Gastric utløp obstruksjon på grunn av adenokarsinom i en pasient med Ataxia-Telangiectasia syndrom: en kasuistikk og gjennomgang av literature

Gastric utløp obstruksjon på grunn av adenokarsinom i en pasient med Ataxia-Telangiectasia syndrom: en kasuistikk og gjennomgang av litteraturen
Abstract
Bakgrunn
Ataxia-telangiectasia syndrom er preget av progressiv cerebral dysfunksjon, conjuctival og kutan telangiectasier, alvorlig immun mangler, for tidlig aldring og predisposisjon for kreft. Klinisk og radiografisk evaluering for malignitet i ataksi-telangiectasia pasienter er vanligvis atypisk, som fører til forsinkelser i diagnose.
Sak presentasjon
Vi anmelde saken av en 20 år gammel ataksi-telangiectasia pasient med adenokarsinom i ventrikkel som presenteres som komplett mage obstruksjon.
Konklusjon, En litteratursøk av adenokarsinom forbundet med ataksi-telangiectasia avslørt 6 tilfeller. Alle pasientene presenteres med uspesifikke gastrointestinale plager som kan tyde på sår sykdom. Selv om det ikke var noen korrelasjon mellom immunglobulinnivåer og utvikling av gastrisk adenokarsinom, tilstedeværelsen av kronisk gastritt og intestinal metaplasi ser ut til å føre til utvikling av gastrisk adenokarsinom. En bør vurdere adenokarsinom hos pasienter med ataksi-telangiectasia som presenterer med uspesifikke gastrointestinale plager, siden dette kan føre til tidligere diagnose.
Bakgrunn
Ataxia-Telangiectasia (AT) ble først rapportert i 1926 i tre pasienter som presenteres med progressiv choreoathetose og okulær telangiectasier [1]. I 1958 ble det anerkjent som en egen sykdomsprosess og er oppkalt ataksi-telangiectasia [2]. De vanligste innledende abnormiteter bemerket er balanse og ganglag problemer [3]. Ustøhet og truncal ataksi vanligvis vises før 3 års alder, med sløret tale ved 5 års alder. Pasientene er som regel sitte i rullestol etter 10 år på grunn av overdreven faller kombinert med langsomme reflekser som fører til alvorlige personskader. Om lag en tredel av pasientene stede med alvorlig immunsvikt ledsaget av alvorlige Sino-lungeinfeksjoner med ikke-opportunistiske organismer, en tredje har moderate immunsvikt, og en tredje har ingen tegn til immunsvikt [4]. Serumnivåer av alfa fetoprotein (AFP) er vanligvis økt i A-T pasienter [4-6]. Det synes å være en direkte sammenheng mellom serum AFP nivåer og alder [7].
Mens det har vært betydelige forbedringer i diagnostiske modaliteter for A-T, er det fortsatt ingen kur og behandling er hovedsakelig symptomatisk. Pasienter med A-T har en 70-250 ganger økt risiko for å utvikle en lymforetikulære malignitet [8, 9]. Imidlertid kan kliniske og røntgenologiske malignitetsdiagnose hos disse pasientene være vanskelig fordi presentasjonen er vanligvis atypisk og kan forveksles med smittsomme prosesser vanligvis forbindes med immunsviktsyndromer. Seks tilfeller av magekreft i forbindelse med A-T er rapportert i litteraturen hos pasienter i alderen 14-26 år; av disse ble fire tilfeller rapportert i engelsk litteratur med det siste tilfelle rapportert i 1979 [10]. Vi presenterer tilfelle av en 20 år gammel kvinne med ataksi-telangiectasia som ble overført til vår institusjon med diagnosen bukspyttkjertel unormalt. Videre diagnostisk vurdering viste adenokarsinom i ventrikkel som ble resected.
