Primer pozno bezgavk metastaz po treh endoskopskih resekcije sluzničnih intramucosal želodca cancers

primeru prepozne bezgavk metastaz po treh endoskopskih resekcije sluzničnih intramucosal želodčnega raka
Povzetek
smo opisali bolnika z samotno bezgavkah (LN) metastaze po treh endoskopskih resekcije sluznice (EMRs), v katerih je bil gastrointestinalni stromalni tumor težko razlikovati od karcinoidnih in limfoma tumorjev. 77-letni moški je doživel tri EMRs na 62, 72 in 75 let, in vse resekcije je bilo ugotovljeno, da je zdravilna. Vendar pa je 2 leti po zadnjem EMS, pregledovanje trebuhu ultrazvok zaznali 20-mm samotni tumor na manjše ukrivljenosti zgornje želodcu. Laparoskopska resekcija tumorja potrdila patološko diagnozo. Medoperacijski patološka diagnoza je pokazala, da je bil adenokarcinom združljiva s ponovitvijo raka želodca; Tako smo opravili skupno želodca z D1 limfadenektomijo. Metastaze s patološkim pregledom ni bila priznana, vendar je bila odkrita s predoperativnih radioloških preiskav v LN. Poročamo redko ponavljanja primer po več EMRs za intramucosal želodčnega raka.
Ključne besede
endoskopske sluznice resekcijo (EMS) Intramucosal želodčnim rakom na bezgavkah metastaz parcialni resekcijo ozadja
in Japonsko, smernice za želodca Zdravljenje raka (GCTGs) (ver. 3) določiti absolutne indikacije za endoskopsko resekcijo (ER), ki vključujejo ≤20 mm intramucosal razlikujejo raka brez razjed [1]. Kurativno resekcijo je omejena na en blok resekcijo v zadnji smernici [1]. Vendar, preden so bile uvedene GCTGs, je razdrobljeno resekcijo šteje za kurativno, ko je bil vzorec popolnoma rekonstruiran in pokazala negativnih lymphovascular vdore in horizontalni /vertikalni marže [2]. doživeli smo redko pozno ponovitev primera bezgavke (LN) metastaze po endoskopskih sluznice resekcije (EMRs), vključno z nepovezano resekcijo, ki so bili kurativno na podlagi meril GCTGs takrat [1-3].
Case predstavitev
A 62-letni moški je bil sprejet v letu 1998, saj je bil že leta rak želodca (EGC) zazna letnega preverjanja endoskopijo. Ni bilo nobenega posebnega ugotovitev iz podatkov o fizičnih pregled ali laboratoriju. Ni imel anamnezo malignih tumorjev. Poškodba je bila 10 mm tipa 0-IIc rahlo razlikujejo adenokarcinom brez razjede, ki se nahaja na manjši ukrivljenosti antruma (slika 1a). diagnosticiran smo, da je ta poškodba zanemarljivo tveganje LN metastaz in ER bilo navedeno [4]. smo pojasnili, da bolnika, ki je bil EMS s preiskovanim zdravljenje v tistem času, in se je odločil za prejemanje EMS namesto operacije. EMR uporabo razdrobljeni resekcijo bila izvedena, kar je zdravilno mikroskopom. Osebki so popolnoma prenovljen in patološko preiskavo potrdili za tip 10 mm 0-IIC zmerno diferencirani adenokarcinom, brez razjede (slika 1b). Tumor je omejen na sluznico z negativnimi lymphovascular vpadov in vodoravnih /navpičnih robov, ki je pokazal, da je bila resekcija kurativno po japonsko 13. izdaji klasifikacije želodca karcinomom [2]. Smo izvedli endoskopijo na 1, 3 in 6 mesecev po EMS, preveri, za lokalno ponovitev, in vsak biopsija od EMS brazgotine ni razkrila malignost. Nato smo izvedli nadaljnje endoskopijo in trebuhu ultrasonografijom (AUS), da se vsako leto preveri Lokoregionalno ali oddaljenih metastaz, in je bila odkrita nobena ponovitev. Po 10 letih je bila še ena poškodba odkrita z endoskopijo leta 2008, ko je bil pacient star 72 let. Poškodba je bila vrsta 12 mm 0-IIa rahlo razlikujejo adenokarcinom brez razjede, ki se nahaja na sprednjo steno blizu pilorus (slika 1c). En bloc EMS je bila izvedena; patološko preiskavo