Prípad neskoro lymfatických uzlín po troch endoskopické slizničnej resekcie intramucosal karcinómov žalúdka

Prípad neskoro lymfatických uzlín po troch endoskopické slizničnej resekcie intramucosal karcinómov žalúdka
abstraktné
Opisujeme pacienta s osamelý lymfatických uzlín (LN) metastáz po troch endoskopické slizničnej resekcia (EMRs), v ktorom gastrointestinálne stromálny tumor bol ťažké odlíšiť od karcinoidu a lymfómu nádorov. A 77-ročný muž podstúpil tri EMRs na 62, 72 a 75 rokov, a všetky resekcia bola stanovená na kuratívnu. Avšak, 2 rokov po poslednom EMR, screening brušné ultrasonografia detekoval 20 mm solitérne nádor na menšie zakrivenie hornej časti žalúdka. Laparoskopická resekcia nádoru potvrdil patologické diagnózy. Intrao- patologická diagnóza ukázali, že adenokarcinóm bola zlučiteľná s recidívou karcinómu žalúdka; preto sa vykonalo celkovo gastrektómia D1 lymfadenektómia. Metastázy nebol rozpoznaný patologickým vyšetrením, ale bol detekovaný predoperačných rádiologických vyšetrení LN. Popisujeme vzácny prípad opakovanie po niekoľkých EMRs z intramucosal karcinómov žalúdka.
Kľúčové
endoskopická slizničnej resekcia (EMR) Intramucosal žalúdočné rakovina metastáz do lymfatických uzlín Piecemeal resekcia pozadia
v Japonsku, Žalúdočné Cancer Manipulácia (GCTGs) (ver. 3) stanovenie absolútnej indikácie pre endoskopické resekcii (ER), ktoré zahŕňajú ≤20 mm, intramucosal diferencované rakoviny bez vredu [1]. Liečebný resekcia je obmedzená na en bloc resekcia v poslednom pokyne [1]. Avšak predtým, než boli založené GCTGs, po častiach resekcia bola považovaná za liečebný kedy vzorka bol kompletne zrekonštruovaný a boli negatívne lymphovascular inváziou a horizontálne /vertikálne okraje [2]. Zažili sme vzácny neskoré opakovanie prípad lymfatických uzlín (LN) metastáz po endoskopickej slizničnej resekcia (EMRs) vrátane postupného resekcie, ktoré boli kuratívne na základe kritérií GCTGs v tej dobe [1-3].
Case prezentácie
A 62-ročný muž bol prijatý v roku 1998, pretože čoskoro rakovina žalúdka (EGC) bol zistený ročný skríningové endoskopia. Nebol žiadny špecifický nález vo fyzikálnom vyšetrení a laboratórnych dát. Nemal anamnézu zhubných nádorov. Lézie bola 10 mm typu 0-IIc stredne diferencovaného adenokarcinómu bez vredu nachádza na menšie zakrivenie antra (obrázok 1a). diagnostikovaná sme, že táto lézie mal zanedbateľné riziko LN metastáz, a ER bola indikovaná [4]. Vysvetlili sme pacientovi, že EMR bol testovanom liečba v tej dobe, a on rozhodol sa prijať EMR miesto chirurgického zákroku. EMR pomocou roztriešteného resekcia bola vykonaná, čo bolo kuratívne makroskopicky. Vzorky boli kompletne rekonštruované, a patologické vyšetrenia potvrdilo určitý typ 10 mm 0-líc mierne diferencovaný adenokarcinóm, bez vredu (obrázok 1b). Nádor bol obmedzený na sliznici s negatívnymi lymphovascular inváziou a horizontálne /vertikálne marže, ktorá naznačila, že resekcia bola kuratívny podľa japonského 13. vydanie klasifikácie karcinómu žalúdka [2]. Vykonali sme endoskopia v 1, 3 a 6 mesiacov po EMR kontrolovať lokálnej recidívy, a každý z biopsie EMR jaziev neodhalili žiadne malignity. Potom sme vykonali nadväzujúce endoskopie a abdominálna ultrasonografia (AUS) na kontrolu lokoregionálnej alebo vzdialené metastázy každý rok, a nebola zistená žiadna recidíva. Po 10 rokoch, ďalšie lézie bola detekovaná endoskopia v roku 2008, kedy sa pacient bol 72 rokov. Lézie bol typ 12 mm 0-IIa stredne diferencovaného adenokarcinómu bez vredu sa nachádza na prednej stene v blízkosti pyloru (obrázok 1C). En bloc EMR bol