Laparoscopic mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissekering för avancerad proximal gastric cancer i vänster metod: en ny operation förfarande

Laparoscopic mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissekering för avancerad proximal gastric cancer i vänster metod: en ny operation förfarande Bild Sammanfattning
Bakgrund
att undersöka möjligheten att laparoscopic mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissekering i en vänstersidig strategi för avancerad proximal magsäckscancer.
metoder
De kliniska data från 32 patienter med avancerad proximal magsäckscancer som genomgick laparoskopisk mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissektion från juni 2010 till december 2011 var analyserades.
Resultat
laparoskopisk mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissektion med hjälp av en vänstersidig strategi genomfördes framgångsrikt för alla patienter utan öppen konvertering. Den genomsnittliga drifttid var 206.4 ± 54,3 minuter, genomsnittlig intraoperativ blodförlust var 68,2 ± 34,1 ml, genomsnittligt antal nr 10 lymfkörtlar dissekerades var 2,8 ± 2,1, genomsnittligt antal positiva nr 10 lymfkörtlar var 0,6 ± 1,2, och incidens av A-10 lymfkörtel metastas var 11,6%. Den genomsnittliga postoperativ sjukhusvistelse var 11,3 ± 1,5 dagar. Den postoperativa morbiditet takten var 9,4%, och det fanns ingen postoperativ död. Mjälte Lobar fartyg av alla 32 patienter var anatomiskt klassificeras och delas in i tre typer:. 4 patienter hade en enda lobära kärl, 22 hade två Lobar fartyg och 6 hade tre Lobar fartyg
slutsatser
laparoskopisk mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissekering för avancerad proximal magsäckscancer med hjälp av en vänstersidig tillvägagångssätt är tekniskt möjligt. Det förenklar komplicerade kirurgiska ingrepp av nr 10 lymfkörtel dissekering och leder till popularisering och främjande av denna teknik.
Nyckelord
Mage tumörer Spleen bevarande Laparoskopi Lymfkörtel dissektion Bakgrund
Många studier har rapporterat att mjälten hilar lymfkörtlar (nr 10 lymfkörtlar) metastaser i proximal magsäckscancer upptäcks i 9,8% till 20,9% av fallen [1, 2]. När en kirurg åtar total gastrektomi med D2 lymfkörtel dissekering för avancerad proximal magcancer, måste han dissekera nr 10 lymfkörtlar [3]. Under tidigare år, måste kirurgen genomföra total gastrektomi med pancreaticosplenectomy för att dissekera nr 10 och nr 11 lymfkörtlar [4]. Men på grund av den höga hastigheten av sjuklighet och dödlighet, hade detta förfarande varit usedfor magcancer som direkt invaderat kroppen och svansen av pankreas eller mjälte. Samtidigt hade pankreas bevarande splenectomyusing nr 10 lymfkörtel dissektion i samma takt av postoperativ överlevnad och återfall som pancreatosplenectomy, och hade en lägre frekvens av morbiditet och mortalitet. Det har gradvis ersatt pancreatosplenectomy i total gastrektomi med D2 lymfkörtel dissektion [5-8]. Men på grund av framsteg inom kirurgiska begrepp, improvementsin anatomiska teknik och utvecklingen av kvarhållande organ, har mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissekering varit mer och mer brett stöd. Många kirurger har föreslagit att det är säkert och genomförbart och att det har också samma radikal effekt som bukspottkörteln bevarande splenektomi [9-11].
Med utvecklingen av laparoskopisk kirurgi, ett antal författare har presenterat sina erfarenheter med laparoskopisk kirurgi för magcancer, men de flesta författare bara rapporterat om laparoskopi assisterad distal gastrektomi (LADG) med D2 lymfkörtel dissekering i distal magsäckscancer [12-15]. Nr 10 lymfkörtel dissektion krävs laparoskopi assisterad total gastrektomi (LATG) med D2 lymfkörtel dissektion, fartygen i mjälten hilum är särskilt invecklad och komplex, vilket gör tekniken med lymfkörteln dissekering svårt. Kirurger som genomför den här proceduren måste vara utrustade med utsökta kirurgisk kompetens. Det finns endast ett fåtal rapporter om tillämpningen av LATG med D2 lymfkörtel dissekering. Vissa författare rapporterade laparoskopisk nr 10 lymfkörtel dissektion med hjälp av en medial strategi [16, 17], men som kräver mer komplicerade kirurgiska färdigheter och mer införandet av trokarer. Förfarandet har inte varit allmänt främjas.
