Un caso di ritardo metastasi linfonodali dopo tre resezioni mucosa endoscopica di tumori gastrici intramucoso

Un caso di ritardo metastasi linfonodali dopo tre resezioni mucosa endoscopica di tumori gastrici intramucoso
Abstract
Descriviamo un paziente con solitaria linfonodi (LN) di metastasi dopo tre endoscopiche resezione mucosa (EMR), in cui un tumore stromale gastrointestinale è stata difficile da differenziare da tumori carcinoidi e linfoma. A 77-year-old man ha subito tre EMR a 62, 72, e 75 anni di età, e tutte le resezioni è determinata ad essere curativa. Tuttavia, 2 anni dopo l'ultimo EMR, lo screening ecografia addominale rilevato un tumore solitario da 20 mm alla piccola curvatura dello stomaco superiore. resezione del tumore laparoscopica ha confermato la diagnosi patologica. Intraoperatoria diagnosi patologica ha mostrato che il adenocarcinoma era compatibile con recidiva di cancro gastrico; in tal modo, è stata eseguita gastrectomia totale con linfoadenectomia D1. Metastasi non è stato riconosciuto mediante esame patologico, ma è stato rilevato dal preoperatorie esami radiologici della LN. Riportiamo un caso di recidiva rara dopo diversi EMR di tumori gastrici intramucoso.
Parole
endoscopica della mucosa resezione (EMR) intramucosa cancro gastrico metastasi linfonodali a fasi resezione Sfondo
In Giappone, il cancro gastrico linee guida di trattamento (GCTGs) (ver. 3) definire le indicazioni assolute per la resezione endoscopica (ER), che comprendono ≤20 mm intramucoso differenziati tumori senza l'ulcera [1]. resezione curativa è limitato a en la resezione in blocco nella sua ultima linea guida [1]. Tuttavia, prima che i GCTGs sono stati stabiliti, la resezione frammentario era considerato curativo quando il campione è stato completamente ricostruito e ha mostrato invasioni linfovascolare negativi e dei margini [2] orizzontale /verticale. Abbiamo sperimentato un raro caso di recidiva tardiva di linfonodi (LN) di metastasi dopo endoscopiche resezione mucosa (EMR) tra cui una resezione frammentario che erano curativo sulla base dei criteri GCTGs in quel momento [1-3].
Presentazione Caso
a 62 anni l'uomo è stato ricoverato nel 1998 a causa all'inizio del cancro gastrico (EGC) è stato rilevato mediante endoscopia screening annuale. Non c'era alcun accertamento specifico nei dati di esame o di laboratorio fisici. Non aveva anamnesi di tumori maligni. La lesione è stata a 10 mm di tipo 0-IIc adenocarcinoma moderatamente differenziato senza un'ulcera situato alla piccola curvatura dello antro (Figura 1a). Abbiamo diagnosticato che questa lesione aveva un rischio trascurabile di LN metastasi e ER è stato indicato [4]. Abbiamo spiegato al paziente che EMR è stato un trattamento sperimentale in quel momento, e ha scelto di ricevere EMR invece di un intervento chirurgico. EMR utilizzando la resezione frammentario è stato eseguito, che era macroscopicamente curativa. I campioni sono stati completamente ricostruiti, e l'esame patologico confermato un tipo 10-mm 0-IIc adenocarcinoma moderatamente differenziato, senza un'ulcera (Figura 1b). Il tumore è stato limitato alla mucosa con invasioni linfovascolare negativi e margini verticali /orizzontali, che ha indicato che la resezione è stata curativa in base alla 13 ° edizione giapponese della Classificazione delle gastrico Carcinoma [2]. Abbiamo eseguito l'endoscopia a 1, 3, e 6 mesi dopo EMR per verificare la presenza di recidiva locale, e ogni biopsia delle cicatrici EMR non ha rivelato malignità. Da allora in poi, abbiamo eseguito l'endoscopia di follow-up e l'ecografia addominale (AUS) per verificare locoregionale o metastasi a distanza, ogni anno, ed è stata rilevata alcuna recidiva. Dopo 10 anni, un'altra lesione è stata rilevata mediante endoscopia nel 2008, quando il paziente aveva 72 anni. La lesione era un tipo da 12 mm 0-IIa adenocarcinoma moderatamente differenziato senza un'ulcera situato alla parete anteriore in prossimità del piloro (Figura 1c). En bloc EMR è stata eseguita; esame patologico ha