obstrução da saída gástrica devido ao adenocarcinoma em um paciente com síndrome de ataxia-telangiectasia: relato de caso e revisão da literatura

obstrução da saída gástrica devido ao adenocarcinoma em um paciente com síndrome de ataxia-telangiectasia: relato de caso e revisão da literatura da arte abstracta
Fundo
síndrome de ataxia-telangiectasia é caracterizada por disfunção cerebelar progressiva, conjuntival e telangiectasias cutâneas, deficiências imunológicas graves, envelhecimento prematuro e predisposição ao câncer. avaliação clínica e radiográfica de malignidade em pacientes ataxia-telangiectasia normalmente é atípico, levando a atrasos no diagnóstico.
Apresentação do caso
Relatamos o caso de um paciente 20 anos ataxia-telangiectasia idade com adenocarcinoma gástrico que apresentou gástrica tão completa obstrução da saída.
Conclusão
Uma busca na literatura de adenocarcinoma associado com ataxia-telangiectasia revelou 6 casos. Todos os pacientes apresentaram queixas gastrointestinais inespecíficos sugestivos de doença ulcerosa. Embora não houvesse nenhuma correlação entre os níveis de imunoglobulina e o desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico, a presença de gastrite crónica e metaplasia intestinal parece levar ao desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico. Deve-se considerar adenocarcinoma em qualquer paciente com ataxia-telangiectasia que se apresenta com queixas gastrintestinais não específicos, uma vez que isso pode levar a um diagnóstico precoce.
Fundo
Ataxia-telangiectasia (AT) foi relatada pela primeira vez em 1926, em três pacientes que apresentados com choreoathetosis progressiva e telangiectasias oculares [1]. Em 1958, foi reconhecido como uma doença distinta processo e chamado ataxia-telangiectasia [2]. As anormalidades iniciais mais comuns observadas são equilíbrio e problemas de marcha [3]. Instabilidade e ataxia truncal geralmente aparecem antes dos 3 anos de idade, com a fala arrastada por 5 anos de idade. Os pacientes são geralmente cadeira de rodas vinculada por 10 anos de idade devido à excessiva queda juntamente com reflexos lentos que causam lesões corporais graves. Cerca de um terço dos pacientes apresentam imunodeficiências graves acompanhadas de infecções sino-pulmonares graves com organismos não-oportunistas, um terço tem imunodeficiências moderados, e um terceiro não têm sinais de imunodeficiência [4]. Os níveis séricos de alfa-fetoproteína (AFP) são geralmente aumentado em doentes A-T [4-6]. Parece haver uma correlação direta entre os níveis séricos de AFP e idade [7].
Embora tenha havido melhorias significativas em modalidades de diagnóstico para A-T, ainda não há cura e tratamento é principalmente sintomático. Pacientes com A-T têm um risco aumentado 70-250 vezes para o desenvolvimento de um tumor maligno linforreticular [8, 9]. No entanto, o diagnóstico clínico e radiográfico de malignidade nestes pacientes pode ser difícil porque a apresentação é geralmente atípico e podem ser confundidos com os processos infecciosos comumente associados com síndromes de imunodeficiência. Seis casos de cancro gástrico associado com A-T têm sido relatados na literatura, em pacientes com idades de 14-26 anos; Destes, quatro casos foram relatados na literatura Inglês com o último caso relatado em 1979 [10]. Apresentamos o caso de uma mulher de 20 anos com ataxia-telangiectasia, que foi transferido para nossa instituição com o diagnóstico de anormalidade no pâncreas. Além disso avaliação diagnóstica revelou adenocarcinoma gástrico que foi ressecado.
