Nadbrušku tvar tela je rizikovým faktorom pre pooperačnú pankreatické fistula po splenektómiu pre pokročilou rakovinou žalúdka: Retrospektívne štúdie

Nadbrušku tvar tela je rizikovým faktorom pre pooperačnú pankreatické fistula po splenektómiu pre pokročilou rakovinou žalúdka: Retrospektívne štúdie
abstraktné
pozadia
Pooperačné pankreasu fistuly (POPF) je hlavnou komplikáciou po totálnej gastrektómii s splenektómia. Retrospektívne sme študovali účinky nadbrušku tvaru o vývoji POPF po gastrektómia.
Metódy
Päťdesiat pacientov, ktorí podstúpili totálna gastrektómii s splenektómia boli študované. Maximálna vertikálna vzdialenosť meraná počítačovej tomografie (CT), medzi prednej brušnej pokožky a zadné kože (U-APD) a maximálnej vodorovnej vzdialenosti roviny v pravom uhle k U-APD (U-TD) sa merali u pupok. Vzdialenosť medzi prednej brušnej pokožky a koreňové brušnej tepny (CAD) a vzdialenosť vo vodorovnej rovine v pravom uhle k CAD (CATD) boli merané pri koreni brušnej tepny. Bol vypočítaný pomer hĺbky CA (CAD /CATD).
Výsledky
POPF došlo u 7 pacientov (14,0%) a bola spojená s vyšším BMI, dlhšie CAD a vyšší pomer Ca hĺbky. Avšak, CATD, U-APD, a U-TD sa významne líšia medzi pacientmi s a bez tých POPF. Logistické-regresná analýza ukázala, že vysoké BMI (≥25) a hĺbku vysokú CA pomer (≥0.370) nezávisle predpovedal výskyt POPF (pomer = 19,007, p = 0,002, percento pravdepodobnosti = 13,656, p = 0,038, v danom poradí) .
Záver
chirurgické postupy, ako je totálna gastrektómii s splenektómiu by mali byť veľmi starostlivo vykonaná u obéznych pacientov alebo pacientov s hlbokou brušnej dutiny, aby sa znížilo riziko pooperačného pankreatické fistuly. BMI a tvar tela môže predpovedať riziko POPF jednoducho tým, CT.
Pozadie
gastrektómii s D2 lymfadenektómia je zavedený postup pre liečbu rakoviny žalúdka v Japonsku [1-3]. Japonské retrospektívnej štúdie ukázali, že 20% až 30% pacientov s pokročilou rakovinou žalúdka proximálneho majú metastáz v lymfatických uzlinách u sleziny hilum. Gastrektómia s pitvou pre tieto uzly môžu priniesť 5-ročné prežitie 20% -25% [4].
Najčastejšou významnú komplikáciou po totálnej gastrektómii s predĺženým pitvy je pankreatické fistula [3, 5-7]. Európske klinické štúdie ukázali, že pankreatické komplikácie sú hlavnou príčinou úmrtí po gastrektómii [8, 9]. Okrem toho, pooperačné komplikácie pankreasu je ťažké liečiť a predĺžiť hospitalizáciu.
Total gastrektómia je náročný postup, a to aj pre skúsených a kvalifikovaných chirurgov, pretože hlboké lokality okolo pažeráka prestávke alebo esophagojejunal anastomózy musia byť vyňaté. Hĺbka chirurgických miest je myšlienka, že koreluje s obtiažnosti totálnej gastrektómii, ale len málo štúdií skúmalo súvisiacich faktorov [10 až 12].
Táto štúdia bola navrhnutá tak, aby sa zhodnotili účinky brušnej tvaru na pupku a hornej časti brucha na krátkodobé chirurgické výsledky, najmä výskyt pooperačné pankreasu fistuly (POPF) u pacientov podstupujúcich totálnej gastrektómii s splenektómia.
metódy
Pacienti
retrospektívne sme študovali 50 po sebe idúcich pacientov s pokročilou rakovinou vznikajúce v hornej tretine žalúdka, ktorí podstúpili D2 alebo rozsiahlejšie totálnej gastrektómii s splenektómia v období od januára 2004 do augusta 2006 na oddelení chirurgie, gastroenterológie Center, Yokohama City University. Všetky subjekty boli pred operáciou potvrdené, že má adenokarcinóme žalúdka na histologické vyšetrenie endoskopických bioptických vzoriek. Predoperačné hodnotenie zahŕňalo vyšetrenie bárnatého kapacitu absorbovat 'pachy, endoskopického vyšetrenia s biopsiou a počítačovej tomografie (CT) u všetkých pacientov. Brucha a endoskopická ultrasonografia bolo nepovinné. Staging a uzlín boli vykonávané podľa odporúčania japonskej Research Society for rakoviny žalúdka [13].
