Gastric outlet obstructie als gevolg van adenocarcinoom in een patiënt met Ataxia-Telangiectasia syndroom: een case report en overzicht van de literatuur

Gastric outlet obstructie als gevolg van adenocarcinoom in een patiënt met Ataxia-Telangiectasia syndroom: een case report en overzicht van de literatuur
Abstract achtergrond
Ataxia-Telangiectasia syndroom wordt gekenmerkt door progressieve cerebellaire disfunctie, conjuctival en cutane telangiectasias, ernstige immuundeficiënties, voortijdige veroudering en aanleg voor kanker. Klinische en radiografische evaluatie van maligniteit in ataxia-telangiectasia patiënten is meestal atypische, wat leidt tot vertraging bij de diagnose.
Case presentatie
Wij melden het geval van een 20-jarige ataxia-telangiectasia patiënt met adenocarcinoom van de maag, dat zo volledig maag gepresenteerd obstructie.
Conclusie
Een literatuuronderzoek van adenocarcinoom in verband met ataxie-teleangiectasieën onthuld 6 gevallen. Alle patiënten hadden aspecifieke maagdarmklachten wijzen op ulcera. Hoewel er geen correlatie tussen immunoglobuline niveaus en ontwikkeling van maagdarmkanker, de aanwezigheid van chronische gastritis en intestinale metaplasie lijken te leiden tot de ontwikkeling van maagdarmkanker. Men moet adenocarcinoom overwegen bij patiënten met ataxia-telangiectasia die weer met aspecifieke maagdarmklachten, aangezien dit kan leiden tot een vroegere diagnose. Achtergrond
-Ataxia Telangiectasia (AT) werd voor het eerst in 1926 bij drie patiënten die gepresenteerd met progressieve choreoathetose en oculaire telangiectasias [1]. Tegen 1958 werd erkend als een afzonderlijke ziekteproces en noemde ataxia-telangiectasia [2]. De meest voorkomende abnormaliteiten initiële opgemerkt zijn evenwicht en gangproblemen [3]. Wankel en romp ataxie meestal verschijnen voor 3 jaar, met onduidelijke spraak met 5 jaar oud. Patiënten zijn meestal rolstoel gebonden aan 10 jaar als gevolg van overmatige vallen in combinatie met trage reflexen die ernstig lichamelijk letsel veroorzaken. Ongeveer een derde van de huidige met ernstige immunodeficiënties gepaard gaat met ernstige sino-longinfecties met niet-opportunistische organismen patiënten, een derde matige immuundeficiënties, en een derde hebben geen tekenen van immunodeficiëntie [4]. Serum niveaus van alfa-foetoproteïne (AFP) worden meestal verhoogd in A-T-patiënten [4-6]. Er blijkt een directe correlatie tussen serum AFP en leeftijdsgroepen [7].
Hoewel er aanzienlijke verbeteringen in diagnostische bepalingen voor A-T zijn, is er nog geen behandeling en de behandeling is vooral symptomatisch. Patiënten met A-T een 70-250 voudig verhoogd risico op het ontwikkelen van een maligniteit lymphoreticulaire [8, 9]. Echter, klinische en radiologische diagnose van maligniteit bij deze patiënten moeilijk zijn omdat de presentatie meestal atypisch en kunnen worden verward met de besmettelijke processen vaak geassocieerd met immunodeficiëntiesyndromen. Zes gevallen van maagkanker geassocieerd met A-T zijn gerapporteerd in de literatuur bij patiënten in de leeftijd 14-26 jaar; Hiervan werden vier gevallen gerapporteerd in de literatuur Engels het laatste geval vermeld in 1979 [10]. Wij presenteren bij een 20 jaar oude vrouw met ataxia-telangiectasia die werd overgebracht naar onze instelling met een diagnose van pancreas afwijking. Verdere diagnostische evaluatie bleek adenocarcinoom dat werd weggesneden.