razkrila tipa 12-mm 0 IIa lezije brez razjed, ki je bila v glavnem zmerno diferencirani adenokarcinom z papilarni komponent adenokarcinom (slika 1d). Tumor je omejen na sluznico z negativnimi lymphovascular vpadov in vodoravnih /navpičnih robov, ki je pokazal, da je bila resekcija kurativno po GCTG (ver. 2) [3]. Nato smo izvedli nadaljnje endoskopijo in AUS vsako leto; ponovitve niso opazili, vendar nonrecurrent poškodba je bila odkrita leta 2011, ko je bil pacient star 75 let. Lezija je tudi vrsta 7-mm 0 IIa + IIC zmerno diferenciran adenokarcinom brez razjedo, ki se nahaja na večji ukrivljenosti antruma (slika 1e). En bloc EMS je bila izvedena; patološko preiskavo razkrila 1 mm zmerno diferenciran adenokarcinom brez njih razjede (slika 1f). Tumor je omejen na sluznico z negativnimi lymphovascular vpadov in vodoravnih /navpičnih robov. Vendar pa je tumor zdelo, da vdor v muscularis sluznice, ki je pokazal, da je bila resekcija kurativni (GCTGs, ver. 3) [1]. Čeprav kasnejše endoskopija ni zaznati ponovitve je bil 20 mm tumor zazna vzdolž manjši ukrivljenosti želodca s selekcioniranjem aus leta 2013, ko je bil pacient star 77 let (slika 2a). Izvedli smo Računalniška tomografija (CT) in pozitronsko emisijsko tomografijo (PET) -CT. CT je pokazala 20 mm tumor vzdolž manjši ukrivljenosti želodcu in noben drug metastatskega lezij (slika 2b). PET-CT je pokazala 18 F-Fluorodeoksiglukoza vroče uvajanje v isto lezije (slika 2c). Smo izvedli endoskopijo za preverjanje novih poškodb ali lokalne ponovitve. Endoskopijo pokazala tri lezije EMS brazgotin in povišano lezije premakne z zunanje strani v manjši ukrivljenosti zgornje želodca, da ni bila ugotovljena v zadnjem endoskopijo (Slika 3a-d). Izvedli smo biopsije vsake EMS brazgotine in povišani lezijo, vendar niso identificirali malignosti. Gastrointestinalni stromalni tumor (GIST), karcinoidni tumor in limfom so bile upoštevane v diferencialni diagnozi skupaj z LN metastaz. Čeprav endoskopski ultrazvok (EUS) -guided željo fino iglo (FNA), se je štelo, da se določi patološko diagnozo, EUS-FNA ni bila izvedena zaradi nevarnosti širjenja. Izvedli smo laparoskopsko skupno excisional biopsijo, da Ponastavi tumor in odčitavanje zamrznjene oddelek navedeno LN metastaze na adenokarcinomom (slika 4a). Ker je bila ta LN priznana kota;LN z želodčno invazije je bila operacija pretvori v odprtem standardu celotnega želodca z D1 LN seciranje. Postoperativni patološko preiskava je pokazala, da je bila resekcija LN metastaze na zmerno diferencirane adenokarcinom s želodčne stene invazije (slika 4b-d). Poleg tega ni bilo ostanek ali ponavljajočo malignosti zazna v vsakem želodcu EMS mestu, in nobena druga metastaze je bilo med 52 drugimi LNS pridobljenih. Slika 1 Endoskopsko in patološke ugotovitve treh endoskopskih resekcije sluznice (EMRs). (A, b) endoskopskih pokazala določen tip 0 IIC lezija 10 mm velikosti brez razjede na manjši ukrivljenosti antruma leta 1998 (a). Patološka preiskava pokazala zmerno razlikuje adenokarcinom v intramucosal proksimalnem odseku lezije (b). (C, d) endoskopskih pokazala določen tip 0 IIa lezija 12 mm velikosti brez razjede na sprednjo steno v bližini pilorus v letu 2008 (c). Patološka preiskava pokazala pretežno rahlo razlikujejo adenokarcinom z papilarnega komponento adenokarcinomom na intramucosal proksimalnem odseku lezije (d). (E, f) endoskopskih pokazala vrsto 0 IIa + IIc lezija 7 mm v velikosti brez razjede na večje ukrivljenosti antruma v 2011 (e). Patološko preiskavo pokazala zmerno diferencirani adenokarcinom je ostala v muscularis sluznice (f).
