Laparoscopica spleen-preserving No. 10 dissezione linfonodale per carcinoma gastrico avanzato prossimale nell'approccio sinistra: una nuova procedura operativa

Laparoscopica spleen-preserving No. 10 dissezione linfonodale per carcinoma gastrico avanzato prossimale nell'approccio sinistra: una nuova procedura operativa
Abstract
sfondo
Per esplorare la fattibilità di laparoscopica milza-preservare No. 10 dissezione linfonodale in un approccio lato sinistro per il cancro gastrico avanzato prossimale.
Metodi
I dati clinici di 32 pazienti con carcinoma gastrico avanzato prossimale sottoposti a laparoscopica milza-preservare No. 10 dissezione linfonodale da giugno 2010 a dicembre 2011 sono stati analizzati.
Risultati
laparoscopica milza-preservare No. 10 dissezione linfonodale utilizzando un approccio lato sinistro è stato eseguito con successo per tutti i pazienti senza conversione aperta. Il tempo di funzionamento medio è stato di 206,4 ± 54,3 minuti, la perdita di sangue intraoperatorio media era di 68,2 ± 34,1 ml, numero medio di n ° 10 linfonodi sezionato era 2.8 ± 2.1, numero di positivi No. 10 linfonodi era 0.6 ± 1.2 significa, e lo incidenza di n ° 10 metastasi linfonodali è stata dell'11,6%. La degenza media post-operatoria era 11,3 ± 1,5 giorni. Il tasso di morbilità post-operatorio è stato del 9,4%, e non c'era la morte postoperatoria. vasi lobare splenici di tutti i 32 pazienti erano anatomicamente classificate e suddivise in tre tipologie:. 4 pazienti avevano una sola nave lobare, 22 aveva due vasi lobare e 6 avuto tre navi lobare
Conclusioni
laparoscopica milza-preservare No. 10 dissezione linfonodale per carcinoma gastrico avanzato prossimale utilizzando un approccio lato sinistro è tecnicamente fattibile. Si semplifica la complicata procedura chirurgica di n ° 10 dissezione linfonodale e porta alla divulgazione e la promozione di questa tecnica. Hanno riferito che splenica
Parole
neoplasie dello stomaco Milza-conservazione Laparoscopia dissezione linfonodale Sfondo
Molti studi linfonodi ilari (n ° 10 linfonodi) le metastasi nel carcinoma gastrico prossimale viene rilevata nel 9,8% al 20,9% dei casi [1, 2]. Quando un chirurgo si impegna gastrectomia totale con D2 dissezione linfonodale per carcinoma gastrico avanzato prossimale, egli deve sezionare No. 10 linfonodi [3]. Negli anni precedenti, il chirurgo deve impegnarsi gastrectomia totale con pancreaticosplenectomy al fine di analizzare i nodi No. 10 e No. 11 linfatici [4]. Tuttavia, a causa dell'alto tasso di morbilità e mortalità, questa procedura era stata usedfor cancro gastrico che ha invaso direttamente il corpo e la coda del pancreas o della milza. Allo stesso tempo, il pancreas-preservando splenectomyusing No. 10 dissezione linfonodale avuto lo stesso tasso di sopravvivenza post-operatoria e la ricorrenza come pancreatosplenectomy, e ha avuto un tasso più basso di morbilità e mortalità. Essa ha gradualmente sostituito pancreatosplenectomy a gastrectomia totale con D2 dissezione linfonodale [5-8]. Tuttavia, a causa dei progressi nei concetti chirurgici, improvementsin le tecniche anatomiche e il progresso della ritenzione d'organo, milza-preservando No. 10 dissezione linfonodale è stato più e più ampiamente supportato. Molti chirurghi hanno suggerito che è sicuro e fattibile e che ha anche lo stesso effetto radicale come splenectomia pancreas-preserving [9-11].
Con lo sviluppo della chirurgia laparoscopica, un certo numero di autori hanno presentato le loro esperienze con laparoscopica un intervento chirurgico per cancro gastrico, ma la maggior parte autori hanno riportato solo su gastrectomia distale laparoscopia assistita (LADG) con D2 dissezione linfonodale nel carcinoma gastrico distale [12-15]. No. 10 dissezione linfonodale è richiesto in gastrectomia totale laparoscopica assistita (LATG) con D2 dissezione linfonodale, le navi nel ilo della milza sono particolarmente intricato e complesso, rendendo la tecnica della dissezione linfonodale difficile. I chirurghi che si impegnano questa procedura devono essere dotati di squisita abilità chirurgiche. Ci sono solo un paio di rapporti circa l'applicazione di LATG con nodo D2 linfa dissezione. Alcuni autori hanno riportato laparoscopica No. 10 dissezione linfonodale utilizzando un approccio mediale [16, 17], ma questo richiede abilità chirurgiche più complesse e più inserimento dei trocars. Il procedimento non è stato ampiamente promosso.
