Et tilfelle av sen lymfeknutemetastase etter tre endoskopiske slimhinne resections av intramucosal mage kreft

Et tilfelle av sen lymfeknutemetastase etter tre endoskopiske slimhinne resections av intramucosal mage kreft
Abstract
Vi beskriver en pasient med enslig lymfeknute (LN) metastaser etter tre endoskopiske slimhinne resections (EMRs) der en gastrointestinal stromal tumor var vanskelig å skille fra de karsinoide og lymfom svulster. En 77-år gammel mann gjennomgikk tre EMRs på 62, 72 og 75 år, og alle resections var fast bestemt på å være helbredende. Men 2 år etter den siste EPJ, screening abdominal ultralyd oppdaget en 20-mm enslig svulst på mindre krumning av øvre del av magen. Laparoskopisk tumorreseksjon bekreftet patologisk diagnose. Intraoperativ patologisk diagnose viste at adenokarsinom var forenlig med tilbakefall av magekreft; Slik ble total gastrektomi med D1 lymphadenectomy utført. Metastase ble ikke anerkjent av patologisk undersøkelse, men ble oppdaget av preoperative radiologiske undersøkelser av LN. Vi rapporterer en sjelden tilbakefall sak etter flere EMRs av intramucosal mage kreft.
Nøkkelord
Endoskopisk mucosal reseksjon (EPJ) Intramucosal magekreft lymfeknutemetastase Piecemeal reseksjon Bakgrunn
I Japan, Gastric Cancer Treatment Guidelines (GCTGs) (ver. 3) definerer absolutte indikasjoner for endoskopisk reseksjon (ER), som inkluderer ≤20 mm intramucosal differensiert kreft uten et sår [1]. Kurativ reseksjon er begrenset til en bloc reseksjon i siste retningslinje [1]. Men før de GCTGs ble etablert, ble stykkevis reseksjon ansett for å være helbredende når prøven var helt rekonstruert og viste negative lymphovascular invasjoner og horisontale /vertikale marginer [2]. Vi har opplevd en sjelden sen gjentakelse tilfelle av lymfeknute (LN) metastase etter endoskopiske slimhinne resections (EMRs) som inkluderer en stykkevis reseksjon som var kurativ på grunnlag av de GCTGs kriteriene på det tidspunktet [1-3].
Trekk presentasjon
En 62 år gammel mann ble innlagt i 1998 fordi tidlig magekreft (EGC) ble oppdaget av årlig screening endoskopi. Det var ingen spesifikke funn i fysisk undersøkelse eller laboratoriedata. Han hadde ingen medisinsk historie av ondartede svulster. Lesjonen var en 10-mm typen 0-IIc moderat differensiert adenokarsinom uten et sår plassert på mindre krumning av antrum (Figur 1a). Vi har påvist at denne lesjon hadde en neglisjerbar risiko for LN metastase, og ER ble indikert [4]. Vi forklarte pasienten at EPJ var en eksperimentell behandling på den tiden, og han valgte å motta EPJ i stedet for kirurgi. EPJ bruker stykkevis reseksjon ble utført, som var kurativ makroskopisk. Prøvene ble fullstendig rekonstruert, og patologisk undersøkelse bekreftet 10 mm typen 0-IIc moderat differensiert adenokarsinom, uten et sår (Figur 1b). Svulsten ble begrenset til slimhinnen med negative lymphovascular invasjoner og horisontal /vertikal marginer, noe som indikerte at reseksjon var helbredende ifølge det japanske 13. utgaven av Klassifisering av magekarsinom [2]. Vi utførte endoskopi 1, 3 og 6 måneder etter at EPJ for å sjekke for lokalt residiv, og hver biopsi av EPJ arr viste ingen malignitet. Deretter utførte vi oppfølging endoskopi og ultralyd abdomen (AUS) for å sjekke lokoregionalt eller fjernmetastaser hvert år, og ingen tilbakefall ble oppdaget. Etter 10 år, ble en annen lesjon oppdaget av endoskopi i 2008 da pasienten var 72 år gammel. Lesjonen var en 12-mm typen 0-IIa moderat differensiert adenokarsinom uten et sår som ligger på fremre vegg nær pylorus (Figur 1c). En bloc EPJ ble utført; patologisk undersøkelse avslørte en 12-mm typen 0-IIa lesjon uten et sår som var hovedsakelig en moderat differensiert adenokarsinom med papillær adenokarsinom komponenter (figur 1D). Svulsten ble begrenset til slimhinnen med negative lymphovascular invasjoner og horisontal /vertikal marginer, noe som indikerte at reseksjon var kurativ henhold til GCTG (ver. 2) [3]. Deretter utførte vi oppfølging endoskopi og AUS hvert år; tilbakefall ble ikke observert, men en nonrecurrent lesjon ble oppdaget i 2011 da pasienten var 75 år gammel. Lesjonen var en 7-mm typen 0-IIa + IIc moderat