Laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion for avanceret proksimal gastrisk kræft i venstre tilgang: en ny operation procedure

Laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion for avanceret proksimal gastrisk kræft i venstre tilgang: en ny operation procedure
Abstract
Baggrund
at undersøge muligheden af ​​laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion i en venstre-sidet tilgang til avanceret proksimal mavekræft.
Metoder
De kliniske data for 32 patienter med fremskreden proksimal gastrisk kræft, som gennemgik laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion fra juni 2010 til december 2011, blev analyseret.
Resultater
Laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion ved hjælp af en venstre-sidet fremgangsmåde blev positivt resultat for alle patienter uden åben konvertering. Den gennemsnitlige driftstid var 206,4 ± 54,3 minutter, gennemsnitlig intraoperativ blodtab var 68,2 ± 34,1 ml, gennemsnitligt antal No. 10 lymfeknuder dissekeret var 2,8 ± 2,1, gennemsnitligt antal af positive No. 10 lymfeknuder var 0,6 ± 1,2, og den forekomst af No. 10 lymfeknudemetastase var 11,6%. Den gennemsnitlige postoperative indlæggelsestid var 11,3 ± 1,5 dage. Den postoperative morbiditet var 9,4%, og der var ingen postoperativ død. Milt Lobar fartøjer alle 32 patienter var anatomisk klassificeret og opdelt i tre typer:. 4 patienter havde en enkelt lobar fartøj, 22 havde to Lobar skibe og 6 havde tre Lobar fartøjer
Konklusioner
Laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknudedissektion for avanceret proximal gastrisk cancer under anvendelse af et venstre-sidet fremgangsmåde er teknisk muligt. Det forenkler det komplicerede kirurgiske procedure af No. 10 lymfeknude dissektion og fører til popularisering og fremme af denne teknik.
Nøgleord
Mave neoplasmer Spleen-konservering Laparoskopi lymfeknudedissektion Baggrund
Mange undersøgelser har rapporteret, at milt hilar lymfeknuder (nr 10 lymfeknuder) metastaser i proksimal mavekræft er påvist i 9,8% til 20,9% af tilfældene [1, 2]. Når en kirurg forpligter total gastrektomi med D2 lymfeknudedissektion for avanceret proximal gastrisk cancer, skal han dissekere No. 10 lymfeknuder [3]. I tidligere år, skal kirurgen foretage total gastrektomi med pancreaticosplenectomy for at dissekere de No. 10 og No. 11 lymfeknuder [4]. Men på grund af den høje sygelighed og dødelighed, havde denne procedure været, usedfor gastrisk cancer, som direkte invaderede krop og hale i bugspytkirtlen og milt. Samtidig, bugspytkirtel-bevarelse splenectomyusing No. 10 lymfeknude dissektion havde samme sats for postoperative overlevelse og gentagelse som pancreatosplenectomy, og havde en lavere sygelighed og dødelighed. Det har efterhånden erstattet pancreatosplenectomy i total gastrektomi med D2 lymfeknude dissektion [5-8]. Men på grund af fremskridt inden for kirurgiske begreber, improvementsin de anatomiske teknikker og forløbet af orgel fastholdelse, har milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion været mere og mere bred opbakning. Mange kirurger har foreslået, at det er sikkert og muligt, og at det har også den samme radikale virkning som bugspytkirtlen-bevarelse splenektomi [9-11].
Med udviklingen af ​​laparoskopisk kirurgi, en række forfattere har præsenteret deres erfaringer med laparoskopisk kirurgi for mavekræft, men de fleste forfattere kun rapporteret om laparoskopi-assisteret distal gastrektomi (LADG) med D2 lymfeknude dissektion i distal gastrisk kræft [12-15]. No. 10 lymfeknude dissektion er påkrævet i laparoskopi-assisteret total gastrektomi (LATG) med D2 lymfeknude dissektion, de fartøjer i milten hilum er særligt indviklet og kompliceret, hvilket gør teknikken med lymfeknude dissektion vanskelig. Kirurger, der forpligter denne procedure skal være udstyret med udsøgte kirurgiske færdigheder. Der er kun få rapporter om anvendelsen af ​​LATG med D2 lymfeknude dissektion. Nogle forfattere rapporteret laparoskopisk No. 10 lymfeknudedissektion anvendelse af en medial tilgang [16, 17], men det kræver mere komplekse kirurgiske færdigheder og mere indsættelse af trokarer. Proceduren er ikke blevet bredt forfremmet.