vykonaný; patologické vyšetrenie odhalilo typu 12 mm 0-IIa léziu bez vredu, ktorý bol prevažne stredne diferencovaný adenokarcinóm s papilárne adenokarcinóm zložiek (obr 1D). Nádor bol obmedzený na sliznici s negatívnymi lymphovascular inváziou a horizontálne /vertikálne marže, ktorá naznačila, že resekcia bola kuratívny podľa GCTG (ver. 2) [3]. Potom sme vykonali nadväzujúce endoskopie a Aus každý rok; recidíva nebola pozorovaná, ale nonrecurrent lézie bola zistená v roku 2011, kedy pacient bol 75 rokov. Lézie bola s typom 7 mm 0-IIa + líce mierne diferencovaný adenokarcinóm bez vredu, ktorý sa nachádza vo väčšej zakrivenie dutine (obrázok 1e). En bloc EMR bol vykonaný; patologické vyšetrenie odhalilo 1 mm stredne diferencovaný adenokarcinóm bez vredu (obrázok 1f). Nádor bol obmedzený na sliznici s negatívnymi lymphovascular inváziou a horizontálne /vertikálne okraje. Avšak, nádor Zdalo sa, že inváziu do muscularis sliznice, ktorá naznačila, že resekcia bola liečebné (GCTGs, ver. 3) [1]. Aj keď následné endoskopia neboli zistené recidívy, 20-mm nádoru bola zistená pozdĺž menšie zakrivenie žalúdka screeningom Aus v roku 2013, kedy pacient bol 77 rokov (pozri obrázok 2a). Vykonali sme počítačovej tomografie (CT) a pozitrónová emisná tomografia (PET) -CT. CT ukázala 20 mm nádor pozdĺž menšej zakrivenie žalúdka a žiadny iný metastatické lézie (obrázok 2b). PET-CT ukázalo 18 F-fluorodeoxyglukóza horúce vychytávanie v rovnakej lézie (obrázok 2c). Vykonali sme endoskopia ku kontrole nových lézií alebo lokálnej recidívy. Endoskopickým ukázal tri lézie na EMR jaziev a zvýšenú léziu posunutý z vonkajšej strany na menšie zakrivenie horného brucha, ktorá nebola detekovaná v poslednej endoskopia (3a-d). Vykonali sme biopsia každého jazvy EMR a zvýšenej lézie, ale bola zistená malignity. Gastrointestinálne stromálny tumor (GIST), karcinoid, a lymfómu boli považované za v diferenciálnej diagnostike spolu s LN metastáz. Hoci endoskopické ultrazvuk (EUS) -guided ašpirácií jemnou ihlou (FNA) bol považovaný za zistiť patologické diagnózy, EUS-FNA nebolo vykonané z dôvodu nebezpečenstva šírenia. Vykonali sme laparoskopickej celkovú excízia biopsia pre resekciu nádoru, a pri operácii zmrazený rez vyznačený LN metastázy adenokarcinómu (obrázok 4a). Pretože tento LN bol rozpoznaný akoa;LN s žalúdka inváziu, operáciu bol premenený na otvorený štandard totálnej gastrektómii s D1 LN pitvy. Pooperačné patologické vyšetrenia ukázali, že resekcia LN bola metastáza stredne diferencovaného adenokarcinóme s žalúdočnej steny inváziou (Obrázok 4b-d). Navyše, žiadny nezostal alebo recidivujúce zhubný nádor bol zistený v každom žalúdku EMR mieste, a žiadny iný metastázy bol nájdený medzi 52 ďalších LNS načítaných. Obrázok 1 endoskopickej a patologické nálezy troch endoskopických slizničných resekciou (EMRs). (A, b) Endoskopia ukázali určitý typ 0, IIC lézie 10 mm veľkosti bez vredu na menšie zakrivenie dutine v roku 1998 (a). Patologické vyšetrenie odhalilo stredne diferencovaného adenokarcinóme v intramucosal proximálnej časti lézie (b). (C, d) endoskopia ukázala určitý typ 0-IIa lézie 12 mm veľkosti bez vredu na prednej stene v blízkosti pyloru v roku 2008 (c). Patologické vyšetrenie ukázali prevažne stredne diferencovaného adenokarcinóme sa papilárne adenokarcinóm zložky v intramucosal proximálnej časti lézie (d). (E, f) endoskopia ukázala typu 0-IIa + IIc lézia 7 mm vo veľkosti bez vredu na väčšie zakrivenie dutine v roku 2011 (E). Patologické vyšetrenie odhalilo stredne diferencovaný adenokarcinóm zostávajúci do muscularis sliznice (f).
