la forma del cuerpo superior del abdomen es el factor de riesgo de fístula pancreática postoperatoria después de la esplenectomía para el cáncer gástrico avanzado: Un estudio retrospectivo

la forma del cuerpo superior del abdomen es el factor de riesgo de fístula pancreática postoperatoria después de la esplenectomía para el cáncer gástrico avanzado: Un estudio retrospectivo
Resumen Antecedentes

postoperatoria páncreas fístula (POPF) es una complicación grave después de una gastrectomía total con esplenectomía. Se estudiaron retrospectivamente los efectos de la forma del abdomen superior, en el desarrollo de POPF después de la gastrectomía.
Métodos
Cincuenta pacientes que fueron sometidos a una gastrectomía total con esplenectomía se estudiaron. La distancia vertical máxima medida por tomografía computarizada (CT) entre la piel abdominal anterior y la piel de la espalda (U-APD) y la distancia horizontal máxima de un plano en ángulo recto a U-APD (U-TD) se midieron en el ombligo. La distancia entre la piel abdominal anterior y la raíz de la arteria celíaca (CAD) y la distancia de un plano horizontal en un ángulo recto a CAD (CATD) se midieron en la raíz de la arteria celíaca. Se calculó la relación de profundidad CA (CAD /CATD).
Resultados
POPF ocurrieron en 7 pacientes (14,0%) y se asoció con un mayor índice de masa corporal, CAD más tiempo, y una mayor relación de profundidad CA. Sin embargo, CATD, T-APD, y U-TD no difirió significativamente entre los pacientes con y sin POPF. análisis de regresión logística reveló que un alto índice de masa corporal (≥25) y una proporción elevada profundidad de CA (≥0.370) predecían de forma independiente la aparición de POPF (odds ratio = 19,007, p = 0,002; odds ratio = 13,656, p = 0,038, respectivamente) .
Conclusión
los procedimientos quirúrgicos tales como la gastrectomía total con esplenectomía debe ser ejecutado con mucho cuidado en pacientes obesos o pacientes con una cavidad abdominal profunda para disminuir el riesgo de fístula pancreática postoperatoria. Índice de masa corporal y la forma del cuerpo puede predecir el riesgo de POPF simplemente mediante TC.
Antecedentes
gastrectomía con disección de ganglios linfáticos D2 es un procedimiento establecido para el tratamiento del cáncer gástrico en Japón [1-3]. estudios retrospectivos japoneses han demostrado que el 20% -30% de los pacientes con cáncer avanzado del estómago proximal tiene metástasis ganglionar en el hilio esplénico. Gastrectomía con disección de estos nodos pueden producir una supervivencia a los 5 años del 20% al 25% [4]. Francia El gran complicación más frecuente después de una gastrectomía total con disección extendida es la fístula pancreática [3, 5-7]. ensayos clínicos europeos han demostrado que las complicaciones pancreáticas son una causa importante de la mortalidad después de la gastrectomía [8, 9]. Por otra parte, las complicaciones postoperatorias pancreáticas son difíciles de tratar y prolongar la hospitalización.
Gastrectomía total es un procedimiento difícil, incluso para los experimentados cirujanos expertos porque los sitios profundos alrededor del hiato esofágico o una anastomosis esofagoyeyunal tienen que ser diseccionado. La profundidad de los sitios quirúrgicos se cree que se correlaciona con la dificultad de gastrectomía total, pero sólo unos pocos estudios han examinado los factores relacionados [10-12].
Este estudio fue diseñado para evaluar los efectos de la forma del abdomen en el ombligo y la parte superior del abdomen en los resultados quirúrgicos a corto plazo, en particular la incidencia de la fístula postoperatoria páncreas (POPF) en pacientes sometidos a una gastrectomía total con esplenectomía.
Métodos los pacientes