differensiert adenokarsinom uten et sår, som ligger ved større krumning av antrum (figur 1e). En bloc EPJ ble utført; patologisk undersøkelse avslørte et 1-mm moderat differensiert adenokarsinom uten et sår (Figur 1f). Svulsten ble begrenset til slimhinnen med negative lymphovascular invasjoner og horisontal /vertikal marginer. Imidlertid tumoren så ut til å invadere i muscularis mucosa, noe som indikerte at det var reseksjon kurative (GCTGs, ver. 3) [1]. Selv om etterfølgende endoskopi ikke oppdage tilbakefall, ble en 20-mm svulst oppdaget langs mindre krumning av magen ved screening AUS i 2013 når pasienten var 77 år gammel (figur 2a). Vi utførte computertomografi (CT) og positronemisjonstomografi (PET) -CT. CT viste en 20 mm svulst langs den mindre krumning av magen og ingen andre metastatiske lesjoner (figur 2b). PET-CT viste 18 F-fluorodeoxyglucose varmt opptak i samme lesjon (figur 2c). Vi utførte endoskopi for å se etter nye lesjoner eller lokalt residiv. Den endoskopi viste tre lesjoner på EMR arr og en opphøyet lesjon forskjøvet fra utsiden ved den mindre krumning av den øvre del av magen som ikke hadde blitt detektert i siste endoskopi (figur 3a-d). Vi utførte biopsi av hver EPJ arr og forhøyet lesjon, men ingen malignitet ble identifisert. Gastrointestinal stromal tumor (GIST), karsinoid svulst, og lymfom ble ansett som differensialdiagnose sammen med LN metastaser. Selv endoskopisk ultralyd (EUS) -Guidede finnålsaspirasjon (FNA) ble ansett for å bestemme en patologisk diagnose, ble EUS-FNA ikke utført på grunn av fare for spredning. Vi utførte en laparoskopisk total excisional biopsi for å resect svulsten, og intraoperativ frosne delen indikert LN metastasering av adenokarsinom (figur 4a). Fordi dette LN ble anerkjent soma;LN med magen invasjonen, ble operasjonen konvertert til en åpen standard total gastrektomi med D1 LN disseksjon. Postoperativ patologisk undersøkelse viste at resected LN var en metastasering av moderat differensiert adenokarsinom med magesekken invasjon (figur 4b-d). I tillegg ble ingen rest eller tilbakevendende kreft oppdages på noe mage EPJ-området, og ingen andre metastaser ble funnet blant de 52 andre LNS hentet. Figur 1 Endoskopisk og patologiske funn av tre endoskopiske slimhinne resections (EMRs). (A, b) endoskopi viste en type 0-IIc lesjon 10 mm i størrelse uten et sår på den mindre krumning av antrum i 1998 (a). Patologisk undersøkelse avslørte moderat differensiert adenokarsinom i intramucosal proksimale delen av lesjonen (b). (C, d) Endoskopi viste en type 0-IIa lesjon 12 mm i størrelse uten et sår på fremre vegg nær pylorus i 2008 (c). Patologisk undersøkelse avslørte overveiende moderat differensiert adenokarsinom med papillær adenokarsinom komponent i intramucosal proksimale delen av lesjonen (d). (E, f) endoskopi viste en type 0-IIa + IIc lesjon 7 mm i størrelse uten et sår på den større krumning av antrum i 2011 (e). Patologisk undersøkelse avslørte moderat differensiert adenokarsinom igjen i muskularis slimhinnen (f).
Figur 2 Abdominal ultralyd (AUS), computertomografi (CT) og positronemisjonstomografi-computertomografi (PET-CT) resultatene av svulsten. (A) Abdominal ultralydundersøkelse viste tumoren 20 mm i størrelse langs den mindre krumning av magesekken. (B) CT scan viste at svulst 20 mm i størrelse ved samme lesjon. (C) PET-CT viste en FDG varmt opptak på samme lesjon.
Figur 3 endoskopisk funn av tre endoskopiske mucosal reseksjon (EPJ) arr og en forhøyet lesjon. Endoskopi viste den første EMR arr på mindre krumning av antrum (a), den andre EMR arr på den fremre vegg nær pylorus (b), i siste EMR arr på den større krumning av antrum (c), og en forhøyet lesjon fortrengt fra utsiden på mindre krumning av øvre del av magen (d).
Figur 4 Intraoperative laparoskopisk og postoperative patologiske funn. (A) laparoskopiske funn på en forstørret lymfeknute (LN) lokalisert langs den mindre krumning av den øvre mage. (B) resected svulst med LN metastaser invadere magen veggen. (C, d) Postoperativ patologisk undersøkelse avslørte at resected LN var forenlig med spredning av moderat differensiert adenokarsinom (c) og hadde invadert magesekken (d).
