Gastric utlopp obstruktion på grund av adenocarcinom i en patient med Ataxia-Telangiectasia syndrom: en fallrapport och översyn av literature

Gastric utlopp obstruktion på grund av adenocarcinom i en patient med Ataxia-Telangiectasia syndrom: en fallrapport och genomgång av litteraturen Bild Sammanfattning
bakgrund
Ataxia-Telangiectasia syndrom kännetecknas av progressiv cerebellär dysfunktion, conjuctival och kutan telangiectasias, svår immunbrist, för tidigt åldrande och predisposition för cancer. Klinisk och radiografisk utvärdering för malignitet i ataxi-telangiectasia patienter är vanligtvis atypiska, vilket leder till förseningar vid diagnos. Bild Case presentation
Vi rapporterar fallet med en 20-årig ataxi-telangiektasi patient med magcancer som presenteras som fullständig gastric utlopp obstruktion.
Slutsats Review, en litteratursökning av adenocarcinom i samband med ataxi-telangiektasi avslöjade 6 fall. Alla patienter presenteras med ospecifika magbesvär tyder på ulcussjukdom. Även om det fanns något samband mellan immunoglobulinnivåerna och utveckling av magcancer, förekomsten av kronisk gastrit och intestinala metaplasi tycks leda till utvecklingen av magcancer. Man bör överväga adenokarcinom hos patienter med ataxi-telangiektasi som uppvisar ospecifika magbesvär, eftersom detta kan leda till tidig diagnos.
Bakgrund
Ataxi-Telangiectasia (AT) rapporterades först 1926 i tre patienter som presenteras med progressiv koreoatetos och okulära telangiectasias [1]. 1958, var det erkänt som ett specifikt sjukdomsprocess och namngav ataxi-telangiektasi [2]. De vanligaste initiala avvikelser noterats är balans och gångproblem [3]. Ostadighet och truncal ataxi visas normalt före 3 års ålder, med sluddrigt tal med 5 års ålder. Patienterna är oftast rullstolsbunden med 10 års ålder på grund av alltför fallande kombination med långsamma reflexer som orsakar allvarliga kroppsskador. Ungefär en tredjedel av patienterna förekommer med svåra immun åtföljs av svår sino-lunginfektioner med icke-opportunistiska organismer, en tredjedel har måttliga immun, och en tredjedel har inga tecken på immun [4]. Serumnivåer av alfa-fetoprotein (AFP) vanligen ökar i A-T-patienter [4-6]. Det verkar finnas en direkt korrelation mellan serum AFP nivåer och ålder [7].
Även om det har skett betydande förbättringar i diagnostiska metoder för A-T, finns det fortfarande inget botemedel och behandling är huvudsakligen symtomatisk. Patienter med A-T har en 70-250-faldigt ökad risk för att utveckla en lymforetikulär malignitet [8, 9]. Däremot kan den kliniska och röntgen diagnos av malignitet hos dessa patienter vara svårt eftersom presentationen är vanligtvis atypisk och kan förväxlas med de smittsamma processer som vanligen förknippas med immunbristsyndrom. Sex fall av magsäckscancer i samband med A-T har rapporterats i litteraturen i patientåldrar 14-26 år; Av dessa har fyra fall rapporterats i engelsk litteratur med det sista fallet rapporterades 1979 [10]. Vi presenterar det rör sig om en 20-årig kvinna med ataxi-telangiektasi som överfördes till vår institution med en diagnos av pankreas abnormitet. Ytterligare diagnostisk utvärdering avslöjade magcancer som opererande. Bild Case presentation
Patienten är en 20-årig kvinna som fick diagnosen ataxi-telangiektasi syndrom vid 3 års ålder. Hon hade svår ataxi och rullstolsbunden med 8 års ålder. Hon presenterades med en 4 vecka historia av icke-argsint kräkningar, tidig mättnadskänsla, minskad aptit och en 35 pund viktminskning under en ettårsperiod. Patienten hade genomgått utvärdering av dessa symptom på sin lokala sjukhus. En datortomografi av buken föreslog en pancreatic massa meddelar överföring till vår institution. Vid undersökning, hade hon anmärkningsvärda tal och kognitiva förseningar med skleral telangiectasias, muskelförtvining och andra funktioner i undernäring. Hennes buken undersökning avslöjade en mjuk, icke-utspänd buk utan påtagliga massorna. Hennes laboratoriestudier var anmärkningsvärt för hypokalemic, hypokloremisk metabolisk alkalos, en pre-albumin nivå av 15 mg /dL (normal: 23-48 mg /dl), en IgG nivå på 461 mg /dL (normal: 546-1842 mg /dL ) och en absolut lymfocyter av 187 /cu mm (normal: 1000-4800 /cu mm). Andra immunoglobulinnivåerna [IgA (186 mg /dl), IgM (70 mg /dl) och IgE (< 1 U /ml].. Var inom normala gränser Hon började på total parenteral nutrition (TPN) omedelbart efter antagning En upprepning datortomografi av buken avslöjade en vidgad, hypertrophied mage i linje med kronisk gastric utlopp obstruktion, onormal förtjockning av antrum och pylorus, och en normal visas pankreas (Figur 1). gastroskopi (EGD) visade diffus gastrit och esofagit med en normal visas tolvfingertarmen . Hon placerades därefter på pantoprazol ®, azitromycin ® och Metronidazol ® för förmodade Helicobacter pylori
