Un cas de retard métastase ganglionnaire après trois résections muqueuses endoscopiques de cancers

gastrique intramuqueux Un cas de retard métastase ganglionnaire après trois résections muqueuses endoscopiques de cancers gastriques intramuqueux
Résumé
Nous décrivons un patient avec des ganglions lymphatiques solitaires (LN) métastases après trois résections endoscopiques de la muqueuse (DME) dans laquelle une tumeur stromale gastro-intestinale était difficile de différencier des tumeurs carcinoïdes et lymphome. A 77 ans, l'homme a subi trois RMU à 62, 72 et 75 ans, et tous les résections était déterminé à être curative. Cependant, 2 ans après la dernière EMR, le dépistage échographie abdominale a détecté une tumeur isolée de 20 mm à la petite courbure de l'estomac supérieur. résection de la tumeur laparoscopique a confirmé le diagnostic pathologique. diagnostic pathologique peropératoire a montré que l'adénocarcinome était compatible avec la récurrence du cancer gastrique; ainsi, gastrectomie totale avec D1 lymphadénectomie a été réalisée. Métastase n'a pas été reconnu par un examen pathologique, mais a été détectée par des examens radiologiques préopératoires de la LN. Nous rapportons un cas de récidive rare après plusieurs RMU de cancers gastriques intramuqueux.
Mots-clés
mucosectomie (EMR) intramuqueux gastrique lymphe du cancer métastase nodale Piecemeal exérèse Contexte
Au Japon, le cancer gastrique Directives pour le traitement (GCTGs) (v. 3) définir les indications absolues pour la résection endoscopique (ER), qui comprennent les cancers de intramuqueux différenciés ≤20 mm sans un ulcère [1]. résection curative est limitée à une résection en bloc dans la dernière directive [1]. Cependant, avant que les GCTGs ont été établies, la résection fragmentaire a été considérée comme curative lorsque l'échantillon a été complètement reconstruit et a montré les invasions de emboles vasculaires négatives et les marges horizontal /vertical [2]. Nous avons connu une rare fin cas de récurrence des ganglions lymphatiques (LN) de métastases après résections endoscopiques de la muqueuse (EMR), y compris une résection fragmentaire qui étaient curative sur la base des critères de GCTGs à ce moment-là [1-3].
Présentation de cas
A 62 ans, l'homme a été admis en 1998 parce que le cancer gastrique au début (EGC) a été détectée par endoscopie de dépistage annuel. Il n'y avait aucune conclusion spécifique dans les données d'examen ou de laboratoire physiques. Il n'a pas d'antécédents médicaux des tumeurs malignes. La lésion était de 10 mm de type 0-IIc adénocarcinome modérément différencié sans un ulcère situé à la petite courbure de l'antre (figure 1a). Nous diagnostiqué que cette lésion avait un risque négligeable de LN métastase, et ER a été indiqué [4]. Nous avons expliqué au patient que EMR était un traitement expérimental à cette époque, et il a choisi de recevoir EMR au lieu de la chirurgie. EMR en utilisant la résection fragmentaire a été effectuée, ce qui était macroscopiquement curative. Les spécimens ont été complètement reconstruits, et l'examen pathologique a confirmé un type de 10 mm 0-IIc adénocarcinome modérément différencié, sans un ulcère (figure 1b). La tumeur a été confinée à la muqueuse des invasions emboles vasculaires négatives et les marges horizontales /verticales, ce qui indique que la résection était curative selon la 13e édition japonaise de la classification des gastrique Carcinome [2]. Nous avons effectué une endoscopie à 1, 3 et 6 mois après EMR pour vérifier la récidive locale, et chaque biopsie des cicatrices EMR révélé aucune malignité. Par la suite, nous avons effectué une endoscopie de suivi et l'échographie abdominale (AUS) pour vérifier locorégionale ou métastases à distance chaque année, et aucune récidive n'a été détectée. Après 10 ans, une autre lésion a été détectée par endoscopie en 2008 lorsque le patient était âgé de 72 ans. La lésion était un type de 12 mm 0-IIa adénocarcinome modérément différencié sans un ulcère situé à la paroi antérieure près du pylore (Figure 1c). En bloc EMR a été réalisée; examen pathologique a révélé un type de 12 mm 0-IIa lésion sans un ulcère qui était principalement un adénocarcinome modérément différencié avec des composants d'adénocarcinome papillaire (figure 1d). La tumeur a été confinée à la muqueuse des invasions emboles vasculaires négatives et les marges horizontales /verticales, ce qui indique que la résection était curative selon la GCTG (v. 2) [3]. Par la suite, nous avons effectué une endoscopie de suivi et AUS chaque année; récidive n'a pas été observée, mais une lésion non récurrente a été détectée en 2011 lorsque le patient était âgé de 75 ans. La lésion était un type 7 mm 0-IIa + IIc adénocarcinome modérément