Bovenbuik vorm van het lichaam is de risicofactor voor postoperatieve pancreas fistula na splenectomie voor gevorderde maagkanker: Een retrospectieve studie

Bovenbuik vorm van het lichaam is de risicofactor voor postoperatieve pancreas fistula na splenectomie voor gevorderde maagkanker: Een retrospectieve studie
Abstracte achtergrond
Postoperatieve pancreas fistel (POPF) is een belangrijke complicatie na een totale gastrectomie met splenectomie. We retrospectief onderzocht de effecten van de bovenbuik vorm op de ontwikkeling van POPF na gastrectomie.
Methods
Vijftig patiënten die een totale gastrectomie met splenectomie ondergingen werden bestudeerd. De maximale verticale afstand gemeten door computertomografie (CT) tussen de voorste buikhuid en het rugvel (U-APD) en de maximale horizontale afstand van een vlak dat haaks op U-APD (U-TD) werden gemeten op de navel. De afstand tussen de voorste buikhuid en de wortel van de coeliakie slagader (CAD) en de afstand van een horizontaal vlak dat haaks op CAD (CATD) werden gemeten bij de wortel van de buikholte slagader. De CA diepteverhouding (CAD /CATD) berekend.
Resultaten
POPF opgetreden bij 7 patiënten (14,0%) en is geassocieerd met een hogere BMI, langer CAD en hogere CA hoogte verhouding. Echter, CATD U-APD, en U-TD verschilde niet significant tussen patiënten met en zonder POPF. Logistische regressie-analyse toonde aan dat een hoge BMI (≥25) en een hoge CA diepteverhouding (≥0.370) onafhankelijke voorspeller van het optreden POPF (odds ratio = 19,007, p = 0,002; odds ratio = 13,656, p = 0,038, respectievelijk) .
Conclusie
chirurgische procedures zoals totale gastrectomie met splenectomie noodzaken uitgevoerd bij obese patiënten of patiënten met een diepe buikholte om het risico op postoperatieve pancreatische fistels verminderen. BMI en lichaamsvorm kan het risico voorspellen POPF eenvoudig door CT. Achtergrond
Gastrectomie D2 lymfklierdissectie is een gevestigde procedure voor de behandeling van maagkanker in Japan [1-3]. Japanse retrospectieve studies hebben aangetoond dat 20% -30% van de patiënten met gevorderde kanker van de proximale maag nodale metastasen in de milt hilus. Gastrectomie met dissectie voor deze knooppunten kan een 5-jaars overleving van 20% -25% [4]. Opbrengst Ondernemingen De meest voorkomende ernstige complicatie na een totale gastrectomie met uitgebreide dissectie is de pancreas fistel [3, 5-7]. Europese klinische studies hebben aangetoond pancreatische complicaties zijn een belangrijke oorzaak van sterfte na gastrectomie [8, 9]. Bovendien postoperatieve pancreas complicaties zijn moeilijk te behandelen en te verlengen ziekenhuisopname.
Totaal gastrectomy is een uitdagende procedure, zelfs voor ervaren en geschoolde chirurgen omdat diep plaatsen rond de oesofageale hiatus of esophagojejunal anastomose moeten worden ontleed. De diepte van de chirurgische site wordt gedacht te correleren met de moeilijkheid totale gastrectomie, maar slechts enkele studies gerelateerde factoren [10-12].
Deze studie werd ontworpen om de effecten van abdominale vorm aan de navel en evalueren onderzocht de bovenbuik op korte termijn chirurgische resultaten, met name de incidentie van postoperatieve pancreas fistel (POPF) bij patiënten die een totale gastrectomie met splenectomie.
