Um caso de atraso de metástase linfonodal após três ressecções mucosas endoscópicas de cânceres gástricos intramucoso

Um caso de atraso de metástase linfonodal após três ressecções mucosas endoscópicas de cânceres gástricos intramucoso arte abstracta
Nós descrevemos um paciente com nódulo linfático solitário (LN) metástase após três endoscópicos ressecções mucosas (EMRs), em que um tumor estromal gastrointestinal foi difícil diferenciar dos tumores carcinóides e linfoma. Um homem de 77 anos de idade foram submetidos a três EMRs em 62, 72 e 75 anos de idade, e todas as ressecções foram determinados para ser curativa. No entanto, 2 anos após a última EMR, o rastreio ultra-sonografia abdominal detectou um tumor solitário de 20 mm na curvatura menor do estômago superior. ressecção do tumor laparoscópica confirmou o diagnóstico patológico. diagnóstico patológico intra-operatória mostrou que o adenocarcinoma era compatível com a recorrência do câncer gástrico; Assim, foi realizada gastrectomia total com linfadenectomia D1. Metástase não foi reconhecido pelo exame patológico, mas foi detectada por exames radiológicos pré-operatórios do LN. Relatamos um caso de recorrência rara após vários EMRs de cânceres gástricos intramucoso.
Palavras-chave
ressecção endoscópica da mucosa (EMR) intramucoso gástrico linfa câncer metástase Piecemeal ressecção fundo
No Japão, o Diretrizes de Tratamento do Câncer Gástrico (GCTGs) (ver. 3) definir indicações absolutas para ressecção endoscópica (ER), que incluem ≤20 mm intramucoso diferenciado cancros sem uma úlcera [1]. ressecção curativa é restrito a ressecção em bloco na última diretriz [1]. No entanto, antes de os GCTGs foram estabelecidos, ressecção fragmentada foi considerado para ser curativa quando a amostra foi completamente reconstruído e mostrou invasões linfovascular negativos e margens horizontais /verticais [2]. Nós experimentamos um caso de recorrência tarde rara de linfonodo (LN) metástase após endoscópicos ressecções mucosas (EMRs), incluindo uma ressecção fragmentada que foram curativo sobre a base dos critérios GCTGs naquele tempo [1-3].
Apresentação do caso
Um homem de 62 anos foi admitido em 1998 por causa do câncer gástrico precoce (EGC) foi detectada por endoscopia seleção anual. Não havia achado específico no exame ou de laboratório dados físicos. Ele não tinha nenhum histórico médico de tumores malignos. A lesão foi um tipo 0-IIc-10 adenocarcinoma moderadamente diferenciado mm sem uma úlcera localizado na curvatura menor do antro (Figura 1a). Nós diagnosticado que esta lesão tiveram um risco insignificante de LN metástase, e ER foi indicada [4]. Nós explicamos ao paciente que EMR foi um tratamento experimental na época, e ele escolheu para receber EMR em vez da cirurgia. EMR usando ressecção fragmentada foi realizada, que foi macroscopicamente curativa. Os espécimes foram completamente reconstruída, e exame anatomopatológico confirmou um tipo de 10 mm 0-IIc adenocarcinoma moderadamente diferenciado, sem uma úlcera (Figura 1b). O tumor estava confinado à mucosa com invasões linfovascular negativos e margens horizontal /vertical, que indicou que a ressecção curativa foi de acordo com a 13ª edição japonesa da classificação de carcinoma gástrico [2]. Foi realizada endoscopia em 1, 3 e 6 meses após EMR para verificar se há recorrência local, e cada biópsia das cicatrizes de EMR não revelou malignidade. Posteriormente, foi realizada a endoscopia de acompanhamento e ultra-sonografia abdominal (AUS) para verificar loco-regional ou metástase distante a cada ano, e não houve recorrência foi detectado. Depois de 10 anos, outra lesão foi detectada por endoscopia, em 2008, quando o paciente tinha 72 anos. A lesão era um tipo de 12 mm 0-IIa adenocarcinoma moderadamente diferenciado sem uma úlcera localizado na parede anterior perto do piloro (Figura 1C). En bloc EMR foi realizada; exame patológico revelou um tipo de 12 mm lesão 0-IIa sem uma úlcera que era predominantemente um adenocarcinoma moderadamente diferenciado com componentes de adenocarcinoma papilar (Figura 1D). O tumor estava confinado à mucosa com invasões linfovascular negativos e margens horizontal /vertical, que indicou que a ressecção curativa foi de acordo com o GCTG (ver. 2) [3]. Posteriormente, foi realizada a endoscopia de acompanhamento e AUS todos os anos; Não foi observada recorrência, mas uma lesão não-recorrente foi detectada em 2011, quando o paciente tinha 75 anos. A lesão foi um adenocarcinoma moderadamente diferenciado