Een geval van late lymfekliermetastasen na drie endoscopische mucosale resectie van het darmslijmvlies maag cancers

Een geval van late lymfekliermetastasen na drie endoscopische mucosale resectie van het darmslijmvlies maagkanker
De abstracte We beschrijven een patiënt met solitaire lymfeklier (LN) metastase na drie endoscopische mucosale resectie (EMR) waarin een gastro-intestinale stromale tumor moeilijk te onderscheiden van de carcinoïde tumoren en lymfoom. Een 77-jarige man onderging drie EMRs op 62, 72 en 75 jaar, en al resections werden bepaald curatief te zijn. Echter, 2 jaar na de laatste EMR, het screenen van abdominale echografie ontdekte een 20-mm solitaire tumor aan de mindere kromming van de bovenste maag. Laparoscopische resectie bevestigde de pathologische diagnose. Intraoperative pathologische diagnose is gebleken dat het adenocarcinoom compatibel is met herhaling van maagkanker was; dus een totale gastrectomie met D1 lymfadenectomie werd uitgevoerd. Metastase werd niet herkend door pathologisch onderzoek, maar werd gedetecteerd door preoperatieve radiologische onderzoeken van de LN. Wij rapporteren een zeldzaam geval herhaling na een aantal exclusieve marketingrechten van het darmslijmvlies maagkanker.
Sleutelwoorden
Endoscopische mucosale resectie (EMR) darmslijmvlies maagkanker lymfekliermetastasen Piecemeal resectie Achtergrond
In Japan, de behandelingsrichtlijnen maagkanker (GCTGs) (ver. 3) definiëren absolute indicaties voor endoscopische resectie (ER), die ≤20 mm darmslijmvlies gesplitste kanker omvatten zonder maagzweer [1]. Curatieve resectie is beperkt tot en bloc resectie in de nieuwste richtlijn [1]. Echter, voordat de GCTGs werden opgericht, stukje bij beetje resectie werd beschouwd als curatief te zijn wanneer het monster werd volledig gereconstrueerd en toonde negatieve lymfovasculaire invasies en horizontale /verticale marges [2]. We beleefden een zeldzaam late herhaling geval van lymfeklieren (LN) metastase na endoscopische mucosale resectie (EMR), met inbegrip van een fragmentarisch resectie die op dat moment [1-3] curatieve op basis van de GCTGs criteria waren.
Case presentatie
Een 62-jarige man werd opgenomen in 1998, omdat de vroege maagkanker (EGC) werd ontdekt door de jaarlijkse screening endoscopie. Er was geen specifieke bevindingen in het lichamelijk onderzoek of laboratoriumgegevens. Hij had geen medische geschiedenis van kwaadaardige tumoren. De laesie was een 10-mm Type 0-IIc matig gedifferentieerd adenocarcinoom zonder ulcus gevestigd in mindere kromming van het antrum (figuur 1a). We gediagnosticeerd dat dit letsel had een verwaarloosbaar risico van LN metastase, en ER werd aangegeven [4]. Wij hebben uitgelegd aan de patiënt dat EMR was een onderzoek behandeling op dat moment, en hij koos ervoor om EMR plaats daarvan te ontvangen van de operatie. EMR met behulp van stukjes en beetjes resectie werd uitgevoerd, die curatieve macroscopisch was. De monsters werden volledig gereconstrueerd, en pathologisch onderzoek bevestigde een 10-mm het type 0-IIc matig gedifferentieerd adenocarcinoom, zonder een maagzweer (figuur 1b). De tumor werd beperkt tot het slijmvlies met negatieve lymfovasculaire invasies en horizontale /verticale marges, waaruit bleek dat de resectie was curatief volgens de Japanse 13e editie van de Classificatie van maagcarcinoom [2]. We voerden endoscopie bij 1, 3 en 6 maanden na EMR te controleren op lokaal recidief en elke biopsie van de EMR littekens toonde geen maligniteit. Daarna