différencié sans un ulcère, situé à la grande courbure de l'antre (figure 1E). En bloc EMR a été réalisée; examen pathologique a révélé un 1 mm adénocarcinome modérément différencié sans un ulcère (Figure 1f). La tumeur a été confinée à la muqueuse des invasions emboles vasculaires négatives et les marges horizontales /verticales. Cependant, la tumeur semble envahir la muqueuse musculaire, ce qui indique que la résection curative était GCTGs (v. 3) [1]. Bien que l'endoscopie ultérieure ne détecte pas la récidive, une tumeur de 20 mm a été détectée le long de la petite courbure de l'estomac par criblage AUS en 2013 lorsque le patient était âgé de 77 ans (figure 2a). Nous avons effectué la tomodensitométrie (TDM) et la tomographie par émission de positons (TEP) -CT. CT a montré un 20 mm tumeur le long de la petite courbure de l'estomac et aucune lésion métastatique autre (Figure 2b). PET-CT a montré l'absorption chaude 18 F-fluorodésoxyglucose dans la même lésion (figure 2c). Nous avons effectué une endoscopie pour vérifier de nouvelles lésions ou de récidive locale. L'endoscopie a montré trois lésions sur les cicatrices EMR et une lésion élevée déplacée de l'extérieur à la petite courbure de l'estomac supérieur qui n'a pas été détecté lors de la dernière endoscopie (Figure 3a-d). Nous avons effectué des biopsies de chaque cicatrice EMR et la lésion élevée, mais aucune malignité n'a été identifié. tumeur gastro-intestinale stromale (GIST), une tumeur carcinoïde, et le lymphome ont été pris en compte dans le diagnostic différentiel avec LN métastase. Bien que l'échographie endoscopique (EUS) -Visite aspiration à l'aiguille fine (FNA) a été examiné afin de déterminer un diagnostic pathologique, EUS-FNA n'a pas été effectuée en raison du risque de dissémination. Nous avons effectué une biopsie-exérèse totale laparoscopique pour réséquer la tumeur, et la section congelée peropératoire indiqué LN métastase de l'adénocarcinome (figure 4a). Parce que cette LN a été reconnu commea;LN avec l'invasion de l'estomac, l'opération a été convertie en une gastrectomie totale standard ouvert avec D1 LN dissection. examen pathologique postopératoires a indiqué que la LN réséqué était une métastase de l'adénocarcinome modérément différencié avec envahissement de la paroi de l'estomac (figure 4b-d). En outre, aucune malignité reste ou récurrente a été détectée sur un site EMR de l'estomac, et aucune autre métastase n'a été trouvée parmi les 52 autres NLs récupérées. Figure 1 Endoscopic et les résultats pathologiques de trois résections muqueuses endoscopiques (DME). (A, b) L'endoscopie a montré un type 0-IIc lésion 10 mm sans un ulcère de la petite courbure de l'antre en 1998 (a). L'examen anatomopathologique a révélé modérément différencié adénocarcinome dans la partie proximale intramuqueux de la lésion (b). (C, d) L'endoscopie a montré un type 0-IIa lésion de 12 mm de taille sans un ulcère sur la paroi antérieure près du pylore en 2008 (c). L'examen anatomopathologique a révélé principalement modérément différencié adénocarcinomes avec le composant adénocarcinome papillaire dans la partie proximale de la lésion intra-muqueuse (d). (E, f) L'endoscopie a montré un type 0-IIa + IIc lésion de 7 mm de taille sans un ulcère sur la grande courbure de l'antre en 2011 (e). L'examen anatomopathologique a révélé modérément différencié adénocarcinome restant dans la muqueuse de la musculeuse (f).
Figure 2 L'échographie abdominale (AUS), la tomodensitométrie (TDM) et la tomographie par émission de positons-tomodensitométrie (TEP-TDM) les résultats de la tumeur. (A) L'échographie abdominale a montré la tumeur de 20 mm de diamètre le long de la petite courbure de l'estomac. (B) tomodensitométrie a montré la tumeur de 20 mm de taille à la même lésion. (C) TEP-TDM a montré une absorption chaude FDG à la même lésion.
Figure 3 résultats endoscopiques de trois résection de la muqueuse (EMR) cicatrices endoscopiques et une lésion élevée. L'endoscopie a montré la première cicatrice EMR sur la petite courbure de l'antre (a), la deuxième cicatrice EMR sur la paroi antérieure près du pylore (b), dernière cicatrice EMR sur la grande courbure de l'antre (c), et une lésion élevée déplacées de l'extérieur à la petite courbure de l'estomac supérieur (d).
Figure 4 laparoscopique peropératoire et les résultats pathologiques postopératoires. (A) les résultats laparoscopiques d'un ganglion lymphatique (LN) situé le long de la petite courbure de l'estomac supérieur. (B) la tumeur réséquée avec LN métastase envahissant la paroi de l'estomac. (C, d) l'examen pathologique postopératoires a révélé que la LN réséqué était compatible avec les métastases d'un adénocarcinome modérément différencié (c) et avait envahi la paroi de l'estomac (d).
