Žalúdočné vývod obštrukcie kvôli adenokarcinóm u pacienta s Ataxia-teleangiektázia syndróm: kazuistika a prehľad literatúry

Žalúdočné vývod obštrukcie kvôli adenokarcinóm u pacienta s Ataxia-teleangiektázia syndróm: kazuistika a prehľad literatúry
abstraktné
pozadia
ataxia-teleangiektázia syndróm je charakterizovaný progresívnou cerebelárne dysfunkciou, conjuctival a kožné telangiectasias, závažné imunodeficiencie, predčasné starnutie a predispozície k rakovine. Klinické a röntgenová hodnotenie malignity u pacientov ataxia-teleangiektázia je zvyčajne atypický, čo vedie k oneskoreniu v diagnóze.
Case prezentácie
Opisujeme prípad 20 rokov starej ataxia-teleangiektázia pacienta s adenokarcinómom žalúdka, ktorá sa prezentovala ako kompletné žalúdka výstup obštrukcie.
Záver
rešerše z adenokarcinóm spojené s ataxia-telangiektázie odhalené 6 prípadov. Všetci pacienti prezentované s nešpecifickými gastrointestinálne problémy pripomínajúce vredovej choroby. Aj keď neexistuje žiadna korelácia medzi hladinami imunoglobulínov a rozvoj adenokarcinóme žalúdka, prítomnosť chronickej gastritídy a črevné metaplázia Zdá sa, že povedie k rozvoju adenokarcinóme žalúdka. Je potrebné vziať do úvahy adenokarcinóm u každého pacienta s ataxia-telangiektázia, ktorý sa prejavuje nešpecifickými gastrointestinálne problémy, pretože to môže viesť k včasnej diagnóze.
Pozadie
ataxia-Telangiectasia (AT) bola prvýkrát uvedená v roku 1926 v troch pacientov, ktorí prezentované s progresívnym choreatetóza a očných telangiectasias [1]. Do roku 1958 to bolo rozpoznané ako proces zreteľný ochorení a pomenovaný ataxia-teleangiektázia [2]. Medzi najbežnejšie počiatočné odchýlky sú zaznamenané rovnováhu a chôdza problémy [3]. Unsteadiness a truncal ataxia obvykle zobrazujú pred 3 rokov, so splývavou reč o 5 rokov. Pacienti sú zvyčajne pripútaná na invalidný vozík od 10 rokov veku, pretože pre nadmerné pádu spolu s spomalené reflexy, ktoré spôsobujú ťažké ublíženie na tele. Asi tretina pacientov prichádza s ťažkým imunodeficiencie sprevádzané ťažkými čínsko-pľúcnou infekciou non-oportúnne organizmy, tretina má mierne imunodeficiencie, a tretina nemajú žiadne príznaky imunodeficiencie [4]. sérové ​​hladiny alfa-fetoproteínu (AFP) sú zvyčajne sa zvyšuje na A-T pacientov [4-6]. Zdá sa, že priama súvislosť medzi sérové ​​hladiny AFP a veku [7].
Aj keď došlo k významnému zlepšeniu diagnostických postupov pre A-T, tam je ešte žiadny liek a liečba je predovšetkým symptomatická. Pacienti s A-T majú 70 až 250 násobné zvýšené riziko pre rozvoj lymforetikulárnych malignity [8, 9]. Avšak klinické a röntgenové diagnostika malignity u týchto pacientov môže byť ťažké, pretože prezentácia je zvyčajne atypické a môžu byť zamenené s infekčnými procesmi bežne spájané s imunodeficiencie syndrómy. Šesť prípadov rakoviny žalúdka spojené s A-T boli popísané v literatúre u pacientov vo veku 14-26 rokov; Z toho štyri prípady boli hlásené v anglickej literatúre sa posledného prípadu hlásené v roku 1979 [10]. Prezentujeme prípad 20-ročná s ataxia-telangiektázia, ktorý bol prevedený na našom pracovisku s diagnózou pankreatické abnormality. Ďalšie diagnostické vyšetrenie odhalilo adenokarcinómom žalúdka, ktorý bol resekovanou.