I denna studie beskriver vi vår erfarenhet av laparoscopic mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissekering för avancerad proximal magsäckscancer och undersöka om laparoscopic mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissektion med hjälp av en vänstersidig tillvägagångssätt är en innovativ och genomförbar procedur som kan förenkla denna komplicerade operation.
Metoder sälja patienter
Undersökningsgruppen gruppen~~POS=HEADCOMP bestod av 32 patienter från Department of magoperationer, Anslutna Union sjukhuset i Fujian Medical University från juni 2010 till december 2011. Laparoskopisk mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissektion med hjälp av en vänstersidig strategi genomfördes framgångsrikt för alla patienter. I denna studie hade kirurgen (HuangChangming) utförs mer än 500 fall av laparoskopi assisterad gastrektomi (LAG) med D2 lymfkörtel dissekering i magcancer innan du börjar utföra den här proceduren.
Alla försökspersoner preoperativt visat sig ha magcancer genom analyser av endoskopiska biopsiprover. Preoperativa imaging studier rutinmässigt efter endoskopisk undersökning, datortomografi (CT) scanning, ultraljud (US) i buken och endoskopisk USA. Patienter med T4 cancer gastric preoperativt enligt den japanska klassificering av magcancer (JCGC) [4] uteslöts från denna studie. Patienter med utvidgningen och integreringen av nr 10 lymfkörtlar ansågs inte kandidater för kirurgi. Intraoperativ diagnostisk laparoskopi, som innehöll en fullständig undersökning av bukhålan och lever, även utföras på alla patienter ,. Vi förklarade det kirurgiska ingreppet till blivande patienter, inklusive dess fördelar och risker, och fått informerat samtycke innan förfarandet. Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av denna rapport och eventuella tillhörande bilder.
Kirurgisk teknik
Patienten placeras i omvända chockläge med huvudet högt cirka 15 till 20 grader, och lutar vänster sida upp om 20 till 30 grader. En inledande 10-mm trokar för en laparoskop sätts in under naveln. En annan 12-mm trokar införes i den vänstra preaxillary linje 2 cm under kust marginal som en stor handen port. En 5-mm trokar införes sedan i den vänstra medioklavikularlinjen 2 cm ovanför naveln som ett tillbehörsport, och en 5-mm trokar är placerad vid den kontralaterala området. En 5 mm troakaren förs in i rätt preaxillary linje 2 cm under costal marginalen för exponeringen (bild 1). Kirurgen står mellan patientens ben, assistenten och kamera operatör är både på patientens högra sida. Efter delning vänster gastroepiploic fartyg, drar assistenten upp kroppen av magen mot den övre högra och spänner den splenogastric ligament, kirurgen trycker försiktigt svansen i bukspottkörteln mot den nedre vänstra och mjälten hilum blir synlig. Kirurgen öppnar den pankreatiska kuvertet, separerar membranet av kroppen och svansen av pankreas genom ultraljuds skalpell för att nå den bakre bukspottkörteln utrymmet vid den överlägsna gränsen i bukspottkörteln och avslöjar slutet av mjält-fartyg. Assistenten drar upp det lymfatiska fettvävnad på ytan av loben mjälten fartyg, då kirurgen öppnar splenocolic ligament nära slutet av svansen i bukspottkörteln, vänster gastroepiploic fartygen är vaskulariserad och fastspänd med sitt ursprung snitt. Mjälten lägre pole fartyg fråga från terminalen grenar av mjälten fartyg innan roten av vänster gastroepiploic fartyg i vissa patienter. Kirurgen bör minska den vänstra gastroepiploic artären ovanför dessa fartyg för att undvika ischemi i nedre pol mjälten (Figur 2). Figur 1 troakar site.