Obrázok 2 brušnej ultrasonografia (AUS), počítačová tomografia (CT) a pozitrónovú emisnú tomografiou-počítačovú tomografiu (PET-CT) zistenie nádoru. (A) brušné ultrasonografia ukázala, že nádor 20 mm veľkosti pozdĺž menšej zakrivenie žalúdka. (B) CT vyšetrenie preukázalo, že nádor 20 mm veľkosti pri rovnakej lézie. (C) PET-CT ukázala FDG horúce príjem na rovnakej lézie.
Obrázok 3 endoskopickú závery troch endoskopických slizničnej resekcia (EMR) jaziev a zvýšenú léziu. Endoskopia ukázala prvá EMR jazvu na menšie zakrivenie antra (a), druhý EMR jazvy na prednej stene v blízkosti pyloru (B), posledný EMR jazva na väčšie zakrivenie dutine (C), a zvýšenú lézií posunutý z vonkajšej strany na menšie zakrivenie horného žalúdka (d). Obrázok 4
intraoperačnej laparoskopickej a pooperačné patologické nálezy. (A) Laparoskopické zistenie rozšírené lymfatické uzliny (LN) umiestnené pozdĺž menšej zakrivenie hornej časti žalúdka. (B) Resekovaný nádor s LN metastázy napadajúce žalúdočnej steny. (C, d) pooperačné patologické vyšetrenie odhalilo, že resekováno LN bol zlučiteľný s metastázy stredne diferencovaného adenokarcinómu (C) a napadol žalúdočnej steny (D).
Diskusia
V súčasnej dobe indikácie pre endoskopické liečby rakoviny žalúdka sú založené na retrospektívnej analýzy výskytu lymfatických uzlín [5]. Tieto GCTGs (ver. 3) stanovenie absolútnej indikácie pre ER, ktoré obsahujú ≤20 mm, intramucosal diferencované rakoviny bez vredu [1]. Keď bola vykonaná prvá EMR neboli žiadne pokyny pre liečbu rakoviny žalúdka, a nebolo preukázané definitívnu indikácie pre endoskopické liečby. Avšak, v našom prípade, následná analýza ukázala, že došlo k zanedbateľné riziko LN metastáz, a lézie bola považovaná za vhodnú pre endoskopickú liečbu [4]. Prvý EMR zahŕňa postupný resekcii bol pôvodne považovaný za liečebnú bol neskôr považovaný k boli neúplná resekcia [1, 2]. Avšak, neúplné resekcia len v dôsledku postupného resekciou nemusí byť vždy vyžadovať ďalšie chirurgický zákrok [1]. Horiki et al
. uvádzajú, že po častiach EMR zvýšené riziko lokálnej recidívy, ale nie LN metastáz [6]. Vzhľadom k tomu, hodnotenie horizontálnych okrajov je nesmierne dôležité v EMR, en bloc resekcia je to nutné, a endoskopická submukóznu disekcia (ESD), by bolo lepšie pre hodnotenie horizontálnych okrajov. Hoci ESD bol široko vykonané len niekoľko prípadov metastáz boli hlásené po endoskopickom kuratívny resekcii egcs že splnili indikačné kritériá [7-9]. Vzhľadom k tomu, prípady LN metastázy po kuratívnou základných požiadaviek a osamelé LN metastázy sú zriedkavé, sme uvažovali GIST, karcinoid, a lymfómu v diferenciálnej diagnostike spolu s LN metastáz. Aj keď by bolo možné potvrdiť diagnózu patologické EUS-FNA, jeho citlivosti a špecifickosti u pacientov s podozrením na lymfadenopatia rekurentnej malignity je nízka a má riziko šírenia v prípade vonkajších nádorov. Z tohto dôvodu sme vykonali laparoskopickej operácii