I denne undersøgelse beskriver vi vores erfaring med laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion for avanceret proksimal mavekræft og undersøge, om laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion ved hjælp af en venstre-sidet tilgang er en innovativ og gennemførlig procedure, som kan forenkle denne komplicerede operation.
Metoder
patienter
undersøgelsen bestod af 32 patienter fra Institut for Gastrisk Surgery, adjungeret Union Hospital i Fujian Medical University fra juni 2010 om at december 2011. Laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion ved hjælp af en venstre-sidet fremgangsmåde blev positivt resultat for alle patienter. I denne undersøgelse havde kirurgen (HuangChangming) udført mere end 500 tilfælde af laparoskopi-assisteret gastrektomi (LAG) med D2 lymfeknude dissektion i mavekræft, før du begynder at udføre denne procedure.
Alle forsøgspersoner blev præoperativt bekræftet at have mavekræft ved analyser af endoskopiske biopsi prøver. Præoperative billeddannende undersøgelser blev udført rutinemæssigt efter endoskopisk undersøgelse, computertomografi (CT) scanning, ultrasonografi (US) af maven og endoskopisk USA. Patienter, der har T4 mavekræft præoperativt ifølge den japanske klassifikation af gastrisk karcinom (JCGC) [4], blev udelukket fra denne undersøgelse. Patienter med udvidelsen og integration af No. 10 lymfeknuder blev ikke anset for kandidater til kirurgi. Intraoperativ diagnostisk laparoskopi, som omfattede en fuldstændig gennemgang af bughulen og leveren, blev også udført i alle patienter ,. Vi forklarede den kirurgiske procedure til de potentielle patienter, herunder dens fordele og risici, og fået informeret samtykke før proceduren. Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne rapport og eventuelle ledsagende billeder.
Kirurgisk teknik
Patienten placeres i den modsatte Trendelenburg position med hovedet hævet omkring 15 til 20 grader, og vippes venstre side op omkring 20 til 30 grader. En indledende trokar 10-mm for en laparoskop indsættes under navlen. En anden 12-mm trokar introduceres i venstre preaxillary linje 2 cm under ribbenskurvaturen som en stor hånd port. En 5-mm trokar indsættes derefter i den venstre medioklavikulærlinje 2 cm over navlen som tilbehør port, og en 5-mm trokar er placeret ved den kontralaterale side. En 5-mm trokar indsættes i den rigtige preaxillary linje 2 cm under ribbenene for eksponering (Figure1). Kirurgen står mellem patientens ben, assistenten og kameraet operatøren er begge på patientens højre side. Efter afvejning de venstre gastroepiploic fartøjer, assistenten trækker op kroppen af ​​maven mod det øverste højre og anspændes den splenogastric ledbånd, kirurgen forsigtigt presser halen af ​​bugspytkirtlen mod det nederste venstre, og milt hilum bliver synlige. Kirurgen åbner pancreas kuvert, adskiller membranen af ​​kroppen og halen i bugspytkirtlen ved ultrasonisk skalpel for at nå den bageste pancreas plads ved den overlegne grænse i bugspytkirtlen og afslører slutningen af ​​milt fartøjer. Assistenten trækker det lymfatiske fedtvævet på overfladen af ​​lap milt fartøjer, så kirurgen åbner splenocolic ledbånd nær enden af ​​halen i bugspytkirtlen, de venstre gastroepiploic skibe er vaskulariseret og fastspændes med dens oprindelse snit. Den milt lavere pæl fartøjer problem fra de terminale grene af milten fartøjer før roden af ​​venstre gastroepiploic fartøjer i nogle patienter. Kirurgen bør skære den venstre gastroepiploic arterie over disse fartøjer for at undgå iskæmi af den nedre pol af milten (Figur 2). Figur 1 trocar site.
Figur 2 De venstre gastroepiploic skibe vaskulariseret på dens oprindelse.