voerden we de follow-up endoscopie en abdominale echografie (AUS) locoregionale of verre metastase te controleren elk jaar, en geen recidief werd ontdekt. Na 10 jaar werd nog een laesie gedetecteerd door endoscopie in 2008 toen de patiënt 72 jaar oud was. Het letsel was een 12-mm Type 0-IIa matig gedifferentieerd adenocarcinoom zonder een maagzweer zich op de voorste muur bij de pylorus (figuur 1c). En bloc EMR werd uitgevoerd; pathologisch onderzoek bleek een type 12-mm 0-IIa laesie zonder een zweer die voornamelijk was een matig gedifferentieerd adenocarcinoom met papillair adenocarcinoom componenten (figuur 1d). De tumor werd beperkt tot de mucosa met negatieve lymfovasculaire invasies en horizontale /verticale marges, waaruit bleek dat de curatieve resectie volgens de GCTG (ver. 2) [3]. Daarna voerden we de follow-up endoscopie en AUS per jaar; recidief werd niet waargenomen, maar een nonrecurrent laesie werd ontdekt in 2011 toen de patiënt 75 jaar oud was. De laesie was een type 7 mm 0 IIa-IIc + matig gedifferentieerd adenocarcinoom zonder maagzweer, gelegen aan de grotere kromming van het antrum (figuur 1e). En bloc EMR werd uitgevoerd; pathologisch onderzoek bleek een 1-mm matig gedifferentieerd adenocarcinoom zonder een maagzweer (figuur 1f). De tumor werd beperkt tot het slijmvlies met negatieve lymfovasculaire invasies en horizontale /verticale marges. De tumor bleek te vallen in de muscularis mucosa, waaruit bleek dat de curatieve resectie (GCTGs, ver. 3) [1]. Hoewel latere endoscopie geen herhaling heeft detecteren, werd een 20-mm tumor ontdekt langs de mindere kromming van de maag door screening AUS in 2013 wanneer de patiënt 77 jaar oud was (Figuur 2a). We voerden computertomografie (CT) en positron emissie tomografie (PET) -CT. CT toonde een 20-mm tumor langs de mindere kromming van de maag en geen andere metastatische lesie (figuur 2b). PET-CT toonde 18 F-fluordeoxyglucose hot opname in hetzelfde letsel (Figuur 2c). We voerden endoscopie te controleren op nieuwe laesies of lokaal recidief. De endoscopie liet drie laesies op EMR littekens en verhoogde laesie verplaatst ten opzichte van de buitenkant van de kleinere kromming van het bovenste maag die niet in de laatste endoscopie (figuur 3a-d) hebben geconstateerd. We voerden biopten van elke EMR litteken en de verhoogde laesie, maar geen maligniteit werd geïdentificeerd. Gastro-intestinale stromale tumor (GIST), carcinoïde tumoren, en lymfoom werden beschouwd in de differentiële diagnose, samen met LN metastase. Hoewel endoscopische echografie (EUS) -guided fijne naald aspiratie (FNA) werd beschouwd als een pathologische diagnose vast te stellen, werd EUS-FNA niet uitgevoerd omdat het risico van verspreiding. We voerden een laparoscopische totale excisiebiopt om de tumor resectie, en de intra-operatieve vriescoupe aangegeven LN metastase van het adenocarcinoom (figuur 4a). Omdat deze LN alsa;LN met maag invasie werd erkend, werd de operatie geconverteerd naar een open standaard totale gastrectomie met D1 LN dissectie. Postoperatieve pathologisch onderzoek bleek dat de weggesneden LN een metastase van matig gedifferentieerd adenocarcinoom met maagwand invasie (figuur 4b-d). Bovendien werd geen overblijfsel of terugkerende kwaadaardige gedetecteerd op een maag EMR plaats, en geen andere metastasen gevonden werd in de 52 andere LNS opgehaald. Figuur 1 Endoscopische en pathologische bevindingen van de drie endoscopische mucosale resectie (EMR). (A, b) Endoscopie