Gastroduodeno-plastik utförs av distala gastric transection.- En ny teknik för stora duodenal defekt stängning

Gastroduodeno-plastik utförs av distala gastriska transection.- En ny teknik för stora duodenal defekt stängning Bild Sammanfattning
Inledning
duodenalsår lesioner kan representera en kirurgisk utmaning, särskilt om den duodenala väggen är kroniskt inflammerad, överskrider felet en diameter på 3 cm och sår ligger i den andra delen av tolvfingertarmen.
patient och metod
Vi presenterar det rör sig om en 70-årig man, som led av en 3 x 4 cm duodenal defekt orsakas av duodenal trycknekros på grund av en 12,5 x 5,5 x 5 cm gallsten. Dessutom orsakade denna sten tarmobstruktion (Bouveret syndrom) och blödning med tecken på chock. Förutom gallstens utvinning, var den gemensamma gallgången dräneras genom en T-rör och duodenal defekt stängning genomfördes av en gastroduodeno-plastik och Bilroth II gastroenterostomi. Den postoperativa fasen var händelselös. Den rekonstruerade tolvfingertarmen var endoskopiskt tillgänglig och visade inga patologiska fynd på uppföljning
Slutsats
rekonstruktion av ett stort fel (> 3 cm). Av den andra delen av tolvfingertarmen är säkert möjligt med en gastroduodeno-plastik . Den kritiska gastroduodenal anastomos kan skyddas genom duodenal dekompression, uppnås genom att placera en T-rör i den gemensamma gallgången.
Nyckelord
Duodenal defekt Bouveret syndrom Gastroduodeno-plastik Inledning
Medan den stora majoriteten av duodenala ulcerösa lesioner med en defekt intervallet från 1 till 2 cm i diameter kan relativt säkert tätad med en primär avslutad operation, stora vävnadsdefekter (> 3 cm), i synnerhet i den andra delen av tolvfingertarmen, representerar en särskild utmaning i visceral kirurgi. Om stora duodenala defekter är kombinerade med en kronisk mural inflammation, mobilisering av duodenum av Kocher manöver, för att uppnå ett spänningsfritt suturlinje, blir nästan omöjligt. För denna sällsynta men kritiska situationen, kirurgisk praxis tekniker som använder Roux-en-Y rekonstruktion, omental patch-plastik, jejunal serosala lapp, och mage transection med en häftapparat eller vidare dränering i tolvfingertarmen och magen genom att använda katetrar, i kombination med en möjlig galla dränering rekommenderas [1]. Här beskriver vi en ny metod som utnyttjar tekniken med gastroduodeno-plastik med användning transected distala delen av magen för att stänga en stor defekt av den främre duodenal vägg i den andra delen av tolvfingertarmen efter gallstens erosion och penetrering leder till gastric loppsobstruktion (Bouveret s syndrom) och blödningschock. Bild Case rapport
Vi rapporterar fallet med en 70-årig manlig patient som medgavs genom akutmottagningen med diagnosen synkope efter att ha kollapsat hemma. Den tidigare sjukdomshistoria ingår typ II diabetes, hjärt-kärlsjukdomar med en historia av PTCA, och tidigare hjärtinfarkt samt anemi med okänd etiologi diagnostiserades 9 månader sedan tidigare. Dessutom patienten led av en känsla av postprandial fullhet under flera dagar före presentationen. Blodprov visade signifikant anemi (hemoglobin: 5,5 g /dl, normalvärden: 10 till 13 g /dl). Den datortomografi visade en bilateral mandibular fraktur (efter nedgången hemma) och en övre buken massa, vilket höjde misstanken om en perforerad gallblåsan (Figur 1). Figur 1 inledningsvis göras trauma datortomografi kroppen scan. (A) Axial intravenös kontrastförstärkt datortomografi och (B) koronalt formateras bild av den främre delen av buken visar en stor gallsten och en övre buken process, vilket höjde misstanken om en perforerad gallblåsan.
Första steget i att behandla detta patienten stabilisera sina vitals i intensivvårdsavdelningen. Multipla blodenheter administrerades. Övre gastrointestinal endoskopi avslöjade en pylorusstenos och en postpyloric tolvfingertarmen utan tecken på aktiv blödning.