No. 10 lymfeknudedissektion: assistenten strækker fundus og krop af maven mod det øverste højre og holder vævet i milt hilum under spænding. Jo større omentumis derefter placeret mellem leveren og maven. Kirurgen trykker kroppen og halen af ​​bugspytkirtlen til at eksponere milten hilum. På dette tidspunkt, assistenten forsigtigt trækker op lymfe fedtvævet på overfladen af ​​de grene af milt skibe og holder den under spænding. Kirurgens ultrasoniske skalpel ikke-funktionelle flade lukker overfladen af ​​de terminale grene af milt-skibe. Startende fra roden af ​​den venstre gastroepiploic fartøjer, kirurgen dissekerer forsigtigt lymfe fedtvævet i milten hilum fra nederste venstre side til den øverste højre side. I processen med dissektion, er fire til seks grene af de korte gastrisk fartøjer, der udsteder fra milt Lobar fartøjer skeletoned og opdelt på deres rødder. Skæring den sidste af de korte gastrisk fartøjer bør være appropriatelyfar væk fra milten. Dette kan undgå en blødning eller iskæmi i milten forårsaget af skade den øvre pol af milt skibe (Figures3,4). Efter denne procedure, assistenten sætter adskillelsen af ​​gastrosplenic ledbånd mellem leveren og maven og kontinuerligt trækker op fundus og krop af maven mod det øverste højre. Kirurgen trykker bugspytkirtlen og udsætter stammen af ​​milt fartøjer, som er placeret i den bageste pancreas plads. Assistenten trækker det lymfatiske fedtvæv, som er adskilt fra overfladen af ​​de spleniske fartøjer. Kirurgen dissekerer lymfe fedtvævet rundt om milt fartøjer, der anvender et ultrasonisk skalpel for at adskille det anatomiske rum fra venstre mod højre. Så posterior gastriske skibe er skeletoned og skæres ved roden, hvor de udsteder fra stammen af ​​milt skibe (Figure5). Figur 3 De fedtvæv herunder No. 10 lymfeknuder er en-bloc fjernet fra milten hilum (anterior).
Figur 4 De fedtvæv herunder No. 10 lymfeknuder er en-bloc fjernet fra milten hilum (posterior).
Figur 5 De fedtvæv herunder No. 11 lymfeknuder er en-bloc fjernet fra milten fartøjer.
Resultater
Kirurgisk resultat og postoperative kursus
laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion ved hjælp af en venstre-sidet fremgangsmåde blev succesfuldt udført for alle patienter uden åben konvertering. Ingen af ​​patienterne havde brug splenektomi grund af vaskulær eller milt skade. Af de 32 patienter, 26 var mænd og seks kvinder. Gennemsnitsalderen for patienterne var 59,2 ± 12,5 år. Den gennemsnitlige driftstid var 206,4 ± 54,3 min, betyde intraoperative blodtab blev 68,2 ± 34,1 ml, det gennemsnitlige antal No. 10 lymfeknuder dissekeret var 2,8 ± 2,1, det gennemsnitlige antal positive No. 10 lymfeknuder var 0,6 ± 1,2, og forekomsten af ​​No. 10 lymfeknudemetastase var 11,6%. Den gennemsnitlige postoperative indlæggelsestid var 11,3 ± 1,5 dage, tid til ambulation var 1,3 ± 0,6 dage, og den første flatus var 3,8 ± 0,6 dage. Der var ingen postoperative deathbut den postoperative morbiditet blev 9,4%. Der var et tilfælde med abdominal infektion og to tilfælde med lungeinfektion (Tabel 1) .table 1 patient karakteristika og kirurgiske resultater
Variabel
data
Number
32
Age , år (gennemsnit ± SD)
59,2 ± 12,5
Sex
mandlige
26
kvindelige
6
dybde invasion
T2
12
T3
20
lymfeknudemetastase
n0
10
N1
10
N2
4
N3
8
BMI, kg /m2 (gennemsnit ± SD)
22,1 ± 3,5
Drift tid, minutter (gennemsnit ± SD)
206,4 ± 54,3
blodtab, ml (gennemsnit ± SD)
68,2 ± 34,1
antal dissekerede lymfeknuder, nummer (middelværdi ± SD)
35,4 ± 9,7
antal positive lymfeknuder, nummer (middelværdi ± SD)
5,9 ± 8,3
antal dissekerede milt lymfeknuder, nummer (gennemsnit ± SD)
2,8 ± 2,1
antal positive milt lymfeknuder, nummer (gennemsnit ± SD)
0,6 ± 1,2
Postoperative hospitalsophold, dage (middelværdi ± SD)
11,3 ± 1,5
tid til første flatus, dage (gennemsnit ± SD)
3,8 ± 0,6
tid til mobilisering, dage (gennemsnit ± SD)
1,3 ± 0,6
postoperative komplikationer, nummer
3
abdominal infektion, nummer
1
lungeinfektion, nummer
2
Postoperativ morbiditet,%
9,4
BMI, body mass index; SD, standardafvigelse.
