Gastrisk stikkontakt obstruktion på grund af adenocarcinom i en patient med Ataksi-Telangiectasia syndrom: en case-rapport og gennemgang af literature

Gastric stikkontakt obstruktion på grund af adenocarcinom i en patient med Ataksi-Telangiectasia syndrom: en case-rapport og gennemgang af litteraturen
Abstract
Baggrund
Ataksi-Telangiectasia syndrom er karakteriseret ved progressiv cerebellar dysfunktion, conjuctival og kutan telangiectasias, alvorlige immundefekter, for tidlig aldring og disposition til kræft. Klinisk og radiografisk evaluering for malignitet i ataksi-telangiectasia patienter er normalt atypisk fører til forsinkelser i diagnose.
Case præsentation
Vi rapporterer tilfælde af en 20 år gammel ataksi-telangiectasia patient med gastrisk adenocarcinom, der præsenteres som fuldstændig gastrisk stikkontakt obstruktion.
Konklusion
En litteratursøgning af adenocarcinom i forbindelse med ataksi-telangiectasia afslørede 6 sager. Alle patienter præsenteret med uspecifikke gastrointestinale klager, der tyder på mavesår. Selv om der ikke var nogen korrelation mellem immunglobulinniveauer og udvikling af gastrisk adenocarcinom, tilstedeværelsen af ​​kronisk gastritis og intestinale metaplasi synes at føre til udvikling af gastrisk adenocarcinom. Man bør overveje adenocarcinom i enhver patient med ataksi-telangiectasia der præsenterer med uspecifikke gastrointestinale klager, da dette kan føre til tidligere diagnose.
Baggrund
Ataksi-Telangiectasia (AT) blev først rapporteret i 1926 i tre patienter, som fremlagt med progressiv choreoathetosis og okulære telangiectasias [1]. I 1958 blev det anerkendt som en særskilt sygdom proces og navngivet ataksi-telangiectasia [2]. De mest almindelige indledende abnormiteter bemærket er balance og gangart problemer [3]. Usikker og trunkal ataksi vises typisk før 3 år, med utydelig tale med 5 år. Patienterne er normalt kørestol bundet af 10 år på grund af overdreven faldende kombineret med langsomme reflekser, der forårsager alvorlige kropslige skader. Omkring en tredjedel af patienterne til stede med svære immundefekter ledsaget af alvorlige sino-pulmonal infektioner med ikke-opportunistiske organismer, en tredjedel har moderate immundefekter, og en tredje har ingen tegn på immundefekt [4]. Serum niveauer af Alfaføtoprotein (AFP) er normalt steg i A-T patienter [4-6]. Der synes at være en direkte sammenhæng mellem serum AFP niveauer og alder [7].
Mens der er sket væsentlige forbedringer i diagnostiske modaliteter for A-T, er der stadig ingen kur og behandling er primært symptomatisk. Patienter med A-T har en 70-250 gange øget risiko for at udvikle en lymforetikulære malignitet [8, 9]. klinisk og radiografisk diagnose af malignitet hos disse patienter, kan imidlertid være vanskeligt, fordi præsentationen er normalt atypisk og kan forveksles med de smitsomme processer der almindeligvis er forbundet med immundefektsyndromer. Seks tilfælde af mavekræft i forbindelse med A-T er blevet rapporteret i litteraturen i patienter i alderen 14-26 år; af disse blev der rapporteret fire tilfælde i engelsk litteratur med det sidste tilfælde rapporteret i 1979 [10]. Vi præsenterer tilfældet med en 20-årig kvinde med ataksi-telangiectasia der blev overført til vores institution med en diagnose af pancreas abnormitet. Yderligere udredning viste gastrisk adenocarcinom, der blev resekteret.