Efter en stabilisering av patienten han genomgick explorativ laparotomi. Intraoperativt fanns en misstänkt process i den högra övre delen av buken. Desto större bukhinnenätet och den hepatiska böjning av kolon adhesed till levern. Gradvis mobilisering krävdes för att identifiera gallblåsan. En signifikant förstorad gallblåsan noterades. Vävnaderna i detta område var väldigt hårt och fibrosed. Liknande fientliga förhållanden påträffades i regionen av duodenum. Vid denna punkt var etiologin för denna process oklar. Gallblåsan väggen öppnades med diatermi och en monstruös sten omgiven av en smal varig fåll visualiserades. För att få tillgång till denna gallsten, var dissektion med avlägsnande av partier av gallblåsan väggen krävs. Slutligen hjälp av en sked upprörande, fragmenterade gallsten avlägsnades. Vikten av stenen var 180 gram; storleken på den återmonterade stenen var 12,5 x 5,5 x 5 cm (Figur 2). Efter extraktion av gallstens en betydande defekt hos den främre duodenal väggen identifierades (Figur 3). Storleken på denna defekt var ca 3 x 4 cm. På grund av detta och att den ensamma vävnadstillståndet, var omöjligt mobilisering av duodenum med direkt tillslutning av defekten. en alternativ strategi därför krävs. För detta för det första cystisk kanalen var belägen och en Fogarty-kateter användes för att identifiera den ampulla Vateri. Därefter tillsattes en transduodenal papillotomy utföras och den gemensamma gallgången undersöktes. Vägen för den gemensamma gallgången kan spåras i den inflammerade och skadade hepatoduodenal ligament. Efter denna manöver choledochotomy var möjligt och dekomprimering T-rör infördes. Choledochotomy stängning genomfördes med hjälp av en monofilament resorberar kunna sutur 4-0 och i slutet av förfarandet T-drain exterioriserades genom den övre högra bukväggen (Figur 4A). För att uppnå defekt stängning av tolvfingertarmen distala gastric tran med rotation av transected magen över duodenal defekt utfördes (Figur 4). För detta ändamål var större krökning dissekeras från pylorus mot mag kroppen och magen transekte på samma nivå som incisura med hjälp av en linjär häftapparat (Figur 4B), samtidigt som den högra gastroepiploic artär och ven. Den mindre krökningen av magen var också fullständigt mobiliserad. Den vaskulära perfusion av magen var utmärkt på grund av den bevarade gastroepiploic arcade. Med utgångspunkt från hjärn kanten av duodenal defekten, var en enterotomy av den proximala duodenum utförs dividera pyloric kanal och antrum med diatermi (Figur 4C). Efter att ha placerat flera vistelse suturer transected distala magen anastomoseras till duodenal defekt genom att vrida den distala magen och approximera duodenal defekt (Figur 4D, E). På grund av denna manöver defekten var helt täckt av den rotateddistal magsäcken. Det överlappade distala magen pexied till Gerota s fascia av flera stygn (Figur 4F) och en Jackson-Pratt drain placerades nära anastomosen. Återuppbyggnaden av mag-tarmkanalen utfördes med en retrocolic tillvägagångssätt enligt Billroth II med hjälp av första jejunal slingan så att afferenta slingan var ganska kort. Figur 2 ihop gallsten. Den uttorkade och ihop gallstens hade en initial storlek av 12,5 x 5,5 x 5 cm; skala bar 2 cm.
Figur 3 Intraoperativ situation duodenal penetration på grund av den enorma gallsten. Storleken på denna defekt var ca 3 x 4 cm. På grund av detta och de dåliga vävnadsförhållanden var omöjligt mobilisering av tolvfingertarmen och direkt nedläggning av felet.
Figur 4 en schematisk illustration för att utföra en gastroduodeno-plastik för att täcka en stor duodenal fel av den distala delen av en transected mage. Först ett T-rör är placerad i den gemensamma gallgången att dekomprimera duodenum (A). Att mobilisera pyloric antrum i magen är transected vid nivån för de vinkel incisure genom användning av en linjär häftapparat (B.) Den mindre krökning i magen är fullständigt mobiliserad. Och ju större krökning mobiliseras samtidigt rätt gastroepiploic fartyg. Med början från kraniala kanten av den duodenala defekt den främre väggen hos den proximala duodenum är allmänt öppnas dividera pyloric kanalen och antrum (C). Den distala transected magen och duodenal defekten är approximeras med en 180 graders rotation av den distala magen (D). Den bakre väggen av anastomosen sys av enstaka suturer. Hörn stygn placeras och den främre väggen är klar med hjälp av avbrutna suturer (E). Häftapparaten raden i distala transected magen förstärks av seroserosal oversewing. Rekonstruktionen av mag-tarmkanalen utförs i en retrocolic sätt enligt Billroth II genom användning av den första jejunala slingan så att den afferenta slingan förblir kort (F).
