obstrucción de la salida gástrica debido a adenocarcinoma en un paciente con síndrome de ataxia-telangiectasia: reporte de un caso y revisión de la literatura

obstrucción de la salida gástrica debido a adenocarcinoma en un paciente con síndrome de ataxia-telangiectasia: reporte de un caso y revisión de la literatura
Resumen Antecedentes

síndrome de ataxia-telangiectasia se caracteriza por una disfunción cerebelosa progresiva, conjuntival y telangiectasias cutáneas, deficiencias inmunes graves, el envejecimiento prematuro y la predisposición al cáncer. La evaluación clínica y radiográfica de malignidad en pacientes ataxia-telangiectasia es generalmente atípica, lo que produce retrasos en el diagnóstico.
Presentación de caso
Presentamos el caso de una paciente de la ataxia-telangiectasia 20 años con adenocarcinoma gástrico que presenta gástrica tan completa obstrucción de la salida.
Conclusión
Una búsqueda en la literatura de adenocarcinoma asociado con la ataxia-telangiectasia reveló 6 casos. Todos los pacientes presentaron síntomas gastrointestinales inespecíficos sugestivos de la enfermedad ulcerosa. Aunque no hubo correlación entre los niveles de inmunoglobulinas y desarrollo de adenocarcinoma gástrico, la presencia de gastritis crónica y metaplasia intestinal parecen conducir al desarrollo de adenocarcinoma gástrico. Uno debe considerar el adenocarcinoma en cualquier paciente con ataxia-telangiectasia, que se queja de problemas gastrointestinales no específicos, ya que esto puede conducir a un diagnóstico precoz.
Antecedentes
la ataxia-telangiectasia (AT) se informó por primera vez en 1926 en tres pacientes que presentada con coreoatetosis progresiva y telangiectasias oculares [1]. En 1958, fue reconocido como un proceso de enfermedad distinto y nombró la ataxia-telangiectasia [2]. Las anomalías iniciales más comunes observados son equilibrio y problemas de la marcha [3]. Inestabilidad y ataxia troncal generalmente aparecen antes de los 3 años de edad, con dificultad para hablar por los 5 años de edad. Los pacientes suelen estar obligado por los 10 años de edad en silla de ruedas debido a la excesiva caída acoplado con reflejos lentos que causan lesiones corporales graves. Aproximadamente un tercio de los pacientes se presentan con inmunodeficiencias severas acompañadas de graves infecciones sinopulmonarias con organismos no oportunistas, un tercio tienen inmunodeficiencias moderados, y un tercero no tener signos de inmunodeficiencia [4]. Los niveles séricos de alfa-fetoproteína (AFP) suelen estar aumentados en los pacientes A-T [4-6]. Parece que existe una correlación directa entre los niveles séricos de AFP y la edad [7].
Aunque se han producido mejoras significativas en las modalidades de diagnóstico para A-T, aún no existe una cura y el tratamiento es principalmente sintomático. Los pacientes con A-T tienen un mayor riesgo 70-250 veces mayor para el desarrollo de un procesos linfoproliferativos malignos [8, 9]. Sin embargo, el diagnóstico clínico y radiográfico de malignidad en estos pacientes puede ser difícil porque la presentación es atípica y por lo general se puede confundir con los procesos infecciosos comúnmente asociados con síndromes de inmunodeficiencia. Seis casos de cáncer gástrico asociado con A-T se han reportado en la literatura en pacientes con edades de 14-26 años; de estos, se reportaron cuatro casos en la literatura Inglés con el último caso registrado en 1979 [10]. Presentamos el caso de una mujer de 20 años con la ataxia-telangiectasia que fue trasladado a nuestra institución con el diagnóstico de la anormalidad de páncreas. Una evaluación más profunda de diagnóstico reveló adenocarcinoma gástrico que fue resecado.