Figur 2 Den vänstra gastroepiploic fartyg vaskulariserad på dess ursprung.
nr 10 lymfkörtel dissektion: assistenten sträcker fundus och kroppen i magen mot den övre högra och håller vävnaden i mjälten hilum under spänning. Ju större omentumis placerades sedan mellan levern och magen. Kirurgen pressar kroppen och svansen i bukspottkörteln att exponera mjälten hilum. Vid denna tidpunkt drar assistenten försiktigt upp det lymfatiska fettvävnad på ytan av grenarna i mjälten fartyg och håller det under spänning. Kirurgens ultraljud skalpell s icke funktionell yta stänger ytan av de terminala grenarna av de mjält fartyg. Med utgångspunkt från roten av vänster gastroepiploic fartyg, kirurgen dissekerar försiktigt lymfatiska fettvävnad i mjälten hilum från nedre vänstra sidan till den övre högra sidan. I processen för dissektion, är fyra till sex grenar av korta gastric fartyg som utfärdar från mjälten Lobar fartyg skeletoned och delas vid sina rötter. Kapning den sista av de korta gastric fartyg bör vara appropriatelyfar bort från mjälten. Detta kan undvika en blödning eller ischemi i mjälten orsakas av skada den övre pol mjälten fartyg (Figures3,4). Efter denna procedur sätter assistenten separationen av gastrosplenic ligament mellan levern och magen och ständigt drar upp fundus och kroppen i magen mot det övre högra. Kirurgen pressar bukspottkörteln och exponerar stammen av mjälten fartyg som befinner sig i den bakre bukspottkörteln utrymme. Assistenten drar upp det lymfatiska fettvävnad som är separerad från ytan av de mjält fartyg. Kirurgen dissekerar det lymfatiska fettvävnad runt mjält fartyg som använder en ultraljuds skalpell för att separera den anatomiska utrymme från vänster till höger. Då bakre gastric fartyg är skeletoned och skär vid roten där de utfärdar från stammen av mjälten fartyg (Figure5). Figur 3 fettvävnad inklusive nr 10 lymfkörtlar är en-bloc avlägsnas från mjälten hilum (främre).
Figur 4 fettvävnad inklusive nr 10 lymfkörtlar är en-bloc avlägsnas från mjälten hilum (bakre).
Figur 5 fettvävnad inklusive nr 11 lymfkörtlar är en-bloc avlägsnas från mjälten fartyg.
Resultat
kirurgiska resultatet och postoperativa förloppet
laparoskopisk mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissektion med hjälp av en vänstersidig strategi genomfördes framgångsrikt för alla patienter utan öppen konvertering. Ingen av patienterna behövde splenektomi på grund av vaskulär eller mjälte skada. Av de 32 patienter, 26 män och 6 kvinnor. Medelåldern av patienterna var 59,2 ± 12,5 år. Den genomsnittliga drifttid var 206,4 ± 54,3 min, menar intraoperativ blodförlust var 68,2 ± 34,1 ml, medelantalet nr 10 lymfkörtlar dissekerades var 2,8 ± 2,1, det genomsnittliga antalet positiva nr 10 lymfkörtlar var 0,6 ± 1,2, och förekomsten av nr 10 lymfkörtel metastas var 11,6%. Den genomsnittliga postoperativ sjukhusvistelse var 11,3 ± 1,5 dagar, tid att förflyttningar var 1,3 ± 0,6 dagar, och första tarmgas var 3,8 ± 0,6 dagar. Det fanns ingen postoperativa deathbut den postoperativa morbiditet takten 9,4%. Det fanns ett fall med abdominal infektion och två fall med lunginfektion (Tabell 1) .table 1 Patient egenskaper och kirurgiska utfall
Variabel
Data
Number
32
Ålder , år (medelvärde ± SD) Review 59,2 ± 12,5
Sex
male
26
kvinnliga
6
Djup invasion
T2
12
T3
20
Lymfkörtel metastaser
N0
10
N1
10
N2 4
N3
8
BMI, kg /m2 (medelvärde ± SD) Review 22,1 ± 3,5
Driftstid, min (medelvärde ± SD)
206,4 ± 54,3
Blodförlust förlust~~POS=HEADCOMP, ml (medelvärde ± SD) Review 68,2 ± 34,1
antal dissekerade lymfkörtlar, antal (medelvärde ± SD)
35,4 ± 9,7
antal positiva lymfnoder, nummer (medelvärde ± SD)
5,9 ± 8,3
antal dissekerade mjält lymfkörtlar, nummer (medelvärde ± SD) Review 2,8 ± 2,1
antal positiva mjält lymfkörtlar, antal (medelvärde ± SD)
0,6 ± 1,2
Postoperativ sjukhusvistelse, dagar (medelvärde ± SD) katalog 11,3 ± 1,5
tid till första tarmgas dagar (medelvärde ± SD)
3,8 ± 0,6
tiden till ambulation, dagar (medelvärde ± SD)
1,3 ± 0,6
Postoperativa komplikationer, antal
3
buken infektion, nummer 1
lunginfektion, nummer 2
Postoperativ sjuklighet,%
9,4
BMI, body mass index, SD, standardavvikelse.