Estudio retrospectivo de 50 pacientes consecutivos con cáncer avanzado que surgen en el tercio superior del estómago que se sometió a D2 o más extensa gastrectomía total con esplenectomía entre enero de 2004 y agosto de 2006 en el Departamento de Cirugía, Gastroenterología Center, Universidad de la Ciudad de Yokohama. Todos los sujetos fueron confirmados antes de la cirugía para tener adenocarcinoma gástrico en el examen histológico de muestras de biopsia endoscópica. La evaluación preoperatoria incluyó un examen de bario-golondrina, un examen endoscópico con biopsia, y la tomografía computarizada (TC) en todos los pacientes. Abdominal y ultrasonografía endoscópica eran opcionales. Puesta en escena y la disección de los ganglios linfáticos se realizaron a lo recomendado por la Sociedad Japonesa de Investigación para el cáncer gástrico [13].
Cuantificación de forma abdominal MyBestPlay Todos los CT se obtuvieron con los pacientes en posición supina, usando un escáner de TC helicoidal dentro de 2 meses antes de la gastrectomía. La distancia entre la piel abdominal anterior y la raíz de la arteria celíaca se definió como CAD. La distancia de un plano horizontal en un ángulo recto a CAD se definió como CATD. CAD y CATD se midieron en CT en el nivel de la raíz de la arteria celíaca (Figura. 1a). A continuación, calcula la relación de la profundidad CA (CAD /CATD) para describir morfológicamente más la forma del cuerpo. La distancia vertical máxima entre la piel abdominal anterior y la piel de la espalda se define como T-APD. La distancia máxima horizontal de un plano en ángulo recto a U-APD se definió como U-TD. U-APD y U-TD se midieron en la TC en el nivel del ombligo (Figura. 1b). Figura 1 Medición de la forma del cuerpo. Las figuras 1a y 1b representan imágenes de la misma paciente que sufrió POPF: un varón de 73 años de edad (cáncer gástrico), 165 cm, 73 kg, IMC de 26,8 kg /m2, CAD 13,1 cm, CATD 32,2 cm, relación Ca profundidad 0,407 , T-APD 20,0 cm, T-TD 29,0 cm.
La mediana de T-APD, T-TD, CAD, CATD, y la relación de la profundidad CA fueron 19.0 cm (rango 13,0-24,0), 29,0 cm (rango 21.0-35.0 ), 10,1 cm (rango 5,9 a 14,2), 29,5 cm (rango 23,5-34,2), y 0,370 (intervalo de 0,218 hasta 0,473), respectivamente.
Técnica quirúrgica
después del corte transversal de la parte proximal de la muestra (por lo general en el esófago abdominal), el bazo y el páncreas cola se elimina de la retroperitoneo. Los ganglios linfáticos a lo largo de la arteria esplénica se eliminan, teniendo especial cuidado para evitar lesiones en el páncreas. La arteria esplénica se divide en el extremo de la parénquima pancreático. La vena esplénica se liga y se resecó al mismo nivel que el de la arteria esplénica. Después de retirar la pieza quirúrgica (incluyendo el estómago, mayor y menor omentos, y los ganglios linfáticos), la medida correcta de la disección retroperitoneal puede evaluarse plenamente. La reconstrucción se realiza de manera rutinaria utilizando una técnica de Roux-en-Y con una grapadora después de una gastrectomía total; por lo general se utiliza una grapadora circular 25-mm. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica durante el mismo período. Dos o más drenajes de tipo cerrado se aplican rutinariamente en el espacio subfrénico izquierdo y alrededor del muñón del duodeno en todos los pacientes. Los drenajes se retiran después de la 7 º día post operatorio si no es la incidencia de complicaciones intraabdominales tales como filtración de la anastomosis o POPF. En caso de tener complicación infecciosa intraabdominal, cambiamos desagües bajo examen radiográfico y lavaged la cavidad a través de los desagües de una vez o dos veces al día.
Definición de postoperatorio pancreático fístula (POPF)
Un caso de POPF tenía que satisfacer los criterios para la fístula pancreática postoperatoria después de pancreaticoduodenectomía: salida a través de un drenaje colocado operativamente de cualquier volumen apreciable de fluido de drenaje a partir del 3º día postoperatorio, con un contenido de amilasa superior a 3 veces el nivel sérico superior normal [14] Análisis estadístico
<. br> Se revisaron los pacientes gráficos y registros médicos quirúrgicos para obtener la siguiente información: el sexo (femenino o masculino), el índice de masa corporal (IMC), la edad (años, < 60 o ≥60), tiempo de operación (minutos, < 300 o ≥300), y el volumen de sangrado (ml, < 500 /≥500, < 1.000 /≥1000). Las variables de la forma del cuerpo se clasificaron de la siguiente manera: índice de masa corporal (kg /m 2, < 25, o ≥25) [15], T-APD (cm, < 19 o ≥19), T-TD (cm , < 29 o ≥29), CAD (cm, < 10 o ≥10), CATD (cm, < 29 o ≥29), y la relación de CA profundidad (< 0,370 o ≥0.370). Variables de la forma del cuerpo, excepto para el IMC se dividieron en dos grupos por la mediana porque los puntos de corte biológicamente significativos no podrían definirse. los niveles de hemoglobina y albúmina preoperatorios se expresan como medias ± SD y se analizaron con la prueba t de Student. Las frecuencias se analizaron mediante el χ 2 o la prueba exacta de Fisher. Se consideraron los valores de dos caras p de menos de 0,05 para indicar la significación estadística. Todos los factores que fueron significativos en el análisis univariado fueron incluidos en el análisis de regresión logística. Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS versión 11.0.1J para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Este estudio fue aprobado por nuestra junta de revisión institucional.
Resultados
características clinicopatológicas de los pacientes
La fístula pancreática fue diagnosticado en 7 de los 50 pacientes (14,0%). No hubo ninguna muerte postoperatoria por fístula pancreática dentro de los 30 días o durante la estancia en el hospital. La edad media de los pacientes fue de 66 años (rango 39-82 años), y hubo 42 (84%) hombres y 8 (16%) mujeres (tabla 1). Todos los pacientes fueron sometidos a una gastrectomía total y la esplenectomía páncreas-D2 con la preservación de la linfa o más extendido disección de los ganglios. El tiempo de operación promedio fue de 346 minutos (rango 197-640). No hubo diferencias entre los pacientes con POPF y los que no POPF con respecto al género, la edad, el nivel de albúmina sérica preoperatoria, el nivel de hemoglobina, tiempo de operación, o el volumen de sangrado (Tabla 1) .Tabla 1 Comparación de las características clínico-patológicas de acuerdo con la presencia o ausencia de fístula pancreática postoperatoria