tipo 7 mm 0-IIa + IIc sem uma úlcera, localizado na curvatura maior do antro (Figura 1E). En bloc EMR foi realizada; exame patológico revelou a 1 mm adenocarcinoma moderadamente diferenciado, sem uma úlcera (Figura 1F). O tumor estava confinado à mucosa com invasões linfovascular negativos e margens horizontal /vertical. No entanto, o tumor pareceu invadir a mucosa muscular, o que indicou que a ressecção foi curativa (GCTGs, ver. 3) [1]. Apesar de a endoscopia subsequente não detectou recorrência, um tumor de 20 mm foi detectada ao longo da curvatura menor do estômago por rastreio AUS em 2013 quando o paciente tinha 77 anos de idade (Figura 2a). Foi realizada tomografia computadorizada (TC) e -CT tomografia por emissão de positrões (PET). CT mostrou um tumor de 20 mm ao longo da curvatura menor do estômago e qualquer outra lesão metastática (Figura 2b). PET-CT mostrou captação quente 18 F-fluorodeoxyglucose na mesma lesão (Figura 2c). Foi realizada endoscopia para verificar se há novas lesões ou recorrência local. A endoscopia mostrou três lesões no EMR cicatrizes e uma lesão elevada deslocado a partir do exterior na curvatura menor do estômago superior que não tinha sido detectada no último endoscopia (Figura 3a-d). Nós realizadas biópsias de cada cicatriz EMR ea lesão elevada, mas nenhuma malignidade foi identificado. tumor estromal gastrintestinal (GIST), tumor carcinóide, e linfoma foram consideradas no diagnóstico diferencial, juntamente com LN metástase. Apesar de ultra-som endoscópico (EUS) guiada por aspiração com agulha fina (PAAF) foi considerado para determinar um diagnóstico patológico, EUS-FNA não foi realizada devido ao risco de disseminação. Foi realizada uma biópsia excisional total de laparoscópica para a ressecção do tumor, ea congelação intra-operatória indicado LN metástase do adenocarcinoma (Figura 4a). Porque este LN foi reconhecido como LNa;com invasão de estômago, a operação foi convertida para uma gastrectomia total padrão aberto com D1 LN dissecção. exame patológico pós-operatório indicou que o LN foi ressecado uma metástase do adenocarcinoma moderadamente diferenciado com invasão da parede do estômago (Figura 4b-d). Além disso, nenhuma malignidade remanescente ou recorrente foi detectado em qualquer local EMR estômago, e nenhuma outra metástase foi encontrada entre os outros 52 linfonodos recuperados. Figura 1 endoscópica e achados patológicos de três ressecções mucosas endoscópicas (EMRs). (A, b) A endoscopia mostrou um tipo de lesão-0 IIc 10 mm de tamanho, sem uma úlcera na curvatura menor do antro, em 1998 (a). O exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado na porção proximal da lesão intramucosa (b). (C, d) A endoscopia mostrou uma lesão tipo 0-IIa 12 mm de tamanho sem uma úlcera na parede anterior perto do piloro em 2008 (c). O exame anatomopatológico revelou predominantemente moderadamente diferenciado adenocarcinoma com componente de adenocarcinoma papilar na porção proximal intramucoso da lesão (d). (E, f) A endoscopia mostrou um tipo 0-IIa + IIc lesão 7 mm de tamanho sem uma úlcera na curvatura maior do antro em 2011 (e). O exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado remanescente na mucosa muscular (f).
Figura 2 ultra-sonografia abdominal (AUS), tomografia computadorizada (TC) e de emissão de positrões tomografia computadorizada por tomografia (PET-CT) conclusões do tumor. (A) ultra-som abdominal mostrou o tumor 20 mm de tamanho ao longo da curvatura menor do estômago. (B) A tomografia computadorizada mostrou que o tumor de 20 mm de tamanho na mesma lesão. (C) PET-CT mostrou uma absorção quente FDG na mesma lesão.
Figura 3 Achados endoscópicos de três mucosectomia cicatrizes endoscópicos (EMR) e uma lesão elevada. A endoscopia mostrou o primeiro cicatriz EMR na curvatura menor do antro (a), a segunda cicatriz EMR na parede anterior perto do piloro (b), último cicatriz EMR na curvatura maior do antro (C), e uma lesão elevada deslocados do lado de fora na curvatura menor do estômago superior (d).
Figura 4 laparoscópica intra-operatória e os achados patológicos pós-operatórias. (A) as conclusões laparoscópico de um gânglio linfático aumentado (LN), localizado ao longo da curvatura menor do estômago superior. (B) tumor ressecado com metástases LN invadindo a parede do estômago. (C, d) exame patológico pós-operatório revelou que o LN ressecada foi compatível com metástase de adenocarcinoma moderadamente diferenciado (c) e tinham invadido a parede do estômago (d).