Anatomisk klassificering af milt Lobar fartøjer
Milt fartøjer deler ind i terminalen gren af ​​milt fartøjer (milt Lobar fartøjer) i milten hilum. Vi udførte laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknudedissektion anvendelse af en venstre-sidet tilgang for hver patient. Milt Lobar fartøjer alle patienter blev anatomisk klassificeret og inddeles i tre typer [18]. Samtidig blev den milt lobar arterie inddeles i tre typer: de milten fartøjer i milten hilum der giver anledning til kun én større overlegen lobar fartøj alene i milten som en bue blev kaldt enkelt filial type de milt fartøjer i milten hilum der giver anledning til to Lobar fartøjer i milten (en overlegen og en ringere) blev calledthe to grene typen; og milt fartøjer i milten hilum der giver anledning til tre Lobar fartøjer i milten blev kaldt tre grene typen (én overlegen, en midterste og en ringere). De milt Lobar fartøjer alle patienter blev anatomisk klassificeret. I vores undersøgelse, de milt Lobar fartøjer havde en enkelt lobar skib i 4 tilfælde (Figure6), to Lobar skibe i 22 tilfælde (Figure7) og tre Lobar fartøjer i 6 tilfælde (Figure8). Figur 6 En enkelt lap milt fartøj.
Figur 7 To lobe milt fartøjer.
Figur 8 Tre lap milt skibe.
Diskussion
Siden Kitano et al
. [19] uropført LADG for tidlig mavekræft i 1994, mange undersøgelser har rapporteret fordelene ved laparoskopisk gastrisk kirurgi. Flere og flere patienter, der har mavekræft modtage laparoskopisk kirurgi. Gohet al
. [20] uropført LADG med D2 lymfeknude dissektion for avanceret gastrisk kræft i 1997, og givet gode resultater på kort sigt. Laparoskopisk gastrisk kirurgi gradvist udvidet indikationerne for surgeryfrom tidlig mavekræft til moderat fremskreden mavekræft. Derfor flere og flere bogstaver rapporterer om LADG med D2 lymfeknude dissektion i patienter med fremskreden lavere mavekræft. Men når de avancerede proksimale gastriske kræftpatienter gennemgår laparoskopisk D2 lymfeknudedissektion, No. 10 lymfeknude skal rengøres. I klinisk praksis laparoskopisk No. 10 lymfeknudedissektion er betydeligt vanskeligt og risikabelt. En kirurg skal dygtigt beherske en vanskelig kirurgisk teknik i laparoskopisk lymfeknudedissektion at fuldføre denne operation. Derfor blev kun få rapporter om LATG med D2 lymfeknude dissektion forbundet med fremskreden proksimale mavekræft
Klinisk fartøjer i milten hilum er indviklet og kompliceret,. De er i en snæver plads og denne placering er meget dyb. Både åben og laparoskopisk No. 10 lymfeknudedissektion, dissektion af disse regionale lymfeknuder, er ret vanskeligt. I åben kirurgi, skal milten og distale pancreas mobiliseres fra retroperitoneum og No. 10 lymfeknuder kan dissekeres grundigt. Men denne operation er traumatisk og tidskrævende. Der er risiko for milt gåtur eller omvendt efter operationen. Hvis milten og distale bugspytkirtlen er ikke fri, No. 10 lymfeknuder er vanskelige at rengøre på grund af utilstrækkelig eksponering. I laparoskopisk kirurgi, donot vi kirurgens intuitive touch og eksponering, og vi bruger kun laparoskopisk gribetænger for trækkraft og adskillelse i lokalområdet. Derfor kan vi ikke intuitivt bedømme skibenes form, og det er let at forårsage blødninger på grund af vaskulær skade. Hvis kirurger donot har dygtige laparoskopisk operation erfaring, ville der blive øget blødning og konvertering fra laparoskopi til laparotomi. Derfor No. 10 lymfeknudedissektion er en meget vigtig og vanskelig aspekt af behandlingen af ​​patienter med fremskreden proximal gastrisk cancer.