Kvantifikácia brušnej tvare
All CT boli získané s pacientmi v polohe na chrbte, pomocou špirálové CT skenera do 2 mesiacov pred gastrektómia. Vzdialenosť medzi prednej brušnej pokožky a koreň brušnej tepny bola definovaná ako CAD. Vzdialenosť vo vodorovnej rovine v pravom uhle k CAD bola definovaná ako CATD. CAD a CATD boli merané na CT na úrovni koreňa brušnej tepny (obr. 1a). Potom sme vypočítali pomer hĺbky CA (CAD /CATD) do viac morfologicky popísať tvar tela. Maximálna vertikálna vzdialenosť medzi prednej brušnej pokožky a zadné koža bola definovaná ako U-APD. Maximálna horizontálna vzdialenosť roviny, v pravom uhle k U-APD bol definovaný ako U-TD. U-APD a U-TD boli merané na CT na úrovni pupku (obr. 1b). Obrázok 1 Meranie tvaru tela. Obrázky 1a a 1b predstavujú obrazy rovnakého pacienta, ktorí trpeli POPF: a 73-ročný muž (rakovina žalúdka), 165 cm, 73 kg, BMI 26,8 kg /m2 CAD 13,1 cm, CATD 32,2 cm, CA-hĺbka pomer 0,407 U-APD 20,0 cm, U-TD 29,0 cm.
Median U-APD, U-TD, CAD, CATD a pomer Ca hĺbka bola 19.0 cm (rozmedzie 13,0 - 24,0), 29,0 cm (rozsah 21.0-35.0 ), 10,1 cm (rozsah 5,9 až 14,2), 29,5 cm (rozsah 23,5-34,2) a 0,370 (0,218 - 0,473) rozsah, v danom poradí.
Operačný postup
po preťatie blízkej strany vzorky (zvyčajne na brušné pažeráka), slezina a slinivky chvost sa odstráni z retroperitonea. Lymfatické uzliny pozdĺž sleziny tepny sú odstránené, pričom osobitnú pozornosť, aby nedošlo k zraneniu pankreas. Sleziny tepna sa delí na konci pankreatického parenchýmu. Sleziny žily sa ligu a resekcii na rovnakej úrovni ako sleziny tepny. Po odstránení preparátu (vrátane žalúdka, väčšie i menšie opony, a lymfatických uzlín), správny rozsah retroperitoneálnej pitvy bude možné úplne odhadnúť. Rekonštrukcia bola rutinne vykonáva s použitím techniky Roux-en-Y s zošívačkou po totálnej gastrektómii; 25 mm kruhový zošívačka sa obvykle používa. Všetci pacienti dostávali antibiotickú profylaxiu za rovnaké obdobie. Dva alebo viac zatvorené drény sú bežne použitá v ľavom subfrenickú priestor a okolo pahýľa duodena u všetkých pacientov. Drény sú odstránené po 7 th pooperačný deň, v prípade, že nie je výskyt vnútrobrušného komplikácií, ako je anastomózy úniku alebo POPF. V prípade, že bude vnútrobrušného infekčné komplikácie sme zmenili kanalizácie pod röntgenovou vyšetrení a premývanie dutinu prostredníctvom kanalizácie raz alebo dvakrát denne.