Discussão
Atualmente, as indicações para o tratamento endoscópico do câncer gástrico baseiam-se na análise retrospectiva da incidência de metástases em linfonodos [5]. Os GCTGs (ver. 3) definir indicações absolutas para ER, que incluem ≤20 mm intramucoso diferenciado cancros sem uma úlcera [1]. Quando o primeiro EMR foi realizada, não houve diretrizes para o tratamento do câncer gástrico e indicações definitivas para o tratamento endoscópico não tinha sido estabelecida. No entanto, no nosso caso, uma análise retrospectiva mostrou que existia um risco insignificante de LN metástase, e a lesão era considerada como sendo adequados para o tratamento endoscópico [4]. O primeiro EMR com ressecção fragmentada inicialmente considerada curativa mais tarde foi considerado como tendo sido uma ressecção incompleta [1, 2]. No entanto, a ressecção incompleta causado apenas por ressecção fragmentada nem sempre precisa exigir cirurgia adicional [1]. Horiki et al
. relatou que aos poucos EMR elevado o risco de recorrência local, mas não da LN metástase [6]. Porque a avaliação das margens horizontais é extremamente importante na EMR, ressecção em bloco é necessário, e dissecção submucosa endoscópica (ESD) seria superior para a avaliação das margens horizontais. Embora ESD tem sido amplamente realizado, apenas alguns casos de metástases foram relatados após a ressecção curativa endoscópico de EGCS que preencheram os critérios de indicação [7-9]. Como os casos de metástases LN após ERs curativos e metástases LN solitária são raros, foram considerados GIST, tumor carcinóide, e linfoma no diagnóstico diferencial, juntamente com LN metástase. Embora possa ser possível confirmar o diagnóstico patológico por EUS-FNA, sua sensibilidade e especificidade em pacientes com linfadenopatia suspeita de malignidade recorrente é baixo e tem um risco de disseminação no caso de tumores extrínsecos. Por isso, foi realizada a cirurgia laparoscópica para a ressecção do tumor como uma biópsia excisional total de [10]. No presente caso, foi realizada três EMRs, e cada exame patológico revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado, o que indica que é difícil prever patologicamente do tumor primário de LN metastático. Era possível que a metástase LN aumentou a partir da última lesão EMR porque o tumor pareceu invadir a mucosa muscularis. No entanto, em cancros gástricos, o risco de metástases LN da mucosa muscularis é menor do que a de cancros esofágicos [1, 11, 12]. Tendo em conta que o primeiro EMR foi uma ressecção fragmentada, esta lesão foi pensado para ser o original. No entanto, se esta lesão causada a metástase LN, neste caso, é especialmente único porque a metástase foi detectado 15 anos após o EMR. Embora a ressecção fragmentada foi considerado como tendo elevado o risco de recorrência local, mas não de metástases LN, considerou-se ter contribuído para a metástase muito lento ln [6]. Nosso caso pode representar uma limitação do ER na avaliação do estado LN. Este ponto de vista é coerente com uma diretriz recente em que a ressecção fragmentada é considerada incompleta [1].
Conclusões
Este caso apresenta um caso raro de metástase LN tarde depois de EMR com base nas indicações para o tratamento endoscópico do câncer gástrico . Este caso pode representar uma limitação do ER na avaliação do estado LN. Porque ressecção fragmentada tem um risco de recorrência não só local, mas também de LN metástase, en é necessária bloco ressecção, e cuidadoso acompanhamento é obrigatório.
Consentimento
consentimento informado por escrito para a publicação deste relato de caso e qualquer acompanhamento as imagens foram obtidas a partir do paciente. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista
abreviações
AUS:.
Ultra-sonografia abdominal
CT: tomografia computadorizada

EGC:
câncer gástrico precoce
EMR:
ressecção endoscópica da mucosa

ER:
ressecção endoscópica
ESD:
endoscópica da submucosa dissecção
EUS:
ultrassonografia endoscópica
FNA:
por agulha fina aspiração
GCTGs:
Tratamento do Câncer gástrico Diretrizes

GIST:
tumor estromal gastrointestinal
LN:
linfonodo
PET:
tomografia por emissão de positrões.
Declarações
Autores 'original apresentada arquivos para imagens
Abaixo estão os links para os autores' arquivos originais apresentados para imagens. 'arquivo original para a figura 1 12957_2014_1801_MOESM2_ESM.pdf Autores' 12957_2014_1801_MOESM1_ESM.pdf Autores arquivo original para a figura 2 12957_2014_1801_MOESM3_ESM.pdf Autores 'arquivo original para a figura 3 12957_2014_1801_MOESM4_ESM.pdf Autores' arquivo original para a figura 4 Conflito de interesses
Os autores declaram que têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
Todos os autores exceto para aS, SM, e KK foram envolvidos no cuidado do paciente. AS, SM, e KK efectuou os estudos patológicos e forneceu os dados histológicos. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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