In questo studio, descriviamo la nostra esperienza di laparoscopica milza-preservare No. 10 dissezione linfonodale per carcinoma gastrico avanzato prossimale e verificare se laparoscopica milza-preservare No. 10 dissezione linfonodale utilizzando un approccio lato sinistro è una procedura innovativa e realizzabile che può semplificare l'operazione complicata.
Metodi
pazienti
il gruppo di studio consisteva di 32 pazienti del Dipartimento di Chirurgia gastrica, Affiliato Unione Ospedale di Fujian Medical University da giugno 2010 al dicembre 2011. laparoscopica milza-preservare No. 10 dissezione linfonodale utilizzando un approccio lato sinistro è stato eseguito con successo per tutti i pazienti. In questo studio, il chirurgo (HuangChangming) aveva eseguito più di 500 casi di gastrectomia laparoscopia assistita (GAL) con D2 dissezione linfonodale nel carcinoma gastrico prima di iniziare a eseguire questa procedura.
Tutti i soggetti sono stati prima dell'intervento confermato di avere il cancro gastrico da analisi di campioni di biopsia endoscopica. studi di imaging preoperatorie sono state regolarmente eseguite previo esame endoscopico, la tomografia computerizzata (CT) scansione, ecografia (US) dell'addome ed endoscopica Stati Uniti. I pazienti che hanno il cancro gastrico T4 prima dell'intervento secondo la classificazione giapponese di carcinoma gastrico (JCGC) [4] sono stati esclusi da questo studio. I pazienti con l'allargamento e l'integrazione di n ° 10 linfonodi non sono stati considerati candidati per la chirurgia. laparoscopia diagnostica intraoperatoria, che comprendeva un esame completo della cavità peritoneale e del fegato, è stato effettuato anche in tutti i pazienti ,. Abbiamo spiegato la procedura chirurgica per i pazienti potenziali, compresi i suoi vantaggi e rischi, e ottenuto il consenso informato prima della procedura. consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto e le eventuali immagini allegate.
Tecnica chirurgica
Il paziente viene posto in posizione di Trendelenburg inverso con la testa elevata da 15 a 20 gradi, e inclinata lato sinistro fino a circa 20 a 30 gradi. Un primo trocar da 10 mm per un laparoscopio viene inserito al di sotto dell'ombelico. Un altro 12-mm trequarti viene introdotto nella linea di sinistra preaxillary 2 cm sotto il margine costale come un importante porto la mano. A trocar 5 mm viene quindi inserito nella linea medioclavicolare sinistra 2 cm sopra l'ombelico come porta accessoria, e un trocar 5 mm è collocato nel sito controlaterale. A trocar 5 mm è inserito nella linea di destra preaxillary 2 cm dal margine costale per l'esposizione (Figura 1). Il chirurgo si trova tra le gambe del paziente, l'assistente e l'operatore di ripresa sono entrambi sul lato destro del paziente. Dopo aver diviso i vasi gastroepiploiche sinistra, l'assistente tira su il corpo dello stomaco verso l'alto a destra e mette in tensione il legamento splenogastric, il chirurgo preme delicatamente la coda del pancreas verso il basso a sinistra, e il ilo della milza diventerà visibile. Il chirurgo apre la busta pancreas, separa la membrana del corpo e coda del pancreas da bisturi a ultrasuoni per raggiungere lo spazio posteriore pancreas al bordo superiore del pancreas e rivela la fine dei vasi splenici. L'assistente tira il tessuto adiposo linfatica sulla superficie dei vasi splenici lobo, poi il chirurgo apre legamenti splenocolic vicino alla fine della coda del pancreas, i vasi gastroepiploiche sinistra sono vascolarizzati e serrati con il suo taglio origine. La milza polo inferiore problema vasi dai rami terminali dei vasi splenici prima la radice dei vasi gastroepiploiche sinistra in alcuni pazienti. Il chirurgo deve tagliare l'arteria gastroepiploica sinistra sopra questi vasi per evitare ischemia del polo inferiore della milza (Figura 2). Figura 1 sito trequarti.
