com e sem DM.
Mathur et ai. informou que pâncreas gordo é risco de fuga de pâncreas pós-operatória após duodenopancreatectomia [38]. Kovanlikaya et al relatou que não são positivamente correlacionados IMC e teor de gordura no pâncreas por ressonância magnética [39]. Quantidade de gordura visceral em torno de pâncreas é pensado para tornar mais difícil identificar uma fronteira entre parênquima pancreático e tecido circundante. Portanto, pode haver o risco de danificar a substância pancreático sem perceber. No nosso estudo, não há dados prospectivos estão disponíveis para correlacionar a textura do pâncreas. Portanto, estudos futuros devem ser projetados para capturar essas informações e investigar o risco de POPF através da análise da correlação entre a forma do corpo, a gordura visceral em torno de pâncreas, ea textura do pâncreas.
Pensa-se que o procedimento cirúrgico em uma profunda abdominal cavidade, como deixou subfrênico espaço, dissecção e ligadura precisará de habilidade particular. Pensamos que é fácil para um cirurgião experiente imaginar que o sangramento devido a lesão do baço é causada pela manobra cirúrgica imaturo. Tem sido relatado sobre a utilidade de Ligasure ™ numa operação de cancro gástrico por estudo randomizado [40]. Pensamos que podemos manipular de forma eficaz e de segurança usando novo instrumento cirúrgico (Ligasure ™) de tal campo de operação de profundidade, e podemos realizar a manobra segura recentemente. Portanto, a incidência de POPF pode ser baixa.
Existem várias limitações potenciais do nosso estudo. Em primeiro lugar, uma das principais limitações do nosso estudo foi a estatística de baixa potência por causa do pequeno número de pacientes inscritos para este estudo. Em nossa instituição, embora a maioria dos pacientes com câncer gástrico avançado são tratados por gastrectomia total com esplenectomia, a maioria dos pacientes com câncer gástrico precoce no terço superior do estômago são tratados por gastrectomia proximal ou gastrectomia total, sem esplenectomia. Por isso, é difícil coletar um grande número de pacientes submetidos a gastrectomia total com esplenectomia. Esplenectomia tem sido defendida para facilitar a dissecção de linfonodos no hilo do baço e ao longo da artéria esplênica [4, 41, 42], e gastrectomia total, sem esplenectomia foi realizada para câncer gástrico precoce que manobra em torno de pâncreas é omitido pela reduzida gama de linfadenectomia . Portanto, analisamos cerca de incidência de complicações relacionadas com o pâncreas após a esplenectomia. Em segundo lugar, a proporção de doentes com IMC elevado (IMC ≥ 25) no presente estudo foi baixa (16,0%). Portanto, os resultados obtidos não são definitivamente conclusivos, mas os nossos resultados sugerem que é preciso cautela ao realizar gastrectomia total com esplenectomia por câncer gástrico em pacientes com sobrepeso. Em terceiro lugar, uma das principais limitações do nosso estudo foi a estatística de baixa potência, devido à baixa incidência de POPF. Embora as taxas de mortalidade por gastrectomia complicada por abscesso relacionadas com o pâncreas são mais baixos no Japão do que os relatados em série ocidental [8, 9], formação de abscessos relacionados pâncreas continua a ser um forte fator nas taxas de mortalidade e morbidade em ambos os centros japoneses e ocidentais. Assim nós pensamos que um grande estudo será necessário para obter uma conclusão definitiva.
Ele não tem dúvida de que o IMC é útil quando avaliamos dificuldade de operação para o paciente obeso. No entanto, em nosso resultado, não havia muitos casos com nível elevado IMC. Por outro lado, houve alguns casos que têm alto nível de rácio de profundidade CA apesar do baixo IMC. Portanto, nós pensamos que é importante medir a forma do corpo abdominal superior.
Conclusão
Em conclusão, nossos resultados indicam que os procedimentos cirúrgicos, como a gastrectomia total com esplenectomia deve ser muito cuidadosamente executado em pacientes obesos ou pacientes com uma profunda abdominal cavidade para diminuir o risco de fístula pancreática pós-operatória. É fácil medir o CAD e CATD ao nível da raiz da artéria celíaca por CT pré-operatória, e também podemos fazê-lo de forma retrospectiva. Assim, CAD e CATD devem ser rotineiramente avaliados em pacientes submetidos à cirurgia abdominal superior particularmente gastrectomia total com esplenectomia. Um estudo em todo o mundo será necessário obter uma conclusão definitiva.
Declarações
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Dr. S. Morita MD. para excelentes conselhos estatísticos.
Autores 'arquivos enviados originais para imagens
Abaixo estão os links para os autores' arquivos enviados originais de imagens. arquivo original '12957_2008_507_MOESM1_ESM.jpeg Autores para a figura 1 Competindo interesses
Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.

• sobrevivência cirúrgica e longo prazo a curto prazo os resultados após a gastrectomia distal laparoscópica com linfadenectomia D2 para os resultados de sobrevivência cirúrgica e longo prazo gás…
• método de três passos para linfadenectomia sistemática na cirurgia do câncer gástrico usando a "técnica curetagem e dissecção aspiração" com dissector