Methods
patiënten
Wij retrospectief bestudeerden 50 opeenvolgende patiënten met gevorderde kanker die zich voordoen in het bovenste derde van de maag die D2 of meer uitgebreide totale gastrectomie ondergingen met splenectomie tussen januari 2004 en augustus 2006 op de afdeling Heelkunde, Gastroenterological Center, Yokohama City University. Alle proefpersonen werden preoperatief bevestigd adenocarcinoom van de maag op histologisch onderzoek van endoscopische biopsie exemplaren hebben. De preoperatieve evaluatie omvatte een barium-zwaluw onderzoek, een endoscopisch onderzoek met biopsie, en computertomografie (CT) bij alle patiënten. Buik- en endoscopische echografie waren optioneel. Staging en lymfeklierdissectie werden uitgevoerd zoals aanbevolen door de Japanse Research Society for maagkanker [13].
Kwantificering van abdominale vorm Leer Alle CT met patiënten binnen 2 maanden werden verkregen in een liggende positie, met behulp van een spiraalvormige CT-scanner vóór gastrectomie. De afstand tussen de voorste buikhuid en de wortel van coeliakie slagader werd gedefinieerd als CAD. De afstand van een horizontaal vlak dat haaks op CAD werd gedefinieerd als CATD. CAD en CATD werden gemeten op CT op het niveau van de wortel van de coeliakie slagader (figuur. 1a). Vervolgens hebben we berekenden de CA diepte ratio (CAD /CATD) om meer morfologisch beschrijven lichaamsvorm. De maximale verticale afstand tussen de voorste buikhuid en het rugvel is gedefinieerd als U-APD. De maximale horizontale afstand van een vlak dat haaks op U-APD werd gedefinieerd als U-TD. U-APD en U-TD gemeten op CT-scans ter hoogte van de navel (fig. 1b). Figuur 1 Meting van lichaamsvorm. Figuren 1a en 1b beelden van dezelfde patiënt die POPF leed vertegenwoordigen: een 73-jarige man (maagkanker), 165 cm, 73 kg, BMI 26,8 kg /m2, CAD 13,1 cm, CATD 32,2 cm, CA-diepte verhouding 0,407 U-APD 20,0 cm, U-TD 29,0 cm.
Median U-APD, U-TD, CAD, CATD en CA diepte verhouding was 19,0 cm (range 13,0-24,0), 29,0 cm (range 21,0-35,0 ), 10,1 cm (range 5,9-14,2), 29,5 cm (range 23,5-34,2) en 0.370 (range 0,218-0,473), respectievelijk.
operatietechniek
Na doorsnijding van de proximale zijde van het monster (meestal de buik slokdarm), wordt de milt en pancreas staart uit het retroperitoneum. De lymfeklieren langs de milt slagader worden verwijderd, waarbij met name de zorg om te voorkomen dat verwonden van de alvleesklier. De milt slagader bestaat aan het einde van de pancreas parenchym. De milt ader afgebonden en weggesneden op het niveau van de milt arterie. Na verwijdering van het chirurgische monster (zoals de maag, grotere en kleinere omenta en lymfeknopen), kan de juiste omvang van de retroperitoneale dissectie volledig geëvalueerd. Reconstructie werd routinematig uitgevoerd met een Roux-en-Y-techniek met een nietmachine na een totale gastrectomie; een 25-mm ronde nietmachine werd meestal gebruikt. Alle patiënten kregen profylactisch antibiotica voor dezelfde periode. Twee of meer gesloten type drains worden routinematig toegepast in de linker subfrenische ruimte rond de stomp van duodenum bij alle patiënten. Drains worden verwijderd nadat de 7 e post-operatieve dag als er niet de incidentie van intra-abdominale complicaties zoals naadlekkage of POPF. Indien toch intraabdominal infectieuze complicaties veranderden we drains onder radiografisch onderzoek en gespoeld de holte door het riool of twee keer per dag.