Case prezentácie
Pacient je 20 rokov stará žena, ktorá bola diagnostikovaná ataxia-teleangiektázia syndrómu po 3 rokoch veku. Mala ťažkú ​​ataxiu a bol vozíčkar o 8 rokov. Predstavila s históriou 4-týždňový non-žlčových vracanie, skorý pocit sýtosti, zníženie chuti do jedla a strata hmotnosti 35 libier za obdobie jedného roka. Pacient podstúpil vyšetrenie pre potreby týchto príznakov na jej miestnej nemocnici. CT vyšetrenie brucha navrhol pankreasu hmotu s výzvou transfer do našej inštitúcie. Na vyšetrenie, mala pozoruhodný prejav a kognitívne meškanie s sklerálnímu telangiectasias, chradnutia svalu a ďalších funkcií podvýživy. Jej brušné vyšetrenie odhalilo mäkký, non-nafúknuté brucho s žiadnymi hmatateľné masy. Jej laboratórne štúdie boli pozoruhodné pre hypokalemic, hypochloremická alkalóze, vopred albumín úroveň 15 mg /dl (normálna: 23 až 48 mg /dl), IgG úroveň 461 mg /dl (normálna: 546 - 1842 mg /dl ) a absolútny počet lymfocytov z 187 /cu mm (normálne: 1000 - 4.800 /cu mm). Ostatné úrovne imunoglobulínov [IgA (186 mg /dl), IgM (70 mg /dl) a IgE (menej ako 1 U /ml] .. Boli v normálnom rozmedzí Bola zahájená totálnej parenterálnej výžive (TPN) bezprostredne po prijatí Opakovanie CT vyšetrenie brucha odhalila dilatačné, hypertrofovaným žalúdka konzistentné s chronickou žalúdočné obštrukcie, abnormálne zhrubnutie antra a pyloru a normálne objaviť pankreasu (obrázok 1). Ezofagogastroduodenoskopie (EGD) preukázala difúzna zápal žalúdka a ezofagitídy s normálnym objaviť dvanástnika . následne bola umiestnená na pantoprazolu ®, Azitromycín ® a metronidazolom ® pre predpokladať, Helicobacter pylori
infekciu, a držal na priebežnom nazogastrickej dekompresiu pre pretrvávajúce zvracanie. žalúdočných biopsiou identifikovaných non-Candida huby na žalúdočné epitel a vzácne lymfoidné agregáty v lamina propria. na Diff-Quik moridlo na Helicobacter pylori
na základe biopsiou vzorka bola negatívna výzvou prerušenie liečby trojité protilátky. Niekoľko pokusov, aby sa odstránili nazogastrickou sonda boli neúspešné, a tak získa sa horný rad GI. To odhalilo kompletné žalúdočné obštrukcie (obrázok 2). K riešeniu možného submukóznu infiltratívny procesu, ako je lymfóm, opakovanie EGD bol vykonaný s cieľom získať hlbšie vzorky biopsie. V tejto dobe, je rozsah nemohol byť postupovala do dvanástnika. Hlboké antrálnej biopsia identifikovať adenokarcinómom žalúdka. Metastatickým workup vrátane hrudnej CT a kostnej scan nepriniesli žiadne dôkazy o chorobe. Potom, čo dostala takmer dva týždne z TPN, ona bola vzatá na operačnú sálu pre prieskumné laparotómii. Intra-operatívne, že sa zistilo, že veľké množstvo žalúdočnej zahŕňajúce distálnej žalúdka, ktorá bola stanovená ako resekabilní. Pri pitve bolo husté adhézie medzi zadnej steny dvanástnika a slinivky brušnej, ktoré boli schopné sa deliť. Nádor bola vykonaná resekcia odstránením 2/3 distálneho žalúdka, s minimálne 4,5 cm rozpätie proximálne a 2 cm distálne okrajov. Tieto rozpätia bola bez nádoru na zamrznutej a posledný patologickú skúšku. Pankreatické plocha v oblasti resekcie biopsiu na operačnom sále kvôli zisteniu adhéziou medzi žalúdka a pankreasu. Mrazené rezy sa nepreukázali žiadne malignity sa však, že permanentné sekcia neskôr sa ukázalo prítomnosť zameranie nádoru. Pacient bol rekonštruovaný s gastrojejunostomy Billroth II po oversewing na dvanástniku pni a kŕmenie jejunostómie trubice a Blake mozgov boli umiestnené. Konečné histologické vyhodnotenie odhalila dobre až stredne diferencované invazívne črevnej typu adenokarcinóm žalúdka s inváziou skrz muscularis na serózne blany a multifokálne vaskulárne a lymfatické invázie. Obrázok 1 CT vyšetrenie brucha s orálnym Naproti tomu preukazujúce výrazne dilatačné žalúdok, abnormálne zhrubnutie v oblasti antra a pyloru žalúdka a priľahlých slinivku stenčená vďaka kompresii od dilatačné žalúdka. Nebolo adenopatia vnútrobrušného.
