Ein Fall von späten Lymphknotenmetastasen nach drei endoskopische Schleimhaut Resektionen von intramukosalen Magenkrebs

Ein Fall von späten Lymphknotenmetastasen nach drei endoskopische Schleimhaut Resektionen von intramukosalen Magenkrebs
Zusammenfassung kaufen Wir Knoten (LN) Metastasierung eines Patienten mit nach drei endoskopische Schleimhaut Resektionen (EMR) einsame Lymphe beschreiben, bei der ein Tumor gastrointestinalen Stromatumoren war schwer von den Karzinoid und Lymphom Tumoren zu unterscheiden. Ein 77-jähriger Mann unterzog sich drei EMRs bei 62, 72 und 75 Jahre alt, und alle Resektionen wurden als kurative bestimmt. Allerdings, 2 Jahre nach der letzten EMR, Screening Abdomensonographie entdeckt eine 20-mm solitärer Tumor an der kleinen Krümmung des oberen Magen. Die laparoskopische Resektion des Tumors bestätigt die pathologische Diagnose. Die intraoperative pathologische Diagnose ergab, dass das Adenokarzinom mit einem Rezidiv von Magenkrebs kompatibel war; Auf diese Weise wurde Gastrektomie mit D1-Lymphadenektomie durchgeführt. Metastase wurde nicht durch pathologische Untersuchung anerkannt, wurde aber von der präoperativen Röntgenuntersuchungen des LN nachgewiesen. Wir berichten über einen seltenen Fall Rezidiv nach mehreren EMRs von intramukosalen Magenkrebs.
Schlüsselwörter EMR (EMR) Intramuköser Magenkrebs Lymphknotenmetastasen Piecemeal Resektion Hintergrund
In Japan, den Magen-Krebs-Behandlung-Richtlinien (GCTGs) (ver. 3) definieren absolute Indikationen für die endoskopische Resektion (ER), die ≤20 mm intramukosalen differenziert Krebse ohne ein Geschwür sind [1]. Kurative Resektion ist beschränkt auf en-bloc-Resektion in der aktuellen Richtlinie [1]. Bevor jedoch die GCTGs eingeführt worden waren, wurde stückchenweise Resektion als heilsam sein, wenn die Probe vollständig rekonstruiert wurde und zeigte negativen lymphovascular Invasionen und horizontale /vertikale Ränder [2]. Wir erlebten einen seltenen späten Rezidiv bei Lymphknoten (LN) Metastasierung nach der endoskopischen Schleimhaut Resektionen (EMR) mit einem Stückwerk Resektion, die zu diesem Zeitpunkt auf der Grundlage der GCTGs Kriterien kurative waren [1-3].
Fall Präsentation
Ein 62-jähriger Mann wurde 1998 wegen Magenfrühkarzinomen (EGC) zugelassen durch jährliche Screening-Endoskopie nachgewiesen wurde. Es gab in der körperlichen Untersuchung oder Labordaten keine spezifische Befund. Er hatte keine Krankengeschichte von bösartigen Tumoren. Die Läsion war eine 10-mm-Typ 0-IIc mäßig differenzierten Adenokarzinom ohne an der kleinen Krümmung des Antrums (Abbildung 1a) befindet Geschwür. Wir diagnostiziert, dass diese Verletzung ein vernachlässigbares Risiko von LN Metastasen hatten, und ER wurde angegeben [4]. Wir erklärten den Patienten, dass elektromagnetische Strahlung eine Entwicklung für die Behandlung zu diesem Zeitpunkt war, und er wählte EMR statt einer Operation zu erhalten. EMR stückchenweise Resektion mit durchgeführt wurde, das war kurative makroskopisch. Die Proben wurden vollständig rekonstruiert und pathologische Untersuchung bestätigt