ostruzione gastrica a causa di adenocarcinoma in un paziente con Atassia Telangiectasia-sindrome: un caso clinico e revisione della letteratura

Gastrica ostruzione a causa di adenocarcinoma in un paziente con Atassia Telangiectasia-sindrome: un caso clinico e revisione della letteratura
Abstract
sfondo
sindrome Atassia-Telangiectasia è caratterizzata da disfunzione cerebellare progressiva, congiuntivale e teleangectasie cutanee, gravi deficienze immunitarie, invecchiamento precoce e predisposizione al cancro. La valutazione clinica e radiografica di neoplasia in pazienti atassia-telangiectasia è di solito atipico, con conseguenti ritardi nella diagnosi.
presentazione Caso
Riportiamo il caso di un paziente vecchio atassia-telangiectasia di 20 anni con adenocarcinoma gastrico che ha presentato il più completo gastrica ostruzione.
Conclusione
Una ricerca della letteratura di adenocarcinoma associata con atassia-telangiectasia rivelato 6 casi. Tutti i pazienti presentati con non specifici disturbi gastrointestinali suggestivi di malattia ulcerosa. Anche se non vi era alcuna correlazione tra i livelli di immunoglobuline e sviluppo di adenocarcinoma gastrico, la presenza di gastrite cronica e metaplasia intestinale sembra portare allo sviluppo di adenocarcinoma gastrico. Si dovrebbe considerare l'adenocarcinoma in tutti i pazienti con atassia-telangiectasia che si presenta con non specifici disturbi gastrointestinali, in quanto questo può portare a una diagnosi precoce.
Sfondo
Atassia-Telangiectasia (AT) è stato segnalato la prima volta nel 1926 in tre pazienti che presentato con coreoatetosi progressiva e teleangectasie oculari [1]. Nel 1958, è stato riconosciuto come un processo di malattia distinta e nominato l'atassia-telangiectasia [2]. Le anomalie iniziali più comuni sono noti equilibrio e problemi di deambulazione [3]. Instabilità e atassia del tronco appaiono in genere prima dei 3 anni di età, con cattiva articolazione della parola di 5 anni di età. I pazienti sono di solito una sedia a rotelle da 10 anni di età a causa della eccessiva caduta accoppiato con riflessi lenti che provocano lesioni corporali gravi. Circa un terzo dei pazienti presenta immunodeficienze gravi accompagnate da gravi infezioni sino-polmonari con organismi non opportunistiche, un terzo hanno immunodeficienze moderati, e un terzo non hanno segni di immunodeficienza [4]. I livelli sierici di alfa fetoproteina (AFP) di solito sono aumentati nei pazienti A-T [4-6]. Sembra che ci sia una correlazione diretta tra i livelli sierici di AFP e l'età [7].
Mentre ci sono stati miglioramenti significativi in ​​modalità diagnostiche per A-T, non vi è ancora alcuna cura e il trattamento è soprattutto sintomatico. I pazienti con A-T hanno un aumento del rischio 70-250 volte per lo sviluppo di un tumore maligno linforeticolare [8, 9]. Tuttavia, la diagnosi clinica e radiografica di malignità in questi pazienti può essere difficile perché la presentazione è in genere atipico e può essere confuso con i processi infettivi comunemente associati con sindromi da immunodeficienza. Sei casi di cancro gastrico associati con A-T sono stati riportati in letteratura in pazienti con età 14-26 anni; di questi, quattro casi sono stati segnalati in letteratura inglese con l'ultimo caso segnalato nel 1979 [10]. Presentiamo il caso di una donna di 20 anni con atassia-telangiectasia, che è stato trasferito al nostro istituto con una diagnosi di anomalia del pancreas. Ulteriore valutazione diagnostica rivelato adenocarcinoma gastrico che è stato asportato.