Obrázok 2 Ugi demonštrovať kompletnú žalúdočné obštrukcie.
Po operácii pacient spočiatku darilo, ale potom sa vyvíjal zvýšenie výkonu zo svojho brucha mozgov, ktorý obsahuje vysoký amylázy a hladín lipázy. Series UGI nepreukázali anastamotic úniku. Na pooperačný deň 7 ona vyvinula krvavé zvracanie, ktorá odznela spontánne. Avšak, ona vyvinula vzrastajúcej bolesť brucha a CT vyšetrenie brucha ukázala, ascites s obštrukcia tenkého čreva. Bola preto sa vrátil na operačnú sálu pre prieskumné laparotómii, ktorá odhalila, difúzna ascites, neporušené gastrojejunostomy a obštrukcií aferentné končatine gastrojejunostomy v dôsledku veľkých krvných zrazenín. Tieto zrazeniny boli odstránené pomocou enterotomie v aferentné končatiny a pankreatické ascites bol široko vyčerpaný. Mala predĺžený pobyt v nemocnici, ale zotavil po operácii a bol prepustený domov z nemocnice deň 48. Dva mesiace po operácii jej bolo na priebežných kanálov jejunostómie trubiek a jesť malé množstvo ústami. Avšak, tri mesiace po operácii bola odmietajú jesť, objavil nepríjemný aj keď bez reklamácií a následne poklesla klinicky potom. Ona skončila 100 dní od stanovenia diagnózy, kým v hospicovej starostlivosti, pravdepodobne kvôli plytvanie sekundárne metastatické adenokarcinóm.
Diskusia
Naša pacientka bola posledná z troch detí narodených v termíne k zdravému 23 rokov starej matky. Jej pôrodná váha bola 2,45 kg; nie je v rodinnej anamnéze vrodené imunitné poruchy; jej dvaja starší súrodenci sú zdravé a bývanie. The patient bol spočiatku videný vo veku 18 mesiacov z dôvodu straty predchádzajúceho schopnosti chôdze, zlou kontrolou hlavy a tendencia chodiť tak že spadnú na pravej strane. Podľa vekových 3 rokov, ona postupne zhoršuje ataxiu, choreatetóza, prominentný očné teleangiektázie a zvýšenú alfa fetoproteínu o 205,4 ng /ml (normálny 0-6 ng /ml) v súlade s ataxia-telangiektázie. Všetky úrovne imunoglobulínov boli v normálnych medziach, s výnimkou IgM a IgE, ktoré boli ľahko stlačené. Pacient nedostal rutinné podávanie imunoglobulínu, pretože jej porucha bola väčšinou neurologické.