Case præsentation
Patienten er en 20 årig kvinde, der blev diagnosticeret med ataksi-telangiectasia syndrom på 3 år. Hun havde alvorlige ataksi og er kørestol bundet af 8 år. Hun præsenteret med en 4 uger historie af ikke-bilious emesis, tidlig mæthed, nedsat appetit og en 35 lb vægttab over en etårig periode. Patienten havde gennemgået evaluering for disse symptomer på hendes lokale hospital. En CT-scanning af abdomen foreslog en pancreas masse spørge overførsel til vores institution. Ved undersøgelse, havde hun bemærkelsesværdig tale og kognitive forsinkelser med skleral telangiectasias, muskelsvind og andre funktioner i underernæring. Hendes abdominal undersøgelse afslørede en blød, ikke-udspilet mave uden tydelige masser. Hendes laboratorieundersøgelser var bemærkelsesværdig for hypokalemic, hypochloræmisk metabolisk alkalose, en præ-albumin niveau på 15 mg /dl (normal: 23-48 mg /dl), et IgG niveau på 461 mg /dl (normal: 546-1842 mg /dl ) og en absolut lymfocyttal på 187 /cu mm (normal: 1000-4800 /cu mm). Andre immunglobulinniveauer [IgA (186 mg /dl), IgM (70 mg /dl) og IgE (< 1 U /ml].. Var inden for normale grænser Hun blev startet på total parenteral ernæring (TPN) umiddelbart efter indlæggelse En gentagelse CT-scanning af abdomen afslørede en dilateret, hypertrophied mave konsistent med kronisk gastrisk forretningen obstruktion, abnorm fortykkelse af antrum og pylorus, og et normalt udseende pancreas (figur 1). gastroskopi (EGD) viste diffus gastritis og øsofagit med en normalt udseende duodenum . Hun blev efterfølgende placeret på Pantoprazol ®, Azithromycin ® og Metronidazol ® for formodet Helicobacter pylori
infektion, og holdt på løbende nasogastrisk dekompression for vedvarende opkastning. gastriske biopsier identificerede ikke-candida svampe på mavens epitel og sjældne lymfoide aggregater i lamina propria. en Diff-Quik pletten for Helicobacter pylori
på biopsi prøve var negativ tilskyndelse afbrydelse af den tredobbelte antistofbehandling. Adskillige forsøg på at fjerne den nasogastrisk sonde var forgæves, og så en øvre GI-serien blev opnået. Dette afslørede en komplet gastrisk obstruktion (figur 2). For at løse en mulig submukøst infiltrativ proces såsom lymfom, blev en gentage EGD udføres for at opnå dybere biopsiprøver. På dette tidspunkt kunne anvendelsesområdet ikke blive fremført i duodenum. Deep antrale biopsier identificeret gastrisk adenocarcinom. En metastatisk oparbejdning, herunder brystet CT-scanning og knoglescanning viste ingen tegn på sygdom. Efter at have modtaget næsten 2 uger af TPN, blev hun taget til operationsstuen for sonderende laparotomi. Intra-operativt, blev hun sig at have en stor gastrisk masse involverer den distale mave, som blev bestemt til at være resektabel. Under dissektion, der var tætte adhæsioner mellem den bageste væg af duodenum og bugspytkirtlen, der var i stand til at blive delt. Tumoren blev resekteret ved at fjerne 2/3 af den distale mave, med et minimum på 4,5 cm margener proksimalt og 2 cm marginer distalt. Disse margener var fri for tumor på frosne og afsluttende patologisk eksamen. Pancreas overflade inden for resektion blev biopsi på operationsstuen på grund af konstateringen af ​​adhæsioner mellem maven og bugspytkirtlen. De frosne snit viste ingen tegn på malignitet dog de permanente sektioner senere afslørede tilstedeværelsen af ​​et fokus på tumor. Patienten blev rekonstrueret med et Billroth II gastrojejunostomy efter kastning af den duodenale stump, og en fodring jejunostomisonde og Blake afløb blev anbragt. Endelig histologisk evaluering viste en brønd til moderat differentieret invasive tarm-typen adenocarcinom i maven med invasion gennem muscularis til serosa, og multifokal vaskulære og lymfatiske invasion. Figur 1 CT-scanning af abdomen med oral kontrast demonstrerer markant dilated mave, abnorm fortykkelse i området af antrum og pylorus af maven, og tilstødende pancreas tyndere på grund af kompression fra dilateret maven. Der var ingen intra-abdominal adenopati.
Figur 2 UGI demonstrerer udtømmende gastrisk stikkontakt obstruktion.
Postoperativt patienten oprindeligt gjorde det godt, men så udviklede øget produktion fra hendes mave afløb indeholder høj amylase og lipase niveauer. En UGI serien viste ingen tegn på anastamotic lækage. På posten hun operativ dag 7 udviklede blodig opkastning, som forsvandt spontant. Men hun tiltagende mavesmerter og en CT-scanning af maven viste ascites med tyndtarmen obstruktion. Hun blev derfor returneret til operationsstuen for sonderende laparotomi som afslørede diffuse ascites, en intakt gastrojejunostomy, og en obstruktion i afferente led af gastrojejunostomy grund af store blodpropper. De blodpropper blev fjernet via en enterotomy i afferente lemmer, og pancreas ascites var bredt drænet. Hun havde en længere hospital kursus men genvundet fra kirurgi og blev udskrevet til hjemmet på hospitalet dag 48. To måneder efter operationen var hun på endeløse jejunostomisonde feeds og spise små mængder gennem munden. Men tre måneder efter operationen var hun nægter at spise, dukkede ubehageligt dog uden klager, og efterfølgende faldt klinisk derefter. Hun er udløbet 100 dage fra første diagnose, mens under hospice pleje, formentlig på grund af at spilde sekundært til metastatisk adenokarcinom.
