Et tilfælde af sen lymfeknude metastaser efter tre endoskopiske slimhinde resektioner af intramucosal gastrisk cancers

Et tilfælde af sen lymfeknude metastaser efter tre endoskopiske slimhinde resektioner af intramucosal gastrisk kræft
Abstrakt
Vi beskriver en patient med ensom lymfeknude (LN) metastase efter tre endoskopiske mucosale resektioner (EMRs), hvori en gastrointestinal stromal tumor var vanskeligt at skelne fra carcinoide og lymfomtumorer. En 77-årig mand gennemgik tre EMRs på 62, 72 og 75 år, og alle resektioner blev bestemt til at være helbredende. Men 2 år efter den sidste EMR, screening abdominal ultralyd detekteret en 20-mm ensomme tumor på mindre krumning af den øvre mave. Laparoskopisk tumorresektion bekræftede patologisk diagnose. Intraoperativ patologisk diagnose viste, at adenocarcinom var forenelig med gentagelse af mavekræft; derfor blev total gastrektomi med D1 lymphadenectomy udført. Metastase blev ikke genkendt af patologisk undersøgelse, men blev opdaget af præoperativ radiologiske undersøgelser af LN. Vi rapporterer en sjælden gentagelse tilfælde efter flere EMRs af intramucosal gastrisk kræft.
Nøgleord
Endoskopisk slimhinde resektion (EMR) intramucosal mavekræft lymfeknudemetastase Styk-resektion Baggrund Salg In Japan, Gastric Cancer Treatment retningslinjerne (GCTGs) (ver. 3) definerer absolutte indikationer for endoskopisk resektion (ER), der omfatter ≤20 mm intramucosal differentierede kræftformer uden et sår [1]. Helbredende resektion er begrænset til en bloc resektion i den seneste retningslinje [1]. Men før GCTGs blev etableret, var fragmentariske resektion anset for at være helbredende, da prøven var helt rekonstrueret og viste negative lymphovascular invasioner og vandrette /lodrette marginer [2]. Vi oplevede en sjælden sen gentagelse tilfælde af lymfeknude (LN) metastase efter endoskopiske mucosale resektioner (EMRs) indbefatter en stykkevis resektion der var helbredende på grundlag af de GCTGs kriterier dengang [1-3].
Case præsentation
En 62-årig mand blev indlagt i 1998, fordi tidlig mavekræft (EGC) blev opdaget af årlig screening endoskopi. Der var ingen specifik konstatering i den fysiske undersøgelse eller laboratoriedata. Han havde ingen sygehistorie af maligne tumorer. Læsionen var en 10-mm Type 0-IIc moderat differentieret adenocarcinom uden et sår placeret ved mindre krumning af antrum (figur 1a). Vi diagnosticeret, at denne læsion havde en ubetydelig risiko for LN metastase, og ER blev angivet [4]. Vi forklarede patienten, at EMR var i klinisk dengang, og han valgte at modtage EMR i stedet for kirurgi. EMR hjælp sammenstykket resektion blev udført, hvilket var helbredende makroskopisk. Prøverne blev fuldstændig rekonstrueret, og patologisk undersøgelse bekræftede 10 mm typen 0-IIc moderat differentieret adenocarcinom, uden et sår (figur 1b). Tumoren var begrænset til slimhinden med negative lymphovascular invasioner og vandrette /lodrette marginer, hvilket indikerede, at resektion var helbredende ifølge den japanske 13. udgave af klassificering af gastrisk karcinom [2]. Vi udførte endoskopi ved 1, 3 og 6 måneder efter EMR at tjekke for lokalt recidiv, og hver biopsi af EMR ar viste ingen malignitet. Derefter udførte vi opfølgende endoskopi og abdominal ultrasonografi (AUS) til at kontrollere locoregional eller fjernmetastaser hvert år, og ingen gentagelse blev påvist. Efter 10 år blev en anden læsion påvist ved endoskopi i 2008, hvor patienten var 72 år. Læsionen var en 12-mm Type 0-IIa moderat differentieret adenocarcinom uden et sår placeret ved den forreste væg nær pylorus (figur 1c). En bloc EMR blev udført; patologisk undersøgelse afslørede en 12-mm typen 0-IIa læsion uden et sår, der var overvejende en moderat differentieret adenocarcinom med papillære adenocarcinom komponenter (figur 1d). Tumoren var begrænset til slimhinden med negative lymphovascular invasioner og vandrette /lodrette marginer, hvilket indikerede, at resektion var helbredende henhold til GCTG (ver. 2) [3]. Derefter vi udførte opfølgende endoskopi og AUS hvert år; gentagelse blev ikke observeret, men en nonrecurrent læsion blev påvist i 2011, når patienten var 75 år gammel. Læsionen var en 7-mm Type 