Begrip Postoperatieve Pancreatic fistel (POPF)
een bij POPF kon de criteria voldoen voor de postoperatieve pancreatische fistula na pancreaticoduodenectomie: uitgang via een werkzaam geplaatst drain van elke meetbare hoeveelheid drain vloeistof op of na postoperatieve dag 3, met amylase gehalte van meer dan 3 maal de bovenste normale serumspiegel [14]
Statistische analyse <. br> We beoordeeld medische grafieken van de patiënt en de chirurgische records naar de volgende informatie te verkrijgen: sex (vrouwelijk of mannelijk), body mass index (BMI), leeftijd (jaar, < 60 of ≥60), gebruiksduur (min, <, 300 of ≥300), en het volume van bloedingen (ml, < 500 /≥500, < 1000 /≥1000). Variabelen van de vorm van het lichaam werden als volgt ingedeeld: BMI (kg /m 2, < 25, of ≥25) [15], U-APD (cm, < 19 of ≥19), U-TD (cm , < 29 of ≥29), CAD (cm, < 10 of ≥10), CATD (cm, < 29 of ≥29) en CA diepte verhouding (< 0,370 of ≥0.370). Variabelen lichaamsvorm behalve BMI werden verdeeld in twee groepen door België omdat biologisch betekenisvolle afkappunten niet kon worden vastgesteld. Preoperatieve hemoglobine en albumine worden uitgedrukt als gemiddelde ± SD en werden geanalyseerd met de t-test van Student. De frequenties werden geanalyseerd met behulp van de χ 2-test of Fisher's exact test. Tweezijdige p-waarden kleiner dan 0,05 werden als statistisch significant geven. Alle factoren die significant in de univariate analyse werden opgenomen in de logistische regressieanalyse. Alle analyses werden uitgevoerd met SPSS voor Windows versie 11.0.1J (SPSS Inc., Chicago, IL). Deze studie werd goedgekeurd door onze institutionele review board.
Resultaten
klinisch-pathologische kenmerken van de patiënten
pancreas fistula werd gediagnosticeerd in 7 van de 50 patiënten (14,0%). Er was geen postoperatief overlijden als gevolg van de pancreas fistel binnen 30 dagen of gedurende het verblijf in het ziekenhuis. De mediane leeftijd van de patiënten was 66 jaar (range 39-82 jaar), en er waren 42 (84%) mannen en 8 (16%) vrouwen (tabel 1). Alle patiënten ondergingen een totale gastrectomie en pancreas behoud splenectomie met D2 of meer uitgebreide lymfklierdissectie. De gemiddelde operatietijd was 346 min (range 197-640). Er was geen verschil tussen de patiënten met POPF en die zonder POPF met betrekking tot geslacht, leeftijd, preoperatieve serumalbumine niveau, hemoglobinegehalte, operatie tijd, of het volume van de bloeding (tabel 1) .table 1 Vergelijking van clinicopathologic kenmerken volgens de aan- of afwezigheid van postoperatieve pancreas fistel

POPF (-)
POPF (+)
P-waarde
Gender, vrouw /man
8/35
0/7
0,579
Leeftijd (jr), < 60 /≥60
20/23
2/5
0,444
albumine (g /dl)
3,9 ± 0,5
3,9 ± 0,5
0,794
Hemoglobine (g /dl)
12,7 ± 1,8
13,0 ± 2,7
0,369
Operation tijd (min), < 300 /≥300
16/27
3/4 Restaurant > 0,999
Volume van bloedingen (ml), < 500 /≥500, < 1000 /≥1000
24/14/5
3/2/2
0,484
Incidentie van POPF op basis van de ervaring van de chirurgen '
Drie verschillende chirurgen geopereerd patiënten binnen de studiegroep. Volgens het aantal vorige gastrectomie gecombineerd met splenectomie uitgevoerd door elke chirurg (< 20 gevallen vs. ≥20 gevallen), de chirurgen ervaring los van de incidentie van POPF; POPF deed zich voor in 4 van 27 patiënten die gastrectomie ondergingen door één onervaren chirurgen (< 20 gevallen) en in 3 van de 23 patiënten die gastrectomie ondergingen door twee ervaren chirurgen (≥20 gevallen) (P > 0,9999).