Figura 2 I vasi gastroepiploiche sinistra sono vascolarizzato alla sua origine.
No. 10 dissezione linfonodale: l'assistente allunga il fondo ed il corpo dello stomaco verso l'alto a destra e mantiene il tessuto del ilo della milza sotto tensione. I omentumis maggiori poi poste tra il fegato e lo stomaco. Il chirurgo preme il corpo e la coda del pancreas per esporre il ilo della milza. In questo momento, l'assistente tira delicatamente il tessuto adiposo linfatica sulla superficie dei rami di vasi splenici e la mantiene in tensione. faccia non funzionale del bisturi a ultrasuoni del chirurgo chiude la superficie dei rami terminali dei vasi splenici. A partire dalla radice dei vasi gastroepiploiche sinistra, il chirurgo analizza con attenzione il tessuto adiposo linfatico nel ilo della milza dal lato inferiore sinistro al lato superiore destro. Nel processo di dissezione, da quattro a sei rami dei vasi gastrici brevi che problema dai vasi lobare splenici sono skeletoned e divisi a loro radici. Taglio l'ultimo dei vasi gastrici brevi dovrebbe essere appropriatelyfar lontano dalla milza. Questo può evitare una emorragia o ischemia della milza causato dalla ferendo il polo superiore dei vasi splenici (Figures3,4). Dopo questa procedura, l'assistente pone la separazione dei legamenti gastrosplenico tra il fegato e lo stomaco e continuamente tira il fondo ed il corpo dello stomaco verso l'alto a destra. Il chirurgo preme il pancreas ed espone il tronco dei vasi splenici che si trovano nello spazio posteriori pancreas. L'assistente tira il tessuto adiposo linfatico che è separato dalla superficie dei vasi splenici. Il chirurgo analizza il tessuto adiposo linfatici intorno ai vasi splenici con un bisturi a ultrasuoni per separare lo spazio anatomica da sinistra a destra. Poi posteriori vasi gastrici sono skeletoned e tagliare alla radice, dove rilasciano dal tronco dei vasi splenici (Figure5). Figura 3 I tessuti grassi, tra cui n ° 10 linfonodi sono in blocco rimosso dalla ilo della milza (anteriore).
Figura 4 I tessuti grassi, tra cui n ° 10 linfonodi sono in blocco rimosso dalla ilo della milza (posteriore).
Figura 5 I tessuti grassi, tra cui n ° 11 linfonodi sono in blocco rimosso dai vasi splenici.
risultati risultato chirurgico e decorso postoperatorio
laparoscopica milza-preservare No. 10 dissezione linfonodale utilizzando un approccio lato sinistro è stato eseguito con successo per tutti i pazienti senza conversione aperta. Nessuno dei pazienti aveva bisogno di splenectomia a causa di lesioni vascolari o milza. Dei 32 pazienti, 26 erano uomini e 6 erano donne. L'età media dei pazienti era di 59,2 ± 12,5 anni. Il tempo di funzionamento medio è stato di 206,4 ± 54,3 min, significherebbe la perdita di sangue intraoperatorio è stato 68,2 ± 34,1 ml, il numero medio di nodi linfatici No. 10 sezionato era 2.8 ± 2.1, il numero medio di positivi No. 10 linfonodi era 0.6 ± 1.2, e l'incidenza di n ° 10 metastasi linfonodali è stata dell'11,6%. La degenza media post-operatoria era 11,3 ± 1,5 giorni, il tempo di deambulazione era di 1,3 ± 0,6 giorni, e il primo flatus era 3,8 ± 0,6 giorni. Non c'era postoperatoria deathbut il tasso di morbilità post-operatoria è stata del 9,4%. C'è stato un caso con l'infezione addominale e due casi con infezione polmonare (Tabella 1) .table 1 caratteristiche del paziente e risultati chirurgici
variabile
dati
Numero
32
Età , anni (media ± SD)
59,2 ± 12,5
sesso maschile

26
femminile
6
profondità dell'invasione
T2
12
T3
20
metastasi linfonodali
N0 10
N1 10
N2 4
N3
8
BMI, kg /m2 (media ± SD)
22,1 ± 3,5
tempo di funzionamento, minuti (media ± DS)
206,4 ± 54,3
perdita di sangue, ml (media ± DS)
68,2 ± 34,1
numero di linfonodi sezionati, il numero (media ± SD)
35,4 ± 9,7
numero di linfonodi positivi, il numero (media ± SD)
5.9 ± 8.3
numero di sezionati nodi linfatici della milza, numero (media ± SD)
2.8 ± 2.1
numero di nodi linfatici positivi splenici, il numero (media ± SD)
0.6 ± 1.2
degenza post-operatoria, giorni (media ± SD)
11.3 ± 1.5
Il tempo alla prima flatus, giorni (media ± DS)
3,8 ± 0,6
il momento di deambulazione, giorni (media ± SD)
1,3 ± 0,6
complicazioni postoperatorie, numero 3
infezione addominale, numero
1 infezioni polmonari, il numero 2
tasso di morbilità post-operatoria,%
9.4
BMI, indice di massa corporea; SD, deviazione standard.