vertoonden een type 0-IIc laesie 10 mm in grootte zonder een zweer aan de mindere kromming van het antrum in 1998 (a). Pathologisch onderzoek toonde matig gedifferentieerd adenocarcinoom in het darmslijmvlies proximale gedeelte van de laesie (b). (C, d) Endoscopie vertoonden een type 0-IIa laesie 12 mm in grootte zonder een zweer aan de voorwand bij de pylorus in 2008 (c). Pathologisch onderzoek werden overwegend matig gedifferentieerd adenocarcinoom met papillair adenocarcinoom component in het darmslijmvlies proximale gedeelte van de laesie (d). (E, f) Endoscopie vertoonden een type IIa + 0-IIc laesie 7 mm in grootte zonder een zweer op de grotere kromming van het antrum in 2011 (e). Pathologisch onderzoek toonde matig gedifferentieerd nog in de muscularis mucosa (f). Adenocarcinoom
figuur 2 Abdominale echografie (AUS), computertomografie (CT) en positron emissie tomografie computed tomography (PET-CT) bevindingen van de tumor. (A) Abdominale echografie toonde de tumor 20 mm in afmeting langs de mindere kromming van de maag. (B) CT-scan toonde de tumor 20 mm groot tegelijk laesie. (C) PET-CT toonde een FDG hot opname op hetzelfde letsel.
Figuur 3 endoscopische bevindingen van de drie endoscopische mucosale resectie (EMR), littekens en een verhoogde laesie. Endoscopie toonde de eerste EMR litteken op de mindere kromming van het antrum (a), de tweede EMR litteken op de voorste wand nabij de pylorus (b), laatste EMR litteken op de grotere kromming van het antrum (c), en verhoogde laesie verplaatst vanaf de buitenkant van de kleinere kromming van het bovenste maag (d).
figuur 4 Intra laparoscopische en postoperatieve pathologische bevindingen. (A) laparoscopische bevindingen van een vergrote lymfeklieren (LN), gelegen langs de mindere kromming van de bovenste maag. (B) weggesneden tumor met LN metastase invasie van de maagwand. (C, d) Postoperatieve pathologisch onderzoek bleek dat de weggesneden LN geschikt metastase matig gedifferentieerd adenocarcinoom (c) en dat het de maagwand (d) binnengedrongen.
Discussie
Momenteel indicaties voor endoscopische behandeling van maagkanker op basis van retrospectieve analyse van de incidentie van lymfekliermetastase [5]. De GCTGs (ver. 3) definiëren absolute indicaties voor ER, ≤20 mm darmslijmvlies gesplitste kanker omvatten zonder maagzweer [1]. Toen de eerste EMR werd uitgevoerd, waren er geen richtlijnen voor maag kankerbehandeling en definitieve indicaties voor endoscopische behandeling was vastgesteld. In ons geval, een retrospectieve analyse toonde aan dat er een verwaarloosbaar risico van LN metastase, en de laesie werd geschikt geacht voor endoscopische [4] zijn. De eerste EMR met mondjesmaat resectie aanvankelijk beschouwd als curatief te zijn werd later beschouwd als een onvolledige resectie te zijn geweest [1, 2]. Echter, incomplete resectie alleen veroorzaakt door fragmentarisch resectie hoeft niet altijd extra operatie nodig [1]. Horiki et al
. gemeld dat stukje bij beetje EMR verhoogde de kans op een lokaal recidief, maar niet die van LN metastase [6]. Omdat de evaluatie van horizontale marges is uiterst belangrijk in de EMR, en bloc resectie noodzakelijk is, en endoscopische submucosale dissectie (ESD) zou beter zijn voor de beoordeling van horizontale marges. Hoewel ESD is op grote schaal uitgevoerd, hebben slechts een paar gevallen van metastase gemeld na endoscopische curatieve resectie van egcs dat de indicatie criteria [7-9] ontmoet. Vanwege gevallen van LN metastase na curatieve