Apresentação do caso
A paciente é uma mulher de 20 anos que foi diagnosticado com síndrome de ataxia-telangiectasia aos 3 anos de idade. Ela tinha ataxia grave e foi de cadeira de rodas por 8 anos de idade. Ela apresentou com uma história de 4 semanas de vómitos não bilioso, início de saciedade, diminuição do apetite e uma perda de peso de 35 lb ao longo de um período de um ano. A paciente foi submetida a avaliação para estes sintomas em seu hospital local. A tomografia computadorizada do abdômen sugeriu uma massa pancreática solicitando transferência para nossa instituição. No exame, ela teve discurso notável e atrasos cognitivos com telangiectasias escleral, perda de massa muscular e outras características da desnutrição. O exame abdominal revelou um abdômen macio, não-distendido, sem massas palpáveis. Seus estudos laboratoriais foram notáveis ​​por hipocalemia, alcalose metabólica hipoclorêmica, um nível pré-albumina, de 15 mg /dL (normal: 23-48 mg /dL), um nível de IgG de 461 mg /dL (normal: 546-1842 mg /dL ) e uma contagem absoluta de linfócitos de 187 /cu mm (normal: 1000-4800 /cu mm). Outros níveis de imunoglobulina [IgA (186 mg /dL), IgM (70 mg /dL) e IgE (< 1 U /mL].. Estavam dentro dos limites normais Ela foi iniciada nutrição parenteral total (TPN) imediatamente após a admissão Uma repetição a tomografia computadorizada do abdômen revelou um estômago dilatado, hipertrofiado consistentes com obstrução crônica gástrica tomada, espessamento anormal do antro e piloro, e um pâncreas aparecendo normal (Figura 1). esofagogastroduodenoscopia (EGD) demonstraram gastrite difusa e esofagite com um duodeno aparentemente normal . Ela foi posteriormente colocadas no Pantoprazol ®, Azitromicina ® e Metronidazol ® para presume infecção por Helicobacter pylori
, e continuou a descompressão nasogástrica contínua por emese persistente. biópsias gástricas identificados fungos não-candida sobre o epitélio gástrico e raros agregados linfóides na lâmina. uma mancha Diff-Quik para Helicobacter pylori
na amostra biópsia foi negativa solicitando a suspensão da terapia com anticorpos triplo. Várias tentativas para remover a sonda nasogástrica não tiveram sucesso, e assim um foi obtida série GI superior. Isto revelou uma obstrução gástrica completo (Figura 2). Para lidar com um eventual processo de submucosa infiltrante, tais como linfoma, um EGD repetição foi realizada para se obter amostras de biópsias mais profundas. Neste momento, o âmbito de aplicação não poderia ser avançado para dentro do duodeno. biópsias antrais profundas identificados adenocarcinoma gástrico. Um workup metastático incluindo tomografia computadorizada de tórax e cintilografia óssea revelou nenhuma evidência da doença. Depois de ter recebido quase 2 semanas de TPN, ela foi levada para a sala de cirurgia de laparotomia exploratória. Intra-operatório, ela foi encontrada para ter uma massa gástrica grande envolvendo o estômago distal que foi determinado para ser ressecável. Durante a dissecção, houve aderências densas entre a parede posterior do duodeno e o pâncreas que foram capazes de ser dividida. O tumor foi retirado através da remoção de 2/3 do estômago distal, com um mínimo de 4,5 cm de margens proximal e distalmente 2 margens cm. Estas margens estavam livres de tumor no exame patológico congelados e final. A superfície de pâncreas na área de ressecção foi feita a biópsia na sala de operações devido ao achado de aderências entre o estômago e pâncreas. As secções congeladas não mostraram nenhuma evidência de malignidade no entanto, as secções permanentes mais tarde revelou a presença de um foco de tumor. O paciente foi reconstruído com uma gastrojejunostomia Billroth II depois de luva do coto duodenal, e um tubo de jejunostomia alimentação e drenagem de Blake foram colocados. avaliação histológica final revelou um poço para diferenciado moderadamente invasivo do tipo intestinal adenocarcinoma do estômago com invasão através da muscularis à serosa e vascular multifocal e invasão linfática. Figura 1 tomografia computadorizada do abdome com contraste oral demonstrando estômago marcadamente dilatados, espessamento anormal na região do antro e piloro do estômago e pâncreas adjacentes diluído devido à compressão do estômago dilatado. Não houve adenopatias intra-abdominal.
Figura 2 UGI demonstrando obstrução completa da saída gástrica.