Sak presentasjon
Pasienten er en 20 år gammel kvinne som ble diagnostisert med ataksi-telangiectasia syndrom på 3 år. Hun hadde alvorlige ataksi og ble rullestol bundet av 8 år. Hun presenterte med en 4 ukers historie med ikke-bilious oppkast, tidlig metthetsfølelse, nedsatt appetitt og en 35 lb vekttap over en ett års periode. Pasienten hadde gjennomgått evalueringen for disse symptomene på hennes lokale sykehus. En CT-scan av magen foreslo en pancreatic masse spørre overføring til vår institusjon. På eksamen, hun hadde bemerkelsesverdig tale og kognitive forsinkelser med scleral telangiectasier, muskelsvinn og andre funksjoner i underernæring. Hennes abdominal undersøkelse avdekket en myk, ikke-oppblåst mage uten følbar massene. Hennes laboratoriestudier var bemerkelsesverdig for hypokalemic, hypokloremisk metabolsk alkalose, en pre-albumin nivå på 15 mg /dL (normal: 23-48 mg /dl), en IgG nivå på 461 mg /dL (normal: 546-1842 mg /dL ) og et absolutt antall lymfocytter fra 187 /cu mm (normal: 1000-4800 /cu mm). Andre immunglobulinnivåer [IgA (186 mg /dl), IgM (70 mg /dL) og IgE (< 1 U /ml].. Var innenfor normale grenser Hun ble startet på total parenteral ernæring (TPN) umiddelbart etter opptak En gjentakelse CT av magen avdekket en utvidet, hypertrophied magen forenlig med kronisk mage utsalgsstedet hindringer, unormal fortykkelse av antrum og pylorus, og en normal vises bukspyttkjertelen (figur 1). esophagogastroduodenoscopy (EGD) viste diffus gastritt og øsofagitt med en normal vises tolvfingertarmen . Hun ble deretter plassert på pantoprazol ®, Azithromycin ® og metronidazol ® for antatt Helicobacter pylori
infeksjon, og holdt på kontinuerlig nasogastric dekompresjon for vedvarende brekninger. Gastric biopsi identifiserte ikke-candida sopp på gastrisk epitel og sjeldne lymfoide aggregater i lamina propria. en Diff-Quik flekken for Helicobacter pylori
på vevsprøve prøven var negativ spørre seponering av trippel antistoffer. Flere forsøk på å fjerne nesesonde var mislykket, og så en øvre GI-serien ble erholdt. Denne viste en komplett mage hindring (figur 2). For å møte en mulig submucosal infiltrerende prosess som lymfom, ble en gjentakelse EGD utføres for å oppnå dypere biopsiprøver. På denne tiden, kan rammen ikke føres inn i tolvfingertarmen. Deep antrum biopsier identifisert adenokarsinom i ventrikkel. En metastatisk opparbeiding inkludert brystet CT scan og bein scan viste ingen tegn på sykdom. Etter å ha mottatt nesten 2 uker av TPN, ble hun tatt med til operasjonsstuen for utforsk laparotomi. Intra-operativt, ble hun funnet å ha en stor mage masse involverer distal magen som var fast bestemt på å være resectable. Under disseksjon, var det tette adhesjoner mellom den bakre veggen av tolvfingertarmen og bukspyttkjertelen som var i stand til å bli delt. Tumoren ble resected ved fjerning av 2/3 av det distale magesekken, med et minimum på 4,5 cm marger proksimalt og 2 cm marger distalt. Disse marginene var fri for svulst på frossen og avsluttende patologisk eksamen. Bukspyttkjertelen Overflaten av reseksjon ble biopsied i operasjonsstuen på grunn av funn av sammenvoksninger mellom magen og bukspyttkjertelen. De frosne seksjoner viste ingen tegn på ondartet sykdom er imidlertid de faste delene senere avslørte tilstedeværelsen av et fokus av tumor. Pasienten ble rekonstruert med en Billroth II gastrojejunostomi etter oversewing av duodenal stubbe, og en fôring jejunostomy rør og Blake avløp ble plassert. Endelig histologisk vurdering avdekket en godt til moderat differensiert invasiv intestinal-type adenokarsinom i magen med invasjonen gjennom muskularis til serosa, og multifokal vaskulær og lymfatisk invasjon. Figur 1 CT scan av abdomen med orale kontrast viser markert dilatert magesekk, unormal fortykkelse i området ved antrum og pylorus av magen, og tilstøtende bukspyttkjertel fortynnede på grunn av kompresjon fra dilatert magesekk. Det var ingen intra-abdominal adenopati.
Figur 2 UGI demonstrerer komplett mage utsalgsstedet hindringer.
Postoperativt pasienten i utgangspunktet gjorde det bra, men så utviklet økt produksjon fra hennes mage avløp inneholder høy amylase og lipase nivåer. En UGI serien viste ingen tegn til anastamotic lekkasje. På postoperativ dag 7 hun utviklet blodig oppkast som løst spontant. Men hun utviklet økende magesmerter og en CT av magen viste ascites med tynntarmsobstruksjon. Hun ble derfor returnert til operasjonsstuen for utforsk laparotomi som avslørte diffuse ascites, en intakt gastrojejunostomi, og en hindring i afferent lem av gastrojejunostomi grunn av store blodpropper. De klumper ble fjernet via en tarmbrokk i afferent lem, og pancreatic ascites ble mye drenert. Hun hadde en lengre sykehus kurs, men utvinnes fra kirurgi og ble utskrevet til hjemmet på sykehuset dag 48. To måneder etter operasjonen hun var på kontinuerlige jejunostomy tube feeds og spise små mengder av munnen. Men tre måneder etter operasjonen ble hun nekter å spise, dukket ubehagelig selv uten klager, og deretter falt klinisk etterpå. Hun utløpt 100 dager fra første diagnosen mens under hospice omsorg, antagelig på grunn av sløse sekundært til metastatisk adenokarsinom.