infektion, och hålls på kontinuerlig nasogastrisk dekompression för ihållande kräkningar. Gastric biopsier identifierade icke-candida svampar på mag epitel och sällsynta lymfoida aggregat i lamina propria. en Diff-Quik fläcken för Helicobacter pylori
på biopsier provet var negativt uppmaning utsättande av trippelantikroppsbehandling. Flera försök att avlägsna ventrikelsond misslyckades, och så en övre GI-serien erhölls. Detta visade en fullständig gastrisk obstruktion (Figur 2). Kunna möta en möjlig submukosala infiltrativ process såsom lymfom, var en upprepning EGD utförs för att erhålla djupare biopsiprover. Vid denna tid, kan omfattningen inte föras fram in i tolvfingertarmen. Djupa antral biopsier identifierade magcancer. En metastatisk upparbetning inklusive bröstet datortomografi och skelettscintigrafi visade inga tecken på sjukdom. Efter att ha fått nästan två veckor av TPN, fördes hon till operationssalen för explorativ laparotomi. Intraoperativt, hon visade sig ha en stor gastric massa innebär den distala magen som bestämdes vara resectable. Under dissektion fanns täta sammanväxningar mellan den bakre väggen i tolvfingertarmen och bukspottkörteln som kunde delas. Tumören resekterades genom avlägsnande 2/3 av den distala magen, med ett minimum av 4,5 cm marginaler proximalt och 2 cm marginaler distalt. Dessa marginaler var fria från tumör på frysta och sista patologisk undersökning. Pankreas yta i området för avlägsnande var biopsier i operationssalen på grund av upptäckten av sammanväxningar mellan magen och bukspottkörteln. De frusna sektioner visade inga tecken på malignitet emellertid de permanenta sektionerna senare avslöjade närvaron av ett fokus av tumör. Patienten rekonstruerades med en Billroth II gastrojejunostomy efter oversewing av duodenal stubbe, och en matnings jejunostomi rör och Blake avloppet placerades. Slutlig histologisk utvärdering visade en väl till måttligt differentierad invasiv intestinal-typ adenocarcinom i magen med invasion genom muscularis till serosa, och multifokal vaskulära och lymfatiska invasion. Figur 1 datortomografi av buken med oral kontrast visar markant dilaterade mage, onormal förtjockning i området för antrum och pylorus i magsäcken, och intilliggande pankreas förtunnade på grund av komprimering från dilaterade mage. Det fanns ingen i buken adenopati.
Figur 2 UGI visar fullständig gastric utlopp obstruktion.
Postoperativt patienten ursprungligen gjorde bra, men sedan utvecklades ökad produktion från hennes buk avlopp som innehåller höga amylas och lipas nivåer. En UGI serien visade inga tecken på anastamotic läcka. operativ dag 7 på post utvecklade hon blodiga kräkningar som försvann spontant. Men hon utvecklade ökande buksmärtor och en datortomografi av buken visade ascites med tunntarmsobstruktion. Hon var därför återföras till operationssalen för explorativ laparotomi som avslöjade diffusa ascites, en intakt gastrojejunostomy, och ett hinder i afferenta delen av den gastrojejunostomy grund av stora blodproppar. De blodproppar togs bort via en enterotomy i afferenta lem, och pankreas ascites brett dräneras. Hon hade en långvarig sjukhus kurs men återhämtade sig från operationen och skrevs ut till hemmet på sjukhus dag 48. Två månader efter operationen var hon på kontinuerliga jejunostomi rör flöden och äta små mängder genom munnen. Men tre månader efter operationen hon vägrar att äta, verkade obekväm men utan klagomål, och sjönk därefter kliniskt därefter. Hon passerat 100 dagar från första diagnos medan i hospice, förmodligen på grund av slöseri sekundärt till metastatisk adenocarcinom.
