Un caso de retraso en metástasis de ganglios linfáticos después de tres resecciones endoscópicas de la mucosa de los cánceres gástricos intramucosos

Un caso de retraso en metástasis de ganglios linfáticos después de tres resecciones endoscópicas de la mucosa de los cánceres gástricos intramucosos
Resumen
Se describe un paciente con metástasis de los ganglios linfáticos solitarios (LN) después de tres resecciones endoscópicas (REM mucosas) en el que un tumor del estroma gastrointestinal fue difíciles de diferenciar de los tumores carcinoides y linfoma. Un hombre de 77 años de edad fue sometida a tres REM a los 62, 72 y 75 años de edad, y todas las resecciones estaba determinado a ser curativa. Sin embargo, 2 años después de la última EMR, ecografía abdominal cribado detecta un tumor solitario de 20 mm en la curvatura menor del estómago superior. la resección del tumor laparoscópica confirmó el diagnóstico patológico. diagnóstico patológico intraoperatorio mostró que el adenocarcinoma era compatible con la recurrencia del cáncer gástrico; por lo tanto, se realizó una gastrectomía total con linfadenectomía D1. La metástasis no fue reconocido por el examen patológico, pero fue detectado por exámenes radiológicos preoperatorios de la LN. Presentamos un caso poco frecuente recurrencia después de varios cánceres gástricos de los REM intramucosos.
Palabras clave
endoscópica de la mucosa de la resección (EMR) intramucoso gástrico cáncer de nódulos linfáticos metástasis por etapas de la resección del fondo
En Japón, el cáncer gástrico Guías de tratamiento (GCTGs) (ver. 3) definir las indicaciones absolutas para la resección endoscópica (ER), que incluyen ≤20 mm intramucosos diferenciado cánceres sin una úlcera [1]. resección curativa se limita a la resección en bloque en la última directriz [1]. Sin embargo, antes del establecimiento de los GCTGs, la resección fragmentaria fue considerada como curativa cuando la muestra fue reconstruido y se mostró invasiones linfovascular negativos y márgenes horizontales /verticales [2]. Hemos observado un caso poco frecuente de recurrencia tardía de los ganglios linfáticos (LN) metástasis después de una resección endoscópica de la mucosa (REM) que incluye una resección curativa fragmentaria que estaban sobre la base de los criterios GCTGs en ese momento [1-3].
Presentación de caso
Un hombre de 62 años de edad fue admitido en 1998 debido a cáncer gástrico temprano (CGT) se detectó por endoscopia de cribado anual. No se constató específico en los datos de la exploración física o de laboratorio. No tenía ningún historial médico de los tumores malignos. La lesión era un 10-mm tipo 0-IIc adenocarcinoma moderadamente diferenciado sin una úlcera situado en la curvatura menor del antro (Figura 1a). Hemos diagnosticado que esta lesión tenía un riesgo insignificante de LN metástasis, y ER se indicó [4]. Nos explicó que el paciente que EMR era un tratamiento en investigación en ese momento, y que optó por EMR lugar de la cirugía. EMR utilizando la resección se realizó por partes, que era macroscópicamente curativa. Los especímenes fueron completamente reconstruidos, y el examen anatomopatológico confirmó un tipo de 10 mm 0-IIc adenocarcinoma moderadamente diferenciado, sin una úlcera (Figura 1b). El tumor estaba confinado a la mucosa con invasiones linfovascular negativos y márgenes horizontal /vertical, lo que indica que la resección fue curativa según la 13ª edición japonesa de la Clasificación de carcinoma gástrico [2]. Se realizó endoscopia a 1, 3 y 6 meses después de EMR para comprobar si hay recurrencia local, y cada una biopsia de las cicatrices de EMR no revelaron malignidad. A partir de entonces, se realizó la endoscopia de seguimiento y la ecografía abdominal (AUS) para comprobar locorregional o metástasis a distancia todos los años, y no se detectó recurrencia. Después de 10 años, otra lesión fue detectada por endoscopia en 2008, cuando el paciente tenía 72 años. La lesión era un tipo de 12 mm 0-IIa adenocarcinoma moderadamente diferenciado sin úlcera situada en la pared anterior cerca del píloro (Figura 1c). En bloque EMR se llevó a cabo; examen patológico reveló un tipo de 12 mm lesión 0-IIa y sin una úlcera que era predominantemente un adenocarcinoma moderadamente diferenciado con componentes de adenocarcinoma papilar (Figura 1d). El tumor se limita a la mucosa con invasiones linfovascular negativos y los márgenes de horizontal /vertical, lo que indica que la resección fue curativa de acuerdo con la GCTG (ver. 2) [3]. A partir de entonces, se realizó la endoscopia de seguimiento y AUS todos los años; recurrencia no fue observada, pero no se detectó una lesión no recurrente en 2011 cuando el paciente tenía 75 años. La lesión era un tipo 7-mm 0-IIa + IIc adenocarcinoma moderadamente diferenciado sin una úlcera, situado en la curvatura mayor del antro (Figura 1e). En