rivelato un tipo 12-mm 0-IIa lesione senza un'ulcera che era prevalentemente un adenocarcinoma moderatamente differenziato con componenti di adenocarcinoma papillare (Figura 1d). Il tumore è stato limitato alla mucosa con invasioni linfovascolare negativi e margini verticali /orizzontali, che ha indicato che la resezione curativa era secondo il GCTG (ver. 2) [3]. Da allora in poi, abbiamo eseguito l'endoscopia di follow-up e AUS ogni anno; recidiva non è stato osservato, ma una lesione non ricorrente è stato rilevato nel 2011, quando il paziente aveva 75 anni. La lesione era un tipo da 7 mm 0-IIa + IIc adenocarcinoma moderatamente differenziato senza l'ulcera, che si trova presso la grande curvatura dello antro (Figura 1e). En bloc EMR è stata eseguita; esame patologico ha rivelato un 1 mm adenocarcinoma moderatamente differenziato senza un'ulcera (Figura 1F). Il tumore è stato limitato alla mucosa con invasioni linfovascolare negativi e margini verticali /orizzontali. Tuttavia, il tumore sembrava invadere la mucosa muscolare, che ha indicato che resezione era curative (GCTGs, ver. 3) [1]. Anche se successivamente l'endoscopia non ha rilevato recidiva, un tumore da 20 mm è stato rilevato lungo la piccola curvatura dello stomaco per lo screening AUS nel 2013 quando il paziente era di 77 anni (Figura 2a). Abbiamo eseguito la tomografia computerizzata (CT) e la tomografia ad emissione di positroni (PET) -CT. CT mostrava un tumore 20 mm lungo la piccola curvatura dello stomaco e nessun altro metastatica lesione (Figura 2b). PET-CT mostrava 18 F-fluorodeossiglucosio captazione calda nella stessa lesione (figura 2c). Abbiamo eseguito l'endoscopia per verificare la presenza di nuove lesioni o recidiva locale. L'endoscopia ha mostrato tre lesioni sulle cicatrici EMR e una lesione elevata spostato dall'esterno alla piccola curvatura dello stomaco superiore che non era stato rilevato in occasione dell'ultima endoscopia (Figura 3a-d). Abbiamo eseguito biopsie di ogni cicatrice EMR e la lesione elevata, ma senza malignità è stato identificato. tumore gastrointestinale stromale (GIST), tumore carcinoide, e linfoma sono stati considerati nella diagnosi differenziale con LN metastasi. Anche se l'ecografia endoscopica (EUS)-guidata agoaspirato (FNA) è stato considerato per determinare una diagnosi patologica, EUS-FNA non è stata eseguita a causa del rischio di diffusione. Abbiamo eseguito una biopsia escissionale totale laparoscopica per resecare il tumore, e la sezione congelata intraoperatoria indicato LN metastasi del adenocarcinoma (figura 4a). Poiché questo LN è stato riconosciuto comea;LN con l'invasione dello stomaco, l'operazione è stata convertita in una gastrectomia totale standard aperto con D1 LN dissezione. esame patologico postoperatoria indicato che la LN resecato era una metastasi del adenocarcinoma moderatamente differenziato con invasione della parete dello stomaco (Figura 4b-d). Inoltre, nessuna malignità residuo o ricorrente è stata rilevata in qualsiasi luogo EMR stomaco, e nessun altro metastasi è stato trovato tra le altre 52 LNs recuperati. Figura 1 endoscopica e reperti patologici di tre resezioni mucosa endoscopica (EMR). (A, b) endoscopia ha mostrato un tipo 0-IIc lesione 10 mm di dimensione senza un'ulcera dalla curvatura minore dell'antro nel 1998 (a). esame patologico ha rivelato moderatamente differenziato adenocarcinoma nella porzione prossimale intramucoso della lesione (b). (C, d) endoscopia ha mostrato un tipo 0-IIa lesione 12 mm di dimensione senza un'ulcera sulla parete anteriore in prossimità del piloro nel 2008 (c). esame patologico rivelato prevalentemente moderatamente differenziato adenocarcinoma con il componente adenocarcinoma papillare nella porzione prossimale intramucosa della lesione (d). (E, f) endoscopia ha mostrato un tipo 0-IIa + IIc lesione 7 mm di dimensione senza un'ulcera grande curvatura dell'antro nel 2011 (e). esame patologico ha rivelato moderatamente differenziato adenocarcinoma rimanendo nella mucosa muscolare (f).