Diskusjon
Vår pasient var den siste av tre barn født til termin til en sunn 23 år gamle mor. Hennes fødselsvekt var 2,45 kg; det er ingen familiehistorie med medfødt immunsvikt lidelse; hennes to eldre søsken er friske og levende. Pasienten ble først sett i en alder av 18 måneder på grunn av tap av tidligere evne til å gå, dårlig hodekontroll og tendens til å gå og falle til høyre. Ved fylte 3 år, hadde hun gradvis forverring ataksi, choreoathetose, fremtredende okulær telangiectasier og en forhøyet alfa fetoprotein av 205,4 ng /ml (normal 0-6 ng /ml) i samsvar med ataksi-telangiectasia. Alle immunglobulinnivåer var innenfor normale grenser unntatt IgM og IgE, som ble litt deprimert. Pasienten fikk ikke rutine immunoglobulin administrasjon siden hennes lidelse var hovedsakelig nevrologisk.
Ataxia-Telangiectasia, en autosomal recessiv lidelse, er preget av tidlig debut progressiv lillehjernen ataksi, oculocutaneous telangiectasia, immunsvikt, og kreft. Den forårsakende gen, A-T mutert (ATM) på kromosom 11q22-23, koder for et 350 kDa-Ser /Thr-protein kinase som hører til fosfoinositid 3-kinase (PI3K) -relaterte proteinkinase (Pikk) familien. Minibank med tilhørende proteinene fungerer først og fremst som fosforylere agenter i å kontrollere genomisk stabilitet og regulere lymfocytt modning. Selv om sjeldne, er A-T den vanligste primær immunsvikt syndrom oppført i immunsviktKreftRegisteret (ICR), og omtrent en tredjedel av A-T pasienter utvikler malignitet i løpet av livet. Disse pasientene oftest utvikle lymforetikulære svulster. ATM har også vært innblandet i bryst, lunge, hode og nakke kreft, og er assosiert med dårlig prognose hos voksne pasienter med avansert magekreft [11].
Adenokarsinom i ventrikkel kontoer for de fleste av ondartet magekreft. Det oppstår fra kjertel epitel av mageslimhinnen. Den mest brukte Lauren histologiske klassifikasjon Systemet deler adenokarsinom i ventrikkel inn i to typer - tarm og diffuse [12]. Tarm typen, som vanligvis er godt differensiert, stammer fra kjente forstadier til kreft som gastrisk atrofi eller intestinal metaplasi. Den har en tendens til å danne kjertelstrukturen og sprer seg til fjerntliggende organer hematogen spredning. Den diffuse typen er vanligvis dårlig differensiert, mangler kjertel formasjon og er sammensatt av signet ring celler. Tidlig metastaser via lymfatisk invasjon forekommer ofte. Vår pasient hadde moderat differensiert tarm typen adenokarsinom (figur 3). Figur 3 Hematoxylin og eosin farget deler av adenokarsinom i ventrikkel resected fra vår pasient. [A] cytologisk funksjonene ondartede kjertler; cellene er uregelmessig formet med høy kjernen til cytoplasma ratio og tap av kjernefysisk polaritet. De små mørke celler er inflammatoriske celler (100 x forstørrelse) [B] Dette området av tumoren er i serosa; det er redemonstration av uregelmessige kjertler dannet av tumorceller av varierende størrelse og orientering, med fremtredende nucleoli. De store tydelige mellomrom er fettcellene (200 × forstørrelse)
Seks tilfeller av magekreft i forbindelse med A-T er rapportert i litteraturen hos pasienter i alderen 14-26 år.; av disse ble fire tilfeller rapportert i engelsk litteratur med det siste tilfelle rapportert i 1979 (tabell 1) [13-15]. En enkelt sak serien fra fire forskjellige sykehus avdekket tolv pasienter med A-T og tilhørende malignitet, med en pasient som sannsynligvis hadde mage mucinous adenokarsinom [16]. I normalbefolkningen, median alder for diagnose av adenokarsinom i ventrikkel er 70 år. Kjente risikofaktorer for adenokarsinom i den generelle befolkningen har Helicobacter pylori
infeksjon, atrofisk gastritt, en diett høy i nitrat og salt, stekt eller fet mat, lave frukt og grønnsaker inntak, røyking, mannlig kjønn, og positiv familiehistorie. I motsetning til gastrisk karsinom i den generelle befolkning, gastrisk karsinom i A-T-pasienter som forekommer i den første eller andre tiår av livet og har en svært dårlig prognose, med den lengste rapportert overlevelsestiden av 5 måneder. Det er viktig å erkjenne at risikoen for gastrisk karsinom er også forhøyet hos pasienter med andre primære immundefekter slik som X-bundet agammaglobulinemi, vanlig variabel immunsvikt, og X-HIGM syndromer. Hos pasienter med X-bundet agammaglobulinemi, kronisk atrofisk gastritt, intestinal metaplasi og pernisiøs anemi synes å spille en viktig rolle i patogenesen av gastrisk adenokarsinom [17, 18]. Dermed er det tilrådelig å utvide økt bevissthet om muligheten for magekreft til hele befolkningen i primær immunsvikt patients.Table 1 Tidligere tilfeller av adenokarsinom forbundet med Ataxia-Telangiectasia syndrom.