bloque EMR se llevó a cabo; examen patológico reveló a 1 mm adenocarcinoma moderadamente diferenciado sin úlcera (Figura 1F). El tumor estaba confinado a la mucosa con invasiones linfovascular negativos y márgenes horizontales /verticales. Sin embargo, el tumor parecía invadir la mucosa muscular, lo que indica que la resección fue curativa (GCTGs, ver. 3) [1]. Aunque la endoscopia posterior no detectó recurrencia, se detectó un tumor de 20 mm a lo largo de la curvatura menor del estómago mediante el cribado de AUS en 2013 cuando el paciente tenía 77 años de edad (Figura 2a). Se realizó una tomografía computarizada (TC) y tomografía por emisión de positrones (PET) -CT. CT mostró un tumor 20 mm a lo largo de la curvatura menor del estómago y no hay otra lesión metastásica (Figura 2b). PET-TAC mostró captación caliente 18 F-FDG en la misma lesión (Figura 2c). Se realizó una endoscopia para comprobar si hay nuevas lesiones o la recidiva local. La endoscopia mostró tres lesiones en las cicatrices de EMR y una lesión elevada desplazada desde el exterior en la curvatura menor del estómago superior que no se habían detectado en el último endoscopia (Figura 3a-d). Se realizó biopsias de cada cicatriz EMR y la lesión elevada, pero no se identificaron malignidad. tumores del estroma gastrointestinal (GIST), tumor carcinoide, linfoma y fueron considerados en el diagnóstico diferencial, junto con LN metástasis. Aunque la ecografía endoscópica (EUS) guiada por aspiración con aguja fina (FNA) fue examinado para determinar un diagnóstico patológico, la EUS-FNA no se realizó debido al riesgo de difusión. Se realizó una biopsia por escisión total del laparoscópica para extirpar el tumor, y la sección de congelados intraoperatoria indicamos LN metástasis del adenocarcinoma (Figura 4a). Debido a que este LN fue reconocido como LNa;con la invasión de estómago, la operación se convierte en una gastrectomía total con el estándar abierto D1 LN disección. examen patológico postoperatorio indicó que el LN resecado era una metástasis del adenocarcinoma moderadamente diferenciado con invasión de la pared del estómago (Figura 4b-d). Además, no se detectó ninguna malignidad remanente o recurrente en cualquier sitio EMR estómago, y ningún otro metástasis se encontró entre los otros 52 LN recuperados. Figura 1 endoscópica y los hallazgos patológicos de tres resecciones endoscópicas (REM mucosas). (A, b) Endoscopia mostraron un tipo de lesión 0-IIc de 10 mm de tamaño sin una úlcera en la curvatura menor del antro en 1998 (a). El examen patológico reveló adenocarcinoma moderadamente diferenciado en la porción proximal intramucoso de la lesión (b). (C, d) La endoscopia mostró una lesión de tipo 0-IIa 12 mm de tamaño sin una úlcera en la pared anterior cerca del píloro en 2008 (c). El examen patológico reveló predominantemente adenocarcinoma moderadamente diferenciado con el componente adenocarcinoma papilar en la porción proximal intramucoso de la lesión (d). (E, f) La endoscopia mostró un tipo 0-IIa + IIc lesión de 7 mm de tamaño sin una úlcera en la curvatura mayor del antro en 2011 (e). El examen anatomopatológico reveló adenocarcinoma moderadamente diferenciado que queda en la mucosa muscular (f).
Figura 2 La ecografía abdominal (AUS), tomografía computarizada (TC) y los hallazgos del tumor tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC). (A) La ecografía abdominal mostró que el tumor de 20 mm de tamaño a lo largo de la curvatura menor del estómago. (B) TAC mostró que el tumor de 20 mm de tamaño en la misma lesión. (C) PET-TAC mostró una captación de FDG en caliente en la misma lesión.
Figura 3 Los hallazgos endoscópicos de tres cicatrices resección endoscópica de la mucosa (REM) y una lesión elevada. La endoscopia mostró la primera cicatriz EMR en la curvatura menor del antro (a), la segunda cicatriz EMR en la pared anterior cerca del píloro (b), última cicatriz EMR en la curvatura mayor del antro (c), y una lesión elevada desplazada desde el exterior en la curvatura menor del estómago superior (d).
Figura 4 laparoscópico intraoperatorio y postoperatorio hallazgos patológicos. (A) Los hallazgos quirúrgicos más de un ganglio linfático agrandado (LN) situado a lo largo de la curvatura menor del estómago superior. (B) tumor resecado con metástasis LN invadir la pared del estómago. (C, d) el examen patológico postoperatorio reveló que la LN resecado fue compatible con metástasis de adenocarcinoma moderadamente diferenciado (c) y había invadido la pared del estómago (d).
Discusión de