No pós-operatório, o paciente inicialmente fez bem, mas depois desenvolveu aumento da produção de seu dreno abdominal que contém alta níveis de amilase e lipase. Uma série UGI não revelaram evidência de vazamento de anastamotic. No dia pós operatório 7 ela desenvolveu sangrenta vómitos que se resolveu espontaneamente. No entanto, ela desenvolveu aumento da dor abdominal e uma tomografia computadorizada do abdome mostrou ascite com obstrução do intestino delgado. Ela foi, portanto, retornou à sala de cirurgia para laparotomia exploradora, que revelou ascite difusas, um gastrojejunostomy intacta, e uma obstrução no ramo aferente do gastrojejunostomy devido a grandes coágulos de sangue. Os coágulos foram removidos através de uma enterotomia no ramo aferente, e as ascite pancreática foi amplamente drenado. Ela teve uma evolução hospitalar prolongado, mas se recuperou da cirurgia e foi descarregado para casa no dia de internação 48. Dois meses após a cirurgia ela estava em alimentações tubo de jejunostomia contínuas e comer pequenas quantidades por via oral. No entanto, três meses após a cirurgia ela estava se recusando a comer, apareceu desconfortável embora sem queixas, e, posteriormente, recusou clinicamente depois. Ela expirou 100 dias desde o diagnóstico inicial, enquanto sob cuidados paliativos, presumivelmente devido a desperdiçar secundária a adenocarcinoma metastático.
Discussão
Nosso paciente foi a última das três crianças nascidas a termo a uma mãe saudável de 23 anos. Seu peso ao nascer foi de 2,45 kg; não há história familiar de doença imunodeficiência congênita; seus dois irmãos mais velhos são saudáveis ​​e viver. O paciente foi inicialmente visto com a idade de 18 meses, devido à perda da capacidade anterior para caminhar, controle de cabeça baixa e tendência para andar e cair para a direita. Pela idade de 3 anos, ela piora progressiva ataxia, coreoatetose, telangiectasias ocular proeminente e um alfa fetoproteína elevada de 205,4 ng /mL (normal 0-6 ng /mL) de acordo com ataxia-telangiectasia. Todos os níveis de imunoglobulina estavam dentro dos limites normais, exceto IgM e IgE, que foram ligeiramente deprimido. O paciente não recebeu a administração de imunoglobulina rotina desde seu distúrbio foi principalmente neurológico.
Ataxia-telangiectasia, uma doença autossômica recessiva, caracteriza-se por início de ataxia cerebelar início progressivo, telangiectasia oculocutâneo, deficiência imunológica e câncer. O gene causal, A-T mutada (ATM) no cromossoma 11q22-23, codifica para uma kDa Ser /Thr proteína-quinase 350 que pertence ao fosfoinositida 3-quinase (PI3K) relacionados com a proteína cinase familiar (pikk). ATM com proteínas associadas funcionam principalmente como agentes de fosforilação no controlo de estabilidade genómica e regular a maturação dos linfócitos. Embora raro, A-T, é o síndroma de imunodeficiência primária mais comum listada no registo do cancro da Imunodeficiência (ICR), e aproximadamente um terço de pacientes A-T desenvolver uma malignidade durante a sua vida. Estes pacientes desenvolvem mais comumente neoplasmas linfo-reticulares. ATM também tem sido implicada em cancros da mama, pulmão, cabeça e pescoço carcinoma, e está associada com um prognóstico pobre em doentes adultos com cancro gástrico avançado [11].
Contas adenocarcinoma gástrico para a maioria de cancro gástrico maligno. Surge a partir do epitélio glandular da mucosa gástrica. O sistema de classificação histológica Lauren mais amplamente utilizado divide adenocarcinoma gástrico em dois tipos intestinal e difuso - [12]. O tipo intestinal, o que é geralmente bem diferenciado, se origina a partir de condições pré-cancerosas reconhecidas, tais como atrofia gástrica ou metaplasia intestinal. Ela tem uma tendência para formar estruturas glandulares e se espalha para órgãos distantes hematologicamente. O tipo difuso é tipicamente pouco diferenciado, carece de formação da glândula e é composto de células em anel de sinete. metástases precoces através de invasão linfática comumente ocorrem. Nossa paciente tinha moderadamente diferenciado tipo intestinal adenocarcinoma (Figura 3). Figura 3 Hematoxilina e eosina seções do adenocarcinoma gástrico ressecado do nosso paciente manchada. [A] características citológicas de glândulas malignas; as células são de forma irregular, com elevada proporção de núcleo para o citoplasma e perda de polaridade nuclear. As pequenas celas escuras são células inflamatórias (100 × alargamento) [B] Esta área de tumor é na serosa; há redemonstration de glândulas irregular, formado por células tumorais de vários tamanhos e de orientação, com nucléolos proeminentes. Os grandes espaços claros são células de gordura (200 × alargamento)