Cofanetto
Il paziente è una donna di 20 anni che è stata diagnosticata la sindrome di atassia telangiectasia-a 3 anni di età. Aveva gravi atassia e fu sedia a rotelle da 8 anni di età. Ha presentato con una storia quattro settimane del vomito non biliare, precoce sazietà, diminuzione dell'appetito e una perdita di peso di 35 libbre nel corso di un periodo di un anno. Il paziente aveva subito la valutazione di questi sintomi al suo ospedale locale. Una TAC dell'addome ha suggerito una massa pancreatica spingendo il trasferimento al nostro istituto. All'esame, aveva notevole discorso e ritardi cognitivi con teleangectasie sclerale, atrofia muscolare e le altre caratteristiche di malnutrizione. Il suo esame addominale ha rivelato un addome morbido, non disteso, senza masse palpabili. I suoi studi di laboratorio sono stati notevoli per ipokaliemica, ipocloremica alcalosi metabolica, un livello pre-albumina di 15 mg /dL (normale: 23-48 mg /dL), un livello di IgG di 461 mg /dL (normale: 546-1842 mg /dL ) e una conta linfocitaria assoluta di 187 /cu mm (normale: 1000-4800 /cu mm). Altri livelli di immunoglobuline [IgA (186 mg /dL), IgM (70 mg /dL) e IgE (< 1 U /mL].. Erano entro i limiti normali Lei è stato iniziato il totale nutrizione parenterale (TPN) immediatamente al momento del ricovero Una ripetizione TC dell'addome rivelato una dilatata, stomaco ipertrofico coerente con cronica ostruzione gastrica outlet, ispessimento dell'antro e del piloro, e pancreas appare normale (Figura 1). Esofagogastroduodenoscopia (EGD) dimostrò gastrite diffusa e esofagite con un normale duodeno appaiono . successivamente è stata collocata su Pantoprazolo ®, Azitromicina ® e metronidazolo ® per presunta Helicobacter pylori
infezione, e tenuto in continuo decompressione nasogastrico per emesi persistente. biopsie gastriche identificati funghi non candida su l'epitelio gastrico e rare aggregati linfoidi nella lamina propria. una macchia Diff-Quik per Helicobacter pylori
sul campione biopsiati era negativo spingendo l'interruzione della terapia tripla di anticorpi. Diversi tentativi di rimuovere il sondino nasogastrico non hanno avuto successo, e così un serie gastrointestinale superiore è stata ottenuta. Questa ha rivelato una ostruzione gastrica completa (figura 2). Per affrontare un eventuale processo infiltrante sottomucosa come il linfoma, un EGD ripetizione è stata eseguita per ottenere campioni bioptici più profondi. In questo momento, la portata non può essere avanzata nel duodeno. biopsie antrali profonde identificati adenocarcinoma gastrico. Un iter metastatico tra cui TC del torace e scintigrafia ossea ha rivelato alcuna evidenza di malattia. Dopo aver ricevuto quasi 2 settimane di TPN, è stata portata in sala operatoria per laparotomia esplorativa. Intra-operatoria, è stata trovata per avere una grande massa gastrica che coinvolge lo stomaco distale che è stato determinato per essere resecabile. Durante la dissezione, c'erano dense aderenze tra la parete posteriore del duodeno e pancreas che erano in grado di essere diviso. Il tumore è stato asportato togliendo 2/3 dello stomaco distale, con un minimo di 4,5 cm di margine prossimale e 2 margini cm distalmente. Tali margini erano liberi di tumore su esame patologico congelato e finale. La superficie pancreatica nell'area della resezione è stata sottoposta a biopsia in sala operatoria dovuta alla constatazione di aderenze tra lo stomaco e il pancreas. Le sezioni congelate mostrato alcuna evidenza di malignità tuttavia, le sezioni permanenti seguito rivelato la presenza di un centro di tumore. Il paziente è stato ricostruito con un gastrodigiunostomia Billroth II dopo oversewing del moncone duodenale, e un tubo di alimentazione digiunostomia e scarico Blake sono stati collocati. valutazione istologica finale ha rivelato un pozzo per differenziata moderatamente invasivo di tipo intestinale adenocarcinoma dello stomaco con l'invasione attraverso la muscolare alla sierosa, e vascolare multifocale e l'invasione linfatica. Figura 1 TC dell'addome con contrasto orale dimostrando stomaco marcatamente dilatato, ispessimento anormale nella regione dell'antro e piloro dello stomaco e pancreas adiacenti assottigliati a causa della compressione dallo stomaco dilatato. Non c'era adenopatia intra-addominale.
Figura 2 UGI dimostrando completa ostruzione gastrica.