Ataxia-teleangiektázia, autozomálne recesívne ochorenie, sa vyznačuje tým, skorý nástup progresívne cerebelárne ataxie, oculocutaneous telangiektázia, imunodeficienciou, a rakoviny. A on gén, A-T zmutovaný (ATM) na chromozóme 11q22-23, kóduje 350 kDa Ser /Thr proteín kinázy, ktorý patrí do fosfoinositidu 3-kinázy (PI3K) by teda proteín kinázy (Pikk) rodinu. ATM s pridruženými proteínmi fungujú primárne ako fosforylačných činidlá pri kontrole stability genómu a regulačné lymfocytov zrenia. Hoci vzácny, A-T je najčastejšou syndróm primárnej imunodeficiencie uvedené v Immunodeficiency onkologického registra (ICR), a približne jedna tretina pacientov A-T sa nádorové ochorenie počas svojho života. Títo pacienti najčastejšie rozvíjať lymforetikulárního novotvary. ATM sa tiež podieľa na prsníku, pľúc, hlavy a krku, karcinóm, a je spojená so zlou prognózou u dospelých pacientov s pokročilou rakovinou žalúdka [11].
Adenokarcinóme žalúdka účty u väčšiny malígnych karcinómu žalúdka. Vyplýva zo žľazového epitelu žalúdočnej sliznice. Najrozšírenejšie Lauren histologické klasifikačný systém rozdeľuje adenokarcinómom žalúdka do dvoch typov - črevných a difúzna [12]. Črevné typ, ktorý je zvyčajne dobre diferencovaný, pochádza z rozoznateľné prekanceróznych stavov, ako sú žalúdočné alebo črevné metaplázia atrofia. To má tendenciu tvoriť žľazovej štruktúry a šíri sa do vzdialených orgánov hematogenously. Difúzny typ je zvyčajne zle diferencované, postráda tvorbu žľazy a je zložený z pečatný prsteň buniek. bežne vyskytujú skoré metastázy cez lymfatickú inváziu. Pacient so stredne diferencovaného adenokarcinómu čreva typu (obrázok 3). Obrázok 3 hematoxylínom a eosínu zafarbené úseky adenokarcinóme žalúdka resekované z nášho pacienta. [A] cytologické rysy zhubných žliaz; bunky sú nepravidelne tvarované s vysokou jadrom cytoplazme pomeru a strata jadrovej polarity na. Malé tmavé bunky sú zápalové bunky (100 x zväčšenie) [B] Táto oblasť je v nádore serózna blany; je redemonstration nepravidelné žliaz tvorených nádorových buniek rôznych veľkostí a orientácia, s významnými jadierkami. Veľké čisté priestory sú tukové bunky (200 × zväčšenie)
šesť prípadov rakoviny žalúdka spojené s A-T boli popísané v literatúre u pacientov vo veku 14-26 rokov .; z nich, štyri prípady boli hlásené v anglickej literatúre s posledným prípade hlásených v roku 1979 (tabuľka 1) [13-15]. Jediný prípad série zo štyroch rôznych nemocníc odhalila dvanásť pacientov s A-T a spojené malignity, u jedného pacienta, ktorý pravdepodobne mal žalúdočné mucinózní adenokarcinóm [16]. V normálnej populácii, stredný vek pre diagnózu adenokarcinómu žalúdka, je 70 rokov. Známe rizikové faktory pre adenokarcinómom žalúdka vo všeobecnej populácii patrí Helicobacter pylori
infekcie, atrofickou gastritídu, strava s vysokým obsahom dusičnanov a solí, vyprážané alebo tučných jedál, nízke ovocia a zeleniny príjem, fajčenie, mužské pohlavie, a pozitívne rodinnú históriu. Na rozdiel od karcinómu žalúdka v všeobecnej populácii, karcinóm žalúdka u pacientov s A-T sa vyskytuje v prvej alebo druhej dekáde života a má extrémne zlú prognózu, s najdlhšou dobou prežitia hlásené 5 mesiacov. Je dôležité si uvedomiť, že riziko karcinómu žalúdka je tiež zvýšená u pacientov s inými primárnymi zlyhania imunity, ako je X-spojený agamaglobulinémiou, bežný variabilný imunodeficiencie, a ďalej X-HIGM syndrómy. U pacientov s X-spojený agamaglobulinémiou, chronickej atrofickej gastritídy, črevné metaplázia, a zhubnej anémie Zdá sa, hrajú dôležitú úlohu v patogenéze adenokarcinóme žalúdka [17, 18]. Preto je vhodné rozšíriť väčšie povedomie o možnosti karcinómu žalúdka na celú populáciu primárnych imunodeficientných patients.Table 1 Predchádzajúci prípady adenokarcinóme žalúdka spojené s Ataxia-Telangiectasia syndróm.