Correlatie van abdominale vorm en de body mass index met POPF
Lichaamsvorm verschilden significant tussen patiënten met POPF en die zonder POPF. POPF was significant geassocieerd met een hogere BMI, langer CAD en hogere CA hoogte verhouding. De aanwezigheid van POPF niets te maken CATD U-APD, en U-TD (tabel 2) .table 2 Vergelijking van BMI en lichaamsvorm volgens de aanwezigheid of afwezigheid van postoperatieve pancreatische fistula

POPF (-)
POPF (+)
P waarde
Body mass index (kg /m2), < 25 /≥25
39/4
3/4
0,009
CAD (cm), < 10 /≥10
25/18
1/6
0,045
CATD (cm), < 29 /≥29
23/20
2/5
0,417
U-APD (cm), < 19 /≥19
23/20
2/5
0,417
U-TD (cm), < 29 /≥29
29/14
3/4
0.234
CA diepte ratio, < 0,370 /≥0.370
36/7
2/5
0,006
Logistic-regressie-analyse voor het voorspellen van POPF
de drie factoren (BMI, CAD, en CA diepte ratio) die significant geassocieerd waren met POPF in de univariate analyse werden in een logistische regressie-analyse ingevoerd. BMI en CA diepte verhouding bleken het optreden van POPF zelfstandig te voorspellen (tabel 3) .table 3 Voorspellende factoren voor POPF zoals beoordeeld door logistische-regressieanalyse

odds ratio (95% betrouwbaarheidsinterval)
P waarde
Body mass index (kg /m2), < 25 /≥25
19,0 (2,8-127,0)
0.002
CA diepte ratio, < 0,370 /≥0.370
13,7 (1,2-161,7)
0.038
Discussie
Onze studie toonde aan dat een hoge BMI en grotere bovenbuik onafhankelijk beïnvloed het risico van POPF bij patiënten die een totale gastrectomie met splenectomie voor gevorderde maagkanker. Eerder in Japan, pancreaticosplenectomy werd routinematig uitgevoerd naar de lymfeklieren ontleden langs de milt slagader en rond de milt hilus bij patiënten met maagkanker in het bovenste derde van de maag [16]. Maar veel centra onlangs gemeld de voordelen van pancreas behoud splenectomie [17-20]. Alvleesklier-het behoud van de totale gastrectomie met splenectomie werd gemeld superieur aan totale gastrectomie met pancreaticosplenectomy met betrekking tot sterftecijfers, levensverwachting, en 5-jaarsoverleving [4, 8, 21] te zijn. Hoewel POPF in 49,7% van de patiënten die totale gastrectomie ondergingen met pancreaticosplenectomy in ons ziekenhuis ontwikkelde deze studie bleek dat de incidentie van POPF sinds de invoering van totale gastrectomie met pancreas behoud splenectomie in 2003 [22] is gedaald tot 14,0%. Hoewel modificaties van de chirurgische procedure en verbeterde perioperatieve beheer hebben bijgedragen tot verminderde morbiditeit en mortaliteit, POPF blijft een ernstige complicatie na een totale gastrectomie [5, 23].
Obesitas is een groeiend probleem in ontwikkelde landen en verhoogt aanzienlijk het risico op morbiditeit en sterfte buikoperaties [24-27]. BMI wordt beschouwd als een voorspeller van chirurgische resultaten bij patiënten met verschillende vormen van kanker, zoals dikke darm, borst en endometrium tumoren [28-31]. Kodera et al gemeld dat overgewicht het risico van chirurgische complicaties bij patiënten die gastrectomie distale ondergaan D2 lymfadenectomie [32]. De studie toonde aan dat een hoge BMI beïnvloedt het risico op postoperatieve complicaties pancreas. Deze bevinding is consistent met de resultaten van eerder onderzoek blijkt dat overgewicht verhoogt het risico van chirurgische complicaties, waaronder pancreatische fistula, bij patiënten die D2 dissectie maagkanker [26] ondergaan.
