Ett fall av sen lymfkörtel metastas efter tre endoskopiska slemhinnor resektioner av intramucosal gastric cancer

Ett fall av sen lymfkörtel metastas efter tre endoskopiska mukosala resektioner av intramucosal gastric cancer Bild Sammanfattning
Vi beskriver en patient med solitära lymfnod (LN) metastas efter tre endoskopiska mukosala resektioner (EMRs), i vilken en gastrointestinal stromal tumör var svårt att skilja från karcinoida och lymfomtumörer. En 77-årig man genomgick tre EMRs vid 62, 72 och 75 år, och alla resektioner bestämdes att vara botande. Men 2 år efter den sista EMR, screening abdominal ultraljudsundersökning upptäckt en 20-mm ensam tumör på den mindre krökningen av den övre magen. Laparoskopisk tumörresektion bekräftade den patologiska diagnosen. Intraoperativ patologisk diagnos visade att adenokarcinom var förenligt med återfall av magcancer; alltså, var total gastrektomi med D1 lymfkörtlar utförs. Metastaser inte erkänts av patologisk undersökning men upptäcktes av preoperativa radiologiska undersökningar av LN. Vi rapporterar en sällsynt återfall fall efter flera EMRs av intramucosal gastric cancer.
Nyckelord
endoskopisk mukosaresektion (EMR) Intramucosal magcancer Lymfkörtel metastaser Piecemeal resektion Bakgrund
I Japan, Gastric Cancer riktlinjer (GCTGs) (ver. 3) definierar absoluta indikationer för endoskopisk resektion (ER), som omfattar ≤20 mm intramucosal differentierade cancer utan ett sår [1]. Botande resektion är begränsad till klump resektion i den senaste riktlinje [1]. Men innan GCTGs fastställdes var styckevis resektion anses vara botande när provet var helt rekonstruerade och visade negativa lymphovascular invasioner och horisontella /vertikala marginaler [2]. Vi upplevde en sällsynt sent återfall fallet med lymfkörtel (LN) metastas efter endoskopiska mukosala resektioner (EMRs) innefattande en bit för bit resektion som var kurativ på grundval av de GCTGs kriterier vid den tidpunkten [1-3]. Bild Case presentation
En 62-årig man har erkänt 1998 eftersom tidig magcancer (EGC) detekterades genom årlig rastrering endoskopi. Det fanns ingen specifik fynd i fysisk undersökning eller laboratoriedata. Han hade ingen sjukdomshistoria av maligna tumörer. Skadan var en 10-mm typ 0-lic måttligt differentierad adenokarcinom utan ett sår som ligger på mindre krökning av antrum (Figur 1a). Vi diagnosen att denna skada hade en obetydlig risk för LN metastaser, och ER angavs [4]. Vi förklarade för patienten att EMR var en investigational behandling på den tiden, och han valde att få EMR stället för kirurgi. EMR använder styckevis resektion utfördes som var läkande makroskopiskt. Proverna helt rekonstruerade, och patologisk undersökning bekräftade en typ 10-mm 0-lic måttligt differentierad adenokarcinom, utan ett sår (Figur 1b). Tumören var begränsad till slemhinnan med negativa lymphovascular invasioner och horisontella /vertikala marginaler, vilket indikerade att resektion var kurativ enligt den japanska 13: e upplagan av klassificering av magcancer [2]. Vi utförde endoskopi på 1, 3, och 6 månader efter EMR att kontrollera lokalt återfall, och varje biopsi av EMR ärr visade ingen malignitet. Därefter utförde vi uppföljande endoskopi och buken ultraljud (AUS) för att kontrollera lokoregional eller fjärrmetastaser varje år, och ingen upprepning upptäcktes. Efter 10 år, var en annan skada upptäcks av endoskopi 2008 när patienten var 72 år gammal. Skadan var en 12-mm typ 0-IIa måttligt differentierad adenokarcinom utan ett sår som ligger på den främre väggen nära pylorus (figur 1c). En bloc EMR utfördes; patologisk undersökning visade en 12-mm typ 0-IIa skada utan ett sår som var huvudsakligen en måttligt differentierad adenokarcinom med papillära adenokarcinom komponenter (Figur 1d). Tumören var begränsad till slemhinnan med negativa lymphovascular invasioner och horisontella /vertikala marginaler, vilket indikerade att resektion var kurativ enligt GCTG (ver. 2) [3]. Därefter utförde vi uppföljande endoskopi och AUS varje år; återfall observerades inte, men en nonrecurrent skada upptäcktes 2011 när patienten var 75 år gammal. Skadan var en 7-mm typ 0-IIa + IIc måttligt