Classificazione anatomica di lobare vasi della milza
vasi splenici dividere in ramo terminale dei vasi splenici (vasi lobare milza) nel ilo della milza. Abbiamo eseguito per via laparoscopica milza-preservare No. 10 dissezione linfonodale utilizzando un approccio lato sinistro per ogni paziente. vasi lobare splenici di tutti i pazienti sono stati classificati anatomicamente e diviso in tre tipi [18]. Allo stesso tempo, l'arteria lobare splenica è stato diviso in tre tipi: i vasi splenici nella ilo della milza che danno origine a solo un solo grande nave lobare superiore nella milza come un arco sono stati chiamati solo tipo ramo; i vasi splenici nella ilo della milza che danno origine a due navi lobare nella milza (una superiore ed una inferiore) sono stati calledthe tipo due rami; ei vasi splenici nella ilo della milza che danno origine a tre navi lobare nella milza sono stati chiamati il ​​tipo di tre rami (uno superiore, uno medio e uno inferiore). I vasi lobare splenici di tutti i pazienti sono stati classificati anatomicamente. Nel nostro studio, i vasi splenici lobare avevano una sola nave lobare in 4 casi (Figure6), due navi lobare in 22 casi (Figure7), e tre navi lobare in 6 casi (Figure8). Figura 6 Un solo lobo nave della milza.
Figura 7 Due lobi vasi splenici.
Figura 8 Tre lobi vasi splenici.
Discussione
Dal Kitano et al
. [19] in primo luogo effettuato LADG per cancro gastrico precoce nel 1994, molti studi hanno riportato i vantaggi della chirurgia gastrica laparoscopica. Sempre più pazienti che hanno il cancro gastrico ricevono la chirurgia laparoscopica. Gohet al
. [20] prima esecuzione LADG con D2 dissezione linfonodale per carcinoma gastrico avanzato nel 1997, e ha prodotto buoni risultati a breve termine. chirurgia gastrica laparoscopica gradualmente ampliato le indicazioni per surgeryfrom precoce del cancro gastrico per cancro gastrico moderatamente avanzato. Pertanto, sempre più lettere riportano circa LADG con D2 dissezione linfonodale in pazienti con cancro gastrico avanzato inferiore. Tuttavia, quando i avanzati pazienti affetti da cancro gastrico prossimale sottoposti a laparoscopica D2 dissezione linfonodale, il linfonodo n ° 10 deve essere pulito. Nella pratica clinica, laparoscopica No. 10 dissezione linfonodale è molto difficile e rischioso. Un chirurgo deve abilmente padroneggiare una difficile tecnica chirurgica laparoscopica nella dissezione dei linfonodi per completare l'operazione. Pertanto, solo poche segnalazioni di LATG con D2 dissezione dei linfonodi sono stati associati con il cancro gastrico avanzato prossimale
Clinicamente, navi in ​​ilo della milza sono intricato e complicato,. Che sono in uno spazio ristretto e questa posizione è molto profonda. Sia aperto e laparoscopica No. 10 dissezione linfonodale, la dissezione di questi linfonodi regionali, è abbastanza difficile. In chirurgia a cielo aperto, la milza e il pancreas distali devono essere mobilitate dal retroperitoneo e nodi linfatici No. 10 possono essere sezionato accuratamente. Tuttavia, questa operazione è traumatico e richiede tempo. Vi è il rischio di passeggiata milza o invertire dopo l'operazione. Se la milza e pancreas distale non sono liberi, nodi linfatici No. 10 sono difficili da pulire a causa dell'esposizione inadeguata. In chirurgia laparoscopica, abbiamo donot hanno tocco intuitivo del chirurgo e l'esposizione, e usiamo solo pinza da presa laparoscopica per la trazione e la separazione in ambito locale. Pertanto, non possiamo intuitivamente giudicare la forma dei vasi ', ed è facile da causare sanguinamento a causa di lesioni vascolari. Se i chirurghi donot hanno qualificato esperienza operazione laparoscopica, non ci sarebbe aumento del sanguinamento e la conversione da laparoscopia a laparotomia. Pertanto, No. 10 dissezione linfonodale è un aspetto molto importante e difficile del trattamento di pazienti con carcinoma gastrico avanzato prossimale.