POPF (-) guía empresas POPF (+)
valor de p
Género, hembra /macho
8/35 0/7

0,579
Edad (años), < 60 /≥60
20/23
2/5
0,444
albúmina (g /dl)
3,9 ± 0,5 3,9 ± 0,5

0,794
hemoglobina (g /dl)
12.7 ± 1.8
13,0 ± 2,7
0,369
tiempo de funcionamiento (min), < 300 /≥300
16/27 3/4
Hotel > 0.999
volumen de sangrado (ml), < 500 /≥500, < 1000 /≥1000
24/14/5
3/2/2
0,484
Incidencia de POPF según la experiencia de los cirujanos
de tres maneras cirujanos operaron pacientes dentro del grupo de estudio. De acuerdo con el número de gastrectomía anterior combinado con esplenectomía realizada por cada cirujano (< 20 casos frente a ≥ 20 casos), la experiencia de los cirujanos no estaba relacionado con la incidencia de POPF; POPF ocurrió en 4 de los 27 pacientes que fueron sometidos a una gastrectomía por uno cirujanos inexpertos (< 20 casos) y en 3 de 23 pacientes que fueron sometidos a una gastrectomía por dos cirujanos experimentados (≥ 20 casos) (P > 0,9999). La correlación de
forma abdominal y el índice de masa corporal con POPF
la forma del cuerpo diferían significativamente entre los pacientes con POPF y los que no POPF. POPF se asoció significativamente con un mayor índice de masa corporal, CAD más tiempo, y una mayor relación de profundidad CA. Sin embargo, la presencia de POPF no estaba relacionado con CATD, U-APD, y U-TD (Tabla 2) .Tabla 2 Comparación de la IMC y la forma del cuerpo de acuerdo a la presencia o ausencia de fístula pancreática postoperatoria