Presentación de caso Francia El paciente es una mujer de 20 años que fue diagnosticado con síndrome de ataxia-telangiectasia a los 3 años de edad. Ella tenía la ataxia severa y fue obligado por la silla de ruedas 8 años de edad. Se presentó con una historia de 4 semana de la emesis no bilioso, saciedad precoz, disminución del apetito y una pérdida de peso de 35 libras en un período de un año. El paciente se había sometido a la evaluación de estos síntomas en su hospital local. Una tomografía computarizada del abdomen sugiere una masa pancreática que provocó la transferencia a nuestra institución. En el examen, que tenía notables retrasos del habla y cognitivas con telangiectasias escleral, pérdida de masa muscular y otras características de la desnutrición. Su examen abdominal reveló un abdomen blando, no distendido sin masas palpables. Sus estudios de laboratorio fueron notables por hipocaliémica alcalosis metabólica, hipoclorémica, un nivel pre-albúmina de 15 mg /dl (normal: 23-48 mg /dl), un nivel de IgG de 461 mg /dl (normal: 546-1.842 mg /dl ) y un recuento absoluto de linfocitos de 187 /mm cúbico (normal: 1000 a 4800 /mm cúbico). Otros niveles de inmunoglobulinas [IgA (186 mg /dl), IgM (70 mg /dl) e IgE (< 1 U /ml].. Estaban dentro de límites normales Ella se inició en la nutrición parenteral total (NPT) inmediatamente después de la admisión Una repetición TC de abdomen reveló un estómago dilatado, hipertrofiado consistente con obstrucción crónica gástrica salida, engrosamiento anormal del antro y el píloro, y un páncreas de apariencia normal (Figura 1). la endoscopia digestiva alta (EGD) demostró gastritis difusa y la esofagitis con un duodeno apariencia normal . Ella fue colocada posteriormente en Pantoprazol ®, azitromicina ® y metronidazol ® por presunta infección por Helicobacter pylori
, y se mantiene en la descompresión nasogástrica continua de la emesis persistente. biopsias gástricas identificados hongos candida no en el epitelio gástrico y agregados linfoides raros en la lámina propia. una mancha diff-Quik para Helicobacter pylori
sobre la muestra de la biopsia fue negativa provocando la interrupción de la terapia triple de anticuerpos. Varios intentos para eliminar la sonda nasogástrica no tuvieron éxito, y por lo que una se obtuvo serie GI superior. Esto reveló una obstrucción gástrica completa (Figura 2). Para hacer frente a un posible proceso de infiltración submucosa tales como linfoma, un EGD repetición se realiza para obtener muestras de biopsia más profundas. En este momento, el alcance no podía ser avanzado en el duodeno. biopsias antrales profundos identificados adenocarcinoma gástrico. Un estudio diagnóstico metastásico incluyendo TAC de tórax y gammagrafía ósea no reveló ninguna evidencia de enfermedad. Después de haber recibido casi 2 semanas de la NPT, fue llevada a la sala de operaciones para una laparotomía exploratoria. Dentro de la cirugía, ella se encontró que tenía una gran masa gástrica implica el estómago distal que se determinó que era resecable. Durante la disección, había densas adherencias entre la pared posterior del duodeno y el páncreas que fueron capaces de dividirse. El tumor fue resecado mediante la eliminación de 2/3 del estómago distal, con un mínimo de 4,5 cm de márgenes proximal y márgenes de 2 cm distal. Estos márgenes son libres de tumor en el examen patológico congelado y final. La superficie de páncreas en la zona de la resección se realizó una biopsia en la sala de operaciones debido al hallazgo de adherencias entre el estómago y el páncreas. Las secciones congeladas no mostraron evidencia de malignidad sin embargo, las secciones fijas más tarde reveló la presencia de un foco de tumor. El paciente fue reconstruido con una gastroyeyunostomía Billroth II después de sobrehilar del muñón duodenal, y un tubo de yeyunostomía de alimentación y desagüe Blake se colocaron. Evaluación histológica final reveló un adenocarcinoma invasivo de tipo intestinal bien a moderadamente diferenciado del estómago con la invasión a través de la capa muscular de la serosa, y vasculares multifocal y la invasión linfática. Figura 1 TC del abdomen con contraste oral que demuestra claramente el estómago dilatado, engrosamiento anormal en la región del antro y el píloro del estómago y páncreas adyacentes adelgazadas debido a la compresión del estómago dilatado. No había adenopatías intraabdominales.
Figura 2 UGI demostrando obstrucción de la salida gástrica completa.
En el postoperatorio, el paciente inicialmente le fue bien, pero luego se desarrolló una mayor producción de su drenaje abdominal que contiene alta amilasa y lipasa. Una serie UGI no reveló pruebas de fugas anastamotic. El día post operatorio 7 desarrolló vómitos con sangre que se resolvió espontáneamente. Sin embargo, ella desarrolló aumento del dolor abdominal y una tomografía computarizada del abdomen mostró ascitis con obstrucción del intestino delgado. Por consiguiente, fue devuelto a la sala de operaciones para laparotomía exploradora que reveló ascitis difusas, una gastroyeyunostomía intacta, y una obstrucción en la rama aferente de la gastroyeyunostomía debido a las grandes coágulos de sangre. Los coágulos se eliminaron a través de un enterotomıa en el brazo aferente, y la ascitis pancreáticos fue ampliamente drenados. Ella tenía un curso prolongada en el hospital, pero se recuperó de la cirugía y fue dado de alta del hospital el día 48. Dos meses después de la cirugía estaba en alimentación por sonda de yeyunostomía continuas y comer pequeñas cantidades por vía oral. Sin embargo, tres meses después de la cirugía que se niega a comer, aunque parecían incómodos y sin quejas, y posteriormente disminuyeron clínicamente a partir de entonces. Ella expiró 100 días desde el diagnóstico inicial, mientras que bajo los cuidados paliativos, presumiblemente debido a desperdiciar secundaria a metástasis de adenocarcinoma.