Patientens postoperativa fasen var händelselös. T-röret expand gallan systemet dränera upp till en liter galla per dag. Det fanns inga tecken på en duodenal fistel under patientens sjukhusvistelse. En postoperativ Cholangiografi visade en utmärker gallgången system med bra flöde in i duodenum. T-röret avlägsnades på den postoperativa dagen tolv. Patienten tolererade en oral diet väl vid utsläppspunkten för hem.
Fullow upp gastroskopi genomfördes sex veckor efter den första operationen. Det var möjligt att undersöka tolvfingertarmen med hjälp av bakåtsträvande intubering av afferenta delen av Billroth återuppbyggnad. Den främre duodenal vägg i området för den tidigare defekten klart identifieras och biopsier togs för histologisk utvärdering. Resultaten visade normal mag- och duodenal slemhinna. Den långvariga anemi hade lösts. De serumgastrinnivåerna visade sig vara inom normala gränser (39 pg /ml: normala gränser < 108 pg /ml), medan patienten var på protonpumpshämmare. Efter 6 månader denna studie upprepades och igen i det normala intervallet (53 pg /ml) utan att använda protonpumpar hämmare under fyra veckor.
Diskussion Review, är detta fallet är anmärkningsvärt på grund av stenstorlek och förlängning av duodenal defekten. Såvitt vi vet är detta första gången en duodenal fel av denna storlek och plats var täckt med hjälp av införlivandet av transected distala magen. Dimensionen hos den hämtade sten med en storlek av 12,5 x 5,5 x 5 cm och väger 180 gram gör det en sällsynthet. Den största stenen tidigare dokumenterats i litteraturen hade en storlek av 10 cm [2]. Bouveret syndrom, som beskriver de symptom som hör till övre tarm gallsten obstruktion beskrevs först i 17 -talet av Bartolin. Senare Leon Bouveret publicerat två fall i Revue de Medicine 1896 [3]. Fram till 1993 ungefär 300 fall har rapporterats i litteraturen [4].
I vårt fall patienten led av postprandial fullhet som ett symptom på tarmobstruktion bara ett par dagar innan den akuta händelsen. Diagnos gjordes genom endoskopi under blödningschock. Gallsten relaterad blödning har tidigare beskrivits i ett fåtal fall. Naturligtvis, som en del av stenen penetrations blödning från gallblåsan, kan den duodenala väggen eller från cystisk artär uppstå [2, 4, 5, 6, 7]. Endoskopisk bild kan leda till feltolkningar diagnostisera endast en genomträngande duodenal magsår [8].
Vanligtvis när duodenal penetration av en gallsten uppstår stenens storlek är vanligtvis bara ca 2,5 cm i diameter och oftast resulterar i en gallsten ileus [9] . Den resulterande cholecystoduodenal fistel kan ofta stängas av direkt sutur reparation. Större vävnadsdefekter i den främre duodenal väggen (> 3 cm) är problematiska, särskilt när mobilisering av tolvfingertarmen genom Kocher manöver är omöjlig på grund av inflammatoriska tillstånd vävnads [1, 10, 11] Ett antal olika operationstekniker för duodenal stängning har beskrivits [1, 12, 13]. Den klassiska kirurgisk teknik, Graham patch [14], var inte möjligt i detta fall på grund av felet storlek. Jani et al. demonstreras i en prospektiv randomiserad studie av 100 patienter med duodenal perforering och fel storlek på 2 till 3 cm som antingen en Graham plåster eller en omentum plugg som omentum kabeln till mindre postoperativa läckage och totalt minskade dödligheten [15]. Därför omentum kontakten är en lovande behandling strategi för en duodenal perforering storlek på 2 till 3 cm. Men i detta fall felet översteg denna dimension och med hjälp av en omentum plugg skulle ha lett till slutföra obstruktion av tolvfingertarmen. Under 2009 Lal et al. beskrev metoden rörets duodenostomy för hantering av gigantiska duodenalsår perforation. Denna grupp rapporterade resultaten av 20 patienter behandlade med gastroduodenostomy och dränering matsmältningsvätskorna genom att placera en gastric, en bakåtsträvande duodenal rör och sätta in ytterligare en jejunal matningsrör och hade en mycket bra lösning. Det första steget i detta kirurgisk metod var Kocher manöver i tolvfingertarmen minskar spänningen vid reparationsstället [16], var detta inte möjligt i vårt fall, krävs vi en tillräcklig mängd väl mobiliserade vävnadsmaterial för att täcka defekten och därför mobiliserade vi och transekte pyloric antrum och använde det som en flik i stället.