ERS en eenzame LN metastase zijn zeldzaam, beschouwd als we GIST, carcinoïde tumoren, en lymfoom in de differentiële diagnose, samen met LN metastase. Hoewel het mogelijk is om de pathologische diagnose door EUS-FNA, de gevoeligheid en specificiteit bij patiënten met lymfadenopathie vermoed terugkerende maligniteit bevestigen laag is en een risico van verspreiding bij extrinsieke tumoren. Daarom voerden we laparoscopische operatie om de tumor resectie als totaal excisiebiopt [10]. In dit geval voerden we drie EMRs en elke pathologisch onderzoek bleek matig gedifferentieerd adenocarcinoom, wat aangeeft dat het moeilijk is om de primaire tumor gemetastaseerd LN pathologisch voorspellen. Het was mogelijk dat LN metastase steeg van de laatste EMR laesie omdat de tumor leek binnen te vallen in de muscularis slijmvlies. In maagkanker, het risico LN metastase van de muscularis mucosa is lager dan die van oesofageale kanker [1, 11, 12]. Aangezien de eerste EMR was gefragmenteerd resectie, was dit laesie gedacht dat het origineel zijn. Echter, indien de laesie LN metastase veroorzaakt dit geval vooral uniek omdat de metastase 15 jaar na de EMR gedetecteerd. Hoewel de stukjes en beetjes resectie werd beschouwd als de kans op een lokaal recidief te hebben verheven, maar niet die van LN metastase, werd het beschouwd als te hebben bijgedragen aan de zeer trage LN metastase [6]. Ons geval zou een beperking van de ER te vertegenwoordigen bij de evaluatie van LN-status. Dit standpunt is in overeenstemming met een recente richtlijn waarin stukje bij beetje resectie wordt beschouwd als onvolledig [1].
Conclusies worden Inloggen Deze case presenteert een zeldzaam geval van late LN metastase na EMR op basis van de indicaties voor endoscopische behandeling van maagkanker . Dit geval zou een beperking van de ER te vertegenwoordigen bij de evaluatie van LN-status. Omdat fragmentarisch resectie heeft een risico van het niet alleen lokaal recidief, maar ook van LN metastase, en blok resectie nodig, en zorgvuldige follow-up is verplicht.
Toestemming
schriftelijk toestemming voor publicatie van deze zaak verslag en eventuele begeleidende beelden verkregen uit de patiënt. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de Editor-in-Chief van dit tijdschrift
Afkortingen
AUS:.
Abdominale echografie
CT:
computertomografie
EGC:
vroege maagkanker
EMR:
endoscopische mucosale resectie

ER:
endoscopische resectie
ESD:
endoscopische submucosale dissectie
EUS:
endoscopische echografie
FNA:
fijne naald aspiratie
GCTGs:
maag Kanker Richtlijnen

GIST:
gastro-intestinale stromale tumor
LN:
lymfeklier
PET:
positron emissie tomografie.
verklaringen
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12957_2014_1801_MOESM2_ESM.pdf Authors' 12957_2014_1801_MOESM1_ESM.pdf Auteurs originele bestand voor figuur 2 12957_2014_1801_MOESM3_ESM.pdf Authors 'originele bestand voor figuur 3 12957_2014_1801_MOESM4_ESM.pdf Authors' originele bestand voor figuur 4 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat zij hebben geen concurrerende belangen. bijdragen
Authors '
Alle auteurs behalve voor AS, SM, en KK waren betrokken bij de zorg voor de patiënt. AS, SM, en KK voerde de pathologische studies en op voorwaarde dat de histologische cijfers. Alle auteurs hebben gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• NO-geïnduceerde beweeglijkheid effecten maagfundus en pylorus van sGCβ1his105phe mutante muizen
• Adenocarcinoom in blaas divertikel, uitgezaaide van maagkanker