Discusión
Nuestro paciente fue el último de tres niños nacidos a término a una madre de 23 años sano. Su peso al nacer fue de 2,45 kg; no hay antecedentes familiares de trastornos de inmunodeficiencia congénita; sus dos hermanos mayores son saludables y vivir. El paciente fue visto inicialmente a los 18 meses debido a la pérdida de la capacidad de caminar anterior, pobre control de la cabeza y la tendencia a caminar y caer a la derecha. 3 años de edad, había un progresivo deterioro de la ataxia, coreoatetosis, telangiectasias prominentes ocular y una alfa fetoproteína elevada de 205,4 ng /ml (normal 0-6 ng /ml), en consonancia con la ataxia-telangiectasia. Todos los niveles de inmunoglobulina estaban dentro de límites normales, excepto IgM e IgE, que fueron ligeramente deprimidas. El paciente no recibió la administración de inmunoglobulina rutina desde que su trastorno neurológico era en su mayoría.
La ataxia-telangiectasia, un trastorno autosómico recesivo, se caracteriza por la aparición temprana ataxia cerebelosa progresiva, telangiectasias oculocutáneo, inmunodeficiencia y cáncer. El gen causal, A-T mutada (ATM) en el cromosoma 11q22-23, codifica para una proteína kDa Ser /Thr quinasa 350 que pertenece a la fosfoinosítido 3-quinasa (PI3K) relacionados con la PI proteína quinasa de la familia (PIKK). ATM con proteínas asociadas funcionan principalmente como agentes de fosforilación en el control de la estabilidad genómica y la regulación de la maduración de los linfocitos. Aunque es raro, A-T es el síndrome de inmunodeficiencia primaria más común que figuran en el Registro de Cáncer de Inmunodeficiencia (ICR), y aproximadamente un tercio de los pacientes A-T a desarrollar un tumor maligno durante su vida. Estos pacientes desarrollan con mayor frecuencia neoplasias linforeticulares. ATM también ha sido implicado en la mama, pulmón, carcinoma de cabeza y cuello, y se asocia con un mal pronóstico en pacientes adultos con cáncer gástrico avanzado [11].
Cuentas adenocarcinoma gástrico para la mayoría de cáncer gástrico maligno. Surge del epitelio glandular de la mucosa gástrica. El sistema de clasificación histológica Lauren más ampliamente utilizado divide adenocarcinoma gástrico en dos tipos - intestinal y difuso [12]. El tipo intestinal, que es por lo general bien diferenciado, se origina en condiciones precancerosas reconocibles como la atrofia gástrica o la metaplasia intestinal. Tiene una tendencia a formar estructuras glandulares y se extiende a órganos distantes hematógena. El tipo difuso suele ser poco diferenciado, carece de formación de la glándula y se compone de células en anillo de sello. Metástasis temprana a través de invasión linfática ocurren comúnmente. Nuestro paciente había moderadamente diferenciado adenocarcinoma tipo intestinal (Figura 3). Figura 3 hematoxilina y eosina tiñen secciones del adenocarcinoma gástrico resecado de nuestra paciente. [A] características citológicas de las glándulas malignas; las células son de forma irregular con una elevada relación de núcleo a citoplasma y pérdida de la polaridad nuclear. Las pequeñas células oscuras son células inflamatorias (100 × ampliación) [B] Esta área de tumor se encuentra en la serosa; hay redemonstration de las glándulas irregulares formadas por células tumorales de diferentes tamaños y orientación, con nucleolos prominentes. Los grandes espacios claros son las células grasas (200 × ampliación)
seis casos de cáncer gástrico asociado con A-T han sido reportados en la literatura en pacientes con edades de 14-26 años.; de estos, se reportaron cuatro casos en la literatura Inglés con el último caso reportado en 1979 (Tabla 1) [13-15]. Una serie de casos sencillo de cuatro hospitales diferentes reveló doce pacientes con A-T y malignidad asociada, con un paciente que probablemente tenía gástrico adenocarcinoma mucinoso [16]. En la población normal, la edad media de diagnóstico de adenocarcinoma gástrico es de 70 años. factores de riesgo conocidos para el adenocarcinoma gástrico en la población en general incluyen la infección por Helicobacter pylori
, gastritis atrófica, una dieta rica en nitratos y sal, fritos o alimentos grasos, frutas bajas y la ingesta de verduras, el tabaquismo, el sexo masculino, y la historia familiar positiva. A diferencia de carcinoma gástrico en la población general, carcinoma gástrico en pacientes A-T se produce en la primera o segunda década de la vida y tiene un muy mal pronóstico, con el tiempo de supervivencia más larga informado de 5 meses. Es importante reconocer que el riesgo de carcinoma gástrico también es elevada en pacientes con otras deficiencias inmunes primarias, tales como ligada al cromosoma X agammaglobulinemia, inmunodeficiencia variable común, y síndromes de X-HIGM. En pacientes con agammaglobulinemia ligada a X, gastritis atrófica crónica, metaplasia intestinal y anemia perniciosa parecen jugar un papel importante en la patogénesis de adenocarcinoma gástrico [17, 18]. Por lo tanto, es aconsejable extender una mayor conciencia de la posibilidad de carcinoma gástrico a toda la población de inmunodeficiencia primaria patients.Table 1 casos anteriores de adenocarcinoma gástrico asociado con la ataxia-telangiectasia Síndrome.