eine 10-mm-Typ 0-IIc mäßig differenzierten Adenokarzinom, ohne ein Geschwür (Abbildung 1b). Der Tumor wurde mit negativen lymphovascular Invasionen auf die Schleimhaut beschränkt und horizontale /vertikale Ränder, die zeigten, dass die Resektion nach dem japanischen 13. Ausgabe der Klassifikation von Magenkarzinom [2] Heil war. Wir führten Endoskopie bei 1, 3 und 6 Monate nach EMR für ein Lokalrezidiv zu prüfen, und jeder Biopsie der EMR Narben keine Bösartigkeit enthüllt. Danach führten wir Follow-up-Endoskopie und Abdomensonographie (AUS) jedes Jahr lokoregionaler oder Fernmetastasen zu überprüfen, und kein Rezidiv festgestellt wurde. Nach 10 Jahren wurde eine weitere Läsion durch Endoskopie im Jahr 2008 festgestellt, wenn der Patient 72 Jahre alt war. Die Läsion war ein 12-mm-Typ 0-IIa mäßig differenzierten Adenokarzinom ohne an der vorderen Wand angeordnet Geschwür in der Nähe des Pylorus (Abbildung 1c). En bloc EMR wurde durchgeführt; pathologische Untersuchung ergab eine 12-mm-Typ 0-IIa-Läsion ohne ein Geschwür, das in erster Linie ein mäßig differenziertes Adenokarzinom mit papillären Adenokarzinom Komponenten (Abbildung 1d) war. Der Tumor wurde mit negativen lymphovascular Invasionen auf die Schleimhaut beschränkt und horizontalen /vertikalen Ränder, was anzeigte, dass die Resektion entsprechend dem GCTG kurative war (ver. 2) [3]. Danach führten wir Follow-up-Endoskopie und AUS jedes Jahr; Wiederholung wurde nicht beobachtet, sondern eine transient Läsion wurde im Jahr 2011 festgestellt, wenn der Patient 75 Jahre alt war. Die Läsion war ein 7-mm-Typ 0-IIa + IIc mäßig differenzierten Adenokarzinom ohne ein Geschwür an der größeren Krümmung der Kieferhöhle (Abbildung 1e) befindet. En bloc EMR wurde durchgeführt; pathologische Untersuchung ergab eine 1-mm mäßig differenzierten Adenokarzinom ohne ein Geschwür (Abbildung 1f). Der Tumor wurde mit negativen lymphovascular Invasionen auf die Schleimhaut beschränkt und horizontale /vertikale Ränder. Allerdings schien der Tumor in die Muscularis Schleimhaut einzudringen, die zeigten, dass die Resektion kurativ (GCTGs, ver. 3) [1]. Obwohl spätere Endoskopie nicht Rezidiv erkannt hat, eine 20-mm Tumor wurde im Jahr 2013 durch Screening AUS entlang der kleinen Krümmung des Magens erkannt, wenn der Patient 77 Jahre alt (Abbildung 2a) war. Wir führten die Computertomographie (CT) und Positronen-Emissions-Tomographie (PET) -CT. CT zeigten eine 20-mm-Tumor entlang der kleinen Kurvatur des Magens und keine andere metastatischen Läsion (Abbildung 2b). PET-CT zeigten 18 F-fluorodeoxyglucose hot Aufnahme in der gleichen Läsion (Abbildung 2c). Wir führten Endoskopie für neue Läsionen oder ein lokales Rezidiv zu überprüfen. Die Endoskopie zeigte drei Läsionen auf EMR Narben und eine erhöhte von außen verschoben Läsion bei der kleinen Kurvatur des oberen Magen, der bei der letzten Endoskopie (3a-d) festgestellt worden waren. Wir führten Biopsien jeder EMR Narbe und der erhöhten Läsion, aber es wurde keine Bösartigkeit identifiziert. Gastrointestinale Stromatumoren (GIST), Karzinoid und Lymphom