Diskussion
Vår patienten var den sista av tre barn som är födda på sikt till en hälsosam 23 år gamla mor. Hennes födelsevikt var 2,45 kg; Det finns ingen familjehistoria av medfödd immunstörning; hennes två äldre syskon är friska och levande. Patienten var ursprungligen ses på ålder 18 månader på grund av förlust av tidigare förmåga att gå, dålig huvudkontroll och benägenhet att gå och falla till höger. Efter ålder 3 år, hade hon gradvis försämring ataxi, koreoatetos, framträdande okulär telangiectasias och en förhöjd alfa-fetoprotein av 205,4 ng /ml (normal 0-6 ng /ml) i överensstämmelse med ataxi-telangiektasi. Alla immunoglobulinnivåerna var inom normala gränser utom IgM och IgE, vilket var något deprimerad. Patienten fick inte rutin immunoglobulin administration eftersom hennes sjukdom var mestadels neurologiska.
Ataxi-telangiektasi, en autosomal recessiv sjukdom, kännetecknas av tidig debut progressiv cerebellär ataxi, oculocutaneous telangiektasi, immunbrist, och cancer. Den orsakande genen, A-T muterad (ATM) på kromosom 11q22-23, kodar för ett 350 kDa Ser /Thr proteinkinas som hör till fosfoinositid 3-kinas (PI3K) -relaterade proteinkinas (Pikk) -familjen. ATM med tillhörande proteiner fungerar främst som fosforylerande medel för att kontrollera genomisk stabilitet och reglering av lymfocyter mognad. Även sällsynta, är A-T den vanligaste primära immunbristsyndrom som anges i immun cancerregistret (ICR), och ungefär en tredjedel av A-T-patienter utvecklar en malignitet under sin livstid. Dessa patienter oftast utvecklar lymforetikulära tumörer. ATM har också varit inblandad i bröst-, lung-, huvud och hals cancer, och är förenat med en dålig prognos hos vuxna patienter med avancerad magsäckscancer [11].
Magcancer står för huvuddelen av malignt magcancer. Den härrör från den glandulära epitelet i magslemhinnan. Den mest använda Lauren histologisk klassificeringssystem delar magcancer i två typer - intestinala och diffusa [12]. Tarm typ, som vanligtvis väl differentierade, har sitt ursprung i igenkänn precancerösa tillstånd såsom gastric atrofi eller intestinal metaplasi. Den har en tendens att bilda glandulära strukturer och sprider sig till avlägsna organ hematogenously. Den diffusa typen är typiskt dåligt differentierade, saknar körtelbildning och består av klackring celler. Tidiga metastaser via lymfatiska invasion är vanligt förekommande. Vår Patienten hade måttligt differentierade intestinala typ adenokarcinom (Figur 3). Figur 3 Hematoxylin och eosin färgade delarna av magcancer opererande från vår patient. [A] Cytologiska egenskaper hos maligna körtlar; cellerna är oregelbundet formade med hög kärna till cytoplasma förhållande och förlust av kärn polaritet. De små mörka celler är inflammatoriska celler (100 × utvidgningen) [B] Detta område av tumör är i slemhinnorna, det finns redemonstration av ojämna körtlar bildade av tumörceller av varierande storlek och orientering, med framstående nukleolerna. De stora tydliga utrymmen är fettceller (200 × utvidgningen) katalog Sex fall av magsäckscancer i samband med A-T har rapporterats i litteraturen i patientåldrar 14-26 år. Av dessa har fyra fall rapporterats i engelsk litteratur med det sista fallet rapporterades 1979 (tabell 1) [13-15]. En och samma serie från fyra olika sjukhus avslöjade tolv patienter med A-T och tillhörande malignitet, med en patient som förmodligen hade gastric mucinous adenokarcinom [16]. I den normala populationen, är medianåldern för diagnos av magcancer 70 år. Kända riskfaktorer för magcancer i den allmänna befolkningen inkluderar Helicobacter pylori
infektion, atrofisk gastrit, en kost rik på nitrater och salt, stekt eller fet mat, låga frukter och grönsaker intag, rökning, manligt kön, och positiv familjehistoria. I motsats till magcancer i den allmänna befolkningen, magcancer i A-T-patienter sker i första eller andra decennium av livet och har en mycket dålig prognos, med den längsta rapporterade överlevnadstiden av 5 månader. Det är viktigt att inse att risken för magcancer också är förhöjd hos patienter med andra primära immunbrister såsom X-bunden agammaglobulinemi, vanlig variabel immunbrist, och X-HIGM syndrom. Hos patienter med X-bunden agammaglobulinemi, kronisk atrofisk gastrit, intestinal metaplasi och perniciös anemi förefaller spela en viktig roll i patogenesen av gastrisk adenokarcinom [17, 18]. Således är det lämpligt att förlänga ökad medvetenhet om risken för magcancer till hela befolkningen i primär immunbrist patients.Table 1 Tidigare fall av magcancer i samband med Ataxia-Telangiectasia syndrom.