Hyung et al
. [16] prima riferito l'applicazione di laparoscopica milza preservare No. 10 dissezione linfonodale alla gastrectomia radicale del cancro gastrico prossimale. I risultati hanno mostrato che il numero medio di recuperati No. 10 linfonodi era 2,7 (1 a 5) in un gruppo di 15 casi di cancro gastrico superiore; il tasso di complicanze postoperatorie è stata del 13,3%. Okabe et al
. [17] ha anche riferito che sette pazienti con cancro gastrico prossimale sono stati sottoposti a laparoscopica milza-preservare No. 10 dissezione linfonodale. Il numero medio di recuperati No. 10 linfonodi era 2.6 ± 2.8. Sono stati sottoposti a No. 10 dissezione linfonodale utilizzando un approccio mediale. Il chirurgo si trovava sul diritto del paziente e forato un altro trequarti sotto xifoide. No. 11p, 11d e 10 linfonodi stati sezionati verso i vasi splenici distali dalla radice utilizzando cesoie ultrasuoni. Questa procedura richiede che l'intero stomaco viene prima estratta, per dare una migliore esposizione. Un altro inserimento dei trequarti per la dissezione dei linfonodi nella ilo della milza è necessaria. Crediamo che la fluidità di tutta questa procedura chirurgica è interrotta e il concetto della resezione in blocco per i linfonodi con campioni di cancro gastrico è interessato. Pertanto, abbiamo sviluppato una procedura chirurgica utilizzando un approccio diverso, che si chiama laparoscopica milza preservare No. 10 dissezione linfonodale per carcinoma gastrico avanzato prossimale utilizzando un approccio lato sinistro, al fine di ottenere l'effetto di resezione in blocco. Innanzitutto, il chirurgo opera tra le gambe del paziente, un operatore alla macchina è sul lato destro del paziente proprio accanto al lato sinistro dell'operatore, e un assistente chirurgo è sul lato destro del paziente. La separazione del grande omento dal colon trasverso viene avviato da sinistra verso destra e continua alla flessura epatica, e le omentumis maggiori poi collocato tra il fegato e lo stomaco. La tecnica più importante nella nostra procedurethat è diverso dagli altri sta tirando lo stomaco dall'assistente senza tagliare lo stomaco distale. Quando lo stomaco è tirato verso il alto a destra, il legamento splenogastric sarà in tensione, e l'ilo della milza e la coda del pancreas sarà visibile. In questa procedura, l'assistente può utilizzare una mano sinistra afferrare pinze per esporre la ilo della milza nel campo operatorio. Usiamo stomaco libera per allontanare l'organizzazione influenzare il campo visivo funzionamento e mantenere il tessuto del ilo della milza in tensione, l'esposizione manuale dei quali è diversa dalla pratica di altri chirurghi. Questo è uno degli aspetti più importanti della nostra procedura. E 'anche importante per arrivare alla fase successiva del procedimento nel n ° 10 dissezione dei linfonodi (Figure9). In secondo luogo, esponendo la radice dei vasi gastroepiploiche sinistra è la chiave per l'inizio del n ° 10 dissezione linfonodale. Il chirurgo preme la coda del pancreas, pancreas membrana viene separato sul bordo superiore della coda del pancreas e la radice dei vasi gastroepiploiche sinistra è esposto. A questo punto, i vasi gastroepiploiche sinistra sono vascolarizzati, serrate con il suo taglio origine. I vasi lobare splenici nel polo inferiore della ilo della milza sono esposti a poco a poco. In terzo luogo, il chirurgo seziona il n ° 10 linfonodi lungo i vasi splenici lobo del polo inferiore della ilo della milza al polo superiore. In questa procedura, i vasi gastrici brevi vengono liberati, serrate, e tagliare a loro origine (Figura 10). Quando le tensioni assistente del legamento splenogastric, con i vasi splenici lobo gradualmente esposti ei vasi gastrici brevi tagliati, i linfonodi intorno ai vasi del lobo splenici e vasi splenici distali sono puliti. I vasi lobo splenici presso