Definícia pooperačné pankreatické fistuly (POPF)
prípad POPF musel spĺňať kritériá pre pooperačné pankreatické fistula po pancreaticoduodenectomy: výstup cez operatívne umiestnenú mozgov akéhokoľvek merateľného objemu odtoku tekutiny alebo po pooperačný deň 3, s obsahom amylázy väčšia ako 3-násobok hornej hranicou normálnej hladiny v sére [14]
Štatistická analýza <. br> Zhodnotili sme lekárskej grafy pacientov a chirurgické záznamy získať nasledujúce informácie: pohlavie (žena alebo muž), body mass index (BMI), vek (rokov, < 60 alebo ≥ 60), prevádzková doba (minúty, <, 300 alebo ≥300), a objem krvácanie (ml, < 500 /≥500, < 1000 /≥1000). Premenné tvaru karosérie boli klasifikované nasledovne: BMI (kg /m 2, < 25, alebo ≥25) [15], U-APD (cm, < 19 alebo ≥19), U-TD (cm , < 29 alebo ≥29), CAD (cm, < 10 alebo ≥10), CATD (cm, < 29 alebo ≥29), a CA hĺbka pomer (< 0,370 alebo ≥0.370). Premenné tvaru tela okrem BMI boli rozdelené do dvoch skupín podľa mediánu, pretože biologicky významné záchytné body nemôže byť definovaný. Predoperačnej hemoglobínu a albumínu množstvá sa vyjadrujú ako priemer ± SD a boli analyzované študentovým t-testom. Frekvencia boli analyzované pomocou χ 2 testu alebo Fisherovho exaktného testu. Obojstranné Hodnoty p menšie ako 0,05 boli považované za označujú štatistickú významnosť. Všetky faktory, ktoré boli významné v jednorozmerné analýze boli zahrnuté do logistickej regresnej analýzy. Všetky analýzy boli vykonané pomocou SPSS verzia programu 11.0.1J pre Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Táto štúdia bola schválená našej inštitucionálnej recenzií nastúpiť.
Výsledky
klinicko charakteristík pacientov
pankreatické fistuly bola diagnostikovaná u 7 z 50 pacientov (14,0%). Nebolo pooperačné úmrtí v dôsledku pankreatickej fistuly do 30 dní alebo počas pobytu v nemocnici. Priemerný vek pacientov bol 66 rokov (rozmedzie 39-82 rokov), a tam bol 42 (84%) mužov a 8 (16%) žien (tabuľka 1). Všetci pacienti podstúpili totálnu gastrektómii a pankreasu sa zachovaním splenektómiu s D2 alebo viac rozšírená lymfadenektómia. Priemerná doba operácia bola 346 minút (rozpätie 197 - 640). Nebol žiadny rozdiel medzi pacientmi s POPF a tých, ktorí nemajú POPF vzhľadom na pohlavie, vek, predoperačné sérové ​​hladiny albumínu, hladina hemoglobínu, dobe prevádzky, alebo objem krvácanie (tabuľka 1) .Table 1 Porovnanie patologickým vlastnosti s ohľadom na prítomnosť alebo neprítomnosť pooperačnej pankreatické fistuly

POPF (-)
POPF (+)
hodnota P
pohlavia, vnútorné /vonkajšie
8/35
0/7
0,579
Age (yr), < 60 /≥60
20/23
2/5
0,444
albumín (g /dl)
3,9 ± 0,5
3,9 ± 0,5
0,794
hemoglobín (g /dl)
12,7 ± 1,8
13,0 ± 2,7
0,369
Prevádzková doba (min), < 300 /≥300
16/27
3/4 Hotel > 0,999
Objem krvácanie (ml), < 500 /≥500, < 1000 /≥1000
24/14/5
3/2/2
0,484
Výskyt POPF podľa skúseností chirurgov '
tromi rôznymi chirurgovia operovaných pacientov v rámci študijnej skupiny. Podľa čísiel z predchádzajúceho gastrektómii v kombinácii s splenektómia vykonanej každým chirurg (< 20 prípadov oproti ≥20 prípadov), skúsenosti chirurgov bola nesúvisí s výskytom POPF; POPF došlo u 4 zo 27 pacientov, ktorí podstúpili gastrektómii jedným neskúsených lekárov (menej ako 20 prípadov) a v 3 zo 23 pacientov, ktorí podstúpili gastrektómii dvoma skúsenými chirurgmi (≥20 prípadov) (P > 0,9999).