Diskussion
Vores patient var den sidste af tre børn født på sigt til en sund 23-årig mor. Hendes fødselsvægt var 2,45 kg; der er ingen i familien er medfødt immundefekt lidelse; hendes to ældre søskende er sunde og leve. Patienten blev indledningsvis ses i en alder af 18 måneder på grund af tab af tidligere evne til at gå, dårlig kontrol over hoved og tendens til at gå og falde til højre. Ved alder 3 år, havde hun gradvist forværrede ataksi, choreoathetosis, fremtrædende okulær telangiectasias og en forhøjet Alfaføtoprotein på 205,4 ng /ml (normal 0-6 ng /ml) i overensstemmelse med ataksi-telangiectasia. Alle immunglobulin niveauer var inden for normale grænser undtagen IgM og IgE, som let blev deprimeret. Patienten modtog ikke rutinemæssige immunglobulin administration siden hendes lidelse var for det meste neurologiske.
Ataksi-Telangiectasia, en autosomal recessiv lidelse, er kendetegnet ved tidlig debut progressiv cerebellar ataksi, oculocutaneous telangiectasia, immundefekt, og kræft. Det forårsagende gen, A-T-muteret (ATM) på kromosom 11q22-23, koder for et 350 kDa Ser /Thr protein kinase, som hører til phosphoinositid 3-kinase (PI3K) relateret proteinkinase (PIKK) familie. ATM med associerede proteiner fungerer primært som phosphorylerende midler til kontrol genomisk stabilitet og regulering lymfocyt modning. Selvom det er sjældent, A-T er den mest almindelige primære immundefekt syndrom opført i Immunodeficiency Cancer Registry (ICR), og cirka en tredjedel af A-T patienter udvikler en malignitet løbet af deres levetid. Disse patienter oftest udvikle lymforetikulære neoplasmer. ATM har også været impliceret i bryst-, lunge-, hoved- og halscancer carcinom, og er forbundet med en dårlig prognose hos voksne patienter med fremskreden gastrisk cancer [11].
Gastrisk adenocarcinom konti for størstedelen af ​​malign gastrisk cancer. Det skyldes den kirtelepitel af maveslimhinden. Den mest udbredte Lauren histologisk klassifikationssystem inddeler gastrisk adenocarcinom i to typer - intestinale og diffus [12]. Den intestinale type, som normalt veldifferentieret, stammer fra genkendelige præcancerøse tilstande, såsom gastrisk atrofi eller intestinal metaplasi. Det har en tendens til at danne kirtelstrukturer og spredes til fjerntliggende organer hematogenously. Den diffuse type er typisk dårligt differentieret, mangler kirtel dannelse og er sammensat af signetring celler. Tidlige metastaser via lymfe invasion forekommer sædvanligvis. Vores patient havde moderat differentieret intestinal typen adenocarcinom (figur 3). Figur 3 Hematoxylin og eosin farvede sektioner af gastrisk adenocarcinom resekteret fra vores patient. [A] Cytologiske træk ved maligne kirtler; cellerne uregelmæssigt formet med høj kerne til cytoplasma forholdet og tab af nukleare polaritet. De små mørke celler er inflammatoriske celler (100 × forstørrelse) [B] Dette område af tumor er i serosa; der er redemonstration af uregelmæssige kirtler dannet af tumorceller af varierende størrelser og orientering, med fremtrædende nucleoli. De store klare rum er fedtceller (200 × udvidelse)
Seks tilfælde af mavekræft i forbindelse med A-T er blevet rapporteret i litteraturen i patienter i alderen 14-26 år.; af disse blev der rapporteret fire tilfælde i engelsk litteratur med det sidste tilfælde rapporteret i 1979 (tabel 1) [13-15]. Et enkelt tilfælde serie fra fire forskellige hospitaler afslørede tolv patienter med A-T og tilhørende malignitet, med en patient, der sandsynligvis havde gastrisk mucinøs adenocarcinom [16]. I den normale befolkning, median alder for diagnose af gastrisk adenocarcinom er 70 år. Kendte risikofaktorer for gastrisk adenocarcinom i den almindelige befolkning omfatter Helicobacter pylori