autorov
Symptómy pri predložení
vek v čase stanovenia diagnózy (roky) /pohlavia
čas do úmrtia (dni)
Haerer A. et al
. (1969)
[13]
nevoľnosť, vracanie nepoddajný a chudnutie
21 /F
?
Bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie a strata hmotnosti
19 /F
90
Kondo K a Y Horikawa (1975)
[14]
Ťažké mentálna retardácia, poruchy chôdze a reč, nystagmus
21 /F
?
22 /F
rakovina žalúdka potvrdilo pri pitve
Watanabe A et al
. (1977)
[15]
bolesti brucha, vracanie, postive fekálne okultné krvný test
14 /M
150
Frais MA (1979)
[10]
Hmotnosť strata, nechutenstvo a dyspepsia
26 /M
5
rok vydania v zátvorke
pacienti, u ktorých sa karcinómu žalúdka oznámená prezentované s nešpecifickými príznakmi bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie a hmotnosti strata. Tri pacienti, vrátane nasu mal počiatočný klinické nálezy, ktoré svedčia pre vredovej choroby. Na endoskopiu, náš pacient bol zaznamenaný mať difúzny zápal žalúdka, čo mohlo prispieť k rozvoju jej adenokarcinóm. Všetky prípady uvedené v literatúre metastázy v dobe prieskumné laparotómia. Aj keď depresívne hladiny imunoglobulínu sú spojené so zvýšeným rizikom malignity, neexistuje žiadny významný vzťah medzi abnormálnymi hladinami imunoglobulínov a rozvoj rakoviny žalúdka u tých pacientov, u ktorých bola kontrolovaná hladina, čo naznačuje, že zranenie gastrointestinálne sliznice vo forme chronickej gastritídy môže predurčujú pacientov k adenokarcinóme žalúdka s ohľadom na ich zlých imunologických obranných systémov. Naša pacientka ďalej demonštruje problémy spojené s diagnostikou a starostlivosťou o týchto zložitých pacientov.
Záver
Hoci vzácny, jeden by mal zvážiť adenokarcinóm u ktoréhokoľvek pacienta s ataxia-telangiektázie väčším ako 10 rokov, ktoré sa prejavuje nešpecifické gastrointestinálne sťažností, pretože to môže viesť k včasnej diagnóze. S ohľadom na nepriaznivý výsledok prežitie, paliatívna skôr než môžu byť potrebné liečebné opatrenia pre neodstrániteľný ochorenia. Úloha chemo-rádioterapie u pacientov s A-T je obmedzená a môže ďalej predurčujú pacienta s rizikom vývoja nových nádorových ochorení [19]. Nepretržité úsilie v oblasti výskumu zvýši naše porozumenie tomuto procesu ochorení a úlohe génu ATM v karcinogenéze.
Súhlas
písomný informovaný súhlas bol získaný od zákonného zástupcu pre zverejnenie tohto prípadu správu a sprievodných obrázkov. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany Editor-in-Chief tohto časopisu.
Vyhlásenie
Autori ďalej len "pôvodné predložený súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodnej predložených súborov pre obrazov. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 12957_2008_566_MOESM2_ESM.jpeg autorského 12957_2008_566_MOESM1_ESM.jpeg autorov pôvodného súboru na pôvodnom súboru Obrázok 2 12957_2008_566_MOESM3_ESM.pdf autorského na Obrázok 3 protichodnými záujmami
Autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy.

• Prídavok gumu zo svätojánskeho chleba, ale nie vodu oneskorili vyprázdňovanie žalúdka rýchlosť živnom polotuhé jedle u zdravých subjects
• Aplikácia Weibullovho modelu pre prežitie pacientov s rakovinou žalúdka