Korelácia brucha tvar a index telesnej hmotnosti s POPF
tvarom tela sa významne líšili medzi pacientmi s POPF a tie bez POPF. POPF boli významne spojené s vyšším BMI, dlhšie CAD a vyšší pomer CA hĺbky. Avšak, prítomnosť POPF bola nesúvisí s CATD, U-APD, a U-TD (tabuľka 2) .Table 2 Porovnanie BMI a tvaru tela, podľa prítomnosti alebo neprítomnosti pooperačnej pankreatické fistuly

POPF (-)
POPF (+)
P hodnoty
indexu telesnej hmotnosti (kg /m2), < 25 /≥25
39/4
3/4
0,009
CAD (cm), < 10 /≥10
25/18
1/6
0,045
CATD (cm), < 29 /≥29
23/20
2/5
0,417
U-APD (cm), < 19 /≥19
23/20
2/5
0,417
U-TD (cm), < 29 /≥29
29/14
3/4
0,234
CA hĺbka pomer, < 0,370 /≥0.370
36/7
2/5
0,006
Logistic-regresná analýza pre predikciu POPF
troch faktoroch (BMI, CAD, a CA hĺbka pomer), ktoré boli významne spojené s POPF v jednorozmerné analýze boli vložené do logisticko-regresnej analýzy. BMI a pomer CA hĺbka bolo zistené, že nezávisle predpovedať výskyt POPF (tabuľka 3) .Table 3 Prediktívne faktory pre POPF ako je hodnotená logisticko-regresnej analýzy

pomer šancí (95% interval spoľahlivosti)
hodnota P
Body mass index (kg /m2), < 25 /≥25
19,0 (2,8 - 127,0)
0,002
CA hĺbka pomer, < 0,370 /≥0.370
13,7 (1,2 - 161,7)
0,038
Diskusia
Naša štúdia ukázala, že vysoký BMI a väčšiu hornú časť brucha nezávisle ovplyvňovať riziko POPF u pacientov podstupujúcich totálnej gastrektómii s splenektómia pre pokročilého karcinómu žalúdka. Predtým v Japonsku, pancreaticosplenectomy boli vykonávajú rutinne pitvať lymfatických uzlín pozdĺž sleziny tepny a okolo sleziny hilum u pacientov s karcinómom žalúdka v hornej tretine žalúdku [16]. Avšak, mnoho centier v poslednej dobe hlásené výhody pankreasu so zachovaním splenektómia [17-20]. Pankreas so zachovaním celkovej gastrektómii s splenektómia bolo hlásené, že je lepší ako totálna gastrektómii s pancreaticosplenectomy vzhľadom k úmrtnosti, chorobnosti a 5-ročné prežitie [4, 8, 21]. Aj keď POPF vyvinutý v 49,7% pacientov, ktorí podstúpili celkovej gastrektómii s pancreaticosplenectomy v našej nemocnici, táto štúdia ukázala, že výskyt POPF sa znížil na 14,0%, pretože zavedenie totálnej gastrektómii s pankreasu so zachovaním splenektómiu v roku 2003 [22]. Aj keď modifikácie chirurgického výkonu a lepšiu perioperačnej riadenie prispeli k zníženiu morbidity a mortality, POPF je jednou zo závažných komplikácií po totálnej gastrektómii [5, 23].
Obezita je narastajúcim problémom v rozvinutých krajinách a výrazne zvyšuje riziko morbidity a úmrtnosť spojená s brušnej chirurgii [24-27]. BMI sa považuje za prediktor chirurgických výsledkov u pacientov s rôznymi typmi rakoviny, vrátane hrubého čreva, prsníka, endometria a malígnych ochorení [28-31]. Kodera et al uvádzajú, že obezita zvyšuje riziko chirurgickej komplikácie u pacientov podstupujúcich distálnej gastrektómii s D2 lymfadenektómia [32]. Naša štúdia ukázala, že vysoké BMI ovplyvňuje riziko pooperačných komplikácií, pankreasu spojené. Toto zistenie je v súlade s výsledkami z predchádzajúcej štúdia ukazuje, že nadváha zvyšuje riziko chirurgické komplikácie, vrátane pankreatické fistuly, u pacientov podstupujúcich D2 disekcia rakoviny žalúdka [26].