figura 2 ecografia addominale (AUS), tomografia computerizzata (CT) e la tomografia ad emissione di positroni-tomografia computerizzata (PET-CT) Giudizio del tumore. (A) ecografia addominale ha mostrato il tumore 20 mm di dimensione lungo la piccola curvatura dello stomaco. (B) TAC ha mostrato il tumore 20 mm formato allo stesso lesione. (C) PET-CT ha mostrato una captazione caldo FDG alla stessa lesione.
Figura 3 reperti endoscopici di tre resezione mucosa (EMR) cicatrici endoscopiche e una lesione elevata. Endoscopia ha mostrato il primo cicatriziale EMR dalla curvatura minore dell'antro (a), il secondo cicatriziale EMR sulla parete anteriore in prossimità del piloro (b), ultima cicatrice EMR sulla curvatura maggiore dell'antro (c), e una lesione elevata spostato dall'esterno alla piccola curvatura dello stomaco superiore (d).
figura 4 laparoscopica intraoperatoria e reperti patologici post-operatorie. (A) i risultati laparoscopica di un linfonodo ingrossato (LN) che si trova lungo la piccola curvatura dello stomaco superiore. (B) del tumore asportato con LN metastasi che invade la parete dello stomaco. (C, d) esame patologico postoperatoria ha rivelato che la LN asportato era compatibile con metastasi di adenocarcinoma moderatamente differenziato (c) e aveva invaso la parete dello stomaco (d).
Discussione
Attualmente, indicazioni per il trattamento endoscopico del cancro gastrico si basano su analisi retrospettiva della incidenza di metastasi linfonodali [5]. I GCTGs (ver. 3) definiscono indicazioni assolute per ER, che comprendono ≤20 mm intramucoso differenziati tumori senza l'ulcera [1]. Quando è stata eseguita la prima EMR, non c'erano linee guida per il trattamento del cancro gastrico, e le indicazioni definitive per il trattamento endoscopico non era stato stabilito. Tuttavia, nel nostro caso, un'analisi retrospettiva ha mostrato che c'era un rischio trascurabile di LN metastasi e la lesione è stato considerato adatto per il trattamento endoscopico [4]. Il primo coinvolge EMR resezione frammentario considerato inizialmente curativa è stato poi considerato di essere stato una resezione incompleta [1, 2]. Tuttavia, la resezione incompleta causata solo da una resezione frammentario non hanno sempre bisogno di richiedere un ulteriore intervento chirurgico [1]. Horiki et al
. ha riferito che frammentario EMR ha elevato il rischio di recidiva locale, ma non di LN metastasi [6]. Poiché valutazione dei margini orizzontali è estremamente importante in EMR, in blocco la resezione è necessaria, ed endoscopica dissezione sottomucosa (ESD) sarebbe superiore per la valutazione dei margini orizzontali. Anche se ESD è stato ampiamente eseguito, solo pochi casi di metastasi sono stati riportati dopo la resezione curativa endoscopica di EGC che hanno incontrato i criteri di indicazione [7-9]. Perché i casi di LN metastasi dopo ER curative e solitario metastasi LN sono rari, abbiamo considerato GIST, tumore carcinoide, e linfoma nella diagnosi differenziale con LN metastasi. Sebbene sia possibile confermare la diagnosi patologica da EUS-FNA, la sua sensibilità e specificità in pazienti con linfoadenopatia sospetta malignità recidiva è basso ed ha un