Case presentatie
De patiënt is een 20-jarige vrouw die met ataxie-telangiectasia syndroom werd gediagnosticeerd op 3 jaar. Ze had ernstige ataxie en werd rolstoel gebonden met 8 jaar oud. Ze gepresenteerd met een 4 weken durende niet-gal emesis, vroege verzadiging, verminderde eetlust en een 35 lb gewichtsverlies gedurende een periode van één jaar. De patiënt had evaluatie ondergaan voor deze symptomen bij haar plaatselijke ziekenhuis. Een CT-scan van de buik suggereerde een pancreas massa ingeving transfer naar onze instelling. Bij onderzoek, had ze opmerkelijke speech en cognitieve vertragingen met sclerale telangiectasias, spieratrofie en andere kenmerken van ondervoeding. Haar buikonderzoek onthulde een zachte, niet-opgezette buik zonder voelbare massa. Haar laboratoriumstudies waren opmerkelijk voor hypokaliëmische, hypochloremische metabole alkalose, een pre-albumine niveau van 15 mg /dL (normaal: 23-48 mg /dl), een IgG-niveau van 461 mg /dL (normaal: 546-1842 mg /dL ) en een absolute aantal lymfocyten van 187 /cu mm (normaal: 1000-4800 /cu mm). Andere immunoglobuline niveaus [IgA (186 mg /dl), IgM (70 mg /dl) en IgE (< 1 U /mL].. Waren binnen de normale grenzen Ze is gestart op totale parenterale voeding (TPN) onmiddellijk na de toelating Een herhaling CT-scan van de buik bleek een verwijde, hypertrofisch maag overeenstemming met chronische gastrische obstructie, abnormale verdikking van het antrum en pylorus en een normaal uitziende pancreas (figuur 1). gastroscopie (EGD) toonden diffuse gastritis en oesofagitis een normaal uitziende duodenum . Ze werd vervolgens op Pantoprazol geplaatst ®, Azitromycine ® en Metronidazole ® voor veronderstelde Helicobacter pylori
infectie en bleef continue nasogastrische decompressie voor aanhoudende braken. Gastric biopsies geïdentificeerde niet-candida schimmels op de maag epitheel en zeldzame lymfoïde aggregaten in de lamina propria. A Diff-Quik vlek voor Helicobacter pylori
op de biopsie monster negatief was gevraagd het staken van de drievoudige antilichaam therapie. Verschillende pogingen het verwijderen van de neussonde waren niet succesvol, en zo een bovenste GI-serie werd verkregen. Hieruit bleek een volledige gastrische obstructie (figuur 2). Om een ​​mogelijke submucosale infiltrative proces aan te pakken, zoals lymfoom, werd een herhaling EGD uitgevoerd om dieper biopten te verkrijgen. Op dit moment kan de reikwijdte niet worden voortbewogen in het duodenum. Deep antral biopsies geïdentificeerd adenocarcinoom van de maag. Een metastatische opwerking inclusief CT-scan en botscan toonde geen bewijs van de ziekte. Na bijna 2 weken na ontvangst van TPN, werd ze naar de operatiekamer voor verkennende laparotomie. Intra-operatief, bleek zij een grote maag massa waarbij het distale maag die wordt bepaald operabel te zijn. Bij de dissectie waren dichte verklevingen tussen de achterwand van de twaalfvingerige darm en de pancreas die kunnen worden verdeeld waren. De tumor werd weggesneden door het verwijderen 2/3 van de distale maag, met een minimum van 4,5 cm proximaal marges en 2 cm distaal marges. Deze marges waren vrij van tumor op bevroren en de uiteindelijke pathologische examen. De pancreas oppervlak in het gebied van resectie biopsie in de operatiekamer door de vaststelling van verklevingen tussen de maag en pancreas. De vriescoupes vertoonden geen tekenen van maligniteit echter de permanente afdelingen later toonde de aanwezigheid van een tumor gericht. De patiënt werd gereconstrueerd met een Billroth II gastrojejunostomie na oversewing van de twaalfvingerige darm stomp en een voeding jejunostomiebuis en Blake drain werden geplaatst. Final histologische evaluatie bleek een goed tot matig gedifferentieerde invasieve intestinale-type adenocarcinoom van de maag met de invasie door de muscularis aan de serosa en multifocale vasculaire en lymfatische invasie. Figuur 1 CT-scan van de buik met orale contrast tonen sterk verwijde maag, abnormale verdikking in het gebied van het antrum en pylorus van de maag, pancreas en aangrenzende verdund als gevolg van compressie van gedilateerde maag. Er was geen intra-abdominale adenopathy.
Figuur 2 UGI demonstreren volledige maag obstructie.
Na de operatie, de patiënt in eerste instantie deed het goed, maar vervolgens ontwikkeld verhoogde output van haar buik drain met een hoog amylase en lipase niveaus. Een UGI series leverde geen bewijs van anastamotic lek. Op postoperatieve dag 7 ontwikkelde ze bloedige braken die spontaan opgelost. Echter, ontwikkelde ze het verhogen van buikpijn en een CT-scan van de buik toonde ascites met de dunne darm obstructie. Zij werd dus teruggebracht naar de operatiekamer voor proeflaparotomie die diffuus ascites geopenbaard, een intact gastrojejunostomie en een obstructie in de afferente onderdeel van de gastrojejunostomie door grote bloedstolsels. De stolsels werden verwijderd via een enterotomie in de afferente ledematen, en de pancreas ascites werd op grote schaal afgevoerd. Ze had een langdurige ziekenhuis natuurlijk maar herstelde van een operatie en werd afgevoerd naar het ziekenhuis thuis op dag 48. Twee maanden na de operatie was ze op continue jejunostomiebuis feeds en het eten van kleine hoeveelheden via de mond. Echter, drie maanden na de operatie was ze weigeren te eten, leek ongemakkelijk hoewel zonder klachten, en vervolgens klinisch daarna gedaald. Ze verlopen 100 dagen na de eerste diagnose, terwijl onder hospice zorg, vermoedelijk als gevolg van het verspillen van secundair aan uitgezaaide darmkanker.