Seis casos de cancro gástrico associado com A-T têm sido relatados na literatura, em pacientes com idades de 14-26 anos.; Destes, quatro casos foram relatados na literatura Inglês com o último caso relatado em 1979 (Tabela 1) [13-15]. Uma série de casos single de quatro diferentes hospitais revelou doze pacientes com A-T e malignidade associada, com um paciente que provavelmente tinha adenocarcinoma mucinoso gástrica [16]. Na população normal, a idade média para o diagnóstico de adenocarcinoma gástrico é de 70 anos. fatores de risco conhecidos para o adenocarcinoma gástrico na população em geral incluem Helicobacter pylori
infecção, gastrite atrófica, uma dieta rica em nitratos e sal, fritos ou alimentos gordurosos, baixa ingestão de frutas e verduras, tabagismo, sexo masculino, e história familiar positiva. Ao contrário de carcinoma gástrico na população em geral, carcinoma gástrico em doentes com A-T ocorre na primeira ou na segunda década de vida e tem um prognóstico extremamente pobre, com o tempo de sobrevivência mais longo relatado de 5 meses. É importante reconhecer que o risco de carcinoma gástrico, também é elevada em pacientes com outras imunodeficiências primárias tais como agamaglobulinemia ligada ao cromossoma X, a deficiência imune variável comum, e síndromes X-HIGM. Em pacientes com agamaglobulinemia ligada ao cromossoma X, gastrite atrófica crónica, metaplasia intestinal e anemia perniciosa parecem desempenhar um papel importante na patogénese de adenocarcinoma gástrico [17, 18]. Assim, é aconselhável para estender maior consciência da possibilidade de carcinoma gástrico para toda a população de imunodeficientes primários patients.Table 1 Casos anteriores de adenocarcinoma gástrico associado com Ataxia Telangiectasia-Syndrome.
Autores
sintomas de apresentação
idade ao diagnóstico (anos) /Sexo
tempo até à morte (dias)
Haerer a et al
. (1969)
[13]
Náuseas, vómitos intratáveis ​​e perda de peso
/F

Dor abdominal, náuseas, vómitos e perda de peso 21
19 /F
90
Kondo K e Horikawa Y (1975)
[14]
graves retardo mental, da marcha e da fala distúrbios, nistagmo
21 /F

22 /F
O câncer gástrico confirmado na autópsia
Watanabe a et al
. (1977)
[15]
dor abdominal, vômitos, exame de sangue oculto nas fezes postive
14 /M
150
Frais MA (1979)
[10]
Peso perda, anorexia e dispepsia
26 /M
5 e ano de publicação entre parênteses
pacientes no com carcinoma gástrico relatados até agora apresentados com sinais não-específicos de dor abdominal, náuseas, vómitos e peso perda. Três pacientes, incluindo o nosso teve achados clínicos iniciais sugestivos de doença ulcerosa. Em endoscopia, a paciente foi observada ter gastrite difusa, o que pode ter contribuído para o desenvolvimento de adenocarcinoma do seu. Todos os casos relatados na literatura tiveram a doença metastática no momento da laparotomia exploratória. Embora os níveis de imunoglobulina deprimidas estão associados ao aumento do risco de malignidade, não houve correlação significativa entre os níveis de imunoglobulinas anormais e o desenvolvimento de câncer gástrico naqueles pacientes em que os níveis foram verificados, sugerindo que a lesão da mucosa gastrointestinal na forma de gastrite crônica pode predispor estes pacientes para a formação de adenocarcinoma gástrico à luz de seus sistemas de defesa imunológicos pobres. Nosso paciente demonstra ainda mais os desafios associados ao diagnóstico e cuidar desses pacientes complexos.
Conclusão
Apesar de rara, deve-se considerar adenocarcinoma em qualquer paciente com ataxia-telangiectasia maior de 10 anos de idade, que se apresenta com gastrointestinal não específica reclamações, uma vez que isso pode levar a um diagnóstico precoce. Dado o mau prognóstico de sobrevivência, paliativos, em vez de se revelem necessárias medidas curativas para a doença irressecável. O papel da terapia quimio-radiação em doentes A-T é limitada, uma vez que pode predispor o paciente a mais o risco de desenvolvimento de novas neoplasias [19]. os esforços de investigação contínua irá aumentar a nossa compreensão deste processo da doença eo papel do gene ATM na carcinogênese.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do responsável legal para publicação deste relato de caso e as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista.
Declarações
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Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.

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