differentierad adenokarcinom utan ett sår, som ligger vid större krökning antrum (Figur 1e). En bloc EMR utfördes; patologisk undersökning visade en 1-mm måttligt differentierad adenokarcinom utan ett sår (figur 1F). Tumören var begränsad till slemhinnan med negativa lymphovascular invasioner och horisontella /vertikala marginaler. Dock verkade tumören att invadera i muscularis slemhinna, vilket indikerade att resektion var läkande (GCTGs, ver. 3) [1]. Även om efterföljande endoskopi inte detektera upprepning framställdes en 20-mm tumör detekteras längs den mindre krökningen av magen genom screening AUS i 2013 när patienten var 77 år gamla (figur 2a). Vi utförde datortomografi (CT) och positronemissionstomografi (PET) -CT. CT visade en 20-mm tumör längs den mindre krökningen av magen och ingen annan metastatisk lesion (figur 2b). PET-CT visade 18 F-fluordeoxyglukos varm upptag i samma skada (Figur 2c). Vi utförde endoskopi att söka efter nya skador eller lokalt återfall. Den endoskopi visade tre lesioner på EMR ärr och en förhöjd lesion förskjuten från utsidan på den mindre krökningen av den övre magen som inte hade upptäckts vid den sista endoskopi (figur 3a-d). Vi utförde biopsier varje EMR ärr och den förhöjda skada, men ingen malignitet identifierades. Gastrointestinal stromacellstumör (GIST), karcinoidtumör och lymfom ansågs i differentialdiagnos tillsammans med LN metastaser. Även endoskopisk ultraljud (EUS) -Guidad fin nål aspiration (FNA) ansågs bestämma en patologisk diagnos, var EUS-FNA inte utföras på grund av risken för spridning. Vi gjorde en laparoskopisk total excisionsbiopsi att resekera tumören, och intraoperativ frysta avsnitt anges LN metastas av adenocarcinom (Figur 4a). Eftersom denna LN erkändes soma;LN med magen invasion, var verksamheten omvandlas till en öppen standard total gastrektomi med D1 LN dissekering. Postoperativ patologisk undersökning visade att den opererande LN var en metastas av måttligt differentierad adenokarcinom med magsäcksväggen invasion (Figur 4b-d). Dessutom, ingen rest eller återkommande malignitet upptäcks vid någon magen EMR plats, och ingen annan metastaser påträffades bland de 52 andra LNS hämtas. Figur 1 Endoskopisk och patologiska fynd av tre endoskopiska slemhinnor resektioner (EMRs). (A, b) Endoskopi visade en typ 0-lic lesion 10 mm i storlek utan ett sår på mindre krökning av antrum 1998 (a). Patologisk undersökning avslöjade måttligt differentierad adenokarcinom i intramucosal proximala delen av skadan (b). (C, d) Endoskopi visade en typ 0-IIa lesion 12 mm i storlek utan ett sår på den främre väggen nära pylorus 2008 (c). Patologisk undersökning avslöjade övervägande måttligt differentierad adenokarcinom med papillär adenocarcinom komponent i intramucosal proximala delen av lesionen (d). (E, f) Endoskopi visade en typ 0-IIa + IIc lesion 7 mm i storlek utan ett sår på större krökning av antrum 2011 (e). Patologisk undersökning avslöjade måttligt differentierad adenokarcinom kvar i muscularis mucosa (f).
Figur 2 Abdominal ultraljud (AUS), datortomografi (CT) och positronemissionstomografi-datortomografi (PET-CT) resultaten av tumören. (A) Abdominal ultraljud visade tumören 20 mm i storlek längs den mindre krökningen av magen. (B) datortomografi visade tumören 20 mm i storlek på samma skada. (C) PET-CT visade en FDG hot upptagning på samma skada.
Figur 3 Endoskopiska resultaten av tre endoskopiska mukosaresektion (EMR) ärr och en förhöjd skada. Endoskopi visade den första EMR ärr på den mindre krökningen av antrum (a), den andra EMR ärr på den främre väggen i närheten av pylorus (b), sista EMR ärr på större krökning av antrum (c), och en förhöjd lesion förskjutas från utsidan till det lägre krökningen av den övre magen (d).
Figur 4 Intraoperativ laparoskopisk och postoperativa patologiska fynd. (A) Laparoskopiska resultaten av en förstorad lymfkörtel (LN) ligger längs den mindre krökningen av den övre magen. (B) opererande tumör med LN metastaser invaderar magväggen. (C, d) Postoperativ patologisk undersökning visade att opererande LN var förenlig med metastaser av måttligt differentierad adenokarcinom (c) och hade invaderat magväggen (d).