Abdominale vorm kan ook toegankelijkheid bij patiënten beïnvloeden met maagkanker. Totale gastrectomie met splenectomie is een moeilijke procedure bij diepere chirurgische sites, omdat dissectie is nodig om de oesofageale hiatus of esophagojejunal anastomose. Bovendien kan een grote anterior naar posterior buikwand diameter bemoeilijken ontleden langs de slagader milt of de milt in diepe plaatsen van de buikholte te mobiliseren. Lee et al. gemeld dat obesitas en abdominale vorm aan de navelstreng niveau zowel invloed op de korte termijn resultaten van subtotale gastrectomie D2 lymfklierdissectie bij patiënten met maagkanker [33]. In onze studie hebben we gemeten CAD en CATD te bovenbuik vorm kwantificeren, in tegenstelling tot eerdere studies [33]. Wij geloven dat een hogere CA diepteverhouding vereist een sterkere operatieplaats. We vonden dat de bovenbuik vorm zoals weergegeven door CAD of CA hoogte verhouding was gerelateerd aan de incidentie van POPF, terwijl lichaamsvorm aan de navel niet was. Tsukada et al. gemeld dat accumulatie van lichaamsvet significant geassocieerd met postoperatieve complicaties na electieve colorectale chirurgie maag- of [27]. Seki et al. gemeten de viscerale vetmassa door het gebruik van software om vet volume te schatten, en onderzocht de relatie tot operatieve tijd bij patiënten met rectosigmoid kanker. Zij concludeerden dat de hoeveelheid visceraal vet was een bruikbare voorspeller van operationele moeilijkheden dan BMI [34] was. Omdat we de hoeveelheid lichaamsvet in onze studie werd gemeten, de relaties tussen de bovenbuik vorm, lichaamsvet hoeveelheid en POPF blijven onduidelijk.
Hoewel, leeftijd, BMI, serumzinkspiegel, hyperlipidemie en gerelateerde comorbiditeit significant de incidentie van POPF na pancreaticosplenectomy voor gevorderde maagkanker in onze vorige studie [22], geen van deze factoren, behalve BMI, was positief gecorreleerd met de incidentie van POPF in deze studie. Daarentegen vonden we dat de vorm van de bovenbuik significant gecorreleerd met POPF. Een van de redenen voor de inconsistente resultaten kan het verschil in operatieve procedures (pancreaticosplenectomy versus pancreas behoud splenectomie) zijn.
Het is algemeen bekend dat abdominale adiposity sterk geassocieerd met een verhoogde incidentie van diabetes mellitus (DM) die kan ook bijdragen aan postoperatieve complicaties [4, 35, 36]. Russo et al. aantonen dat obesitas en DM onafhankelijke voorspellers van chirurgische complicaties [37]. In onze studie, waren slechts 8 van de 50 patiënten met DM. Van deze patiënten was er geen significant verschil in de incidentie van POPF tussen patiënten met en zonder DM.
Mathur et al. meldde dat vette pancreas is risico op postoperatieve pancreas lekkage na pancreatoduodenectomie [38]. Kovanlikaya et al dat positief gecorreleerd BMI en alvleesklier vetgehalte MRI [39]. Veel visceraal vet rond de alvleesklier wordt gedacht dat het moeilijk maken om een ​​grens te identificeren tussen de alvleesklier parenchym en het omringende weefsel. Daarom zou er het risico op beschadiging van de alvleesklier stof zonder het te merken zijn. In onze studie, geen prospectieve gegevens om de textuur van de pancreas correleren. Daarom moet toekomstige studies worden ontworpen om deze informatie vast te leggen en onderzoek de risico POPF door analyse van de correlatie tussen lichaamsvorm, visceraal vet rond pancreas en de textuur van de pancreas.
Men denkt dat de chirurgische ingreep een diepe buik ruimte zoals links subfrenische ruimte, dissectie en ligatie moeten bepaalde vaardigheid. Wij vinden het gemakkelijk is voor een ervaren chirurg te stellen dat het bloeden als gevolg van letsel van de milt wordt veroorzaakt door onrijpe chirurgische manoeuvre. Vermeld is over nut van LigaSure ™ bij een operatie van maagkanker uit gerandomiseerde studie [40]. We denken dat we effectief kunnen manipuleren en veiligheid door het gebruik van nieuwe chirurgische instrument (LigaSure ™) in zo'n diepe operatie veld, en we kunnen een veilige manoeuvre onlangs uit te voeren. Daarom kan de incidentie van POPF laag zijn.