Diskusjon
tiden, indikasjoner for endoskopisk behandling av magekreft er basert på retrospektiv analyse av forekomsten av lymfeknutemetastase [5]. De GCTGs (ver. 3) definerer absolutte indikasjoner for ER, som inkluderer ≤20 mm intramucosal differensiert kreft uten et sår [1]. Når den første EPJ ble utført, var det ingen retningslinjer for magekreft behandling, og hadde ikke blitt etablert definitive indikasjoner for endoskopisk behandling. Imidlertid, i vårt tilfelle, en retrospektiv analyse viste at det var en ubetydelig risiko for LN metastase, og lesjonen ble ansett å være egnet for endoskopisk behandling [4]. Den første EMR involverer stykkevis reseksjon opprinnelig ansett for å være helbredende senere ble ansett for å ha vært en ufullstendig reseksjon [1, 2]. Men ufullstendig reseksjon bare forårsaket av stykkevis reseksjon behøver ikke alltid kreve ytterligere kirurgi [1]. Horiki et al
. rapporterte at stykkevis EMR forhøyet risiko for lokalt tilbakefall, men ikke av LN metastase [6]. Fordi evaluering av horisontale marginer er svært viktig i EPJ, en bloc reseksjon er nødvendig, og endoskopisk submucosal disseksjon (ESD) ville være bedre for vurdering av horisontale marginer. Selv om ESD har vært mye gjort, har bare noen få tilfeller av metastasering er rapportert etter endoskopisk kurativ reseksjon av EGCS som møtte indikasjon kriteriene [7-9]. Fordi tilfeller av LN metastaser etter kurativ ERs og ensom LN metastaser er sjeldne, vi vurderte GIST, karsinoid svulst, og lymfom som differensialdiagnose sammen med LN metastaser. Selv om det kan være mulig å bekrefte den patologiske diagnose ved EUS-FNA, dens sensitivitet og spesifisitet hos pasienter med lymfadenopati mistenkt for tilbakevendende malignitet er lav og har en risiko for spredning i tilfelle av ytre tumorer. Derfor, utførte vi laparoskopisk kirurgi for å resect tumoren som en total excisional biopsi [10]. I den foreliggende sak, utførte vi tre EMRs, og hver patologisk undersøkelse avslørte moderat differensiert adenokarsinom, noe som indikerer at det er vanskelig å patologisk forutsi den primære svulsten av metastatisk LN. Det var mulig at LN metastaser steg fra den siste EPJ lesjon fordi svulsten så ut til å invadere i muskularis slimhinnen. Men i mage cancer, er risikoen for LN metastaser fra muscularis slimhinne er lavere enn den for esophageal kreft [1, 11, 12]. Gitt at den første EPJ var en stykkevis reseksjon, var dette lesjon antatt å være den originale. Men hvis dette lesjon forårsaket LN metastase, er dette tilfellet spesielt unike fordi metastase ble påvist 15 år etter at EMR. Selv om stykkevis reseksjon ble ansett for å ha forhøyet risiko for lokalt tilbakefall, men ikke fra LN metastaser, ble det ansett å ha bidratt til den svært langsomme LN metastase [6]. Vårt tilfelle kan representere en begrensning av ER i vurderingen av LN status. Dette synspunktet er konsistent med en fersk retningslinje der stykkevis reseksjon anses å være ufullstendig [1].
Konklusjoner
Denne saken viser et sjeldent tilfelle av sen LN metastaser etter EPJ basert på indikasjoner for endoskopisk behandling av magekreft . Denne saken kan representere en begrensning av ER i vurderingen av LN status. Fordi stykkevis reseksjon har en risiko for å ikke bare lokalt tilbakefall, men også av LN metastaser, en blokk reseksjon er nødvendig, og forsiktig oppfølging er obligatorisk.
Samtykke
skriftlig informert samtykke til publisering av denne saken rapport og eventuell medfølgende bilder ble oppnådd fra pasienten. En kopi av den skriftlige samtykke er tilgjengelig for gjennomgang av Editor-in-Chief av dette tidsskriftet
Forkortelser
AUS.
Ultralyd abdomen
CT:
computertomografi
EGC:
tidlig magekreft
EPJ:
endoskopisk slimhinnene reseksjon

ER:
endoskopisk reseksjon
ESD:
endoskopisk submucosal disseksjon
EUS:
endoskopisk ultralyd
FNA:
finnålsaspirasjon
GCTGs:
Gastric Cancer Treatment Guidelines

GIST:
gastrointestinal stromal tumor
LN:
lymfeknute
PET:
positronemisjonstomografi.
Erklæringer
forfatter~~POS=TRUNC opprinnelige legges filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendte filer for bilder. 12957_2014_1801_MOESM1_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 1 12957_2014_1801_MOESM2_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 2 12957_2014_1801_MOESM3_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 3 12957_2014_1801_MOESM4_ESM.pdf Forfatteroriginalfilen for figur 4 Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer at de har ingen konkurrerende interesser. bidrag
forfatternes
Alle forfattere bortsett AS, SM, og KK var involvert i omsorgen for pasienten. AS, SM, og KK utført patologiske undersøkelser og gitt de histologiske tallene. Alle forfatterne har lest og godkjent den endelige manuskriptet.

• NO-indusert motilitet effekter i mage fundus og pylorus av sGCβ1his105phe mutant mice
• Adenokarsinom i blære divertikkel, metastatisk fra mage cancer