Forfattere
Symptomer på presentasjonen
Alder ved diagnose (år) /Sex
Tid til døden (dager)
Haerer A et al
. (1969) product: [13]
Kvalme, vanskelige oppkast og vekttap
21 /F
?
Magesmerter, kvalme, oppkast og vekttap
19 /F
90
Kondo K og Horikawa Y (1975) product: [14]
alvorlig psykisk utviklingshemning, ganglag og taleforstyrrelser, nystagmus
21 /F
?
22 /F
Magekreft kreft~~POS=HEADCOMP bekreftet ved obduksjon
Watanabe A et al
. (1977) product: [15]
Magesmerter, oppkast, postive fekal okkult blod test
14 /M
150
Frais MA (1979) product: [10]
Vekt tap, anoreksi og dyspepsi
26 /M
5
utgivelsesår i parentes
AT pasienter med magekreft rapportert hittil presenteres med uspesifikke symptomer på magesmerter, kvalme, oppkast og vekt tap. Tre pasienter inkludert vår hadde innledende kliniske funn som tyder på sår sykdom. På endoskopi, ble vår pasient kjent for å ha diffuse gastritt, noe som kan ha bidratt til utviklingen av hennes adenokarsinom. Alle tilfeller rapportert i litteraturen hadde metastatisk sykdom på tidspunktet for utforsk laparotomi. Selv om deprimerte immunoglobulin-nivåer er assosiert med øket risiko for malignitet, var det ingen signifikant korrelasjon mellom unormale nivåer av immunglobuliner og utvikling av magekreft hos de pasientene som nivåer ble kontrollert, noe som tyder på at skade på den gastrointestinale mukosa i form av kronisk gastritt mai disponere disse pasienter til dannelsen av gastrisk adenokarsinom i lys av deres dårlige immunologiske forsvarssystem. Vår pasient viser videre utfordringer knyttet til diagnostisering og omsorg for disse komplekse pasientene.
Konklusjon
Selv om sjeldne, bør man vurdere adenokarsinom hos alle pasienter med ataksi-telangiectasia større enn 10 år som presenterer med uspesifikk gastrointestinal klager, siden dette kan føre til tidligere diagnose. Gitt den dårlige overlevelse utfallet, palliativ snarere enn kurative tiltak kan være nødvendig for unresectable sykdom. Rollen til kjemoterapi-strålebehandling i A-T pasienter er begrenset som det kan ytterligere disponere pasienten til risikoen for å utvikle nye maligniteter [19]. Kontinuerlige forskningsinnsats vil øke vår forståelse av denne sykdommen prosessen og rollen til ATM-genet i kreftutvikling.
Samtykke
Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra verge for publisering av denne saken rapporten og tilhørende bilder. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet.
Erklæringer
Forfattere 'originale legges filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder. 12957_2008_566_MOESM1_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 1 12957_2008_566_MOESM2_ESM.jpeg Forfatteroriginalfilen for figur 2 12957_2008_566_MOESM3_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.

• Tillegg av johannesbrødkjernemel, men ikke vann forsinket tømming mage frekvensen av et næringsstoff halvfast måltid hos friske personer
• Bruk av Weibull modell for overlevelsen av pasienter med magekreft