Anatomisk klassificering av mjälten Lobar fartyg
Mjält fartyg delar i terminalen gren av mjälten fartyg (mjälte Lobar fartyg) i mjälten hilum. Vi utförde laparoscopic mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissektion med hjälp av en vänstersidig strategi för varje patient. Mjälte Lobar fartyg av alla patienter anatomiskt klassificeras och delas in i tre typer [18]. Samtidigt var mjälten lobära artär delas in i tre typer: mjälten kärlen i mjälten hilum som ger upphov till endast en större överlägsen lobära enbart fartyg i mjälten som en båge kallades enda filial typ; mjälten fartyg i mjälten hilum som ger upphov till två Lobar fartyg i mjälten (en överlägsen och en sämre) var calledthe två grenar typ; och mjälten fartyg i mjälten hilum som ger upphov till tre Lobar fartyg i mjälten kallades de tre grenarna typ (en överlägsen, en mitt och ett sämre). Mjälten Lobar fartyg av alla patienter anatomiskt klassificeras. I vår studie, mjälten lobära fartyg hade en enda lobära kärl i 4 fall (Figure6), två Lobar fartyg i 22 fall (Figur 7), och tre Lobar fartyg i 6 fall (Figure8). Figur 6 En enda loben splenic kärl.
figur 7 Två lob mjält fartyg.
figur 8 Tre lob mjält fartyg.
Diskussion
Sedan Kitano et al
. [19] uruppfördes LADG för magcancer i början av 1994, många studier har rapporterat fördelarna med laparoskopisk magoperationer. Fler och fler patienter som har magcancer får laparoskopisk kirurgi. Gohet al
. [20] uruppfördes LADG med D2 lymfkörtel dissekering för avancerad magsäckscancer i 1997, och gett goda resultat på kort sikt. Laparoskopisk magoperationer successivt utökats indikationerna för surgeryfrom tidig magcancer till måttligt avancerad magsäckscancer. Därför fler och fler bokstäver rapporterar om LADG med D2 lymfkörtel dissekering hos patienter med avancerad lägre magcancer. Men när de avancerade proximala patienterna magsäckscancer genomgår laparoskopisk D2 lymfkörtel dissektion, nr 10 lymfkörtel måste rengöras. I klinisk praxis, är avsevärt svårt och riskabelt laparoskopisk nr 10 lymfkörtel dissekering. En kirurg måste skickligt behärska en svår kirurgisk teknik i laparoskopisk lymfkörtel dissekering för att slutföra den här åtgärden. Därför var endast ett fåtal rapporter om LATG med D2 lymfkörtel dissektion i samband med avancerad proximal magcancer
Kliniskt fartyg i mjälten hilum är invecklad och komplicerad,. De är i ett trångt utrymme och denna plats är mycket djup. Både öppen och laparoskopisk nr 10 lymfkörtel dissekering, dissektion av dessa regionala lymfkörtlar, är ganska svårt. I öppen kirurgi, måste mjälten och distala bukspottkörteln mobiliseras från retroperitoneum och nr 10 lymfkörtlar kan dissekeras noggrant. Emellertid är denna operation traumatiskt och tidskrävande. Det finns en risk för mjälte promenad eller omvänd efter operationen. Om mjälten och distala bukspottkörteln inte är fria, nr 10 lymfkörtlar är svåra att rengöra på grund av otillräcklig exponering. I laparoskopisk kirurgi, donot vi har kirurgen intuitiva touch och exponering, och vi bara använda laparoscopic griptång för dragning och separation i det lokala området. Därför kan vi inte intuitivt bedöma fartygens form, och det är lätt att orsaka blödningar på grund av kärlskada. Om kirurger aldrig har skickliga laparoskopisk operation erfarenhet, skulle det öka blödning och konvertering från laparoskopi till laparotomi. Därför är nr 10 lymfkörtel dissektion en mycket viktig och svår aspekt av behandling av patienter med avancerad proximal magsäckscancer.