wurden in der Differentialdiagnose betrachtet zusammen mit LN Metastasierung. Obwohl endoskopische Ultraschall (EUS) -geführte wurde Feinnadel (FNA), um eine pathologische Diagnose zu bestimmen, betrachtet, EUS-FNA wurde nicht wegen der Gefahr der Verbreitung durchgeführt. Wir führten eine laparoskopische insgesamt Exzisionsbiopsie den Tumor reseziert und der intraoperativen Gefrierschnitt angegeben LN Metastase des Adenokarzinoms (Abbildung 4a). Da diese LN alsa;LN mit Magen-Invasion erkannt wurde, wurde der Betrieb zu einem offenen Standard Gastrektomie mit D1 LN Dissektion umgewandelt. Die postoperative pathologische Untersuchung zeigte, dass die reseziert LN eine Metastase des mäßig differenzierten Adenokarzinom mit Magenwand Invasion (4b-d) war. Zusätzlich wurde kein Überbleibsel oder rezidivierenden malignen Erkrankungen in jedem Magen EMR-Website erkannt, und keine andere Metastase wurde unter den 52 anderen LNs abgerufen gefunden. Abbildung 1 Endoskopische und pathologische Befunde von drei endoskopische Schleimhaut Resektionen (EMR). (A, b) Endoskopie zeigte eine Typ-0-IIc Läsion 10 mm Größe ohne ein Geschwür an der kleinen Krümmung des Antrums im Jahr 1998 (a). Pathologische Untersuchung ergab mäßig Adenokarzinom im intramukosalen proximalen Teil der Läsion (b) unterschieden. (C, d) Endoskopie zeigte eine Typ-0-IIa-Läsion 12 mm Größe ohne ein Geschwür an der Vorderwand in der Nähe des Pylorus in 2008 (c). Pathologische Untersuchung ergab überwiegend mäßig Adenokarzinom mit papilläres Adenokarzinom Komponente in der intramuköse proximalen Abschnitt der Läsion (d) unterschieden. (E, f) Endoskopie zeigte eine Typ 0-IIa + IIc Läsion 7 mm Größe ohne ein Geschwür auf der größeren Krümmung des Antrums im Jahr 2011 (e). Pathologische Untersuchung ergab verbleibenden Adenokarzinom in der Muscularis Schleimhaut mäßig differenzierten (f).
2 Abdomensonographie (AUS) Bild, Computertomographie (CT) und Positronen-Emissions-Tomographie-Computertomographie (PET-CT) Ergebnisse des Tumors. (A) Abdomensonographie zeigte der Tumor 20 mm in der Größe entlang der kleinen Kurvatur des Magens. (B) CT-Scan zeigte der Tumor 20 mm Größe bei der gleichen Läsion. (C) PET-CT zeigte eine FDG heiße Aufnahme bei derselben Läsion.
3 Endoskopische Befunde von drei EMR (EMR) Narben und eine erhöhte Läsion Abb. Endoskopie zeigte die erste EMR Narbe auf der kleinen Krümmung des Antrums (a), die zweite EMR Narbe an der Vorderwand in der Nähe des Pylorus (b), zuletzt EMR Narbe auf der größeren Krümmung des Antrums (c) und eine erhöhte Läsion an der kleinen Krümmung des oberen Magen (d) von außen verschoben.
4 intraoperative laparoskopische und postoperativen pathologischen Befunde Abb. (A) Die laparoskopische Befunde eines vergrößerten Lymphknoten (LN), die entlang der kleinen Krümmung des oberen Magen. (B) reseziert Tumor mit LN Metastasierung die Magenwand eindringen. (C, d) postoperative pathologische Untersuchung ergab, dass die reseziert LN mit Metastasierung von mäßig differenzierten Adenokarzinom vereinbar ist (c) und hatte die Magenwand eingedrungen (d).