Brucha tvar môže tiež ovplyvniť dostupnosť u pacientov s rakovinou žalúdka. Celková gastrektómia s splenektómia je zložitejšia postup pri hlbšom chirurgické stránkach, pretože je potrebná pitva okolo pažeráka prestávke alebo esophagojejunal anastomózy. Okrem toho veľkú prednej k zadnej priemer brušnej stena môže byť ťažké rozrezať pozdĺž sleziny tepny alebo k mobilizácii sleziny v hlbokých miestach dutiny brušnej. Lee et al. uvádzajú, že obezita a brušnej tvar na pupočnej úrovni ako ovplyvniť krátkodobé výsledky medzisúčtu gastrektómii s D2 lymfadenektómia sa u pacientov s rakovinou žalúdka [33]. V našej štúdii sme merali CAD a CATD kvantifikovať nadbrušku tvar, na rozdiel od predchádzajúcich štúdií [33]. Sme presvedčení, že vyšší pomer hĺbky CA vyžaduje hlbšiu mieste chirurgického výkonu. Zistili sme, že nadbrušku tvar zastúpená CAD alebo hĺbkovým CA pomer bol v súvislosti s výskytom POPF, zatiaľ čo tvar tela na pupku nebol. Tsukada et al. uvádzajú, že hromadenie telesného tuku je významne spojená s pooperačných komplikácií po voliteľného žalúdka alebo kolorektálny operácii [27]. Seki et al. zmerali viscerálny obsah tuku pomocou softvéru na odhad množstva tuku, a skúmal vzťah k čase operácie u pacientov s rakovinou rektosigmoideálního. Došli k záveru, že množstvo viscerálneho tuku bolo užitočnejšie prediktorom prevádzkové ťažkosti, než bolo BMI [34]. Vzhľadom k tomu, sme sa meria množstvo telesného tuku v našej štúdii, vzťahy medzi hornou brušnej tvaru, telo množstvo tuku, a POPF zostávajú nejasné.
Aj keď, vek, BMI, sérové ​​hladiny zinku, hyperlipidémia, a komorbidít bol významne súvisiace k výskytu POPF po pancreaticosplenectomy pre pokročilého karcinómu žalúdka v našej predchádzajúcej štúdie [22], žiadny z týchto faktorov, okrem BMI, bol spájaný so zvýšeným výskytom POPF v tejto štúdii. Na rozdiel od toho sme zistili, že tvar hornej časti brucha významne koreluje s POPF. Jedným z dôvodov pre rozporuplných výsledkov môže byť rozdiel v pracovných postupov (pancreaticosplenectomy vs. pankreasu so zachovaním splenektómia).
Je dobre známe, že brušný adiposity je silne spojená so zvýšeným výskytom diabetes mellitus (DM), ktoré môžu tiež prispieť k pooperačné komplikácie [4, 35, 36]. Russo et al. preukazujúce, že obezita a DM boli nezávislé prediktory chirurgickej komplikácie [37]. V našej štúdii bolo ich tam len 8 z 50 pacientov s DM. Z týchto pacientov nebol nájdený žiadny významný rozdiel vo výskyte POPF medzi pacientmi s a bez DM.
Mathur a kol. uvádzajú, že mastné pankreas nebezpečenstvo pooperačnej pankreatické úniku po pankreatoduodenektomie [38]. Kovanlikaya et al uvádzajú, že sú pozitívne koreláciu BMI a pankreatické tuku pomocou magnetickej rezonancie [39]. Veľa viscerálneho tuku okolo pankreasu je myšlienka, aby bolo ťažké určiť hranicu medzi pankreasu parenchýmu a okolité tkanivá. Preto môže existovať riziko poškodenia pankreasu látku bez povšimnutia. V našej štúdii, sú k dispozícii pre koreláciu štruktúru slinivky žiadne prospektívnej údaje. Z tohto dôvodu, budúce štúdie by mali byť navrhnuté tak, aby zachytenie týchto informácií a skúmať riziko POPF analýzy korelácie medzi tvarom tela, viscerálneho tuku okolo pankreasu a textúry slinivky brušnej.
Má sa za to, že chirurgický zákrok v hlbokej brušnej dutina, ako ľavý subfrenickú priestoru, pitvy a podviazanie potrebujú špeciálne zručnosti. Myslíme si, že je ľahké pre skúseného chirurga si predstaviť, že krvácanie v dôsledku poranenia sleziny je spôsobený nezrelú chirurgické manévru. Bolo popísané, o užitočnosti LigaSure ™ na operáciu rakoviny žalúdka u randomizovanej štúdii [40]. Myslíme si, že môžeme účinne manipulovať a bezpečnosť pomocou novej chirurgický nástroj (LigaSure ™) tak hlboké operačného poľa, a môžeme vykonať bezpečné manéver v poslednej dobe. Z tohto dôvodu, je výskyt POPF môže byť nízka.