Hyông et al
. [16] først rapporteret anvendelsen af ​​laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknudedissektion til den radikale gastrektomi af proksimal gastrisk cancer. Resultaterne viste, at det gennemsnitlige antal hentede No. 10 lymfeknuder var 2,7 (1 til 5) i en gruppe af 15 tilfælde af øvre gastrisk cancer; satsen for postoperative komplikationer var 13,3%. Okabe et al
. [17] rapporterede også, at syv patienter med proksimal gastrisk cancer undergik laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion. Det gennemsnitlige antal hentede No. 10 lymfeknuder var 2,6 ± 2,8. De undergik No. 10 lymfeknudedissektion anvendelse af en medial tilgang. Kirurgen stod på patientens ret og punkterede en mere trokar under formet som et sværd. Nej 11 p blev 11d og 10 lymfeknuder dissekeret mod de distale milt skibe fra roden hjælp ultrasoniske saks. Denne procedure kræver, at hele mave først ekstraheres, for at give en bedre eksponering. Endnu indsættelse af trokarer til lymfeknudedissektion i milten hilum er nødvendig. Vi mener, at flydende af hele denne kirurgiske procedure er afbrudt og begrebet en-bloc resektion for lymfeknuderne med mavekræft prøver påvirkes. Derfor har vi udviklet en kirurgisk procedure under anvendelse af en anden metode, som kaldes laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknudedissektion for avanceret proximal gastrisk cancer under anvendelse af et venstre-sidet tilgang for at opnå effekten af ​​en-bloc resektion. Først, kirurgen opererer mellem patientens ben, et kamera operatør på patientens højre side lige ved siden af ​​venstre side af operatøren, og en assistent kirurg er på patientens højre side. Adskillelse af den større omentum fra den tværgående colon startes fra venstre og fortsætter mod højre til den hepatiske bøjning, og de større omentumis derefter placeret mellem leveren og maven. Den vigtigste teknik i vores procedurethat er forskellig fra andre trækker op maven ved assistent uden at skære den distale mave. Når maven trækkes op mod det øverste højre, vil den splenogastric ligament være under spænding, og den milt hilum og pancreas hale vil være synlige. I denne procedure, kan assistenten bruge en venstre gribetænger at blotlægge milten hilum i operationen felt. Vi bruger den frie mave at afværge organisation påvirke driften synsfelt og holde vævet i milt hilum i spænding, manuel eksponering er forskellig fra praksis med andre kirurger. Dette er et af de vigtigste aspekter af vores procedure. Det er også vigtigt at komme til det næste skridt i proceduren i No. 10 lymfeknude dissektion (Figure9). For det andet udsætter roden af ​​den venstre gastroepiploic fartøjer er nøglen til starten af ​​No. 10 lymfeknude dissektion. Kirurgen presser halen af ​​bugspytkirtlen, er bugspytkirtlen membran adskilt ved den øverste kant af halen af ​​bugspytkirtlen og roden af ​​den venstre gastroepiploic skibe er udsat for. På dette tidspunkt, den venstre gastroepiploic skibe er vaskulariseret, fastspændt med dens oprindelse snit. De milt Lobar fartøjer i ringere pol af milt hilum udsættes gradvist. For det tredje kirurgen dissekerer No. 10 lymfeknuder langs milt lobe fartøjer fra den nedre pol af milt hilum til den overlegne pol. I denne procedure, er de korte gastriske skibe befriet, fastspændt, og skæres i deres oprindelse (Figure10). Når assistent spændinger den splenogastric ligament, med milten lap skibe gradvist udsatte og de korte gastriske fartøjer skæres, er lymfeknuderne omkring milt lap skibe og distale milt fartøjer ryddet op. De milt lap fartøjer på milten hilum udsættes ligesom a'book 'fra nederste venstre side til den højre side, og vises foran os. De fedtvæv herunder No. 10 lymfeknuder er en-bloc fjernet fra milten hilum med mavekræft (Figure11). For det