Diskussion
Derzeit Indikationen für die endoskopische Behandlung von Magenkrebs auf retrospektive Analyse der Inzidenz von Lymphknotenmetastasen basieren [5]. Die GCTGs (ver. 3) definieren absolute Indikationen für ER, die ≤20 mm intramukosalen differenziert Krebse ohne ein Geschwür [1] enthalten. Wenn die erste EMR durchgeführt wurde, gab es keine Richtlinien für Magenkrebs Behandlung und endgültige Indikationen für die endoskopische Behandlung hätten nicht nachgewiesen worden. Doch in unserem Fall zeigte eine retrospektive Analyse, dass es ein vernachlässigbares Risiko von LN Metastasierung war, und die Läsion wurde als geeignet für die endoskopische Behandlung zu sein [4]. Die erste EMR denen stückchenweise Resektion zunächst heilend angesehen wurde später als eine unvollständige Resektion gewesen zu sein [1, 2]. Jedoch nur eine unvollständige Resektion durch stückchenweise Resektion muss nicht immer eine weitere Operation erforderlich [1]. Horiki et al
. aber nicht von LN Metastasierung berichtet, dass stückchenweise EMR das Lokalrezidivrisiko erhöht [6]. Da Evaluierung von horizontalen Margen ist extrem wichtig in EMR, en bloc Resektion notwendig ist, und endoskopische Submukosadissektion (ESD) würde für die Bewertung der horizontalen Ränder überlegen sein. Obwohl ESD wurde in großem Umfang durchgeführt, nur wenige Fälle von Metastasen wurden nach endoskopischer kurative Resektion von EGCs berichtet, dass die Indikationskriterien erfüllt [7-9]. Da Fälle von LN Metastasierung nach kurativer ERs und einsamen LN Metastasierung selten sind, als wir GIST, Karzinoid und Lymphom in der Differentialdiagnose zusammen mit LN Metastasierung. Obwohl es möglich sein könnte, die pathologische Diagnose von EUS-FNA, ihre Sensitivität und Spezifität bei Patienten mit Lymphadenopathie Verdacht rezidivierender Malignität ist gering und hat ein Risiko der Verbreitung im Fall von extrinsischen Tumoren zu bestätigen. Daher führten wir die laparoskopische Chirurgie, den Tumor als Gesamt Exzisionsbiopsie reseziert [10]. Im vorliegenden Fall führten wir drei EMRs und jede pathologische Untersuchung ergab mäßig differenziertes Adenokarzinom, das anzeigt, dass es schwierig ist, den Primärtumor metastatischer LN zu pathologisch vorherzusagen. Es war möglich, dass LN Metastasierung von der letzten EMR Läsion stieg, weil der Tumor in die Muscularis Schleimhaut einzudringen schien. Doch in Magenkrebs, ist das Risiko von LN Metastasierung von der Muscularis Schleimhaut niedriger als die von Speiseröhrenkrebs [1, 11, 12]. Da die erste EMR eine stückchenweise Resektion war, wurde dieser Läsion dachte, das Original zu sein. Wenn jedoch diese Läsion die LN Metastasen verursacht werden, ist dieser Fall besonders einzigartig, da die Metastasierung 15 Jahre nach dem EMR erkannt wurde. Obwohl die stückchenweise Resektion die Lokalrezidivrisiko zu haben, wurde als erhöht, aber nicht von LN Metastasierung wurde berücksichtigt, die sehr langsam LN Metastasierung beigetragen zu haben [6]. Unser Fall könnte eine Begrenzung der ER bei der Bewertung der LN-Status repräsentieren. Diese Sichtweise steht im Einklang mit einer aktuellen Richtlinie, in der stückchenweise Resektion betrachtet unvollständig zu sein [1].
Schlussfolgerungen
Dieser Fall einen seltenen Fall einer späten LN Metastasierung nach EMR präsentiert auf der Basis der Indikationen für die endoskopische Behandlung von Magenkrebs . Dieser Fall könnte eine Begrenzung der ER darstellen LN-Status bei der Auswertung. Da stückchenweise Resektion hat ein Risiko, nicht nur ein lokales Rezidiv, sondern auch von LN Metastasierung, en bloc-Resektion erforderlich ist, und eine sorgfältige Follow-up ist obligatorisch.
Zustimmung
Zustimmung zur Veröffentlichung dieses Falles Bericht und etwaige begleitende informiert Schriftliche Bilder wurden von dem Patienten erhalten. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung ist zur Überprüfung durch den Editor-in-Chief der Zeitschrift verfügbar
Abkürzungen
AUS:.
Abdomensonographie
CT:
Computertomographie
EGC:
Magenfrühkarzinomen
EMR:
EMR

ER: endoskopische Resektion
ESD: endoskopische Submukosadissektion
EUS: endoskopische Ultraschall
FNA:
Feinnadel
GCTGs:
Magen-Krebs-Behandlung Leitlinien

GIST:
gastrointestinalen Stromatumoren
LN:
Lymphknoten
PET:
Positronen-Emissions-Tomographie.
Erklärungen
Autoren Original vorgelegt Dateien für Bilder
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Die Autoren erklären, dass sie Beiträge haben keine Interessenkonflikte.
Autoren
Alle Autoren außer AS, SM, und KK wurden in der Betreuung des Patienten beteiligt. AS, SM, und KK die pathologischen Untersuchungen durchgeführt und lieferte die histologischen Figuren. Alle Autoren haben gelesen und genehmigt haben das endgültige Manuskript.

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