l'ilo della milza sono esposti come a'book 'dal lato inferiore sinistro al lato superiore destro e visualizzati di fronte a noi. I tessuti grassi, tra cui n ° 10 linfonodi sono in blocco rimosso dalla ilo della milza con cancro gastrico (Figure11). In quarto luogo, il chirurgo seziona linfonodi No. 11 utilizzando un bisturi a ultrasuoni, separate lungo lo spazio anatomica dalla radice dei vasi lobo splenici alla radice ai vasi splenici, che è da sinistra a destra. Poi i vasi gastrici posteriori sono skeletoned e tagliare alla radice che emette dal tronco dei vasi splenici (Figure12). Questo è ciò che noi chiamiamo la procedura chirurgica utilizzando un approccio lato sinistro. È difficile eseguire questa procedura utilizzando un approccio mediale. Nel nostro studio, laparoscopica milza-preservare No. 10 dissezione linfonodale è stata eseguita con successo in tutti i pazienti senza conversione aperta. L'età media dei pazienti era di 59,2 ± 12,5 anni. Il tempo di funzionamento medio è stato di 206,4 ± 54,3 minuti, la perdita di sangue intraoperatorio media era di 68,2 ± 34,1 ml, il numero medio di nodi linfatici No. 10 sezionato era 2.8 ± 2.1. La degenza media post-operatoria era 11,3 ± 1,5 giorni, il tempo di deambulazione era di 1,3 ± 0,6 giorni e la prima flatus era 3,8 ± 0,6 giorni. vasi lobare splenici di tutti i pazienti erano anatomicamente classificate e suddivise in tre tipologie. Figura 9 Lo stomaco è tirato verso il alto a destra, il legamento splenogastric sarà in tensione, e l'ilo della milza e la coda del pancreas sarà visibile.
Figura 10 I vasi gastrici brevi vengono liberati, serrate, e tagliare a loro origine.
Figura 11 I vasi lobo splenici presso l'ilo della milza sono esposti come a'book '.
Figura 12 Dissect linfonodi No.11 utilizzando un bisturi a ultrasuoni separati lungo lo spazio anatomica dalla radice dei vasi splenici lobo alla radice ai vasi splenici.
Conclusione
In conclusione, crediamo laparoscopica milza-preservare No. 10 dissezione linfonodale per carcinoma gastrico avanzato prossimale utilizzando un approccio mediale è tecnicamente fattibile. Si semplifica la complicata procedura chirurgica di n ° 10 dissezione linfonodale e porta ad una maggiore divulgazione e di promozione.
Dichiarazioni
Ringraziamenti
Ringraziamo l'Ufficio di follow-up istituita dal Dipartimento di Chirurgia gastrica, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, provincia del Fujian, Cina.
autori fascicoli presentati originali per
di seguito sono riportati i link ai degli autori fascicoli presentati originali per immagini. 'file originale per la figura 1 12957_2012_1129_MOESM2_ESM.tiff Autori 12957_2012_1129_MOESM1_ESM.tiff autori file originale di' file originale per la figura 3 12957_2012_1129_MOESM4_ESM.tiff Autori figura 2 12957_2012_1129_MOESM3_ESM.tiff Autori file originale per la figura 4 file originale 12957_2012_1129_MOESM5_ESM.tiff degli autori per la figura 5 'file originale per la figura 6 12957_2012_1129_MOESM7_ESM.tiff Autori 12957_2012_1129_MOESM6_ESM.tiff autori file originale di' file originale per la figura 8 12957_2012_1129_MOESM9_ESM.tiff Autori figura 7 12957_2012_1129_MOESM8_ESM.tiff Autori file originale per la figura 9 file originale 12957_2012_1129_MOESM10_ESM.tiff degli autori per la figura 10 'file originale per la figura 11 12957_2012_1129_MOESM12_ESM.tiff autori 12957_2012_1129_MOESM11_ESM.tiff autori file originale per la figura 12 Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in competizione.
contributi degli autori
WJB e HCM concepita dello studio , ha analizzato i dati, e redatto il manoscritto; ZCH aiutato rivedere il manoscritto critica per importante contenuto intellettuale; LP, XJW e LJX aiutato raccogliere i dati e di progettazione dello studio. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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