Slika 2 trebuhu ultrasonografijom (AUS), Računalniška tomografija (CT) in emisijska tomografija-tomografijo Računalniška tomografija (PET-CT) ugotovitev tumorja. (A) v trebuhu ultrazvok pokazali tumor 20 mm velikosti vzdolž manjši ukrivljenosti želodcu. (B) CT pokazala tumor 20 mm velikosti v istem lezije. (C) PET-CT je pokazala vroče privzem FDG ob istem lezije.
Slika 3 endoskopsko ugotovitve treh endoskopske sluznice resekcijo (EMS) brazgotine in povišano lezije. Endoskopija pokazali prvi EMR brazgotino na manjšem ukrivljenosti antruma (a), drugi EMR brazgotin na sprednjo steno blizu pilorus (b), zadnji EMS brazgotino na večje ukrivljenosti antruma (c), in dvignjeno lezija zamaknjena od zunaj na manjši ukrivljenosti zgornjega želodca (d).
Slika 4 intraoperativnim laparoskopsko in pooperacijske patološke ugotovitve. (A) laparoskopske ugotovitve razširjene bezgavke (LN), ki se nahaja ob manjšem ukrivljenosti zgornje želodcu. (B) izrezanega tumorja z LN metastaze preplavljajo želodčno steno. (C, d) Pooperativno patološki preiskavi je bilo ugotovljeno, da je bila resekcija LN združljiv z metastazami zmerno diferenciranega adenokarcinom (c) in je vdrla v steno želodca (d).
Razprava
Trenutno indikacije za endoskopsko zdravljenje raka želodca temeljijo na retrospektivni analizi incidence bezgavk metastaz [5]. V GCTGs (ver. 3) določiti absolutne indikacije za ER, ki vključujejo ≤20 mm intramucosal razlikujejo raka brez razjed [1]. Ko je bilo izvedeno prvo EMR, ni bilo smernic za zdravljenje raka želodca, in ni bil dokazan dokončne indikacije za endoskopsko zdravljenje. Vendar pa je v našem primeru, retrospektivna analiza je pokazala, da je zanemarljivo tveganje LN metastaz in lezija je štelo, da je primeren za endoskopsko zdravljenje [4]. Prvi EMR vključuje razdrobljeni resekcijo sprva zdi, da je zdravilna je kasneje šteje, da so bile nepopolne resekcija [1, 2]. Vendar pa je nepopolna resekcijo jih nepovezano resekcijo povzroča le ni nujno vedno zahteva dodatno operacijo [1]. Horiki et al
. poročali, da je parcialni EMS povišano nevarnost lokalne ponovitve, vendar ne LN metastaz [6]. Ker vrednotenje horizontalnih stopenj je zelo pomembno v EMS, en bloc resekcijo je to potrebno, in endoskopski Submukozno seciranju (ESD), bi bila boljša za oceno horizontalnih robov. Čeprav je bil ESD pogosto izvaja, so poročali le nekaj primerov metastaz po endoskopski kurativno resekcijo EGCS, ki so izpolnili pogoje signalizacija [7-9]. Ker so primeri LN metastaz po zdravilnih bistvenih in samotno LN metastaz redki, smo upoštevali GIST karcinoidno tumor in limfom v diferencialno diagnozo skupaj z LN metastaz. Čeprav bi bilo mogoče potrditi patološko diagnozo z EUS-FNA, njegove občutljivosti in specifičnosti pri bolnikih z limfadenopatijo sumi, ponavljajoče se malignosti je nizka in je tveganje za širjenje v primeru zunanjimi tumorjev. Zato