Existuje niekoľko možných obmedzení našej štúdie. Po prvé, hlavné obmedzenie našej štúdie bolo low-power štatistiky Vzhľadom na malý počet pacientov zaradených do tejto štúdie. Na našom pracovisku, aj keď väčšina pacientov s pokročilou rakovinou žalúdka sú liečené totálnej gastrektómii s splenektómie, väčšina pacientov s rakovinou žalúdka začiatkom v hornej tretine žalúdku sú ošetrené proximálnej gastrektómii alebo totálnej gastrektómii bez splenektómiu. Z toho dôvodu, že je ťažké získať veľký počet pacientov, ktorí podstúpili celkovej gastrektómii s splenektómiu. Splenektómia bolo podporené uľahčenie disekciu lymfatických uzlín u sleziny hilum a pozdĺž sleziny tepny [4, 41, 42], a celková gastrektómia bez splenektómie bola vykonaná na skorú rakovinou žalúdka, ktoré manéver okolo pankreasu je vynechané znížením rozsahu lymfadenektómia , Preto sme preverili o výskyte komplikácií pankreasu súvisiace po splenektómiu. Po druhé, je podiel pacientov s vysokým BMI (BMI ≥ 25) v tejto štúdii bola nízka (16,0%). Preto sú získané výsledky nie sú jednoznačne preukázateľné, ale naše výsledky naznačujú, že opatrnosť je nutná pri vykonávaní celkového gastrektómii s splenektómia pre žalúdočné rakoviny u pacientov s nadváhou. Po tretie, hlavné obmedzenie našej štúdie bolo low-power štatistiky z dôvodu nízkeho výskytu POPF sa. Hoci sa miera úmrtnosti od gastrektómii komplikované abscesu slinivke súvisiace sú nižšie v Japonsku, ako sú uvedené v západnej sérii [8, 9], abscesu súvisiace pankreas zostane silným faktorom miery úmrtnosti a chorobnosti v oboch japonských a západnej centier. Tak si myslíme, že veľké štúdie bude potrebné získať definitívny záver.
To nemá pochýb o tom, že BMI je užitočná, ak budeme hodnotiť náročnosť prevádzky u obéznych pacientov. Avšak, v našom dôsledku toho nebolo veľa prípadov s BMI vysokej úrovni. Naproti tomu tam boli niektoré prípady, ktoré majú vysokú úroveň hĺbky pomer Ca napriek nízkej BMI. Z tohto dôvodu si myslíme, že je dôležité, aby meranie v hornej časti brucha tvar tela.
Záver
Záverom možno povedať, naše výsledky ukazujú, že chirurgické postupy, ako je totálna gastrektómii s splenektómiu by mali byť veľmi starostlivo vykonaná u obéznych pacientov alebo pacientov s hlbokou brušnej dutina aby sa znížilo riziko pooperačného pankreatické fistuly. Je ľahké merať CAD a CATD na úrovni koreňa brušnej tepny pomocou predoperačného CT, a tiež môžeme to urobiť dodatočne. Tak, CAD a CATD má pravidelne hodnotiť u pacientov, ktorí podstúpia operáciu hornej časti brucha najmä totálny gastrektómii s splenektómia. Celosvetová štúdia bude nutné získať definitívny záver.
Deklarácia
Poďakovanie
Autori ďakujú Dr. S. Morita MD. za vynikajúce štatistické rady.
autorského pôvodných predložených súborov pre obrázky
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodných predložených súbory pre obrazy. Pôvodný súbor 12957_2008_507_MOESM1_ESM.jpeg autorov na obrázku 1 protichodnými záujmami
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.

• Krátkodobá chirurgická a dlhodobé prežitie výsledky po laparoskopickej distálnej gastrektómii s D2 lymfadenektómiou pre rakovinu žalúdka
• Trojstupňová metóda pre systematickú lymfadenektómia v žalúdku operácii rakoviny pomocou "kyretáž a ašpirácie disekcia techniku" s Peng je multifunkčný operatívne dissector