Diskussionen Review närvarande indikationer för endoskopisk behandling av magcancer är baserade på retrospektiv analys av förekomsten av lymfkörteln metastaser [5]. De GCTGs (ver. 3) definierar absoluta indikationer för ER, som omfattar ≤20 mm intramucosal differentierade cancer utan ett sår [1]. När den första EMR genomfördes fanns det inga riktlinjer för magcancer behandling, och definitiva indikationer för endoskopisk behandling hade inte fastställts. Emellertid, i vårt fall, visade en retrospektiv analys att det fanns en obetydlig risk för LN metastas, och lesionen ansågs vara lämpliga för endoskopisk behandling [4]. Den första EMR innebär styckevis resektion ursprungligen anses vara botande senare anses ha varit en ofullständig resektion [1, 2]. Men bara ofullständig resektion på grund av bit för bit resektion behöver inte alltid kräva ytterligare kirurgi [1]. Horiki et al
. rapporterade att bit för bit EMR förhöjda risken för lokalt återfall men inte av LN metastas [6]. Eftersom utvärderingen av horisontella marginaler är oerhört viktigt i EMR, klump resektion är nödvändigt, och endoskopisk submukosala dissektion (ESD) skulle vara bättre för utvärdering av övergripande marginaler. Även ESD har i stor utsträckning utförts har endast ett fåtal fall av metastas rapporterats efter endoskopisk kurativ resektion av egcs som uppfyllde indikationskriterierna [7-9]. Eftersom fall av LN metastaser efter botande ERs och ensam LN metastaser är sällsynta, ansåg vi GIST, karcinoidtumör och lymfom i differentialdiagnos tillsammans med LN metastaser. Även om det kan vara möjligt att bekräfta den patologiska diagnosen av EUS-FNA, dess känslighet och specificitet hos patienter med lymfadenopati misstänks återkommande malignitet är låg och har en risk för spridning när det gäller yttre tumörer. Hence, utförde vi laparoskopisk kirurgi för att resekera tumören som en total excisionsbiopsi [10]. I det aktuella fallet, genomförde vi tre EMRs, och varje patologisk undersökning visade måttligt differentierad adenokarcinom, vilket tyder på att det är svårt att patologiskt förutsäga den primära tumören av metastaserad LN. Det var möjligt att LN metastaser steg från den senaste EMR skada eftersom tumören verkade att invadera i muscularis slemhinna. Men i gastric cancer, är risken för LN metastaser från muscularis mucosa lägre än för esofagus cancer [1, 11, 12]. Med tanke på att den första EMR var en bit för bit resektion, var detta skada tros vara den ursprungliga. Om detta skada orsakade LN metastaser, är det här fallet särskilt unik eftersom metastasen upptäcktes 15 år efter EMR. Även om styckevis resektion ansågs ha förhöjda risken för lokalt återfall men inte av LN metastaser, ansågs ha bidragit till den mycket långsamma LN metastaser [6]. Vårt fall kan utgöra en begränsning av ER i utvärderingen av LN status. Denna synpunkt är i linje med en nyligen riktlinje där bit för bit resektion anses vara ofullständig [1].
Slutsatser
Detta fall presenterar ett sällsynt fall av sen LN metastaser efter EMR baserat på indikationer för endoskopisk behandling av magcancer . Detta fall kan utgöra en begränsning av ER i utvärderingen av LN status. Eftersom styckevis resektion har en risk att inte bara lokalt återfall men också av LN metastaser, en blocket resektion krävs, och noggrann uppföljning är obligatoriskt samtycke.
Skriftligt informerat samtycke till offentliggörandet av denna fallbeskrivning och medföljande bilder erhölls från patienten. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift
Förkortningar
AUS.
Buken ultraljud
CT:
datortomografi
EGC:
magcancer tidig
EMR:
endoskopisk mukosaresektion

ER:
endoskopisk resektion
ESD:
endoskopisk submukosala dissektion
EUS:
endoskopisk ultraljud
FNA
fin nål aspiration
GCTGs
Gastric Cancer riktlinjer

GIST:
gastrointestinal stromal tumör
LN:
lymfkörtel
PET:
positronemissionstomografi.
förklaringar
författar~~POS=TRUNC original lämnat filer för Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12957_2014_1801_MOESM1_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 1 12957_2014_1801_MOESM2_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 2 12957_2014_1801_MOESM3_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 3 12957_2014_1801_MOESM4_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 4 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen.
författarnas bidrag

• NO-inducerad motilitet effekter i gastric fundus och pylorus av sGCβ1his105phe muterade möss
• Adenocarcinom i urinblåsan divertikel är metastaserande från gastric cancer