infektion, atrofisk gastritis, en kost med nitrater og salt, stegt eller fed mad, lave frugter og grøntsager indtag, rygning, hankøn, og positiv familiens historie. I modsætning til gastrisk karcinom i den almindelige befolkning, gastrisk karcinom i A-T patienter forekommer i den første eller anden årti af liv og har en ekstremt dårlig prognose, med den længste rapporterede overlevelsestid på 5 måneder. Det er vigtigt at erkende, at risikoen for gastrisk carcinoma også er forhøjet hos patienter med andre primære immundefekter, såsom X-bunden agammaglobulinæmi, almindelig variabel immundefekt, og X-HIGM syndromer. Hos patienter med X-bunden agammaglobulinæmi, kronisk atrofisk gastritis, intestinal metaplasi og perniciøs anæmi synes at spille en vigtig rolle i patogenesen af ​​gastrisk adenocarcinom [17, 18]. Således er det tilrådeligt at udvide øget bevidsthed om muligheden for gastrisk karcinom til hele befolkningen af ​​primær immundefekt patients.Table 1 Tidligere tilfælde af gastrisk adenokarcinom i forbindelse med Ataksi-Telangiectasia syndrom.
Forfattere
Symptomer på præsentation
Alder ved diagnose (år) /Sex
Tid til dødsfald (dage)
Haerer A et al
. (1969)
[13]
Kvalme, umedgørlig opkastning og vægttab
21 /F
?
Mavesmerter, kvalme, opkastning og vægttab
19 /F
90
Kondo K og Horikawa Y (1975)
[14]
alvorligt mentalt retarderede, gangart og taleforstyrrelser, nystagmus
21 /F
?
22 /F
mavekræft bekræftet ved obduktion
Watanabe A et al
. (1977)
[15]
Mavesmerter, opkastning, positiv fækal okkult blodprøve
14 /M
150
Frais MA (1979)
[10]
Vægt tab, anoreksi og dyspepsi
26 /M
5
Årstal i parentes
aT patienter med gastrisk karcinom rapporteret til dato præsenteret med uspecifikke tegn på mavesmerter, kvalme, opkastning og vægt tab. Tre patienter, herunder vores havde indledende kliniske fund, der tyder på mavesår. På endoskopi, blev vores patient noteret for at have diffuse gastritis, hvilket kan have bidraget til udviklingen af ​​hendes adenocarcinom. Alle tilfælde rapporteret i litteraturen havde metastatisk sygdom på tidspunktet for sonderende laparotomi. Selvom trykkede immunglobulin niveauer er forbundet med øget risiko for malignitet, var der ingen signifikant korrelation mellem abnorme immunglobulinniveauer og udvikling af gastrisk cancer hos de patienter, hvor niveauer blev kontrolleret, hvilket antyder, at skade på den gastrointestinale slimhinde i form af kronisk gastritis, kan prædisponere disse patienter til dannelsen af ​​gastrisk adenocarcinom i lyset af deres dårlige immunologiske forsvarssystemer. Vores patient yderligere demonstrerer de udfordringer, der er forbundet med at diagnosticere og omsorg for disse komplekse patienter.
Konklusion
Selvom det er sjældent, bør man overveje adenocarcinom i enhver patient med ataksi-telangiectasia mere end 10 år, som præsenterer med uspecifik mave klager, da dette kan føre til tidligere diagnose. I betragtning af den ringe overlevelse resultat, palliativ snarere end helbredende foranstaltninger kan være nødvendige for inoperabel sygdom. Rolle kemo-strålebehandling i A-T patienter er begrænset, da det yderligere kan prædisponere patienten til risikoen for at udvikle nye maligniteter [19]. Kontinuerlig forskningsindsats vil øge vores forståelse af denne sygdom proces og den rolle, ATM-genet i carcinogenese.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra værge for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og tilhørende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift.
Erklæringer
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12957_2008_566_MOESM1_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12957_2008_566_MOESM2_ESM.jpeg Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12957_2008_566_MOESM3_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Tilsætningen af ​​johannesbrødgummi men ikke vand forsinket gastrisk tømning på et næringsstof halvfast måltid hos raske forsøgspersoner
• Anvendelse af Weibull-modellen for overlevelse af patienter med gastrisk cancer