POPF (-) guía empresas POPF (+)
valor de p
índice de masa corporal (kg /m2), < 25 /≥25
39/4 3/4

0,009
CAD (cm), < 10 /≥10
25/18
1/6
0,045
CATD (cm), < 29 /≥29
23/20
2/5
0.417 sobre U-APD (cm), < 19 /≥19
23/20
2/5
0.417 sobre U-TD (cm), < 29 /≥29
29/14
3/4
0,234 hotels, CA relación de profundidad, < 0.370 /≥0.370
36/7 2/5

0,006
análisis de regresión logística para la predicción de POPF
los tres factores (IMC, CAD, y CA relación de profundidad) que se asociaron significativamente con POPF en el análisis univariante se introdujeron en un análisis de regresión logística. Índice de masa corporal y la relación de la profundidad CA se encontraron para predecir de forma independiente la aparición de POPF (Tabla 3) .table 3 factores predictivos de POPF como evaluados por análisis de regresión logística

odds ratio (95% intervalo de confianza)
valor de p
índice de masa corporal (kg /m2), < 25 /≥25
19,0 (2,8 - 127,0) 0,002
relación de la profundidad hotels, CA, < 0.370 /≥0.370
13,7 (1,2 - 161,7)
0,038
Discusión
Nuestro estudio mostró que un alto índice de masa corporal y la mayor parte superior del abdomen influenciada de forma independiente el riesgo de POPF en pacientes sometidos a una gastrectomía total con esplenectomía para el cáncer gástrico avanzado. Anteriormente en Japón, pancreaticosplenectomy había sido realizada de forma rutinaria para diseccionar los ganglios linfáticos a lo largo de la arteria esplénica y alrededor del hilio esplénico en pacientes con cáncer gástrico en el tercio superior del estómago [16]. Sin embargo, muchos centros han informado recientemente los beneficios de páncreas-preservación de la esplenectomía [17-20]. Páncreas-preservando gastrectomía total con esplenectomía se informó a ser superior a la gastrectomía total con pancreaticosplenectomy con respecto a la mortalidad, la morbilidad y la tasa de supervivencia a 5 años [4, 8, 21]. Aunque POPF desarrollado en el 49,7% de los pacientes que fueron sometidos a una gastrectomía total con pancreaticosplenectomy en nuestro hospital, el presente estudio mostró que la incidencia de POPF ha disminuido a 14,0% desde la introducción de una gastrectomía total con esplenectomía páncreas-preservación en 2003 [22]. A pesar de las modificaciones del procedimiento quirúrgico y mejora el manejo perioperatorio han contribuido a la disminución de la morbilidad y la mortalidad, POPF sigue siendo una complicación grave después de una gastrectomía total [5, 23].
La obesidad es un problema creciente en los países desarrollados y aumenta considerablemente los riesgos de morbilidad y la mortalidad asociada con la cirugía abdominal [24-27]. Este índice se considera un predictor de los resultados quirúrgicos en pacientes con diferentes tipos de cáncer, incluyendo el de colon, mama y tumores malignos de endometrio [28-31]. Kodera et al informaron de que la obesidad aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas en los pacientes que se someten a una gastrectomía distal con linfadenectomía D2 [32]. Nuestro estudio demostró que un alto índice de masa corporal influye en el riesgo de complicaciones relacionadas con páncreas-postoperatorias. Este hallazgo es consistente con los resultados de un estudio previo que muestra que el sobrepeso aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas, incluyendo la fístula pancreática, en pacientes que se someten a la disección D2 para el cáncer gástrico [26].