Författare
symptom på presentation
ålder vid diagnos (år) /kön
tid till död (dagar)
Haerer A et al
. (1969) Review [13]
Illamående, svår kräkningar och viktminskning
21 /F

Buksmärta, illamående, kräkningar och viktminskning
19 /F
90
Kondo K och Horikawa Y (1975) Review [14]
svår utvecklingsstörning, gång och talstörningar, nystagmus
21 /F

22 /F
gastric cancer bekräftas vid obduktion
Watanabe A et al
. (1977) Review [15]
buksmärta, kräkningar, positiv fekal ockult blodtest
14 /M
150
Frais MA (1979) Review [10]
Vikt förlust, anorexi och dyspepsi
26 /M
5
Utgivningsår inom parentes sälja The AT patienter med magsäckscancer som hittills rapporterats presenteras med ospecifika tecken på buksmärtor, illamående, kräkningar och vikt förlust. Tre patienter inklusive vårt hade inledande kliniska fynd tyder på ulcussjukdom. På endoskopi, vår patienten noterades ha diffus gastrit, vilket kan ha bidragit till utvecklingen av hennes adenocarcinom. Samtliga fall som rapporterats i litteraturen hade metastatisk sjukdom vid tidpunkten för explorativ laparotomi. Även deprimerade immunoglobulinnivåerna är förknippade med ökad risk för malignitet, fanns ingen signifikant korrelation mellan onormala immunoglobulinnivåerna och utveckling av magcancer hos de patienter hos vilka nivåer kontrollerades, vilket tyder på att skada mag-tarmslemhinnan i form av kronisk gastrit kan predisponerar dessa patienter till bildandet av magcancer i ljuset av deras dåliga immunologiska försvarssystem. Vår patienten vidare visar de utmaningar som är förknippade med att diagnostisera och ta hand om dessa komplexa patienter.
Slutsats
Även sällsynta, bör man överväga adenokarcinom hos patienter med ataxi-telangiektasi större än 10 år som uppvisar icke-specifik gastrointestinal klagomål, eftersom detta kan leda till tidig diagnos. Med tanke på den dåliga överlevnads resultatet, palliativ snarare än botande åtgärder kan vara nödvändiga för inoperabel sjukdom. Rollen av kemo-strålbehandling i A-T-patienter är begränsad eftersom det ytterligare kan predisponera patienten för risken att utveckla nya maligniteter [19]. Kontinuerliga forskning kommer att öka vår förståelse av denna sjukdomsprocess och den roll som ATM-genen i cancer.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från målsman för offentliggörandet av detta fall rapport och tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift.
Förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna bilder. 12957_2008_566_MOESM1_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 1 12957_2008_566_MOESM2_ESM.jpeg Författaroriginalfilen för figur 2 12957_2008_566_MOESM3_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 3 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• Tillsatsen av johannesbrödböngummi men inte vatten fördröjde magtömningshastigheten av ett näringsämne halvfast måltid hos friska försökspersoner
• Tillämpning av Weibull modell för överlevnad av patienter med magsäckscancer