Autores
síntomas de presentación
edad al diagnóstico (años) /Sexo
tiempo hasta la muerte (días) guía empresas Haerer a et al
. (1969)
[13]
Náuseas, vómitos resistentes al tratamiento y la pérdida de peso
21 /F
?
Dolor abdominal, náuseas, vómitos y pérdida de peso
19 /F
90
Kondo K y Horikawa y (1975)
[14]
retardo mental severo, de la marcha y del habla perturbaciones, nistagmo
21 /F
?
22 /F
El cáncer gástrico en la autopsia confirmó
Watanabe a et al
. (1977)
[15]
dolor abdominal, vómitos, positivo prueba de sangre oculta en heces página 14 /M
150
Frais MA (1979)
[10]
Peso pérdida, la anorexia y dispepsia
26 /M página 5
año de publicación entre paréntesis Francia El AT pacientes con carcinoma gástrico reportados hasta la fecha se presenta con signos inespecíficos de dolor abdominal, náuseas, vómitos y peso pérdida. Tres pacientes tenían entre ellos el nuestro hallazgos clínicos sugestivos iniciales de la enfermedad ulcerosa. En la endoscopia, nuestro paciente se observó a tener gastritis difusa, lo que puede haber contribuido al desarrollo de su adenocarcinoma. Todos los casos reportados en la literatura tenían enfermedad metastásica en el momento de la laparotomía exploratoria. Aunque los niveles de inmunoglobulina están asociados con un mayor riesgo de malignidad, no hubo correlación significativa entre los niveles de inmunoglobulinas anormales y el desarrollo de cáncer gástrico en aquellos pacientes en los que se revisaron los niveles, lo que sugiere que el daño a la mucosa gastrointestinal en forma de gastritis crónica puede predisponer a estos pacientes a la formación de adenocarcinoma gástrico a la luz de sus sistemas de defensa inmunológicos pobres. Nuestro paciente demuestra aún más los retos asociados con el diagnóstico y el cuidado de estos pacientes complejos.
Conclusión
Aunque es poco frecuente, se debe considerar el adenocarcinoma en cualquier paciente con ataxia-telangiectasia mayor de 10 años de edad que presenta gastrointestinal inespecífica quejas, ya que esto puede conducir a un diagnóstico precoz. Dado el mal pronóstico de supervivencia, paliativo en lugar de medidas curativas pueden ser necesarios para la enfermedad no resecable. El papel de la quimio-radioterapia en pacientes A-T está limitada, ya que puede predisponer al paciente al riesgo de desarrollar nuevos tumores malignos [19]. continuos esfuerzos de investigación aumentarán nuestra comprensión de este proceso de la enfermedad y el papel del gen ATM en la carcinogénesis.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la tutor legal para la publicación de este caso y de imágenes que lo acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista.
Declaraciones
Autores 'original presentado archivos de imágenes
A continuación se presentan los enlaces a los archivos de los autores presentados original para imágenes. 'archivo original para la figura 1 12957_2008_566_MOESM2_ESM.jpeg autores 12957_2008_566_MOESM1_ESM.jpeg Autores archivo original para el archivo original figura 2 12957_2008_566_MOESM3_ESM.pdf los autores de la figura 3 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.

• La adición de goma de algarroba, pero no agua retrasó la velocidad de vaciado gástrico de una comida semisólida de nutrientes en subjects
• Aplicación del modelo de Weibull para la supervivencia de los pacientes con la aplicación cancer