Forma abdominal también puede influir en la accesibilidad de los pacientes con cáncer gástrico. gastrectomía total con esplenectomía es un procedimiento más difícil en los sitios quirúrgicos más profundas porque se requiere la disección alrededor del hiato esofágico o una anastomosis esofagoyeyunal. Por otra parte, un diámetro de la pared abdominal grande-anterior-posterior puede hacer que sea difícil de diseccionar a lo largo de la arteria esplénica o la movilización del bazo en los sitios profundos de la cavidad abdominal. Lee et al. informaron que la obesidad abdominal y forma a nivel umbilical influyen tanto en los resultados de corto tiempo de gastrectomía subtotal con D2 disección de ganglios linfáticos en pacientes con cáncer gástrico [33]. En nuestro estudio, hemos medido CAD y CATD para cuantificar la forma del abdomen superior, a diferencia de estudios anteriores [33]. Creemos que una relación de profundidad CA superior requiere un sitio quirúrgico profundo. Se encontró que la forma abdominal superior como se representa por la relación de CAD o de la profundidad CA estaba relacionado con la incidencia de POPF, mientras que la forma del cuerpo en el ombligo no lo era. Tsukada et al. informó de que la acumulación de grasa corporal está asociado de forma significativa con las complicaciones postoperatorias después de la cirugía gástrica o colorrectal electiva [27]. Seki et al. medición de la masa de grasa visceral mediante el uso de software para estimar el volumen de grasa, y se examinaron la relación con el tiempo operatorio en pacientes con cáncer de recto y colon sigmoide. Llegaron a la conclusión de que la cantidad de grasa visceral fue un predictor más útil de dificultad operativa que era IMC [34]. Debido a que no se midió la cantidad de grasa corporal en nuestro estudio, las relaciones entre la forma superior del abdomen, la cantidad de grasa corporal, y POPF siguen sin estar claros.
Aunque, edad, índice de masa corporal, nivel sérico de cinc, hiperlipidemia, y la comorbilidad fueron significativamente relacionados a la incidencia de POPF después pancreaticosplenectomy para el cáncer gástrico avanzado en nuestro estudio anterior [22], ninguno de estos factores, a excepción de IMC, se asoció positivamente con la incidencia de POPF en este estudio. En contraste, se encontró que la forma de la parte superior del abdomen correlacionó significativamente con POPF. Una de las razones de los resultados inconsistentes podría ser la diferencia en los procedimientos operativos (pancreaticosplenectomy vs. esplenectomía páncreas-preservación).
Es bien sabido que la obesidad abdominal se asocia fuertemente con el aumento de la incidencia de la diabetes mellitus (DM), que también puede contribuir a complicaciones post-operatorio [4, 35, 36]. Russo et al. lo que demuestra que la obesidad y la DM fueron predictores independientes de complicaciones quirúrgicas [37]. En nuestro estudio, sólo había 8 de 50 pacientes con DM. Entre estos pacientes, no hubo una diferencia significativa de la incidencia de POPF entre los pacientes con y sin DM.
Mathur et al. informó que el páncreas graso es riesgo de fuga pancreática postoperatoria después de la duodenopancreatectomía [38]. Kovanlikaya et al informaron de que no están correlacionados positivamente el IMC y el contenido de grasa pancreática mediante resonancia magnética [39]. Gran parte de la grasa visceral alrededor de páncreas se cree que hacer que sea difícil identificar una frontera entre el parénquima pancreático y el tejido circundante. Por lo tanto, puede haber el riesgo de dañar la sustancia de páncreas sin darse cuenta. En nuestro estudio, están disponibles para correlacionar la textura del páncreas no hay datos prospectivos. Por lo tanto, los estudios futuros deben estar diseñados para reflejar esta información e investigar el riesgo de POPF mediante el análisis de la correlación entre la forma del cuerpo, la grasa visceral alrededor de páncreas, y la textura del páncreas.
Se cree que un procedimiento quirúrgico en el abdominal profunda cavidad tal como izquierda subfrénico espacio, disección y ligadura necesiten particular habilidad. Creemos que es fácil para un cirujano con experiencia para imaginar que el sangrado debido a una lesión del bazo es causada por la maniobra quirúrgica inmaduro. Se ha informado acerca de la utilidad de Ligasure ™ en una operación de cáncer gástrico en un estudio aleatorio [40]. Creemos que podemos manipular con eficacia y seguridad mediante el uso de nuevos instrumentos quirúrgicos (Ligasure ™) en un campo de operación tan profunda, y podemos realizar la maniobra segura recientemente. Por lo tanto, la incidencia de POPF podría ser baja.