Denna teknik har hittills inte nämnts i litteraturen och därför anser vi att det unikt. Principerna för dekomprimering i tolvfingertarmen och uppnå en smidig anastomos bevaras av denna kirurgiska teknik. Dekomprimering av duodenum uppnås med galla dränering med användning av ett T-rör och genom att dela magen. Genom transecting den distala magen passagen av föda undviks och det kritiska anastomos i duodenum endast har kontakt med pankreatiska sekretioner. Tidigare beskrivna metoder för att uppnå samma mål inkluderar gastric resektion, mage partition genom häftning, gastroenterostomi, eller en choledochojejunostomy eller genom att dränera magsäcken och tolvfingertarmen [10, 11, 17]. Ytterligare tillvägagångssätt vid behandling av duodenal defekter använder Roux-en-Y-rekonstruktioner eller en pedicled mage flik. Hittills den senare metoden har endast undersökts experimentellt [12, 18]. I vår strategi har vi använt pedicled distala magen, vilket leder till ett mycket bra resultat. Även under extrema inflammerade tillstånd i tolvfingertarmen regionen, magen vanligtvis inte påverkas. Den avgörande förutsättning för att utföra en gastoduodeno-plastik är integritet rätt gastroepiploic arcade. Genom att bevara dessa fartyg, kan nästan någon del av magen användas för att täcka en duodenal väggdefekt. 180 ° rotation av magen inte påverkas magen perfusion när som helst.
Rekonstruktion av mag-tarmkanalen var avsiktligt utförs med hjälp av första jejunal slingan enligt Billroth II
i modifiering av von Mikulicz-Radecki
. Detta gastrojejunostomy gör tolvfingertarmen till nås endoskopiskt med hjälp av en bakåtsträvande teknik. Sex veckor efter operationen genomförde vi ett uppföljnings endoskopi; den blinda änden av duodenum som är täckt av den distala magen kunde lätt nås. Den transduodenal sphincteroplasty var allmänt patent och lätt catherterized. När det gäller den gastroduodeno-plastik ingen mucosal inflammation eller sår observerades och normal histopatologi rapporterades från rutinövervakning biopsier
Möjlig kritik av denna teknik är den ändring av de patofysiologiska tillstånd i den nya tolvfingertarmen efter gastroduodeno-plastik . På grund av den direkta kontakten mellan pyloric antrum slemhinnan till de alkaliska duodenal sekret en betydande ökning av gastrin stimulering skulle förväntas leda till en ökad risk för peptiskt lesioner i mag-anastomos eller jejunum. Denna hypotes stöds av djurstudier på patofysiologin av sårbildning fördes på 70-talet och 80-talet [19]. Men i vårt fall vi behandlade vår patient med 6 veckors protonpumpshämmare medicinering; följer denna medicinering avbröts. Serumgastrinnivåerna tagna vid 6 veckor och 6 månader båda visade normala nivåer; Därför drar vi slutsatsen att den förväntade effekten är inte signifikant
Slutsats Review, är detta den första beskrivningen av täcker en stor duodenal väggdefekt (> 3 cm). genom att utföra en gastroduodeno-plastik med rotation av transected magen i en fall där tolvfingertarmen inte kunde tas i anspråk av en Kocher manöver.
samtycke Review, är detta avsnitt ska lämna en redogörelse för att bekräfta att patienten har gett sitt samtycke till mål rapporter som skall offentliggöras. Redaktionen kan begära kopior av informerat samtycke dokumentation närhelst det behövs. Vi rekommenderar följande ordalydelse används för samtycke sektionen: "Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av denna Case rapport och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift. "Om patienten har dött, sedan samtycke för publicering måste sökas från de anhöriga av patienten. Om patienten är minderårig eller inte kan ge sitt samtycke, då samtycke måste sökas från föräldrar eller vårdnadshavare hos patienten. I dessa fall bör uttalandet i "samtycke" delen av manuskriptet ändras.
Förklaringar
Erkännanden
Vi tackar Nicole Kirchwehm och Esther Bonrath för kritisk granskning av våra papper.
Författar original inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 13022_2012_48_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 13022_2012_48_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 13022_2012_48_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 13022_2012_48_MOESM4_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 4 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de har inga konkurrerande intressen
Författarnas bidrag
MB, HS, RR och MU emot och följs patienten. MU skrev manuskriptet. MB drivs och HS, RR och MU deltog i operationen och uppföljningen. MB, HS, RR bidragit till att utarbeta manuskriptet. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Endocytoscopic resultaten av lymfom hos stomach
• Gastric stimulering: påverkan av elektriska parametrar på gastrisk tömning i kontroll och diabetisk rats