Dopo l'intervento, il paziente inizialmente ha fatto bene, ma poi ha sviluppato una maggiore produzione da lei drenaggio addominale contenente elevata amilasi e lipasi livelli. Una serie UGI ha mostrato segni di perdita anastamotic. Sul posto giorno operatorio 7 ha sviluppato emesi sanguinosa che si è risolta spontaneamente. Tuttavia, ha sviluppato crescenti dolori addominali e una TAC dell'addome ha mostrato ascite con ostruzione del piccolo intestino. E 'stata quindi restituito alla sala operatoria per laparotomia esplorativa che ha rivelato ascite diffuse, un gastrodigiunostomia intatto, e una ostruzione l'arto afferente del gastrodigiunostomia a causa di grandi coaguli di sangue. I grumi sono stati rimossi tramite una enterotomia nell'arto afferente, e ascite pancreas è stato ampiamente drenati. Aveva un decorso ospedaliero prolungato ma ha recuperato da un intervento chirurgico ed è stato dimesso a casa il giorno in ospedale 48. Due mesi dopo l'intervento chirurgico era sul feed tubo digiunostomia continui e mangiare piccole quantità per via orale. Tuttavia, tre mesi dopo l'intervento chirurgico è stata il rifiuto di mangiare, è apparso a disagio pur senza lamentele, e successivamente è diminuito clinicamente da allora in poi. Lei è scaduto 100 giorni dalla prima diagnosi, mentre sotto hospice, presumibilmente a causa di sprecare secondaria di adenocarcinoma metastatico.
Discussione
La nostra paziente era l'ultimo dei tre figli nati a termine per un sano 23 anni madre. Il suo peso alla nascita era 2,45 kg; non c'è storia familiare di disturbo immunodeficienza congenita; i suoi due fratelli maggiori sono sani e vivere. Il paziente è stato inizialmente visto all'età di 18 mesi, a causa della perdita del precedente capacità di camminare, scarso controllo del capo e la tendenza a camminare e cadere a destra. Con l'età di 3 anni, si era progressivamente peggiorando atassia, coreoatetosi, teleangectasie oculari prominente e un alfa fetoproteina elevato di 205,4 ng /mL (normale 0-6 ng /ml) in linea con l'atassia-telangiectasia. Tutti i livelli di immunoglobuline erano entro i limiti normali, tranne IgM e IgE, che sono stati un po 'depresso. Il paziente non ha ricevuto la somministrazione di immunoglobuline di routine dal suo disturbo neurologico era per lo più.
Atassia-Telangiectasia, una malattia autosomica recessiva, è caratterizzata da esordio precoce atassia progressiva cerebellare, telangiectasia oculocutanea, immunodeficienza, e il cancro. Il gene-malattia, A-T mutato (ATM) sul cromosoma 11q22-23, codifica per una proteina chinasi 350 kDa Ser /Thr che appartiene alla phosphoinositide 3-chinasi (PI3K) -related proteina chinasi famiglia (Pikk). ATM con le proteine ​​associate funziona principalmente come agenti fosforilazione nel controllo della stabilità genomica e la regolazione dei linfociti di maturazione. Anche se raro, A-T è la sindrome da immunodeficienza più comune principale indicato nel Immunodeficienza Cancer Registry (ICR), e circa un terzo dei pazienti A-T sviluppare un tumore durante la loro vita. Questi pazienti più comunemente sviluppano neoplasie linforeticolari. ATM è stato anche coinvolto in mammella, del polmone, della testa e del carcinoma del collo, ed è associata ad una prognosi sfavorevole nei pazienti adulti con carcinoma gastrico avanzato [11].
Conti adenocarcinoma gastrico per la maggior parte del cancro gastrico maligno. Nasce da epitelio ghiandolare della mucosa gastrica. Il sistema di classificazione istologica più utilizzato Lauren divide adenocarcinoma gastrico in due tipi - intestinali e diffusa [12]. Il tipo intestinale, che di solito è ben differenziato, proviene da condizioni precancerose riconoscibili come l'atrofia gastrica o metaplasia intestinale. Esso ha la tendenza a formare strutture ghiandolari e si diffonde in organi distanti ematogena. Il tipo di diffuso è in genere scarsamente differenziato, manca la formazione della ghiandola ed è composto da cellule ad anello con castone. metastasi precoci tramite invasione linfatica comunemente si verificano. La nostra paziente aveva moderatamente differenziato tipo intestinale adenocarcinoma (Figura 3). Figura 3 ematossilina e eosina sezioni della adenocarcinoma gastrico asportato dal nostro paziente macchiati. [A] caratteristiche citologiche di ghiandole maligni; le cellule sono di forma irregolare con elevata nucleo rapporto citoplasma e perdita della polarità nucleare. Le piccole celle scure sono cellule infiammatorie (100 × allargamento) [B] Questa zona del tumore è in sierosa; c'è redemonstration delle ghiandole irregolare, formato dalle cellule tumorali di varie dimensioni e orientamento, con nucleoli prominenti. Gli ampi spazi liberi sono cellule di grasso (200 × ingrandimento)