0-IIa + IIc moderat differentieret adenocarcinom uden et sår, som ligger ved større krumning af antrum (figur 1e). En bloc EMR blev udført; patologisk undersøgelse afslørede en 1-mm moderat differentieret adenocarcinom uden et sår (figur 1f). Tumoren var begrænset til slimhinden med negative lymphovascular invasioner og vandrette /lodrette marginer. Men svulsten syntes, at invadere ind i muscularis mucosa, hvilket indikerede, at resektion var helbredende (GCTGs, ver. 3) [1]. Selvom efterfølgende endoskopi ikke registrerede gentagelse, blev en 20-mm tumor detekteret langs mindre krumning af maven ved screening AUS i 2013, hvor patienten var 77 år (figur 2a). Vi udførte computertomografi (CT) og positronemissionstomografi (PET) -CT. CT viste en 20-mm tumor langs mindre krumning i maven og ingen andre metastatisk læsion (figur 2b). PET-CT viste 18F-fluordeoxyglucose hot optagelse i den samme læsion (figur 2C). Vi udførte endoskopi for at tjekke for nye læsioner eller lokalt recidiv. Den endoskopi viste tre læsioner på EMR ar og en forhøjet læsion forskudt fra ydersiden på mindre krumning af den øvre mave, der ikke var blevet opdaget ved den sidste endoskopi (Figur 3a-d). Vi udførte biopsier af hver EMR ar og den forhøjede læsion, men ingen malignitet blev identificeret. Gastrointestinal stromal tumor (GIST), carcinoid tumor, og lymfom blev anset som differentialdiagnose sammen med LN metastaser. Selvom endoskopisk ultralyd (EUS) -Guidede fin-nål aspiration (FNA) blev anset for at bestemme en patologisk diagnose, blev EUS-FNA ikke foretaget på grund af risikoen for spredning. Vi udførte en laparoskopisk total excisional biopsi til resecere tumoren, og intraoperativ frosne sektion angivet LN metastase af adenocarcinom (figur 4a). Fordi denne LN blev anerkendt soma;LN med mave invasion, blev operationen omdannet til en åben standard total gastrektomi med D1 LN dissektion. Postoperativ patologisk undersøgelse viste, at den resekterede LN var en metastase af moderat differentieret adenocarcinom med mavevæggen invasion (figur 4b-d). Derudover blev ingen rest eller tilbagevendende malignitet detekteres på ethvert maven EMR websted, og ingen andre metastase blev fundet blandt de 52 andre LN hentet. Figur 1 Endoskopisk og patologiske fund af tre endoskopiske slimhinde resektioner (EMRs). (A, b) Endoskopi viste en type 0-IIc læsion 10 mm i størrelse uden et sår på mindre krumning af antrum i 1998 (a). Patologisk undersøgelse afslørede moderat differentieret adenocarcinom i intramucosal proximale del af læsionen (b). (C, d) viste Endoskopi en type 0-IIa læsion 12 mm i størrelse uden et sår på den forreste væg nær pylorus i 2008 (c). Patologisk undersøgelse afslørede overvejende moderat differentieret adenocarcinom med papillær adenocarcinom komponent i intramucosal proximale del af læsionen (d). (E, f) Endoskopi viste en type 0-IIa + IIc læsion 7 mm i størrelse uden et sår på det større krumning af antrum i 2011 (e). Patologisk undersøgelse afslørede moderat differentieret adenocarcinom tilbage i muscularis mucosa (f).
Figur 2 Abdominal ultralydsscanning (AUS), computertomografi (CT) og positronemissionstomografi-computertomografi (PET-CT) resultaterne af tumoren. (A) Abdominal ultrasonografi viste tumoren 20 mm i størrelse langs mindre krumning i maven. (B) CT-skanning viste tumoren 20 mm i størrelse på samme læsion. (C) PET-CT viste en FDG hot optagelse på samme læsion.
Figur 3 Endoskopiske fund af tre endoskopiske slimhinde resektion (EMR) ar og en forhøjet læsion. Endoskopi viste den første EMR ar på mindre krumning af antrum (a), den anden EMR ar på den forreste væg nær pylorus (b), sidste EMR ar på større krumning af antrum (c), og en forhøjet læsion forskudt fra ydersiden på mindre krumning af den øvre mave (d).
Figur 4 Intraoperative laparoskopisk og postoperative patologiske fund. (A) Laparoskopiske resultaterne af en forstørret lymfeknude (LN) placeret langs mindre krumning af den øvre mave. (B) resektion tumor med LN metastase invaderende mavevæggen. (C, d) Postoperativ patologisk undersøgelse viste, at resekterede LN var forenelig med metastase af moderat differentieret adenocarcinom (c), og havde invaderet maven væg (d).