Er zijn verschillende mogelijke beperkingen van onze studie. Eerst wordt een belangrijke beperking van onze studie was de spaarstand statistieken vanwege het geringe aantal patiënten die deelnamen aan dit onderzoek. Bij onze instelling, hoewel de meeste patiënten met gevorderde maagkanker worden behandeld door totale gastrectomie met splenectomie meeste patiënten met vroege maagkanker in het bovenste derde van de maag worden behandeld door proximale gastrectomie of totale gastrectomie zonder splenectomie. Daarom is het moeilijk om grote aantallen patiënten die totale gastrectomie ondergingen met splenectomie verzamelen. Splenectomie is bepleit dissectie van lymfeklieren in de milt hilus en langs de milt arterie [4, 41, 42] te vergemakkelijken, en een totale gastrectomie zonder splenectomie werden aangebracht om vroege maagkanker welk manoeuvre ongeveer alvleesklier weggelaten verminderd reeks lymphadenectomy . Daarom hebben we beoordeeld over de incidentie van een pancreas gerelateerde complicatie na splenectomie. Ten tweede, het aantal patiënten met een hoge BMI (BMI ≥ 25) De in deze studie was laag (16,0%). Daarom zijn de verkregen resultaten zijn niet zeker overtuigend, maar onze resultaten suggereren dat voorzichtigheid is geboden bij het uitvoeren van een totale gastrectomie met splenectomie voor maagkanker bij patiënten met overgewicht. Ten derde, een belangrijke beperking van onze studie was de spaarstand statistieken vanwege de lage incidentie van POPF. Hoewel de sterftecijfers van gastrectomy gecompliceerd door-pancreas gerelateerde abces zijn lager in Japan dan die gemeld in West-serie [8, 9], pancreas gerelateerde abcesvorming blijft een sterke factor in de sterfte- en ziektecijfers in zowel Japanse en westerse centra. Zo denk dat we een groot onderzoek zal nodig zijn om een ​​definitieve conclusie te verkrijgen.
Het heeft geen twijfel over dat BMI is handig als we problemen van de operatie voor zwaarlijvige patiënt te evalueren. Echter, in ons resultaat, waren er niet veel gevallen met een BMI hoog niveau. Daarentegen waren er enkele gevallen met hoog CA diepteverhouding ondanks lage BMI. Daarom denken we dat het belangrijk is om in de bovenbuik vorm van het lichaam te meten.
Conclusie
Samenvattend, onze resultaten geven aan dat chirurgische ingrepen, zoals het totale gastrectomie met splenectomie zeer zorgvuldig moet worden uitgevoerd bij obese patiënten of patiënten met een diepe buik holte om het risico op postoperatieve pancreatische fistels verminderen. Het is gemakkelijk om de CAD en CATD op het niveau van de wortel van coeliakie slagader door preoperatieve CT meten, en we kunnen het ook doen met terugwerkende kracht. Daarom moet CAD en CATD routinematig worden geëvalueerd bij patiënten die een hogere abdominale chirurgie in het bijzonder een totale gastrectomie met splenectomie ondergaan. Een wereldwijde studie zal
nodig zijn om een ​​definitieve conclusie te verkrijgen. Verklaringen
Dankwoord
De auteurs danken dr S. Morita MD. voor een uitstekende statistische adviezen.
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. oorspronkelijke bestand 12957_2008_507_MOESM1_ESM.jpeg Authors 'voor figuur 1 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.

• Korte-termijn overleving chirurgische en lange termijn resultaten na laparoscopische distale gastrectomie met D2 lymphadenectomy voor maagkanker
• Drie-stappen-methode voor het systematische lymphadenectomy bij maagkanker chirurgie met behulp van de 'curettage en aspiratie dissectie techniek' met multifunctionele operatieve dissector