resekcii nádoru, ako je úplný excizní biopsia [10]. V tomto prípade sme vykonali tri EMRs, a každý patologické vyšetrenia odhalilo stredne diferencovaného adenokarcinómu čo znamená, že je ťažké predvídať patologicky primárny nádor metastatického LN. Je možné, že LN metastázy sa zvýšil z poslednej EMR lézie, pretože sa zdalo, že nádor k invázii do muscularis sliznice. Avšak, v karcinómov žalúdka, je riziko LN metastáz z muscularis sliznice, je nižšia ako u pažeráka rakoviny [1, 11, 12]. Vzhľadom na to, že prvý EMR bol po častiach resekcia, tento lézie bola myšlienka byť pôvodné. Avšak, ak to spôsobilo lézie LN metastázy, tento prípad je obzvlášť unikát, pretože metastázy bola zistená 15 rokov po EMR. Aj keď sa po častiach resekcia sa za to, že zvýšené riziko lokálnej recidívy, ale nie LN metastáz, malo sa za to, že prispieva k veľmi pomalému LN metastáz [6]. Náš prípad môže predstavovať obmedzenie ER pri hodnotení stavu LN. Tento názor je v súlade s nedávnou vodítko, v ktorom sa po častiach resekcia považujú za neúplné [1].
Závery
Tento prípad predstavuje vzácny prípad neskorého LN metastáz po EMR na základe indikácie pre endoskopické liečbe rakoviny žalúdka , Tento prípad môže predstavovať obmedzenie ER pri hodnotení stavu LN. Vzhľadom k tomu, postupný resekcia má riziko nielen lokálne recidívy, ale aj LN metastáz, en blok je nutná resekcia, a starostlivé sledovanie-up je povinná.
Súhlas
písomný informovaný súhlas na zverejnenie tohto prípadu správa a všetky sprievodné obrázky boli získané od pacienta. Kópia písomného súhlasu je k dispozícii na kontrolu zo strany Editor-in-Chief tohto časopisu
Skratky
AUS :.
brucha sonografia
CT:
počítačová tomografia
EGC:
čoskoro rakovina žalúdka
EMR:
endoskopická slizničnej resekcie

ER:
endoskopické resekcia
ESD:
endoskopická submukóznu pitva
CZE:
endoskopická ultrazvuk
FNA:
ašpirácií jemnou ihlou
GCTGs:
žalúdka liečba rakoviny Pokyny

GIST:
gastrointestinálne stromálny tumor
LN:
lymfatických uzlín
PET:
pozitrónová emisná tomografia.
deklarácia
Autori 'originál predložený súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodnej predložených súborov pre obrázky. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 12957_2014_1801_MOESM2_ESM.pdf autorského 12957_2014_1801_MOESM1_ESM.pdf autorov pôvodného súboru na obrázku 2 12957_2014_1801_MOESM3_ESM.pdf autorského pôvodného súboru pre obrázok 3 12957_2014_1801_MOESM4_ESM.pdf autorov pôvodný súbor obrázku 4 Konflikt záujmov
autori vyhlasujú, že nemajú žiadne protichodné záujmy. príspevky
autorov
Všetci autori s výnimkou AS, SM, a KK boli zapojení do starostlivosti o pacienta. AS, SM, a KK vykonala patologické štúdie a za predpokladu, že histologické údaje. Všetci autori prečítali a schválená konečná rukopis.

• NO-indukovanej motility efekty v žalúdku a pyloru fundusu z sGCβ1his105phe mutant mice
• Adenokarcinóm v divertikla močového mechúra, metastatické od žalúdka cancer