Diskussion
øjeblikket indikationer for endoskopisk behandling af mavekræft er baseret på retrospektiv analyse af forekomsten af ​​lymfeknudemetastase [5]. De GCTGs (ver. 3) definerer absolutte indikationer for ER, som omfatter ≤20 mm intramucosal differentierede kræftformer uden et sår [1]. Da den første EMR blev udført, var der ingen retningslinier for mavekræft behandling, og endelige indikationer for endoskopisk behandling ikke var blevet etableret. i vores tilfælde, viste imidlertid en retrospektiv analyse, at der var en ubetydelig risiko for LN metastase, og læsionen blev anset for at være egnet til endoskopisk behandling [4]. Den første EMR involverer sammenstykket resektion oprindeligt blev betragtet som helbredende blev senere anset for at have været en ufuldstændig resektion [1, 2]. Men ufuldstændig resektion kun forårsaget af stykkevis resektion behøver ikke altid kræve yderligere kirurgi [1]. Horiki et al
. rapporterede, at stykkevis EMR forhøjet risiko for lokalt recidiv men ikke af LN metastase [6]. Fordi evaluering af horisontale marginer er ekstremt vigtigt i EMR, en bloc resektion er nødvendig, og endoskopisk submucosa dissektion (ESD) ville være bedre for vurderingen af ​​horisontale marginer. Selv ESD er blevet bredt udført, har kun få tilfælde af metastaser er rapporteret efter endoskopisk kurativ resektion af egcs der opfyldte indikation kriterier [7-9]. Fordi tilfælde af LN metastaser efter helbredende væsentlige krav og ensomt LN metastaser er sjældne, betragtes vi GIST, carcinoid tumor, og lymfom i differentialdiagnosen sammen med LN metastaser. Selv om det kunne være muligt at bekræfte den patologiske diagnose af EUS-FNA, dens følsomhed og specificitet hos patienter med lymfadenopati mistænkes for tilbagevendende malignitet er lav og har en risiko for spredning i tilfælde af ydre tumorer. Derfor udførte vi laparoskopisk kirurgi at resecere tumoren som en total excisional biopsi [10]. I det foreliggende tilfælde, udførte vi tre EMRs, og hver patologisk undersøgelse afslørede moderat differentieret adenocarcinom, hvilket indikerer, at det er vanskeligt at forudsige patologisk den primære tumor af metastatisk LN. Det var muligt, at LN metastaser steg fra sidste EMR læsion fordi tumoren syntes at invadere ind i muscularis mucosa. Men i gastriske cancere, er risikoen for LN metastase fra muscularis slimhinden er lavere end den for esophageal cancere [1, 11, 12]. Da den første EMR var en stykkevis resektion, var dette læsion menes at være den oprindelige. Men hvis denne læsion forårsaget LN metastase, dette tilfælde er særlig unik, fordi metastaser blev opdaget 15 år efter EMR. Selvom den stykkevis resektion blev anset for at have forhøjet risiko for lokalt recidiv, men ikke af LN metastase, blev det anset for at have bidraget til den meget langsomme LN metastaser [6]. Vores tilfælde kan udgøre en begrænsning af ER i evalueringen LN status. Dette synspunkt er i overensstemmelse med en nylig retningslinje, hvor stykkevis resektion anses for at være ufuldstændig [1].
Konklusioner
Denne sag giver et sjældent tilfælde af for sen LN metastaser efter EMR baseret på indikationerne for endoskopisk behandling af mavekræft . Denne sag kan udgøre en begrænsning af ER i evalueringen LN status. Fordi stykkevis resektion har en risiko for ikke kun lokalt recidiv, men også for LN metastase, da blok resektion er påkrævet, og omhyggelig opfølgning er obligatorisk.
Samtykke
skriftligt informeret samtykke til offentliggørelse af denne sag rapport og eventuel medfølgende billeder blev opnået fra patienten. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift
Forkortelser
AUS:.
Abdominal ultralyd
CT:
computertomografi
EGC:
tidlig mavekræft
EMR:
endoskopisk slimhinde resektion

ER:
endoskopisk resektion
ESD:
endoskopisk submucosa dissektion
EUS:
endoskopisk ultralyd
FNA:
fin-nål aspiration
GCTGs:
gastrisk Kræftbehandling retningslinjer

GIST:
gastrointestinal stromal tumor
LN:
lymfeknude
PET:
positronemissionstomografi.
erklæringer
forfatternes oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12957_2014_1801_MOESM1_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12957_2014_1801_MOESM2_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12957_2014_1801_MOESM3_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 3 12957_2014_1801_MOESM4_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 4 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de har ingen konkurrerende interesser.
forfattere bidrag
Alle forfattere bortset AS, SM, og KK var involveret i plejen af ​​patienten. AS, SM, og KK gennemført de patologiske undersøgelser og forudsat de histologiske tal. Alle forfattere har læst og godkendt den endelige manuskript.

• NO-induceret motilitet virkninger i gastrisk fundus og pylorus af sGCβ1his105phe mutante mus
• Adenocarcinom i blære divertikel, metastatisk fra mavekræft