rischio di diffusione nel caso di tumori estrinseci. Quindi, abbiamo effettuato la chirurgia laparoscopica per resecare il tumore come una biopsia escissionale totale [10]. Nella fattispecie, abbiamo eseguito tre EMR, ed ogni esame patologico rivelato adenocarcinoma moderatamente differenziato, che indica che è difficile prevedere patologicamente tumore primario di LN metastatico. Era possibile che la metastasi LN aumentato dall'ultimo lesione EMR perché il tumore sembrava invadere la mucosa muscolare. Tuttavia, nel cancro gastrico, il rischio di LN metastasi di mucosa muscolare è inferiore a quella di tumori dell'esofago [1, 11, 12]. Dato che la prima EMR era una resezione frammentario, questa lesione è stato pensato per essere quella originale. Tuttavia, se questa lesione causato la metastasi LN, questo caso è particolarmente unico perché la metastasi è stato rilevato 15 anni dopo la EMR. Anche se la resezione frammentario è stata considerata di aver elevato il rischio di recidiva locale, ma non di LN metastasi, si è ritenuto di aver contribuito alla LN metastasi molto lento [6]. Il nostro caso potrebbe rappresentare una limitazione di ER nella valutazione dello stato LN. Questo punto di vista è coerente con una recente linea guida in cui la resezione frammentario è considerato incompleto [1].
Conclusioni
Questo caso presenta un raro caso di metastasi LN tardi dopo EMR sulla base delle indicazioni per il trattamento endoscopico del cancro gastrico . Questo caso potrebbe rappresentare una limitazione di ER nella valutazione dello stato LN. Perché la resezione frammentario ha un rischio di recidiva non solo locale, ma anche di LN metastasi, it è necessaria la resezione del blocco, e attento follow-up è obbligatoria
. Consenso
consenso informato scritto per la pubblicazione di questo caso clinico e qualsiasi accompagnamento immagini sono state ottenute dal paziente. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista
Abbreviazioni
AUS:.
Ecografia addominale
CT: la tomografia computerizzata

EGC:
precoce del cancro gastrico
EMR:
endoscopica della mucosa resezione

ER:
resezione endoscopica
ESD:
endoscopica della sottomucosa dissezione
EUS:
endoscopica a ultrasuoni
FNA:
agoaspirato
GCTGs:
gastrico trattamento del cancro Linee guida

GIST:
gastrointestinale stromale tumore
LN:
linfonodo
PET:
tomografia ad emissione di positroni.
Dichiarazioni
degli autori originali presentate file per le immagini
di seguito sono riportati i link ai file degli autori originali inviati per le immagini. 'file originale per la figura 1 12957_2014_1801_MOESM2_ESM.pdf Autori 12957_2014_1801_MOESM1_ESM.pdf autori file originale per la figura 2 12957_2014_1801_MOESM3_ESM.pdf Autori file originale per la figura 3 12957_2014_1801_MOESM4_ESM.pdf Autori file originale per la figura 4 interessi in competizione
Gli autori dichiarano di non avere interessi in competizione.
contributi degli autori in tutte le nazioni autori ad eccezione di AS, SM, e KK sono stati coinvolti nella cura del paziente. AS, SM, e KK effettuato gli studi patologici e ha fornito i dati istologici. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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