Discussie
Onze patiënt was de laatste van de drie kinderen die geboren zijn op termijn naar een gezonde 23-jarige moeder. Haar geboortegewicht was 2,45 kg; er is geen familiegeschiedenis van congenitale immunodeficiëntie aandoening; haar twee oudere broers en zussen zijn gezond en levend. De patiënt werd in eerste instantie gezien op de leeftijd van 18 maanden als gevolg van het verlies van vorige vermogen om te lopen, slechte controle over het hoofd en de neiging om te wandelen en te vallen naar rechts. Op de leeftijd van 3 jaar, had ze geleidelijk verslechterende ataxie, choreoathetose, prominent oculaire telangiectasias en een verhoogde alfa foetoproteïne van 205,4 ng /ml (normaal 0-6 ng /mL) in overeenstemming met ataxie-telangiectasia. Alle immunoglobuline niveaus waren binnen de normale grenzen met uitzondering van IgM en IgE, die enigszins depressief waren. De patiënt heeft routine immunoglobulines ontvangen omdat haar aandoening was meestal neurologische.
-Ataxia Telangiectasia, een autosomaal recessieve aandoening wordt gekenmerkt door vroege onset progressieve cerebellaire ataxie, oculocutaan telangiectasia, immuundeficiëntie en kanker. Het veroorzakende gen, A-T gemuteerde (ATM) op chromosoom 11q22-23, codeert voor een 350 kDa Ser /Thr proteïne kinase die behoort tot de fosfoinositide 3-kinase (PI3K) -gerelateerde eiwitkinase (Pikk) familie. ATM met geassocieerde eiwitten fungeren hoofdzakelijk als fosforyleringsmiddelen het beheersen genomische stabiliteit en reguleren lymfocyten rijping. Hoewel zeldzaam, A-T is de meest voorkomende primaire immunodeficiëntie syndroom bij de Immunodeficiency Cancer Registry (ICR) genoemd, en ongeveer een derde van A-T patiënten ontwikkelen een maligniteit tijdens hun leven. Deze patiënten het vaakst te ontwikkelen lymforeticulaire gezwellen. ATM is ook geïmpliceerd in borst-, long-, hoofd en hals carcinoom, en is geassocieerd met een slechte prognose bij volwassen patiënten met gevorderde maagkanker [11].
Maagdarmkanker voor het grootste gedeelte van kwaadaardige maagkanker. Het ontstaat uit de glandulaire epitheel van het maagslijmvlies. De meest gebruikte Lauren histologisch classificatiesysteem verdeelt maagdarmkanker in twee types - darm- en diffuus [12]. De intestinale type, dat gewoonlijk goed gedifferentieerd, afkomstig van herkenbare precancereuze aandoeningen zoals maagatrofie of intestinale metaplasie. Het heeft de neiging om glandulaire structuren en verspreidt naar verder gelegen organen hematogeen. De diffuse type is meestal slecht gedifferentieerde, ontbreekt klier vorming en is samengesteld uit zegelring cellen. Vroege uitzaaiingen via lymfatische invasie vaak voorkomen. De patiënt was matig gedifferentieerd adenocarcinoom intestinale Type (figuur 3). Figuur 3 hematoxyline en eosine gekleurde secties van het adenocarcinoom van de maag weggesneden van onze patiënt. [A] cytologische kenmerken van kwaadaardige klieren; de cellen onregelmatig gevormd met een hoge kern naar het cytoplasma verhouding en verlies van nucleaire polariteit. De kleine donkere cellen zijn ontstekingscellen (100 × vergroting) [B] Dit gebied van tumor in de serosa; Er is redemonstration onregelmatige klieren gevormd door tumorcellen van verschillende grootte en oriëntatie, met prominente nucleoli. De grote heldere ruimtes zijn vetcellen (200 × vergroting)
Zes gevallen van maagkanker in verband met A-T zijn gemeld in de literatuur bij patiënten in de leeftijd 14-26 jaar.; Hiervan werden vier gevallen gerapporteerd in de literatuur Engels het laatste geval vermeld in 1979 (tabel 1) [13-15]. Eén en dezelfde reeks van vier verschillende ziekenhuizen geopenbaard twaalf patiënten met A-T en geassocieerde maligniteit, één patiënt die waarschijnlijk had gastrisch adenocarcinoom mucinous [16]. In de normale populatie, de gemiddelde leeftijd van diagnose van adenocarcinoom is 70 jaar. Bekende risicofactoren voor adenocarcinoom van de maag in de algemene bevolking omvatten Helicobacter pylori
infecties, atrofische gastritis, een dieet met veel nitraten en zout, gebakken of vet voedsel, lage groenten en fruit inname, roken, mannelijk geslacht, en positieve familiegeschiedenis. In tegenstelling tot maagcarcinoom in de algemene bevolking, maagcarcinoom in A-T patiënten bestaat in de eerste of tweede decennium van het leven en heeft een zeer slechte prognose, met de langste gerapporteerde overlevingstijd van 5 maanden. Het is belangrijk te erkennen dat het risico van maagcarcinoom ook verhoogd bij patiënten met andere primaire immunodeficiënties zoals X-gebonden agammaglobulinemie, Hypogammaglobulinemie en X-HIGM syndromen. Bij patiënten met X-gebonden agammaglobulinemie, chronische atrofische gastritis, intestinale metaplasie en pernicieuze anemie blijken een belangrijke rol spelen bij de pathogenese van maagdarmkanker [17, 18]. Dus, is het raadzaam om een ​​verhoogd bewustzijn van de mogelijkheid van een maagcarcinoom uit te breiden tot de gehele bevolking van de primaire immunodeficiëntie patients.Table 1 Vorige gevallen van adenocarcinoom van de maag in verband met Ataxia-Telangiectasia Syndroom.