Actualmente, las indicaciones para el tratamiento endoscópico del cáncer gástrico se basan en el análisis retrospectivo de la incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos [5]. Los GCTGs (ver. 3) definen indicaciones absolutas de ER, que incluyen ≤20 mm intramucosos diferenciado cánceres sin una úlcera [1]. Cuando se realizó el primer EMR, no había directrices para el tratamiento del cáncer gástrico, y no se habían establecido las indicaciones definitivas para el tratamiento endoscópico. Sin embargo, en nuestro caso, un análisis retrospectivo mostró que había un riesgo insignificante de LN metástasis, y la lesión se considera que es adecuado para el tratamiento endoscópico [4]. El primer EMR que implica la resección fragmentaria considerado inicialmente curativa se consideró más tarde haber sido una resección incompleta [1, 2]. Sin embargo, la resección incompleta sólo es causada por la resección fragmentaria no siempre es necesario requerir cirugía adicional [1]. Horiki et al
. informó de que poco a poco EMR eleva el riesgo de recidiva local, pero no de metástasis LN [6]. Puesto que la evaluación de los márgenes horizontales es extremadamente importante en EMR, la resección en bloque es necesario, y la disección endoscópica de la submucosa (ESD) sería superior para la evaluación de los márgenes horizontales. A pesar de que la EDS se ha realizado ampliamente, se han reportado unos pocos casos de metástasis después de la resección curativa endoscópico de la CGT que cumplieron con los criterios de indicación [7-9]. Debido a que los casos de metástasis LN después de las exigencias ambientales curativos y la metástasis solitaria LN son raros, se consideró que los GIST, tumor carcinoide, linfoma y en el diagnóstico diferencial, junto con LN metástasis. Aunque podría ser posible confirmar el diagnóstico patológico por EUS-FNA, su sensibilidad y especificidad en pacientes con linfadenopatía sospecha de malignidad recurrente es bajo y tiene un riesgo de diseminación en el caso de los tumores extrínsecos. Por lo tanto, se realizó la cirugía laparoscópica para extirpar el tumor como una biopsia por escisión total de [10]. En el presente caso, hemos realizado tres REM, y cada examen patológico reveló adenocarcinoma moderadamente diferenciado, lo que indica que es difícil predecir patológicamente el tumor primario de LN metastásico. Era posible que LN metástasis se levantó de la última lesión EMR porque el tumor parecía invadir la mucosa muscular. Sin embargo, en el cáncer gástrico, el riesgo de metástasis LN de la mucosa muscular es menor que la de los cánceres de esófago [1, 11, 12]. Teniendo en cuenta que el primer EMR fue una resección poco a poco, se pensaba que esta lesión a ser la original. Sin embargo, si esta lesión causó la metástasis LN, este caso es especialmente único porque se ha detectado la metástasis 15 años después de la EMR. Aunque se consideró la resección fragmentaria haber elevado el riesgo de recidiva local, pero no de metástasis LN, se considera que ha contribuido a la metástasis LN muy lento [6]. Nuestro caso podría representar una limitación de ER en la evaluación del estado LN. Este punto de vista es consistente con una directriz reciente en el que se considera la resección fragmentaria que está incompleta [1].
Conclusiones
Este caso presenta un caso raro en los últimos tiempos la metástasis LN después de EMR basado en las indicaciones del tratamiento endoscópico del cáncer gástrico . Este caso podría representar una limitación de ER en la evaluación del estado LN. Debido a que la resección fragmentaria tiene un riesgo de recurrencia no sólo local, sino también de LN metástasis, es se requiere resección en bloque, y un cuidadoso seguimiento es obligatorio.
Consentimiento
consentimiento informado por escrito para la publicación de este caso y cualquier adjunto imágenes se obtuvo de la paciente. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el Editor en Jefe de la revista
abreviaciones
AUS:. Ecografía abdominal
TC: tomografía computarizada

EGC:
cáncer gástrico precoz
EMR:
resección endoscópica de la mucosa

ER:
resección endoscópica
EDS:
endoscópica disección submucosa
USE:
ultrasonido endoscópico
FNA:
aspiración con aguja fina
GCTGs:
Tratamiento del cáncer gástrico Directrices

GIST:
tumor del estroma gastrointestinal
LN:
ganglio linfático
PET:
la tomografía por emisión de positrones.
Declaraciones
los autores originales presentados archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los archivos de los autores presentados original para imágenes. 'archivo original para la figura 1 12957_2014_1801_MOESM2_ESM.pdf autores 12957_2014_1801_MOESM1_ESM.pdf Autores archivo original de la figura 2 12957_2014_1801_MOESM3_ESM.pdf autores archivo original de la figura 3 12957_2014_1801_MOESM4_ESM.pdf autores archivo original de la figura 4 Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
autores MyBestPlay Todos los autores excepto para AS, SM, y KK estaban involucrados en el cuidado del paciente. AS, SM, y KK lleva a cabo los estudios patológicos y proporcionó las cifras histológicos. Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final.

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