Discussion
Actuellement, des indications pour le traitement endoscopique du cancer gastrique sont basés sur une analyse rétrospective de l'incidence des métastases ganglionnaires [5]. Les GCTGs (v. 3) définissent les indications absolues pour ER, qui comprennent les cancers de intramuqueux différenciés ≤20 mm sans un ulcère [1]. Lorsque la première EMR a été effectuée, il n'y avait pas de lignes directrices pour le traitement du cancer de l'estomac, et des indications définitives pour le traitement endoscopique avaient pas été établies. Cependant, dans notre cas, une analyse rétrospective a montré qu'il y avait un risque négligeable de LN métastases, et la lésion a été considéré comme approprié pour le traitement endoscopique [4]. La première EMR impliquant une résection fragmentaire initialement considéré comme curatif a ensuite été considéré comme ayant été une résection incomplète [1, 2]. Cependant, la résection incomplète seulement causée par une résection fragmentaire besoin pas toujours nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire [1]. Horiki et al
. a rapporté que fragmentaire EMR a élevé le risque de récidive locale, mais pas de LN métastases [6]. Parce que l'évaluation des marges horizontales est extrêmement important dans EMR, résection en bloc est nécessaire, et la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) serait supérieure à l'évaluation des marges horizontales. Bien que l'EDD a été largement réalisée, seuls quelques cas de métastases ont été rapportés après résection curative endoscopique d'egcs qui répondaient aux critères d'indication [7-9]. Parce que les cas de LN métastases après RÉ curatives et solitaire LN métastases sont rares, nous avons considéré GIST, tumeur carcinoïde, et le lymphome dans le diagnostic différentiel avec LN métastase. Bien qu'il puisse être possible de confirmer le diagnostic pathologique par EUS-FNA, sa sensibilité et sa spécificité chez les patients présentant une lymphadénopathie soupçonnée de malignité récurrente est faible et a un risque de dissémination dans le cas de tumeurs extrinsèques. Par conséquent, nous avons effectué la chirurgie laparoscopique pour réséquer la tumeur comme une biopsie-exérèse totale [10]. Dans le cas présent, nous avons effectué trois RMU, et chaque examen pathologique révélé un adénocarcinome modérément différencié, ce qui indique qu'il est difficile de prédire pathologiquement la tumeur primaire de LN métastatique. Il était possible que LN métastase est passé de la dernière lésion EMR parce que la tumeur semblait envahir la muqueuse musculeuse. Cependant, dans les cancers gastriques, le risque de métastases LN de la muqueuse musculaire est inférieur à celui des cancers de l'œsophage [1, 11, 12]. Étant donné que la première EMR était une résection fragmentaire, cette lésion a été pensé pour être l'original. Toutefois, si cette lésion a causé la métastase LN, ce cas est particulièrement unique car la métastase a été détecté 15 ans après le DME. Bien que la résection fragmentaire a été considéré comme ayant élevé le risque de récidive locale, mais pas de LN métastases, il a été considéré comme ayant contribué à la LN métastase très lent [6]. Notre cas pourrait représenter une limitation des ER dans l'évaluation de l'état LN. Ce point de vue est conforme à une directive récente dans laquelle la résection fragmentaire est considérée comme incomplète [1].
Conclusions
Ce cas présente un rare cas de retard LN métastases après EMR sur la base des indications du traitement endoscopique du cancer gastrique . Cette affaire pourrait représenter une limitation des ER dans l'évaluation de l'état LN. Parce que la résection fragmentaire présente un risque non seulement de récidive locale, mais aussi de LN métastase, en bloc résection est nécessaire, et un suivi attentif est obligatoire de. Consentement
consentement éclairé écrit pour la publication de ce rapport de cas et tout d'accompagnement les images ont été obtenues à partir du patient. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de ce journal
abréviations
AUS:.
Échographie abdominale
CT: tomographie
calculée
EGC:
cancer gastrique
EMR:
mucosectomie

ER:
résection endoscopique
ESD:
endoscopique dissection sous-muqueuse
EUS:
échoendoscopie
AAF:
cytoponction
GCTGs:
le traitement du cancer gastrique Directives

GIST:
tumeurs stromales gastro-
LN:
ganglionnaire
PET:
la tomographie par émission de positons.
Déclarations de Auteurs 'origine soumis fichiers pour les images
Voici les liens vers les auteurs originaux soumis les fichiers pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12957_2014_1801_MOESM2_ESM.pdf Auteurs 12957_2014_1801_MOESM1_ESM.pdf Auteurs fichier d'origine pour la figure 2 12957_2014_1801_MOESM3_ESM.pdf Auteurs 'fichier d'origine pour la figure 3 12957_2014_1801_MOESM4_ESM.pdf Auteurs fichier d'origine pour la figure 4 Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu'ils avoir aucun conflit d'intérêts. les contributions de
auteurs
Tous les auteurs sauf pour AS, SM, et KK ont été impliqués dans la prise en charge du patient. AS, SM, et KK a réalisé les études pathologiques et a fourni les chiffres histologiques. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

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