Hay varias posibles limitaciones de nuestro estudio. En primer lugar, una limitación importante de nuestro estudio fue la estadística de baja potencia debido al pequeño número de pacientes reclutados para este estudio. En nuestra institución, aunque la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico avanzado se tratan mediante una gastrectomía total con esplenectomía, la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico temprano en el tercio superior del estómago son tratados mediante gastrectomía proximal o gastrectomía total y sin esplenectomía. Por lo tanto es difícil recoger un gran número de pacientes que fueron sometidos a una gastrectomía total con esplenectomía. La esplenectomía se ha defendido para facilitar la disección de los ganglios linfáticos en el hilio esplénico ya lo largo de la arteria esplénica [4, 41, 42], y la gastrectomía total, sin esplenectomía se ha realizado para el cáncer gástrico precoz, que maniobrar alrededor de páncreas se omite por reducción de la amplitud de la linfadenectomía . Por lo tanto, se revisaron sobre la incidencia de una complicación relacionada con el páncreas-después de la esplenectomía. En segundo lugar, la proporción de pacientes con alto índice de masa corporal (IMC ≥ 25) en este estudio fue baja (16,0%). Por lo tanto, los resultados obtenidos no son concluyentes, sin duda, pero nuestros resultados sugieren que es necesario tener precaución cuando se realiza una gastrectomía total con esplenectomía para el cáncer gástrico en pacientes con sobrepeso. En tercer lugar, una limitación importante de nuestro estudio fue la estadística de baja potencia debido a la baja incidencia de POPF. Aunque las tasas de mortalidad por gastrectomía complicada por abscesos relacionados páncreas son más bajos en Japón que los reportados en serie occidental [8, 9], formación de abscesos relacionados páncreas sigue siendo un factor importante en las tasas de mortalidad y morbilidad en ambos centros japoneses y occidentales. Por lo tanto creemos que un gran estudio será necesario obtener una conclusión definitiva.
No tiene duda de que el IMC es útil cuando se evalúa la dificultad de la operación para el paciente obeso. Sin embargo, en nuestro resultado, no había muchos casos con IMC alto nivel. Por el contrario, hubo algunos casos que tienen alto nivel de relación de la profundidad CA, a pesar de IMC bajo. Por lo tanto, creemos que es importante medir la forma del cuerpo superior del abdomen.
Conclusión
En conclusión, nuestros resultados indican que los procedimientos quirúrgicos como la gastrectomía total con esplenectomía deben ser ejecutados con mucho cuidado en pacientes obesos o pacientes con una profunda abdominal cavidad para disminuir el riesgo de fístula pancreática postoperatoria. Es fácil medir el CAD y CATD a nivel de la raíz del tronco celíaco por preoperatoria CT, y también podemos hacerlo de forma retrospectiva. Por lo tanto, CAD y CATD deben ser evaluados de forma rutinaria en los pacientes que se someten a cirugía abdominal superior particularmente gastrectomía total con esplenectomía. Un estudio en todo el mundo será necesario obtener una conclusión definitiva.
Declaraciones
Agradecimientos
Los autores agradecen al Dr. S. Morita MD. por sus excelentes consejos estadísticos.
los autores originales presentados archivos de imágenes
A continuación se presentan los enlaces a los autores originales presentados archivos de imágenes. 12957_2008_507_MOESM1_ESM.jpeg archivo original de los autores para la figura 1 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.

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