Sei casi di cancro gastrico associati con A-T sono stati riportati in letteratura in pazienti con età 14-26 anni.; di questi, quattro casi sono stati riportati in letteratura inglese con l'ultimo caso riportato nel 1979 (Tabella 1) [13-15]. Una singola serie di casi da quattro diversi ospedali ha rivelato dodici pazienti con A-T e malignità associati, con un paziente che probabilmente aveva un adenocarcinoma mucinoso gastrica [16]. Nella popolazione normale, l'età media per la diagnosi di adenocarcinoma gastrico è di 70 anni. fattori di rischio noti per l'adenocarcinoma gastrico nella popolazione generale sono Helicobacter pylori
infezione, gastrite atrofica, una dieta ricca di nitrati e sale, fritti o cibi grassi, bassa frutta e l'assunzione di verdura, il fumo, il sesso maschile, e la storia familiare positiva. Al contrario di carcinoma gastrico nella popolazione generale, carcinoma gastrico in pazienti A-T avviene nella prima o seconda decade di vita ed ha una prognosi estremamente sfavorevole, con il tempo di sopravvivenza più lungo riportato di 5 mesi. È importante riconoscere che il rischio di carcinoma gastrico è elevato anche in pazienti con altre immunodeficienze primarie come agammaglobulinemia X-linked, immunodeficienza variabile comune, e sindromi X-HIGM. In pazienti con agammaglobulinemia X-linked, gastrite cronica atrofica, metaplasia intestinale e l'anemia perniciosa sembrano giocare un ruolo importante nella patogenesi di adenocarcinoma gastrico [17, 18]. Pertanto, si consiglia di estendere la maggiore consapevolezza della possibilità di carcinoma gastrico a tutta la popolazione di immunodeficienti primaria patients.Table 1 precedenti casi di adenocarcinoma gastrico associati con Atassia Telangiectasia-sindrome.
Autori
sintomi di presentazione
età alla diagnosi (anni) /cam
tempo alla morte (giorni)
Haerer a et al
. (1969)
[13]
Nausea, vomito intrattabile e perdita di peso
21 /F
?
Dolore addominale, nausea, vomito e perdita di peso
19 /F
90
Kondo K e Horikawa Y (1975)
[14]
grave ritardo mentale, andatura e linguaggio disturbi, nistagmo
21 /F
?
22 /F
cancro gastrico confermata all'autopsia
Watanabe a et al
. (1977)
[15]
dolori addominali, vomito, postive fecale test del sangue occulto
14 /M
150
Frais MA (1979)
[10]
Peso la perdita, l'anoressia e la dispepsia
26 /M
5
Anno di pubblicazione tra parentesi
I pazienti AT con carcinoma gastrico segnalati fino ad oggi presentato con segni non specifici di dolore addominale, nausea, vomito e peso perdita. Tre pazienti, tra cui la nostra aveva segni clinici iniziali suggestivi di malattia ulcerosa. Sul endoscopia, il nostro paziente è stato notato di avere la gastrite diffusa, che può aver contribuito allo sviluppo della sua adenocarcinoma. Tutti i casi riportati in letteratura hanno avuto metastasi al momento della laparotomia esplorativa. Sebbene i livelli di immunoglobuline depressi sono associati ad un aumentato rischio di malignità, non vi era alcuna correlazione significativa tra i livelli di immunoglobuline anomali e lo sviluppo del cancro gastrico in quei pazienti in cui sono stati controllati i livelli, il che suggerisce che danno alla mucosa gastrointestinale, sotto forma di gastrite cronica può predisporre questi pazienti alla formazione di adenocarcinoma gastrico alla luce delle loro povere sistemi di difesa immunologico. Il nostro paziente dimostra ancora le sfide connesse con la diagnosi e la cura per questi pazienti complessi.
Conclusione
Anche se raro, si dovrebbe prendere in considerazione l'adenocarcinoma in tutti i pazienti con atassia-telangiectasia superiore a 10 anni di età che si presenta con gastrointestinale aspecifica lamentele, dal momento che questo può portare a una diagnosi precoce. Dato l'esito di sopravvivenza poveri, piuttosto che palliative possono essere necessarie misure curative per la malattia non operabile. Il ruolo della terapia chemio-radioterapia in pazienti A-T è limitata in quanto può predisporre ulteriormente il paziente al rischio di sviluppo di nuove neoplasie [19]. gli sforzi di ricerca continui aumenteranno la nostra comprensione di questa patologia e il ruolo del gene ATM nella carcinogenesi.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal tutore legale per la pubblicazione di questo caso clinico e immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista.
Dichiarazioni
Autori 'originale presentato file per le immagini
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Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

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