Hyung et al
. [16] först rapporterade tillämpningen av laparoscopic mjälte bevarande Nej 10 lymfkörtel dissekering till den radikala gastrektomi proximal magcancer. Resultaten visade att det genomsnittliga antalet hämtade nr 10 lymfkörtlar var 2,7 (1-5) i en grupp av 15 fall av övre magsäckscancer; graden av postoperativ komplikation var 13,3%. Okabe et al
. [17] rapporterade också att sju patienter med proximal magsäckscancer genomgick laparoskopisk mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissekering. Det genomsnittliga antalet hämtade nr 10 lymfkörtlar var 2,6 ± 2,8. De genomgick No. 10 lymfkörtel dissektion med användning av en medial tillvägagångssätt. Kirurgen stod på patientens rätt och punkterade en mer trokar under xiphoid. Nej 11P, var 11d och 10 lymfkörtlar dissekerades mot distala mjälten fartyg från roten med hjälp av ultraljud sax. Denna procedur kräver att hela magen först extraheras, för att ge en bättre exponering. En mer införande av trokarer för lymfkörteln dissekering i mjälten hilum är nödvändigt. Vi tror att flyt i hela denna operation avbryts och begreppet en-bloc resektion för lymfkörtlarna med magcancer prover påverkas. Därför har vi utvecklat ett kirurgiskt ingrepp med en annan metod, som kallas laparoscopic mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissekering för avancerad proximal magsäckscancer med hjälp av en vänstersidig tillvägagångssätt, för att uppnå effekten av en-bloc resektion. Först driver kirurgen mellan patientens ben, är en kameraoperatör på patientens högra sida precis bredvid den vänstra sidan av operatören och en assisterande kirurg är på patientens högra sida. Separation av större omentum från den tvärgående tjocktarmen startas från vänster och fortsätter höger till lever böjning, och de större omentumis sedan placeras mellan levern och magen. Den viktigaste tekniken i vår procedurethat skiljer sig från andra drar upp magen av assistenten utan att skära den distala magen. När magen dras upp mot den övre högra kommer splenogastric ligament vara i spänning, och mjälten hilum och pankreas svans kommer att vara synlig. I detta förfarande kan assistenten använda vänster gripa pincett för att exponera mjälten hilum i drift fältet. Vi använder den fria mage att avvärja organisationen påverkar verksamheten synfält och hålla vävnaden i mjälten hilum i spänning, är manuell exponering som skiljer sig från bruket av andra kirurger. Detta är en av de viktigaste aspekterna av vårt förfarande. Det är också viktigt att komma till nästa steg i proceduren i nr 10 lymfkörtel dissektion (Figure9). För det andra, exponera roten av vänster gastroepiploic fartyg är nyckeln till början av nr 10 lymfkörtel dissekering. Kirurgen pressar svansen i bukspottkörteln, är pankreas membran separeras vid den övre kanten av svansen i bukspottkörteln och roten till vänster gastroepiploic fartyg är utsatt. Vid denna punkt, de vänstra gastroepiploic fartyg är vaskulariserad, fastklämmes med dess ursprung cut. Mjälten Lobar fartyg i sämre pol mjälten hilum exponeras gradvis. För det tredje, dissekerar kirurgen nr 10 lymfkörtlar längs mjälten lob fartyg från den nedre pol mjälten hilum till den överlägsna pol. I detta förfarande är de korta gastric fartyg befriade, fastklämd, och skär på deras ursprung (Figure10). När biträdande spänner splenogastric ligament, med mjälten lob fartyg successivt exponeras och de korta gastric fartyg kapas, är lymfkörtlarna runt mjälten lob fartyg och distala mjälten fartyg saneras. Mjälten lob fartyg på mjälten hilum exponeras som a'book "från den nedre vänstra sidan till den övre högra sidan och visas framför oss. Fettvävnad inklusive nr 10 lymfkörtlar är en-bloc avlägsnas från mjälten hilum med magcancer (Figure11). För det fjärde, dissekerar kirurgen nr 11 lymfkörtlar med hjälp av en ultraljuds skalpell, åtskilda längs den anatomiska utrymme från roten av mjälten lob fartyg till roten till mjälten fartyg, som är från vänster till höger. Då bakre gastric fartygen skeletoned och skär vid roten som utfärdar från stammen av mjälten fartyg (Figure12). Detta är vad vi kallar det kirurgiska ingreppet med hjälp av en vänstersidig strategi. Det är svårt att utföra den här proceduren med hjälp av en medial strategi. I vår studie var laparoscopic mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissektion godkänt resultat för alla patienter utan öppen konvertering. Medelåldern av patienterna var 59,2 ± 12,5 år. Den genomsnittliga drifttid var 206,4 ± 54,3 min, den genomsnittliga intraoperativ blodförlust var 68,2 ± 34,1 ml, medelantalet nr 10 lymfkörtlar dissekerades var 2,8 ± 2,1. Den genomsnittliga postoperativ sjukhusvistelse var 11,3 ± 1,5 dagar, tid att förflyttningar var 1,3 ± 0,6 dagar och först tarmgas var 3,8 ± 0,6 dagar. Mjälte Lobar fartyg av alla patienter var anatomiskt klassificeras och delas in i tre typer. Figur 9 Magen dras upp mot den övre högra kommer splenogastric ligament vara i spänning, och mjälten hilum och pankreas svans kommer att vara synlig.
Figur 10 De korta gastric fartyg frigörs, fastklämd, och skär på deras ursprung.
Figur 11 mjälten lob fartyg på mjälten hilum exponeras som a'book ".
Figur 12 dissekera No.11 lymfkörtlar med hjälp av en ultraljuds skalpell separeras längs den anatomiska utrymme från roten av mjälten lob fartyg till roten till mjälten fartyg.
Slutsats
Sammanfattningsvis tror vi laparoscopic mjälte bevarande nr 10 lymfkörtel dissekering för proximal avancerad magsäckscancer med hjälp av en medial strategi är tekniskt möjligt. Det förenklar komplicerade kirurgiska ingrepp av nr 10 lymfkörtel dissekering och leder till ökad popularisering och befordran.
Förklaringar
Tack
Vi tackar uppföljnings Office fastställd av Institutionen för magoperationer, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Fujian-provinsen, Kina.
författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12957_2012_1129_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 12957_2012_1129_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 12957_2012_1129_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 12957_2012_1129_MOESM4_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 4 12957_2012_1129_MOESM5_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 5 12957_2012_1129_MOESM6_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 6 12957_2012_1129_MOESM7_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 7 12957_2012_1129_MOESM8_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 8 12957_2012_1129_MOESM9_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 9 12957_2012_1129_MOESM10_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 10 12957_2012_1129_MOESM11_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 11 12957_2012_1129_MOESM12_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 12 konkurrerande intressen
författarna förklarar de har inga konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
WJB och HCM tänkt av studien analyserade data, och utarbetade manuskriptet; ZCH hjälpte revidera manuskriptet kritiskt för viktig intellektuellt innehåll; LP, XJW och LJX hjälpte samla in data och utforma studien. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• En patient med spontan bristning i matstrupe och samtidig magcancer vars liv räddades: Vid rapport och genomgång av litteraturen i Japan
• Sammansatt signet-ring cell /neuroendokrin cancer i magen med en metastaserad neuroendokrin cancer komponent: en bättre prognos entity