smo opravili laparoskopsko operacijo Ponastavi tumor kot skupni excisional biopsijo [10]. V tem primeru smo izvedli tri EMRs in vsak patološki preiskava je pokazala zmerno diferencirane adenokarcinom, kar kaže, da je težko napovedati patološko primarni tumor metastatski LN. To je bilo možno, da LN metastaze povečala od zadnjega EMS poškodbe, saj je bilo videti tumor za vdor v muscularis sluznice. Vendar pa v želodčnih raka, tveganje LN metastaz iz muscularis sluznice je nižja od ezofagealnega raka [1, 11, 12]. Glede na to, da je bil prvi EMR parcialni resekcija, je mislil, da je original ta poškodba. Če pa je ta poškodba povzročila LN metastaze, v tem primeru je še posebej edinstvena zato, ker je bil metastaze zaznali 15 let po EMS. Čeprav je bil postopen resekcijska šteje, da imajo povišano tveganje za lokalno ponovitev, vendar ne LN metastaz, se je zdelo, da so prispevali k zelo počasno LN metastaz [6]. Naš primer lahko predstavljajo omejitev ER pri ocenjevanju stanja LN. To stališče je v skladu z nedavnim smernice, v katerih je po kosih resekcijo šteje za nepopolno [1].
Sklepe
Ta primer predstavlja redek primer prepozne LN metastaz po EMS, ki temelji na indikacije za endoskopsko zdravljenje raka želodca . Ta primer bi lahko predstavljajo omejitev ER pri ocenjevanju stanja LN. Ker ima parcialni resekcijo nevarnost ne le za lokalno ponovitev pa tudi LN metastaz, en je potrebno blok resekcija, in skrbno spremljanje je obvezna.
Soglasje PODJETJA
Pisna obvestila, soglasje za objavo tega poročila prakse in spremnega slike smo pridobili od bolnika. Kopijo pisnega soglasja je na voljo za pregled s strani Editor-in-Chief te revije
Kratice
AUS.
Trebuhu ultrazvok
CT:
CT
EGC:
zgodnjega raka želodca
EMR:
endoskopsko sluznice resekcijo

ER:
endoskopsko resekcijo
ESD:
endoskopsko Submukozno seciranju
EUS:
endoskopski ultrazvok
FNA:
fino iglo težnja
GCTGs:
želodca zdravljenje raka Smernice

GIST:
gastrointestinalni stromalni tumor
LN:
bezgavke
PET:
emisijska tomografija tomografijo.
deklaracij
avtorjev prvotni predložiti datoteke za slike
Spodaj so povezave do avtorjev prvotna predloženih spisov za slike. "Izvirno datoteko na sliki 1 12957_2014_1801_MOESM2_ESM.pdf avtorjev 12957_2014_1801_MOESM1_ESM.pdf avtorjev prvotni datoteki številka 2 12957_2014_1801_MOESM3_ESM.pdf avtorjev prvotne datoteke za sliko 3 12957_2014_1801_MOESM4_ESM.pdf avtorji prvotno datoteko sliki 4 Konkurenčni interesi
Avtorji izjavljajo, da so nimajo konkurenčnih interesov. prispevki
avtorjev
Vsi avtorji, razen za AS, SM in KK bili vključeni v skrb za bolnika. AS, SM, in KK izvedla patoloških študij in pod pogojem, da histološke podatke. Vsi avtorji so prebrali in potrdil končni rokopis.

• NO-inducirane motilitete učinke želodčne fundusa in pilorus za sGCβ1his105phe mutant miši
• Adenokarcinom in mehurja diverticulum, metastatskega raka želodca