Auteurs
symptomen op vertoon
Leeftijd bij diagnose (jaar) /Seks
tijd tot de dood (dagen)
Haerer A et al
. (1969)
[13]
Misselijkheid, hardnekkige braken en gewichtsverlies
21 /F
?
Buikpijn, misselijkheid, braken en gewichtsverlies
19 /F
90
Kondo K en Horikawa Y (1975)
[14]
ernstige mentale retardatie, lopen en spraakstoornissen, nystagmus
21 /F
?
22 /F
maagkanker bevestigd bij de autopsie
Watanabe A et al
. (1977)
[15]
Buikpijn, braken, positieve fecal occult bloedtest
14 /M
150
Frais MA (1979)
[10]
Gewicht verlies, gebrek aan eetlust en dyspepsie
26 /M
5
Jaar van publicatie tussen haakjes Ondernemingen De AT patiënten met maagcarcinoom tot op heden gepresenteerd met aspecifieke tekenen van buikpijn, misselijkheid, braken en gewicht verlies. Drie patiënten met inbegrip van die van ons had de eerste klinische bevindingen wijzen op ulcera. Op endoscopie, is onze patiënt opgemerkt diffuse gastritis die kan hebben bijgedragen aan de ontwikkeling van haar adenocarcinoom hebben. Alle gevallen gerapporteerd in de literatuur had metastatische ziekte bij de proeflaparotomie. Hoewel depressief immunoglobuline niveaus worden geassocieerd met een verhoogd risico van maligniteit, was er geen significante correlatie tussen abnormale immunoglobuline niveaus en het ontwikkelen van maagkanker bij patiënten bij wie niveaus werden gecontroleerd, wat suggereert dat de schade aan het maag-slijmvlies in de vorm van chronische gastritis kan predisponeren deze patiënten tot de vorming van adenocarcinoom van de maag in het licht van hun slechte immunologische afweer systemen. Onze patiënt toont nogmaals de uitdagingen in verband met de diagnose van en de zorg voor deze complexe patiënten.
Conclusie
Hoewel zeldzaam, moet men adenocarcinoom overwegen bij elke patiënt met ataxie-teleangiectasieën meer dan 10 jaar, die zich presenteert met aspecifieke gastro-intestinale klachten, aangezien dit kan leiden tot een vroegere diagnose. Gezien de slechte uitkomst van overleving, palliatieve in plaats van curatieve maatregelen die nodig kunnen zijn voor inoperabele ziekte. De rol van chemo-radiotherapie in A-T patiënten beperkt verder de patiënt vatbaar maken voor het risico op nieuwe tumoren [19]. Voortdurend onderzoek inspanningen zullen ons begrip van deze ziekte en de rol van het ATM-gen in het ontstaan ​​van kanker te verhogen.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de wettelijke voogd voor de publicatie van deze zaak verslag en de bijbehorende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift.
Verklaringen
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12957_2008_566_MOESM2_ESM.jpeg Authors' 12957_2008_566_MOESM1_ESM.jpeg Auteurs oorspronkelijke bestand naar originele bestand figuur 2 12957_2008_566_MOESM3_ESM.pdf Authors 'voor figuur 3 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.

• De toevoeging van cassiaboongom maar niet water vertraagde de maaglediging tarief van een voedingsstof halfvaste maaltijd in gezonde subjects
• Toepassing van Weibull model voor de overleving van patiënten met maag- cancer