fjerde, kirurgen dissekerer de No. 11 lymfeknuder bruger en ultralyds skalpel, adskilt langs anatomiske plads fra roden af ​​de milt lap fartøjer til roden til milt fartøjer, som er fra venstre til højre side. Så de bageste gastriske skibe er skeletoned og skæres ved roden, der udsteder fra stammen af ​​milt skibe (Figure12). Dette er, hvad vi kalder det kirurgiske indgreb ved hjælp af en venstre-sidet tilgang. Det er vanskeligt at udføre denne procedure under anvendelse af en medial tilgang. I vores undersøgelse blev laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknudedissektion held udført for alle patienter uden åben konvertering. Gennemsnitsalderen for patienterne var 59,2 ± 12,5 år. Den gennemsnitlige driftstid var 206,4 ± 54,3 min, var den gennemsnitlige intraoperativ blodtab var 68,2 ± 34,1 ml, det gennemsnitlige antal No. 10 lymfeknuder dissekeret var 2,8 ± 2,1. Den gennemsnitlige postoperative indlæggelsestid var 11,3 ± 1,5 dage, tid til ambulation var 1,3 ± 0,6 dage, og først flatus var 3,8 ± 0,6 dage. Milt Lobar fartøjer alle patienter var anatomisk klassificeret og inddeles i tre typer. Figur 9 Maven trækkes op mod det øverste højre, vil den splenogastric ligament være under spænding, og den milt hilum og pancreas hale vil være synlige.
Figur 10 De korte gastrisk fartøjer er befriet, fastspændt, og skåret i deres oprindelse.
Figur 11 milt lap fartøjer på milten hilum udsættes ligesom a'book «.
Figur 12 dissekerer No.11 lymfeknuder bruger en ultralyds skalpel adskilt langs anatomiske plads fra roden af ​​de milt lap fartøjer til roden til de milt fartøjer.
Konklusion
Afslutningsvis mener vi laparoskopisk milt-bevarelse No. 10 lymfeknude dissektion for proksimal fremskreden mavekræft ved hjælp af en medial tilgang er teknisk muligt. Det forenkler det komplicerede kirurgiske procedure af No. 10 lymfeknude dissektion og fører til større popularisering og markedsføring.
Erklæringer
Taksigelser
Vi takker opfølgning Office oprettet af Institut for gastrisk kirurgi, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Fujian-provinsen, Kina.
forfattere 'originale filer indsendt til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12957_2012_1129_MOESM1_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12957_2012_1129_MOESM2_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12957_2012_1129_MOESM3_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12957_2012_1129_MOESM4_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 4 12957_2012_1129_MOESM5_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 5 12957_2012_1129_MOESM6_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 6 12957_2012_1129_MOESM7_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 7 12957_2012_1129_MOESM8_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 8 12957_2012_1129_MOESM9_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 9 12957_2012_1129_MOESM10_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 10 12957_2012_1129_MOESM11_ESM.tiff forfatternes oprindelige fil til figur 11 12957_2012_1129_MOESM12_ESM.tiff forfatternes oprindelige fil til figur 12 konkurrerende interesser
forfatterne erklærer de har ingen konkurrerende interesser.
Forfattere bidrag
WJB og HCM udtænkt af undersøgelsen , analyserede data og udarbejdede manuskriptet; ZCH hjalp revidere manuskriptet kritisk for vigtige intellektuelle indhold; LP, XJW og LJX hjalp indsamle data og designe undersøgelsen. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• En patient med spontan sprængning af spiserøret og samtidig mavekræft, hvis liv blev reddet: tilfælde af rapport og gennemgang af litteraturen i Japan
• Composite signet-ring celle /neuroendokrine karcinom i maven med en metastatisk neuroendokrine karcinom komponent: en bedre prognose entity